呼吸及排痰能力训练课件

呼吸及排痰能力训练2014年8月21日呼吸及排痰能力训练2014年8月21日1呼吸康复的历史1913年Ｆrauzkiruchberg1934年WinifiredLinton“BromptonHospital”1957年岛尾忠男（结核研究所。附属医院）“PhysiotherapyinChestDisease”1957年国立疗养所东京医院呼吸体操1963年国立疗养所东京医院附属康复学院呼吸康复的历史1913年Ｆrauzkiruchberg2一、呼吸运动的动力膈肌----主要的呼吸肌(呼、吸)肋间肌----深呼吸时起作用(肋间外肌吸、肋间内肌呼)辅助呼吸肌----斜角肌、胸锁乳突肌、斜方肌、胸大肌(吸)----腹外斜肌、腹直肌、腹内斜肌、腹横肌（呼T7-L1）

一、呼吸运动的动力膈肌----主要的呼吸肌(呼、吸)3呼吸肌群呼吸肌群4呼气肌腹外斜肌腹内斜肌腹横肌腹直肌呼气肌腹外斜肌腹内斜肌腹横肌腹直肌5吸气肌斜方肌肋间外肌竖脊肌吸气肌斜方肌肋间外肌竖脊肌6呼吸的机理胸廓的扩大:三个平面前后径增加-胸骨的活动横径增加-肋弓角度上下径增加-膈肌呼吸结束：膈肌复原呼吸的机理胸廓的扩大:三个平面7原动力：呼吸运动是肺通气的原动力。直接动力：肺内压与外界大气压间的压力差。肺通气原理呼气肺内压＞大气压缩小肺脏吸气肺内压＜大气压扩张胸廓呼吸肌缩小收缩舒张扩张原动力：呼吸运动是肺通气的原动力。肺通气原理呼气肺内压＞8呼吸时气体的活动外呼吸通过呼吸道与外界进行气体交换呼吸练习有利改善内呼吸血液运输到组织(气体在血液和细胞间交换)呼吸练习效果不佳呼吸时气体的活动外呼吸9呼吸的过程深而慢的呼吸需过多地对弹性阻力作功；而浅而快的呼吸则需过多地对气道阻力及组织粘性阻力作功。患者能在这两种极端情形之间，自动选择一个最佳水平。所以，呼吸锻炼尽量不要改变患者已经习惯了的呼吸频率及深度。呼吸的过程深而慢的呼吸需过多地对弹性阻力作功；10呼吸训练的作用⑴呼吸运动在一定程度上受到大脑皮层支配，因此可进行主观训练，通过对呼吸运动的控制和调节来改善呼吸功能。⑵在增加呼吸肌的随意运动时，呼吸容量可明显增加，从而改善了氧气的吸取和二氧化碳的排出。呼吸训练的作用⑴呼吸运动在一定程度上受到大脑皮层支配，因此11作用⑶通过主动训练可以改善胸廓的顺应性，因此也有可能改善肺组织的顺应性。同时随着血液循环的改善，有利于肺部及支气管炎症的吸收及肺组织的修复。⑷辅助呼吸肌在一定程度上可增加呼吸深度，但使用不当时，可增加无效耗氧量，加重呼吸困难症状。因此当辅助呼吸肌过度紧张时，应给予安静、放松治疗，从而减轻呼吸困难症状。作用⑶通过主动训练可以改善胸廓的顺应性，因此也有可能改善肺12目标⑴尽可能恢复有效的腹式呼吸，改善呼吸功能。⑵清除气道内分泌物，减少气道刺激因素，保持呼吸道卫生。⑶采取多种措施，防治并发症。⑷提高患者心功能和全身体能，尽可能恢复活动能力，重返社会。目标⑴尽可能恢复有效的腹式呼吸，改善呼吸功能。13二、呼吸系统检查与功能评定一般情况生命体征：T/P/R/Bp/血氧饱和度治疗前/中/后观察意识水平皮肤状况、颜色

