慢性病管理手册

手册编号:□□-□□-□□□白河县中厂镇慢性病健康管理服务手册高血压III糖尿病姓名：性别年龄岁家庭住址：身份证号码：联系人：联系电话：白河县中厂中心卫生院制中厂中心卫生院简介已具规模。现有医务人员14名，均获得国家执业医师、中厂中心卫生院地处白河县城东南，美丽的红石河畔，白河首批“一级”卫生院。辖区人口1.6万余，服务覆盖毗邻乡镇，服务半径40余公里。我院创立已具规模。现有医务人员14名，均获得国家执业医师、A。业助理医师和执业护士资格，其中：中级职称1院内设有内科、外科、中医科、急诊科、妇产科、儿科等临床科室，以及中西医药房、放射科、检验科、B超室、心电图室、理疗、公共卫生服务中心等医技A。近几年来，卫生院不断加快卫生改革，坚持“以人为本、用我的诚心、爱心，筑您健康长城”的服务理念；贯彻“以病人为中心”的服务原则；明确发展定位：“面向农村，以人的健康为中心，坚持基本医疗和公共卫生两条腿走路，一手抓服务质量提升，i=j1=手抓服务内涵拓展”；推行“人才兴院”的办院方针。规范管理，加快人才培养，引进一大批先进医疗设备，开展新的医疗服务项目，不断提高卫生院的服务水平和技术，基本满足全镇人民群众的医疗保健需求，得i=j1=到了社会的肯定。个人基本信息表姓名:□□性别1男2女口J10令岁出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详口/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作口医疗/□4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/暴露史1无有：2化学品3毒物4射线口/口/口往史疾既心病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤—7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病—13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□□

外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□□□□□□□输血1无2有：原因1时间/原因2时间家族史父亲□/□/□/□/□/□_母亲□/□/□/□/□/□_兄弟姐妹□/□/□/□/□/□_子女□/□/□/□/□/□_1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕禽畜栏1单设2室内3室外就诊治疗情况记录表就诊时间就诊机构主要症状诊断治疗情况备注姓名年龄岁身份证号码住址诊断状症头痛口头晕口心悸口胸闷口呼吸困难口多饮口多尿口乏力口消瘦口手脚麻木口视力模糊口其他：征体血压/身高cmmmHg体重Kg体质指数(BMI)Kg/tf其他存临床情况并脑血管疾病缺血性脑卒中口短暂性脑缺血发作口脑出血口其他：心脏疾病心肌梗死口心绞痛口冠状动脉搭桥口充血性心力衰竭口其他：肾脏疾病糖尿病肾病口肾功能衰竭口其他其他疾病活方式情况吸烟生是□否口平均每天吸烟量支饮酒是□否口平均每天饮酒量克体育锻炼次/周每次锻炼时间分钟摄盐情况克/天遵医行为饮食习惯合理口基本合理口不合理口心理状况紧张口抑郁口焦虑口其他验室检查空腹血糖实mmol/Lmmol/L血常规Hb_g/LWBC_/LPLT/_L其他：尿常规尿蛋白—尿糖—尿酮体—尿潜血—其他：心电图其他血压用高药物1用法药物2用法

药药物3用法药物4用法药物5用法尿病用药药物1用法药糖祈物2用法药物3用法药物4用法药物5用法理效果降压效果：血压正常血压正常伴有药物副作用血压正常并存临床症状血压异常管降糖效果：血糖正常血糖正常伴有药物副作用血糖正常并存临床症状血糖异常不良生活方式改善情况：次下血压：/mmHg空腹血糖：mmol/L年检目标不良生活方式改善目标：被检者签字联系人联系电话体检单位体检人签字下次年检日期年月日高血压/II型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木症8下肢浮肿症9体重下降10头痛头晕11心悸胸闷12恶心呕吐13下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/_□其他其他其他其他血压(mmHg)体体重（kg）////体质指数////征心率足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□生日吸烟量/支/支/支/支活日饮酒量/两/两/两/两方式字f指运动J_次/周分钟/_次/周分钟/_次/周分钟/_次/周分钟/次次/周分钟/次次次/周分钟/次次次/周分钟/次次次/周分钟/次

