内侧副韧带断裂手术和非手术治疗课件

内侧副韧带断裂手术和非手术治疗的比较——合并前交叉韧带早期重建预期性研究JyrkiHalinen,JanLindahlFromJorviHospitalandtheDepartmentofOrthopaedicsandTraumatology,HelsinkiUniversityCentralHospital,Helsinki,Finland内侧副韧带断裂手术和非手术治疗的比较——合并前交叉韧带早期重1背景ACL合并MCL损伤很常见，在青年患者中，90%的膝关节韧带损伤是ACL、MCL、或ACL合并MCL损伤。背景ACL合并MCL损伤很常见，在青年患者中，90%的膝关节2通常情况下，三级的MCL损伤常常合并其它韧带损伤（发生率80%），而合并损伤的韧带最可能是ACL（发生率达到95%）。对于单纯的MCL三级损伤目前的治疗方法是非手术治疗，但是ACL损伤合并三级的MCL损伤的治疗仍然是有争议的。目前，多数医生建议单纯重建ACL，而MCL保守治疗。通常情况下，三级的MCL损伤常常合并其它韧带损伤（发生率803手术时机的选择是另一个争论的焦点：有人认为早期手术会增加术后合并症的发生率，同时修复MCL会导致膝关节活动度减少；另一方面，也有人认为早期ACL重建可以使患者尽快恢复运动功能，而且不会进一步丧失膝关节活动度。手术时机的选择是另一个争论的焦点：4文章的目的评估对于合并ACL-MCL严重损伤的膝关节，其内侧韧带结构是否需要手术治疗；研究手术干预后，康复锻炼对于恢复正常膝关节活动度的作用。文章的目的评估对于合并ACL-MCL严重损伤的膝关节，其内侧51996.12~2001.11共47例患者符合要求18岁以上急性ACL完全断裂，合并内侧韧带结构完全或大部分断裂（gradeIIIMCLrupture）部合并其它韧带损伤临床诊断Lachmantest和/或pivotshift(+)屈膝25°外翻应力下内侧关节间隙张开>10mm伸膝位（5°）外翻应力下内侧关节间隙张开除外条件：PCL、LCL、或GradeI或II的MCL损伤1996.12~2001.11共47例患者符合要求6病例分组情况Group1Group2病例数2324平均年龄40.3（22-64）38.3（21-57）性别（女/男）15/812/12侧别（左/右）11/1214/10半月板损伤（内/外）8/74/14软骨损伤47所有患者在伤后4~23天进行ACL重建手术，随机抽签决定MCL的手术方法Group1：MCL行手术治疗Group2：MCL行非手术治疗病例分组情况Group1Group2病例数2324平均年7合并损伤MCL手术组非手术组半月板损伤15例/11膝18例/16膝5例与MCL同时缝合6例Biofix固定9例部分切除11例部分切除1例保守治疗1例保守治疗软骨损伤4（17.4%）7（29.2%）合并损伤MCL手术组非手术组半月板损伤15例/11膝18例/8ACLreconstructionTranstibialtechniqueB-PT-Bautograftwith9~10mmboneblocks.The9~10mmfemoraltunnel,11-or1-o’clockposition.Thegraftwasfixedwith8to9×25mminterferencescrewsACLreconstructionTranstibial9MCL手术方法TheMCLwererepairedwithsutureanchors(n=15)(Mitek)orsuturedthroughsmallbonetunnels(n=6),andtherepairwascompletedwithdirectsuturing(n=23).解剖修复MCL,没有紧缩后斜韧带（posteriorobliqueligament）或浅层MCL关闭伤口前检查膝关节活动度MCL手术方法TheMCLwererepairedw10Group1几乎所有病例都是ACL近端断裂，占91%。术中发现MCL撕裂部位：近侧断裂11例(48%)近侧实质部4例(17%)实质部7例(30%)远侧实质部2例(9%)远端1例(4%)。所有病例(23/23)浅层MCL断裂；22/23POL撕裂；有不同程度的PMC损伤，8/23PMC完全撕裂。Group2与之类似所有患者都是完全的III级的MCL断裂，合并POL和PMC损伤Group1几乎所有病例都是ACL近端断裂，占91%。