杵状指颈静脉怒张辅助呼吸肌肥大

缩唇呼气二、呼吸系统检查与功能评定一般情况14呼吸系统检查与功能评定正常呼吸模式呼吸频率

16-20次/分呼吸节律

吸:呼=2:1呼吸过程：膈肌活动—胸腔扩大—上胸部抬高健康人深呼吸时可出现颈部活动呼吸系统检查与功能评定正常呼吸模式15呼吸系统检查与功能评定异常呼吸模式呼吸困难呼吸急促过度换气端坐呼吸呼吸暂停长吸呼吸潮气呼吸呼吸系统检查与功能评定异常呼吸模式16呼吸系统检查与功能评定胸部活动对称性移动深度姿势/胸廓畸形对称姿势--脊柱侧弯/驼背躯干活动--脊柱损伤胸廓畸形--桶状胸、漏斗胸呼吸系统检查与功能评定胸部活动17呼吸系统检查与功能评定咳嗽与痰咳嗽声音/深浅/频率/干湿痰颜色清/白/黄/绿/血性状厚/薄/泡沫量呼吸系统检查与功能评定咳嗽与痰18评定的内容视诊触诊听诊X-ray临床生理检查评定的内容视诊19视诊呼吸次数：成人12-20/min吸气与呼气的比：1-1.5—2呼吸范型：胸部、横膈膜、左右胸廓、颈部肌群胸部的扩张差：腋窝、剑突部、第十肋（测量最大吸气与最大呼气的扩张差）皮肤异常：创伤、口唇、胸部和脊柱视诊呼吸次数：成人12-20/min20触诊确认视诊的项目胸廓的扩张性与柔软性呼吸肌的活动与皮肤的伸展性呼吸范型触诊确认视诊的项目21胸廓的活动上叶中叶和舌区下叶横膈膜左：呼气右：吸气胸廓的活动上叶22肺尖部：锁骨上上叶：第4肋以上中叶：第4肋到第6肋舌区：侧第2胸椎与4、6的肋间下叶：侧：腋中线与第8肋交点以上后：腋中线与第10肋交点以上肺的体表标志肺尖部：锁骨上肺的体表标志23听诊正常呼吸音气管呼吸音、支气管呼吸音、肺泡呼吸音异常呼吸音湿锣音、喘鸣音、干锣音听诊正常呼吸音24呼吸训练定义：通过指导患者学会呼吸控制并运用有效呼吸模式，使吸气时胸腔扩大，呼气时胸腔缩小，促进胸腔运动,改善通气功能的方法。呼吸训练定义：25呼吸训练目的：改善换气；增加咳嗽机制的效率；改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性；保持/改善胸廓的活动度；建立有效呼吸方式；促进放松；教育患者处理呼吸急促；增强患者整体的功能。呼吸训练目的：26呼吸训练适应征:1、急性/慢性肺疾病慢性阻塞性肺疾患、肺炎、肺扩张不全、肺栓塞、急性呼吸窘迫。2、因手术/外伤所造成的胸部或肺部疼痛。3、支气管痉挛或分泌物滞留造成继发性气道阻塞。4、中枢神经系统损伤后肌无力高位脊柱损伤、急性/慢性/进行性的肌肉病变或神经病变。5、严重骨骼畸形（脊柱侧弯等）。呼吸训练适应征:27呼吸训练适应证与禁忌证主要禁忌症临床病情不稳、感染未控制合并严重的肺动脉高压或充血性心力衰竭，呼吸衰竭训练时可导致病情恶化的其他临床情况。如：不稳定心绞痛及近期心梗；认知功能障碍；明显肝功能异常；癌转移；近期脊柱损伤、肋骨骨折、咯血等呼吸训练适应证与禁忌证主要禁忌症临床病情不稳、感染未控制28呼吸功能评定呼吸功能评估肺功能测试肺活量（VC）：尽力吸气后缓慢而完全呼出的最大空气容量，病情严重性与VC值呈反比第一秒用力呼吸容量（FEV1）：指尽力吸气后最大努力快速呼气，第一秒所能呼出的气体容量。FEV1占用力肺活量比值与病情严重程度及预后相关呼吸功能评定呼吸功能评估肺功能测试29呼吸图呼吸图30呼吸训练的流程呼吸训练的流程31呼吸肌练习通常吸气是主动的，呼气是被动的，在呼吸训练中应着重训练吸气肌。形式：横膈肌阻力练习吸气阻力练习诱发呼吸训练呼吸肌练习通常吸气是主动的，呼气是被动的，在呼吸训练中应着重32膈肌呼吸（腹式呼吸）（diaphragmaticbreathing）⒈机制和作用

