急性化脓性胆管炎

急性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管梗阻、严重的胆道感染、胆结石、胆汁排泄不通畅伴发细菌感染、化脓和积脓，主要症状有寒战、发热、腹痛、黄疸、休克。常发生在胆管结石胆道蛔虫病，还见胆道狭窄或者癌症梗阻，多表现为阵发性绞痛、发热，呈现败血症的症状，常伴有不同程度的阻塞性黄疸，可并发感染中毒性休克。本病的特点是在胆道梗阻的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓、胆道高压，大量细菌内毒素进入血液，导致多菌种、强毒力、厌氧与需氧菌混合性败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症。主要病因胆管结石是急性化脓性胆管炎最常见的原因，占80%以上。胆道寄生虫最常见的是胆道蛔虫症。在中国，尤其是农村地区，肠道蛔虫的感染率达50%~90%。胃肠功能紊乱、饥饿、驱虫治疗不当或胃酸缺乏者，蛔虫容易钻入胆管。蛔虫喜碱性环境，有钻孔习性，易进入胆管，引起胆管不完全性梗阻，细菌被蛔虫带人胆道，在胆道梗阻、胆汁淤积的情况下，大量生长繁殖，引起APC。肿瘤主要是胆管及壶腹周围的肿瘤，以恶性肿瘤居多。胆管狭窄包括胆总管下端狭窄，肝门部胆管及肝内胆管狭窄，狭窄可以是一处，也可以是多处，轻重程度不等，狭窄上段胆管扩张多伴结石存在。流行病学急性化脓性胆管炎好发于40~60岁，病死率20%~23%,老年人的病死率明显高于其他年龄组，在非手术病例可高达70%。好发人群好发于40~60岁人群。起病急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈持续性。继而发生寒战和弛张型高热，体温可超过40°C。常伴恶心和呕吐。多数患者有黄疸，近半数患者出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现，同时可伴有血压下降，提示患者已发生败血症和感染性休克，是病情危重的一种表现，胆囊未切除者常可扪及肿大和有压痛的胆囊和肝脏。典型症状急性梗阻性化脓性胆管炎可以表现为五联征，即腹痛、高热及寒战、黄疸、休克、神经精神症状，不要求五个症状全部出现。典型临床表现主要为腹痛、寒战、高热、黄疸，同时伴有休克以及神经中枢系统受抑制的表现。本病发病急骤，病情进展迅速。肝外和肝内性梗阻肝外性梗阻出现腹痛、寒战、高热、黄疸均较为明显，肝内梗阻主要表现为寒战、高热，但腹痛以及黄疸较轻，常伴有恶心、呕吐的症状。神经系统症状主要表现为神志淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷，合并休克可表现为烦躁不安、檐妄。体格检查体温常呈弛张热，持续升高39~40C以上，脉搏细而快，血压降低，嘴唇发绀，肝肿大并且有压痛以及叩击痛，胆总管梗阻患者可出现胆囊增大。伴随症状急性症状多有胆道疾病或胆道手术史，出现腹痛、发热、黄疸等急性症状。但由于胆道梗阻部位有肝内与肝外之别，腹痛与黄疸的程度差别很大，而急性胆道感染的症状则为各类胆管炎所共有。肝功能受损主要由于严重胆道化脓性炎症、胆道高压、内毒素血症、脓毒败血症所导致，患者表现为持续弛张热型，黄疸日渐加重，表示肝功能受到损坏，出现神志改变、脉快而弱，有中毒症状。感染性休克病情向严重阶段发展，出现微循环障碍，水、电解质及酸碱平衡失调，患者表现为感染性休克、血压下降、少尿，并且内环境稳态逐渐失去代偿，各主要脏器发生功能障碍。