11PostoperativeRehabilitation术后即可在铰链式膝支具保护下开始全范围膝关节活动度锻炼；支具在术后连续使用6周，接下来的2周可以单纯白天使用；术后2~3周扶拐行走，训练正常步态；负重程度根据患者耐受情况决定早期康复锻炼的目的是恢复膝关节正常活动度和步态，稍后再进行主动的肌力训练（由闭链锻炼开始）逐步开始进行体育活动，9~12月以后才允许重新进行接触性运动PostoperativeRehabilitation术后12Follow-upProtocol术后在康复治疗师指导下进行膝关节功能康复，如果有迹象表明膝关节会出现活动受限，患者就会在最初的几周被安排每周复查一次。术后6wks,12wks,6月,1yr,2yrs随访.在第1年和第2年随访时，使用KT-1000测量前后向不稳定，使用Telosequipment拍摄外翻应力像测量内侧不稳定，使用Biodex和单腿跳评估肌肉力量IKDC评分量表和Lysholm膝关节评分进行评估Follow-upProtocol术后在康复治疗师指导下进13RESULTSACL合并三级的MCL损伤发病率约为每年0.8/100000；47例经过2年的随访（平均27月，20~37月）两组病例在膝关节活动度上没有统计学差异，没有伸膝受限；手术组屈膝平均减少2°(0°~13°),非手术组平均减少1°(0°~8°)KT-1000测量双侧膝关节对比，前后向活动度手术组为1.3mm(−1~7mm)，非手术组为1.2mm(−1~4.5mm)两组膝关节稳定性正常/接近正常RESULTSACL合并三级的MCL损伤发病率约为每年0.814外翻位应力像：手术组内侧张开6.3mm，非手术组7.6mm，二者统计学差异有显著性(P=0.024)；但是边对边差异：手术组0.9mm(–0.8to3.6mm)，非手术组1.7mm(–0.5to6.4mm)，而这差异没有显著性意义(P=0.067)。股四头肌力量测试（Biodex或单足跳）没有显著性差异。外翻位应力像：手术组内侧张开6.3mm，非手术组7.6mm，15评分Lysholm评分：两组没有显著性差异，Excellentandgood占83%，poor占17%。IKDC评分：2年随访，两组IKDC评分没有显著性差异。IKDCScore手术组非手术组正常/接近正常16例(70%)20例(83%)不正常7例(30%)4例(17%)评分Lysholm评分：两组没有显著性差异，Excelle16手术并发症和相应处理非手术组中有1例术后早期出现感染，伤口引流培养为凝血酶阴性的葡萄球菌。2周后进行关节镜灌洗并清创，B-PT-B被取出。10个月后进行ACL翻修，使用腘绳肌腱重建ACL。这例患者最终Lysholm评分为94分，膝关节稳定。没有患者需要进行膝关节松解。随访期间，4例患者由于半月板损伤进行关节镜手术治疗，3例为手术组，1例为非手术组；这4例中没有使用半月板可吸收箭固定，其中2例是膝关节再次外伤引起。没有发生下肢深静脉血栓手术并发症和相应处理非手术组中有1例术后早期出现感染，伤口引17DISCUSSION本研究中，三级的MCL损伤对ACL重建的结果没有影响，非手术治疗与手术治疗后，膝关节的主观功能、稳定性、活动度、肌力、恢复运动的时间、Lysholm评分和IKDC评分结果没有明显差异外翻应力下内侧关节间隙张开较健侧膝增加IKDC结果为poor也主要是因为活动时疼痛，而并不是因为韧带的原因。DISCUSSION本研究中，三级的MCL损伤对ACL重建的18支持此结论的观点动物实验表明，单纯MCL损伤在早期制动保护、免负重、控制性训练的条件下，能够很好的愈合；兔的实验表明，对于完整的膝关节，单纯MCL撕裂能够很快愈合，暗示早期的ACL重建能够阻止晚期的外翻不稳定，而ACL重建后MCL修复对MCL愈合的帮助不大；ACL重建后MCL的应力会降低；尸体的生物力学显示，当MCL切断后，ACL成为最重要的限制外翻旋转的稳定结构，ACL和MCL对于外翻有共同的限制作用。支持此结论的观点动物实验表明，单纯MCL损伤在早期制动保护、19Petersen和Laprell做的回顾性研究发现，65例ACL合并GradeIIIMCL损伤，MCL38例手术治疗而27例非手术治疗；ACL在伤后3周内行关节镜手术治疗，两组结果相近，除了手术组膝关节活动度和股四头肌力量较差。他们建议晚些时候再进行ACL重建，为了避免膝关节僵和提高Lysholm评分。近期的回顾性研究18位患者共19膝，ACL合并GradeII以上的MCL损伤，非手术治疗显示非常好的临床和功能结果，Lysholm评分平均94.5。Petersen和Laprell做的回顾性研究发现，65例A20Noyes和Barber-Westin报告说当ACL和MCL同时进行手术时，膝关节活动度会出现问题。Noyes和Barber-Westin报告说当ACL和MCL21其他治疗方案Jokl等提出非手术治疗两个韧带，71%的患者获得非常好或好的结果。