慢性阻塞性肺疾患（COPD）患者的横膈平坦和松弛，其运动只占呼吸功的30%。为弥补呼吸量的不足，在平静呼吸时，肋间肌或辅助呼吸肌也参与。重度呼吸肌疲劳时，也可出现错误的呼吸，即吸气时收缩腹肌，使横膈无法活动。辅助呼吸肌持续紧张，耗氧量大大增加。膈肌呼吸（腹式呼吸）（diaphragmaticbreat33⒉方法⒉方法34腹式呼吸要领思想集中，全身放松，先呼后吸，吸鼓呼瘪，呼时经口，吸时经鼻，细呼深吸，不可用力。腹式呼吸要领思想集中，全身放松，35局部呼吸练习通过延长呼吸道长度和直径，增加呼吸潮气量；帮助通畅气道，促进肺泡扩张，增加肺容量/肺通气。局部呼吸练习通过延长呼吸道长度和直径，增加呼吸潮气量；36呼吸及排痰能力训练课件37呼吸训练胸部扩张练习的对象：胸部手术前后肺栓塞肺不张肺炎呼吸训练胸部扩张练习的对象：38呼吸训练胸部扩张练习方法：

1.取半卧或坐位。2.对局部胸壁加压，以获得本体感受器刺激。3.先呼气，后抗压吸气扩张胸壁。4.充分吸气后保持3秒。5.放松呼气，调整呼吸。呼吸训练胸部扩张练习方法：39单侧低胸扩张训练单侧低胸扩张训练40双侧低胸扩张练习双侧低胸扩张练习41胸背部扩张练习胸背部扩张练习42肺尖部扩张练习肺尖部扩张练习43自我胸部扩张练习自我胸部扩张练习44

吹笛式呼吸(缩唇呼吸)⒈作用：可降低呼吸速率，增加潮气量及增强运动耐力。2.方法用鼻吸气，用口呼气强调呼气时噘嘴（O型嘴）吸：呼=1：2~1：5呼吸频率＜20次/分吹笛式呼吸(缩唇呼吸)⒈作用：可降低呼吸速率，增加潮气量45呼吸及排痰能力训练课件46腹式、缩唇呼吸注意点放松辅助呼吸肌群，避免上胸部活动呼吸节律应缓慢、深长(每分钟7~8次)避免用力呼气和呼气过长,以免发生喘息、憋气,支气管痉挛深呼吸练习时允许每次练3-4次吸/呼气,避免过度通气腹式、缩唇呼吸注意点放松辅助呼吸肌群，避免上胸部活动47呼吸训练呼吸与日常活动相协调原则：运用腹式呼吸、缩嘴呼吸身体屈曲时呼气，伸展时吸气用力时呼气，放松时吸气步行/上下楼梯时步伐配合呼吸节奏避免活动中憋气呼吸训练呼吸与日常活动相协调原则：48预防及解除呼吸急促⒈作用适用于患者正常的呼吸模式被干扰而产生的呼吸短促①慢性阻塞性肺疾患（肺气肿、气喘）的周期性呼吸困难发作；②患者用力过度或接触过敏原时。预防及解除呼吸急促⒈作用492.预防及解除呼吸急促的方法放松技术：气急-精神紧张-耗氧量↑气短-肌肉紧张-