多器官系统衰竭肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等相继或交替出现功能受损，构成严重的组合。如果病情进一步发展，胆道梗阻与胆道高压不解除，则危及患者生命。消化道症状恶心、呕吐较明显，常在腹痛发生后即有呕吐，除有胆道蛔虫之外，呕吐后一般不能使腹痛缓解，此外还有腹胀、纳差、便秘等症状。中枢神经症状中毒性脑损伤并伴有高热，出现烦躁不安、嗜睡、神情淡漠、昏迷不醒等中枢神经症状。中毒性休克由于感染严重导致微循环障碍，多数可有血压偏低，严重者常在发病24小时之内出现烦躁不安、呼吸急促、心率加速、肢冷唇干、血压明显下降，伴脱水、电解质紊乱、酸中毒、少尿、无尿等部分病例，可有瘀斑以及紫瘢的皮下出血现象。其他症状皮肤及巩膜黄染、上腹或右上腹压痛、肌紧张、Murphy征阳性，部分病人可在右上腹触及肿大的胆囊，如并有肝脓肿时可触及肿大的肝脏并有压痛。严重病例全身症状较重，但腹部症状较轻，如不及时抢救，最终可导致昏迷、死亡。查体时应注意全身表现与腹部表现的程度，以准确判定病情轻重急缓。并发症肝脓肿细菌停留在肝脏，引起肝脓肿。肝脓肿附近可出现化脓性感染、膈下脓肿、局限性腹膜炎。多器官功能衰竭以肾功能衰竭为主，其次依次为呼吸功能衰竭、肝功能衰竭、循环衰竭和弥漫性血管内凝血(DIC)多见。多器官功能衰竭的病死率高于单器官衰竭的病死率。就医指征一旦出现突发性右上腹持续性疼痛、寒战及高热、黄疸，即Charcot三联征，应积极就医。实验室检查多有血白细胞计数显著增多，常达20x10A9/L，其上升程度与感染严重程度成正比，分类见核左移。胆道梗阻和肝细胞坏死可引起血清胆红素、尿胆红素、尿胆素、碱性磷酸酶、血清转氨酶、/谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶等升高，如同时有血清淀粉酶升高，表示伴有胰腺炎。血小板计数减少和凝血酶原时间延长，提示有弥散性血管内凝血(DIC)倾向。此外，常可有低氧血症、代谢性酸中毒、低血钾、低血糖等。血细菌培养阳性，细菌种类与胆汁中培养所得一致。门静脉和周围静脉血中内毒素浓度超过正常人数10倍(正常值小于50pg/ml)。临床测定血小板量及AGG对判定病情程度和预后评价具有重要意义。B超可显示胆管扩大范围和程度以估计梗阻部位，可发现结石、蛔虫或者大于1cm直径的肝脓肿、膈下脓肿等。胸、腹X线片有助于诊断脓胸、肺炎、肺脓肿、心包积脓、膈下脓肿、胸膜炎等，胆肠吻合手术后反流性胆管炎的患者，腹部X线片可见胆道积气，上消化道钡餐示肠胆反流。腹X线片还可同时提供鉴别诊断，如排除肠梗阻和消化道穿孔等。CT扫描AFC的CT图像不仅可以看到肝胆管扩张、结石、肿瘤、肝脏增大、萎缩等征象，有时尚可发现肝脓肿。若怀疑急性重症胰腺炎，可做CT检查。经皮肝穿刺引流既可确定胆道阻塞的原因和部位，又可做应急的减压引流，但有加重胆道感染或使感染淤积的胆汁溢漏进腹腔的危险。磁共振胆胰管成像可显示肝内胆管树的全貌、阻塞部位和范围，图像不受梗阻部位的限制，是一种无创伤性的胆道显像技术。诊断标准根据反复发作的胆道病史，有高热、寒战、黄疸、全身中毒症状及腹膜炎体征，结合B超检查可诊断。根据患者症状和体征。血常规是白细胞计数与中性粒细胞比例偏高，血胆红素增高或伴肝功能异常。腹部X线片。B超示胆囊增大或胆管扩张，有时可探及胆石。内镜逆行胰胆管造影可提示梗阻部位和病变性质。经皮肝穿刺胆道造影术可提示胆系病变。急性化脓性胆管炎的感染症状较重，应当积极、全方位的进行综合治疗。