主食（克/天）////摄盐情况轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅空腹血糖助值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L检查其他检查服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg用药物名称2药用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg情药物名称3况用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：”原因转诊机构及科”别下次随访日期被随访者签名随访医生签名高血压/II型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话□□□□症1无症状2多饮□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/-□

状3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重下降10头痛头晕11心悸胸闷12恶心呕吐13下肢水肿其他其他其他其他血压（mmHg）什体重（kg）////体体质指数////征心率足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两生运动活次/周分钟/次/周分钟/次/周分钟/_次/周分钟/次次/周分钟/次次次/周分钟/次次次/周分钟/次次次/周分钟/次方主食（克/式天）////指摄盐情况轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重导心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅空腹血糖助值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L检查其他检查服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□B药物名称1川计用法用量药每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2情用法用量每日每次每日每次每日每次每日每次

次mg次mg次mg次mg况药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：俨原因转，一・诊机构及科诊别下次随访日期被随访者签名随访医生签名高血压和/或糖尿病患者年检表姓名年龄岁身份证号码住址诊断状症头痛口头晕口心悸口胸闷口呼吸困难口多饮口多尿口乏力口消瘦口手脚麻木口视力模糊口其他：征血压/mmHg身高cm体一体重Kg体质指数（BMI）Kg/tf其他存临床情况并脑血管疾病缺血性脑卒中口短暂性脑缺血发作口脑出血口其他：心脏疾病心肌梗死口心绞痛口冠状动脉搭桥口充血性心力衰竭口其他：肾脏疾病糖尿病肾病口肾功能衰竭口其他其他疾病生吸烟是□否口平均每天吸烟支

活方式情况量饮酒是□否口平均每天饮酒量克体育锻炼次/周每次锻炼时间分钟摄盐情况克/天遵医行为饮食习惯合理口基本合理口不合理口心理状况紧张口抑郁口焦虑口其他验室检查空腹血糖实mmol/Lmmol/L血常规Hb_g/LWBC_/LPLT/_L其他：尿常规尿蛋白—尿糖—尿酮体—尿潜血—其他：心电图其他血压用药药物1用法_药高物2用法药物3用法药物4用法药物5用法尿病用糖药物1用法药物2用法

药药物3用法药物4用法药物5用法理效果降压效果：血压正常血压正常伴有药物副作用血压正常并存临床症状血压异常管降糖效果：血糖正常血糖正常伴有药物副作用血糖正常并存临床症状血糖异常不良生活方式改善情况：次年检目标血压：/mmHg下空腹血糖：mmol/L不良生活方式改善目标：被检者签字联系人联系电话体检单位体检人签字下次年检日期年月日高血压/II型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日

随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木症8下肢浮肿症9体重下降10头痛头晕11心悸胸闷12恶心呕吐13下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/_□其他其他其他其他血压（mmHg）体体重（kg）////”体质指数////征心率足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两生运动活次/周分钟/次/周分钟/次/周分钟/_次/周分钟/次次/周分钟/次次次/周分钟/次次次/周分钟/次次次/周分钟/次方主食（克/式天）////指摄盐情况轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重导心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅空腹血糖助值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L检查其他检查服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药物名称1

药用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg也药物名称2情用法用量-况每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：”原因转诊机构及科”别下次随访日期被随访者签名随访医生签名高血压/II型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木症8下肢浮肿症9体重下降10头痛头晕11心悸胸闷12恶心呕吐13下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/_□其他其他其他其他血压(mmHg)体体重（kg）////体质指数////征心率足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□生日吸烟量/支/支/支/支活日饮酒量/两/两/两/两方式十f指运动J_次/周分钟/_次/周分钟/_次/周分钟/_次/周分钟/次次/周分钟/次次次/周分钟/次次次/周分钟/次次次/周分钟/次

主食（克/天）////摄盐情况轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅空腹血糖助值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L检查其他检查服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg用药物名称2药用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg情药物名称3况用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：”原因转诊机构及科”别下次随访日期被随访者签名随访医生签名高血压和/或糖尿病患者年检表姓名年龄岁身份证号码住址诊断