耗氧量↑恶性循环2.预防及解除呼吸急促的方法放松技术：50⑴患者放松、身体前倾；该体位可刺激膈肌呼吸。⑴患者放松、身体前倾；51呼吸及排痰能力训练课件522.预防及解除呼吸急促的方法⑵按医嘱使用支气管扩张剂。⑶让患者吹笛式呼气，同时减少呼气速率，呼气时不要用力。⑷每次吹笛式呼气后，以腹式吸气，不要使用辅助肌。⑸让患者保持此姿势，并尽可能放松地继续吸气。2.预防及解除呼吸急促的方法⑵按医嘱使用支气管扩张剂。53四.胸腔松动练习（exercisestomobilizethechest）胸腔松动练习是躯干或肢体结合深呼吸所完成的主动运动。其作用是维持或改善胸壁、躯体及肩关节的活动度；增强吸气深度或呼气控制。配合深呼吸进行躯干/上肢主动活动。改善脊柱和肩膀的活动,加强和强调呼吸的深度。四.胸腔松动练习（exercisestomobiliz54四.胸腔松动练习方法--徒手练习、器械练习内容--肌肉牵伸、胸廓伸展、肌力训练、有氧训练四.胸腔松动练习方法--徒手练习、器械练习55呼吸及排痰能力训练课件56呼吸及排痰能力训练课件57呼吸及排痰能力训练课件58呼吸及排痰能力训练课件59棍棒练习棍棒练习60五.咳嗽（cough）有效咳嗽：能够帮助过多支气管分泌物排出气道的咳嗽方法。在不加重病情或增加支气管痉挛前提下，增加分泌物清除效率。步骤：⒈深吸气，暂停，放松呼气⒉重复以上程序⒊深吸气，闭气2秒4.收缩腹肌，用力连续几次咳嗽，排痰5.调整呼吸，舒缓气喘，结束。五.咳嗽（cough）有效咳嗽：能够帮助过多支气管分泌物排61有效咳嗽训练1）患者坐位或立位，上身略前倾2）缓慢深吸气，屏气几秒钟后张口连咳3声。可用手按腹部。3）停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。4）连做2~3次，休息和正常呼吸几分钟后再重新开始。5）如深吸气诱发咳嗽，可试断续分次吸气。有效咳嗽训练1）患者坐位或立位，上身略前倾62咳嗽训练⒈手法协助咳嗽适用于腹肌无力者（例如脊髓损伤患者）⑴治疗师协助方法：治疗师协助咳嗽技巧（仰卧）、治疗师协助咳嗽技巧（坐位）⑵患者的自我操作咳嗽训练⒈手法协助咳嗽适用于腹肌无力者（例如脊髓损63⒉伤口固定法适用于手术后因伤口疼痛而咳嗽受限者。前侧手术切口的保护后外侧切口的保护⒊气雾剂吸入方法适用于分泌物浓稠者。⒉伤口固定法适用于手术后因伤口疼痛而咳嗽受限者。64咳嗽注意点避免失控的咳嗽痉挛(阵发性)避免用力咳嗽心脑血管病动脉瘤选择竖直体位咳嗽无能力自主咳嗽或咳嗽反射差,选择抽吸咳嗽注意点避免失控的咳嗽痉挛(阵发性)65定义：

以支气管解剖为基础将身体摆放于不同位置病变部位在上，支气管开口处在下借助重力并辅以各种有效技术促进气道分泌物的排出定义：66六、体位引流1.原则：将病变部位放在高位，使引流支气管开口向下2.方法：每1/2~1小时翻身一次；引流体位下摆放10~20分钟，每日1~2次，清晨/入睡前为佳六、体位引流1.原则：将病变部位放在高位，使引流支气管开口向67体位引流适应症：①身体虚弱、高度疲劳、麻痹、术后并发症②COPD出现呼吸道感染、肺脓肿③分泌物长期不能清除禁忌症：①近期严重咯血、高血压②严重心脑血管问题③肺水肿、气胸④胃液返流⑤贫血等出血性疾病体位引流适应症：禁忌症：68体位引流注意事项引流进行时间清晨晚前引流持续时间2-4次/天(多)1-2次/天(常规)引流先后次序生命体征变化体位引流注意事项引流进行时间清晨晚前69体位引流提高引流效果的方法及措施：饮温水，雾化吸入药物，支气管解痉药，化痰药胸部扩张练习，呼吸控制，有效咳嗽体位引流提高引流效果的方法及措施：70协助排痰的措施：叩拍、震动叩拍法：手掌微屈、机械叩拍器由下而上每次15分钟，每日2~3次协助排痰的措施：叩拍、震动叩拍法：71协助排痰的措施：叩拍、震动震动法：用手紧按胸壁产生震动，使患侧部位支气管壁上的分泌物向较大支气管移动。宜呼气时进行，忌吸气时进行。协助排痰的措施：叩拍、震动震动法：72体位引流叩击与震颤禁忌范围：骨质疏松骨折骨突处肿瘤区域咯血、肺栓塞胸痛活动性肺结核、贫血活动性出血不稳定性心绞痛叩拍和震动宜在进餐后2小时进行。