Fetto和Marshall报告非手术治疗ACL+GradeIIIMCL，79%的患者结果不满意；其中53%的患者需要翻修。其他治疗方案Jokl等提出非手术治疗两个韧带，71%的患者获22其他治疗方法也有人支持单纯修复MCL的方法Shirakura等报告14例复合韧带伤的患者单纯修复MCL，获得很好的Lysholm评分，但是，他们没有膝关节前后向稳定性的数据Hughston和Barrett报告94%的患者能够重新达到受伤前的运动水平，他们建议获得好结果的关键是恢复半月板-后斜半膜肌复合体结构。他们的观点被Noyes和Barber-Westin批评，认为他们的结论太过乐观。其他治疗方法也有人支持单纯修复MCL的方法23单纯修复MCL也会导致很差的结果。Frohlke等报告关节镜辅助修复MCL，68%的患者获得膝关节稳定，但是所有的22例病例韧带检查结果不正常或严重不正常。很多研究显示，重建所有的损伤韧带，虽然能够恢复膝关节稳定性，但是膝关节僵的发生率也会升高。单纯修复MCL也会导致很差的结果。Frohlke等报告关节镜24内侧副韧带断裂手术和非手术治疗的比较——合并前交叉韧带早期重建预期性研究JyrkiHalinen,JanLindahlFromJorviHospitalandtheDepartmentofOrthopaedicsandTraumatology,HelsinkiUniversityCentralHospital,Helsinki,Finland内侧副韧带断裂手术和非手术治疗的比较——合并前交叉韧带早期重25背景ACL合并MCL损伤很常见，在青年患者中，90%的膝关节韧带损伤是ACL、MCL、或ACL合并MCL损伤。背景ACL合并MCL损伤很常见，在青年患者中，90%的膝关节26通常情况下，三级的MCL损伤常常合并其它韧带损伤（发生率80%），而合并损伤的韧带最可能是ACL（发生率达到95%）。对于单纯的MCL三级损伤目前的治疗方法是非手术治疗，但是ACL损伤合并三级的MCL损伤的治疗仍然是有争议的。目前，多数医生建议单纯重建ACL，而MCL保守治疗。通常情况下，三级的MCL损伤常常合并其它韧带损伤（发生率8027手术时机的选择是另一个争论的焦点：有人认为早期手术会增加术后合并症的发生率，同时修复MCL会导致膝关节活动度减少；另一方面，也有人认为早期ACL重建可以使患者尽快恢复运动功能，而且不会进一步丧失膝关节活动度。手术时机的选择是另一个争论的焦点：28文章的目的评估对于合并ACL-MCL严重损伤的膝关节，其内侧韧带结构是否需要手术治疗；研究手术干预后，康复锻炼对于恢复正常膝关节活动度的作用。文章的目的评估对于合并ACL-MCL严重损伤的膝关节，其内侧291996.12~2001.11共47例患者符合要求18岁以上急性ACL完全断裂，合并内侧韧带结构完全或大部分断裂（gradeIIIMCLrupture）部合并其它韧带损伤临床诊断Lachmantest和/或pivotshift(+)屈膝25°外翻应力下内侧关节间隙张开>10mm伸膝位（5°）外翻应力下内侧关节间隙张开除外条件：PCL、LCL、或GradeI或II的MCL损伤1996.12~2001.11共47例患者符合要求30病例分组情况Group1Group2病例数2324平均年龄40.3（22-64）38.3（21-57）性别（女/男）15/812/12侧别（左/右）11/1214/10半月板损伤（内/外）8/74/14软骨损伤47所有患者在伤后4~23天进行ACL重建手术，随机抽签决定MCL的手术方法Group1：MCL行手术治疗Group2：MCL行非手术治疗病例分组情况Group1Group2病例数2324平均年31合并损伤MCL手术组非手术组半月板损伤15例/11膝18例/16膝5例与MCL同时缝合6例Biofix固定9例部分切除11例部分切除1例保守治疗1例保守治疗软骨损伤4（17.4%）7（29.2%）合并损伤MCL手术组非手术组半月板损伤15例/11膝18例/32ACLreconstructionTranstibialtechniqueB-PT-Bautograftwith9~10mmboneblocks.The9~10mmfemoraltunnel,11-or1-o’clockposition.Thegraftwasfixedwith8to9×25mminterferencescrewsACLreconstructionTranstibial33MCL手术方法TheMCLwererepairedwithsutureanchors(n=15)(Mitek)orsuturedthroughsmallbonetunnels(n=6),andtherepairwascompletedwithdirectsuturing(n=23).