急性化脓性胆管炎有可能会引起感染性休克，应当在抗感染的同时纠正休克，同时注意水、电解质的平衡。还需进行保肝治疗，往往有胆管炎的病人，肝功能受损明显，应当积极的进行保肝治疗。急性化脓性胆管炎的治疗应当联合多种抗生素一起使用，以免引起病情进展和恶化。药物治疗患者应尽可能进入重症监护病房，应禁食，加强支持治疗，注意水、电解质平衡。抗休克治疗输液、输血补充血容量，监测尿量，必要时应用血管活性药物，如间羟胺与多巴胺，维持收缩压不小于90mmHg。抗感染治疗主要针对革兰阴性杆菌，同时要注意对厌氧菌及球菌混合感染的治疗，应选用广谱、强效抗生素联合应用，如头抱哌酮及喹诺酮类加甲硝唑，行血及胆汁培养，根据药敏试验结果选择敏感及胆汁中药物浓度高的抗生素。肾上腺糖皮质激素在大剂量有效抗生素应用下，同时应用激素可稳定溶酶体膜、缓解毒血症、改善应激能力，如氢化可的松、地塞米松静脉滴注。解痉止痛治疗可给予33%硫酸镁口服、山莨若碱或丁漠东莨若碱肌内注射。注意预防应激性溃疡出血、肾功能不全，积极防治多脏器衰竭。手术治疗胆总管切开引流术并发胆囊积脓及结石者，可同时取出胆石并作胆囊造口引流术，待病情改善后，再做第二次手术。手术时宜先探查胆总管，取出胆管内的结石，放置T形引流管。若肝管开口处梗阻，则必须将其扩大或将狭窄处切开。尽量取出狭窄上方的结石，然后将引流管的一臂放至狭窄处上方肝管内，分引流的目的。才能达到充紧急胆道减压引流患者生命体征允许的情况下，也可用经鼻胆管引流。化脓性胆管炎的护理应力求简单有效，主要是ERCP鼻胆管引流术或胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧，在梗阻远侧的引流是无效的，病情不能得到缓解。如病情条件允许，还可切除有炎症的胆囊，待患者渡过危险期后，再彻底解决胆管内的病变。预后本病预后不良，但由于生活水平提高、卫生条件改善，以及各种诊断、治疗技术的发展，使本病的病死率有了明显下降。轻型急性胆管炎治疗效果极佳，其死亡与潜在疾病或手术并发症有关。重型急性胆管炎的病死率仍然较高，出现多器官功能衰竭者的预后极差，病死率高达60%~70%。能否治愈手术治疗后可以治愈。饮食急性化脓性胆管炎手术治疗后需注意饮食，一般要根据手术治疗以后是否排气或者排便，排气以后可以喝流质易消化饮食，排便以后可以清淡饮食以及高蛋白饮食，比如喝米粥，不能吃高脂肪、油腻食物和暴饮暴食。可以增加进食次数，注意进食以后是否有腹胀、腹痛或者腹泻的发生。饮食调理宜吃抗菌、消炎、清淡、促进消化、增强免疫力的食物。忌吃富含脂肪的食物，如猪油、肥肉、牛油；忌吃辛辣刺激的食物，如辣椒、花椒、胡椒、生蒜；忌吃容易产气的食物，如红薯、洋葱、芋头。少吃高胆固醇的食品，禁食煎炸食品，烹调尽量少用动物油，可适量增加植物油，不饮酒。护理早期应用大剂量敏感抗生素抗感染，注意水、电解质及酸碱平衡，加强全身支持治疗，控制胆道感染。日常护理进行必要的抗感染治疗，控制好病情。避免食用过于辛辣、刺激的食物，以免导致炎症进一步加重。避免食用过于肥甘厚腻的食物，比如肥肉、蛋糕等，否则可能会加重胆的负担，不利于化脓性胆管炎的恢复。病情监测胆道蛔虫症是肝胆管结石形成的重要因素，因此，防治胆道蛔虫症是预防AOST的极其重要的方面。主要是注意饮水、饮食卫生，防治肠道蛔虫病，如已确诊为胆道蛔虫症，则应尽快治疗行驱蛔治疗，给予镇痛、解痉、控制感染，促使蛔虫自行从胆道退出。进行十二指肠内镜检查，用圈套器将部分进入胆总管口的蛔虫套住拉出体外，治疗无效时方考虑手术治疗。菌