体位引流叩击与震颤禁忌范围：73呼吸及排痰能力训练课件74体位引流的姿势体位引流的姿势75体位引流的姿势体位引流的姿势76体位引流的姿势体位引流的姿势77体位引流的姿势体位引流的姿势78呼吸训练的实际技术放松法呼吸法排痰法呼吸肌训练胸廓放松训练运动疗法呼吸训练的实际技术放松法79放松法放松法80放松法哮喘体位放松法哮喘体位81呼吸法缩唇呼吸：是吸气是用鼻子，呼气时嘴呈缩唇状施加一些抵抗慢慢呼气的方法。此方法气道的内压高，能防止气道阻塞，使每次换气量上升，呼吸数、每分通气量降低可调解呼吸频率。

呼吸法缩唇呼吸：是吸气是用鼻子，呼气时嘴呈缩唇状施加一些抵抗82缩唇呼吸指导要点：呼气时唇轻闭，慢慢轻轻呼出气体。吸气是用鼻子。吸气和呼气的比例在1:2进行，慢慢地呼气达到1:5作为目标。缩唇呼吸指导要点：83用自己的手确认缩唇式呼吸用自己的手确认缩唇式呼吸84腹式呼吸（abdominalbreathing）目的：是使横膈膜的活动变大，胸锁乳突肌、斜角肌等呼吸辅助肌的活动减少，从而使每回换气量、呼吸效率、动脉氧分压上升，使呼吸数、分时换气量减少。腹式呼吸法中主要使用的呼吸肌为横膈膜，因此也称为横膈膜呼吸（diaphragmaticbreathing）。横膈膜呼吸在卧位、坐位、立位、步行、上下楼梯、上下坡道等日常生活动作中使用。腹式呼吸（abdominalbreathing）目的：是使85横膈膜的神经支配横膈膜的神经支配86自我确认下的腹式呼吸自我确认下的腹式呼吸87呼气吸气缩唇式呼吸和腹式呼吸呼气吸气缩唇式呼吸和腹式呼吸88腹式呼吸

利用沙袋自己练习吹瓶练习腹式呼吸利用沙袋自己练习吹瓶练习89横隔膜运动较弱腹式呼吸

横隔膜运动较弱腹式呼吸90部分呼吸法

（Segmentalbreathing）此方法是对特定的肺部组织进行扩张的训练，特别是对肺不张、肺炎、肺部术后疼痛以及胸部肌肉过紧张引起的部分肺组织换气能力低下所进行的，扩张的部位是胸壁和有病变的肺叶部分。部分呼吸法

（Segmentalbreathing）此方法是91辅助呼吸手法胸廓上部的辅助手法胸廓下部的辅助手法单侧胸廓的辅助手法侧卧位时的辅助手法辅助呼吸手法胸廓上部的辅助手法92指导的要点