解剖修复MCL,没有紧缩后斜韧带（posteriorobliqueligament）或浅层MCL关闭伤口前检查膝关节活动度MCL手术方法TheMCLwererepairedw34Group1几乎所有病例都是ACL近端断裂，占91%。术中发现MCL撕裂部位：近侧断裂11例(48%)近侧实质部4例(17%)实质部7例(30%)远侧实质部2例(9%)远端1例(4%)。所有病例(23/23)浅层MCL断裂；22/23POL撕裂；有不同程度的PMC损伤，8/23PMC完全撕裂。Group2与之类似所有患者都是完全的III级的MCL断裂，合并POL和PMC损伤Group1几乎所有病例都是ACL近端断裂，占91%。35PostoperativeRehabilitation术后即可在铰链式膝支具保护下开始全范围膝关节活动度锻炼；支具在术后连续使用6周，接下来的2周可以单纯白天使用；术后2~3周扶拐行走，训练正常步态；负重程度根据患者耐受情况决定早期康复锻炼的目的是恢复膝关节正常活动度和步态，稍后再进行主动的肌力训练（由闭链锻炼开始）逐步开始进行体育活动，9~12月以后才允许重新进行接触性运动PostoperativeRehabilitation术后36Follow-upProtocol术后在康复治疗师指导下进行膝关节功能康复，如果有迹象表明膝关节会出现活动受限，患者就会在最初的几周被安排每周复查一次。术后6wks,12wks,6月,1yr,2yrs随访.在第1年和第2年随访时，使用KT-1000测量前后向不稳定，使用Telosequipment拍摄外翻应力像测量内侧不稳定，使用Biodex和单腿跳评估肌肉力量IKDC评分量表和Lysholm膝关节评分进行评估Follow-upProtocol术后在康复治疗师指导下进37RESULTSACL合并三级的MCL损伤发病率约为每年0.8/100000；47例经过2年的随访（平均27月，20~37月）两组病例在膝关节活动度上没有统计学差异，没有伸膝受限；手术组屈膝平均减少2°(0°~13°),非手术组平均减少1°(0°~8°)KT-1000测量双侧膝关节对比，前后向活动度手术组为1.3mm(−1~7mm)，非手术组为1.2mm(−1~4.5mm)两组膝关节稳定性正常/接近正常RESULTSACL合并三级的MCL损伤发病率约为每年0.838外翻位应力像：手术组内侧张开6.3mm，非手术组7.6mm，二者统计学差异有显著性(P=0.024)；但是边对边差异：手术组0.9mm(–0.8to3.6mm)，非手术组1.7mm(–0.5to6.4mm)，而这差异没有显著性意义(P=0.067)。股四头肌力量测试（Biodex或单足跳）没有显著性差异。外翻位应力像：手术组内侧张开6.3mm，非手术组7.6mm，39评分Lysholm评分：两组没有显著性差异，Excellentandgood占83%，poor占17%。IKDC评分：2年随访，两组IKDC评分没有显著性差异。IKDCScore手术组非手术组正常/接近正常16例(70%)20例(83%)不正常7例(30%)4例(17%)评分Lysholm评分：两组没有显著性差异，Excelle40手术并发症和相应处理非手术组中有1例术后早期出现感染，伤口引流培养为凝血酶阴性的葡萄球菌。2周后进行关节镜灌洗并清创，B-PT-B被取出。10个月后进行ACL翻修，使用腘绳肌腱重建ACL。这例患者最终Lysholm评分为94分，膝关节稳定。没有患者需要进行膝关节松解。随访期间，4例患者由于半月板损伤进行关节镜手术治疗，3例为手术组，1例为非手术组；这4例中没有使用半月板可吸收箭固定，其中2例是膝关节再次外伤引起。没有发生下肢深静脉血栓手术并发症和相应处理非手术组中有1例术后早期出现感染，伤口引41DISCUSSION本研究中，三级的MCL损伤对ACL重建的结果没有影响，非手术治疗与手术治疗后，膝关节的主观功能、稳定性、活动度、肌力、恢复运动的时间、Lysholm评分和IKDC评分结果没有明显差异外翻应力下内侧关节间隙张开较健侧膝增加IKDC结果为poor也主要是因为活动时疼痛，而并不是因为韧带的原因。DISCUSSION本研究中，三级的MCL损伤对ACL重建的42支持此结论的观点动物实验表明，单纯MCL损伤在早期制动保护、免负重、控制性训练的条件下，能够很好的愈合；兔的实验表明，对于完整的膝关节，单纯MCL撕裂能够很快愈合，暗示早期的ACL重建能够阻止晚期的外翻不稳定，而ACL重建后MCL修复对MCL愈合的帮助不大；ACL重建后MCL的应力会降低；尸体的生物力学显示