状症头痛口头晕口心悸口胸闷口呼吸困难口多饮口多尿口乏力口消瘦口手脚麻木口视力模糊口其他：征血压/mmHg身高cm体一体重Kg体质指数(BMI)Kg/tf其他存临床情况并脑血管疾病缺血性脑卒中口短暂性脑缺血发作口脑出血口其他：心脏疾病心肌梗死口心绞痛口冠状动脉搭桥口充血性心力衰竭口其他：肾脏疾病糖尿病肾病口肾功能衰竭口其他其他疾病活方式情况吸烟生是□否口平均每天吸烟量支饮酒是□否口平均每天饮酒量克体育锻炼次/周每次锻炼时间分钟摄盐情况克/天遵医行为饮食习惯合理口基本合理口不合理口心理状况紧张口抑郁口焦虑口其他验室检查空腹血糖实mmol/Lmmol/L血常规Hb_g/LWBC_/LPLT/_L其他：尿常规尿蛋白—尿糖—尿酮体—尿潜血—其他：心电图其他血压用药药物1用法吉药高勿2用法药物3用法药物4用法药物5用法尿病用药药物1用法药糖祈物2用法药物3用法药物4用法药物5用法理效果降压效果：血压正常血压正常伴有药物副作用血压正常并存临床症状血压异常官降糖效果：血糖正常血糖正常伴有药物副作用血糖正常并存临床症状血糖异常不良生活方式改善情况：次年检目标血压：/mmHg下空腹血糖：mmol/L不良生活方式改善目标：被检者签字联系人联系电话体检单位体检人签字下次年检日期年月日高血压/II型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木症8下肢浮肿症9体重下降10头痛头晕11心悸胸闷12恶心呕吐13下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/_□其他其他其他其他血压(mmHg)什体重（kg）////体体质指数////征心率足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□生日吸烟量/支/支/支/支活日饮酒量/两/两/两/两

方指运动导次/周分钟/次/周分钟/次/周分钟/—次/周分钟/次次/周分钟/次次次/周分钟/次次次/周分钟/次次次/周分钟/次主食（克/天）////摄盐情况轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅空腹血糖助值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L检查其他检查服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg用药物名称2药用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg情药物名称3况用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：〜原因转诊机构及科”别下次随访日期被随访者签名随访医生签名高血压/II型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话□□□□

状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木症8下肢浮肿症9体重下降10头痛头晕11心悸胸闷12恶心呕吐13下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/_□其他其他其他其他血压(mmHg)什体重（kg）////体体质指数////征心率足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两生运动活次/周分钟/次/周分钟/次/周分钟/次/周分钟/次次/周分钟/次次次/周分钟/次次次/周分钟/次次次/周分钟/次方主食（克/式天）////指摄盐情况轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重导心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅空腹血糖助值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L检查其他检查服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药物名称1药用法用量每日每次次mg每日每次每日每次每日每次

药物名称2情用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg况药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：i原因转，-,,诊机构及科诊别下次随访日期被随访者签名随访医生签名高血压患者健康管理服务规范服务流程血压控制满意即收缩压<140mmHg舒张压<90mmHg无药物不良测量血压评估是否存在危况：•收缩压130mmHg•舒张压110mmHg•意识改变史按期随T门应、无新发并发症或原有并'辖区瞬岁以上确诊•血压控制满意即收缩压<140mmHg舒张压<90mmHg无药物不良测量血压评估是否存在危况：•收缩压130mmHg•舒张压110mmHg•意识改变史按期随T门应、无新发并发症或原有并'辖区瞬岁以上确诊•剧烈头痛或头晕的原发性显•恶心呕吐血压患者•视力模糊、眼痛•心悸胸闷•喘憋不能平卧•心前区疼痛•血压高于正常的期或哺乳期妇女情•评估上次随访到此访期间症状•评估并存的临床症状•评估并记录最近项辅助检查结果・测量体重、心率，BMI次评估T-算果E算行分类包预括吸烟、饮酒、运动•直•评估患者生活方式，