训练的肢位采取坐位或半卧位。治疗师手放在患者的前部一侧下方的肋骨外侧，让患者的意识集中在此。在患者吸气时治疗师的手向肋骨的外侧方移动，指导患者对抗治疗师的手产生下部胸廓扩张。在患者呼气时治疗师的手向内侧移动并轻压肋骨借助呼气。在患者吸气前对肋骨进行快速的牵张指导患者自行训练指导的要点训练的肢位采取坐位或半卧位。93胸式呼吸：此呼吸法主要在一侧或两侧进行下位胸式上位胸式胸式呼吸胸式呼吸：此呼吸法主要在一侧或两侧进行下位胸式上位胸式胸式呼94胸式呼吸强调单侧肋骨后部胸式呼吸强调单侧肋骨后部95胸式呼吸（辅助呼吸手法）胸廓下部胸廓上部胸式呼吸（辅助呼吸手法）胸廓下部胸廓上部96用手接触时不留空间身体尽量贴紧手臂尽量伸展咳嗽与辅助节律同时进行指导患者大声咳嗽保持信心注意疲劳用手接触时不留空间97排痰法手法体位排痰排痰法手法98体位排痰的禁忌症明显的呼吸困难、咳血及高热等近期的脊柱损伤及不稳严重的心脏病和高血压近期肋骨骨折及严重的骨质疏松体位排痰的禁忌症明显的呼吸困难、咳血及高热等99体位排痰的注意事项时间不宜长，分泌物少时体位引流2次为宜分泌物多时可体位引流3-4次，每个部位5-10分钟，多个部位引流，不得超过45分钟宜在饭前进行体位排痰的注意事项时间不宜长，分泌物少时体位引流2次为宜100终止体位引流的指征1、胸部X线纹理清楚2、患者的体温正常，并维持24-48小时3、肺部听诊呼吸音正常或基本正常终止体位引流的指征1、胸部X线纹理清楚101振动法振动法排痰法振动法振动法排痰法102呼吸及排痰能力训练课件103排痰法排痰体位自主排痰排痰法排痰体位自主排痰104排痰法排痰法105胸廓放松法通过对患者进行徒手胸部伸张（肋间肌、胸廓捻揉法），胸部的松动法，呼吸体操等能有效地维持和改善胸廓的活动度，增强吸气深度和调节呼气的节律以达到改善呼吸的目的。种类（一）

肋间肌捻揉法（二）

胸廓捻揉法（三）

胸部松动法（四）

呼吸体操胸廓放松法通过对患者进行徒手胸部伸张（肋间肌、胸廓捻揉法），106呼吸及排痰能力训练课件107肋间肌伸张肋间肌伸张108呼吸及排痰能力训练课件109呼吸及排痰能力训练课件110呼吸及排痰能力训练课件111呼吸及排痰能力训练课件112呼吸及排痰能力训练课件113呼吸及排痰能力训练课件114辅助呼吸手法吸气期振动法和摇动法springaction刺激横隔膜手法持续压迫法呼气期柔捏法kneading手振动法辅助呼吸手法吸气期115神经肌肉促通手法

横隔膜、胸廓用手接触（manualcontact）伸张（stretch&stretchreflex)抵抗(appropriateresistance)反复收缩（repeatedcontraction)肋间肌、颈部肌群稳定节律（rythimicstabilization）振动法神经肌肉促通手法

横隔膜、胸廓116简单的运动处方是把喘息和疲劳感等自觉症状作为Borg分级的指标进行使用简单的运动处方是把喘息和疲劳感等自觉症状作为Borg分级的指117确定目标心率目标心率=220-年龄*（0.85-0.65）例：60岁220-60=160*0.85=136（135）160*0.65=104（105）目标心率=135—105，运动强度为心率135—105次/分的运动量。

确定目标心率目标心率=220-年龄*（0.85-0.65）118运动频率3-5次/周，不要中断运动两天以上运动时间20-30分钟运动频率119运动负荷量应在心率120次以下，没有心律不齐、呼吸困难的症状是测出最大步行距离，从它的60-80%开始，每周增加50-100m的负荷，行走1000m以上再增加倾斜角度

。运动负荷量应在心率120次以下，没有心律不齐、呼吸困难的症状120躯干的放松胸廓及腹部的呼吸运动机能评价躯干的放松胸廓及腹部的呼吸运动机能评价121呼吸及排痰能力训练课件122脊柱的机能性侧弯脊柱的机能性侧弯123腹部前面肌群的触诊腹部前面肌群的触诊124下位肋骨弓的对线下位肋骨弓的对线125躯干的放松评价躯干的放松评价126针对胸椎后弯变形的姿势针对胸椎后弯变形的姿势127促进骨盆前倾的方法促进骨盆前倾的方法128呼吸及排痰能力训练课件129躯干扭转的调整躯干扭转的调整130上位躯干左右偏位的调整上位躯干左右偏位的调整131躯干的放松躯干的放松132利用吊带进行躯干肌的诱发活动利用吊带进行躯干肌的诱发活动133上胸部的牵张上胸部的牵张134从下位胸廓进行的借助呼吸法从下位胸廓进行的借助呼吸法135利用弹力带进行腹部深肌群的训练利用弹力带进行腹部深肌群的训练136促进心理康复的放松训练在肺部疾病患者中常可观察到心理异常的症状和心理健康水平的降低，因此必须给予患者积极呼吸训练和良好的心理护理重视压力、情绪管理和控制启发性心理治疗放松训练美化环境，创造气氛，开展文娱活动促进心理康复的放松训练在肺部疾病患者中常可观察到心理异常的症137康复宣教患者须了解自己的病情和自我管理的原则患者须了解影响呼吸功能的病因，让患者学会最基本的、切实可行的康复训练方法康复教育应当形式多样、生动活泼应注意将教育管理贯穿和结合于各种医疗活动中，这样符合患者的需求，效果会更好康复宣教患者须了解自己的病情和自我管理的原则138呼吸及排痰能力训练2014年8月21日呼吸及排痰能力训练2014年8月21日139呼吸康复的历史1913年Ｆrauzkiruchberg1934年WinifiredLinton“BromptonHospital”1957年岛尾忠男（结核研究所。附属医院）“PhysiotherapyinChestDisease”1957年国立疗养所东京医院呼吸体操1963年国立疗养所东京医院附属康复学院呼吸康复的历史1913年Ｆrauzkiruchberg140一、呼吸运动的动力膈肌----主要的呼吸肌(呼、吸)肋间肌----深呼吸时起作用(肋间外肌吸、肋间内肌呼)辅助呼吸肌----斜角肌、胸锁乳突肌、斜方肌、胸大肌(吸)----腹外斜肌、腹直肌、腹内斜肌、腹横肌（呼T7-L1）

一、呼吸运动的动力膈肌----主要的呼吸肌(呼、吸)141呼吸肌群呼吸肌群142呼气肌腹外斜肌腹内斜肌腹横肌腹直肌呼气肌腹外斜肌腹内斜肌腹横肌腹直肌143吸气肌斜方肌肋间外肌竖脊肌吸气肌斜方肌肋间外肌竖脊肌144呼吸的机理胸廓的扩大:三个平面前后径增加-胸骨的活动横径增加-肋弓角度上下径增加-膈肌呼吸结束：膈肌复原呼吸的机理胸廓的扩大:三个平面145原动力：呼吸运动是肺通气的原动力。直接动力：肺内压与外界大气压间的压力差。肺通气原理呼气肺内压＞大气压缩小肺脏吸气肺内压＜大气压扩张胸廓呼吸肌缩小收缩舒张扩张原动力：呼吸运动是肺通气的原动力。肺通气原理呼气肺内压＞146呼吸时气体的活动外呼吸通过呼吸道与外界进行气体交换呼吸练习有利改善内呼吸血液运输到组织(气体在血液和细胞间交换)呼吸练习效果不佳呼吸时气体的活动外呼吸147呼吸的过程深而慢的呼吸需过多地对弹性阻力作功；而浅而快的呼吸则需过多地对气道阻力及组织粘性阻力作功。患者能在这两种极端情形之间，自动选择一个最佳水平。所以，呼吸锻炼尽量不要改变患者已经习惯了的呼吸频率及深度。呼吸的过程深而慢的呼吸需过多地对弹性阻力作功；148呼吸训练的作用⑴呼吸运动在一定程度上受到大脑皮层支配，因此可进行主观训练，通过对呼吸运动的控制和调节来改善呼吸功能。⑵在增加呼吸肌的随意运动时，呼吸容量可明显增加，从而改善了氧气的吸取和二氧化碳的排出。呼吸训练的作用⑴呼吸运动在一定程度上受到大脑皮层支配，因此149作用⑶通过主动训练可以改善胸廓的顺应性，因此也有可能改善肺组织的顺应性。同时随着血液循环的改善，有利于肺部及支气管炎症的吸收及肺组织的修复。⑷辅助呼吸肌在一定程度上可增加呼吸深度，但使用不当时，可增加无效耗氧量，加重呼吸困难症状。因此当辅助呼吸肌过度紧张时，应给予安静、放松治疗，从而减轻呼吸困难症状。作用⑶通过主动训练可以改善胸廓的顺应性，因此也有可能改善肺150目标⑴尽可能恢复有效的腹式呼吸，改善呼吸功能。⑵清除气道内分泌物，减少气道刺激因素，保持呼吸道卫生。⑶采取多种措施，防治并发症。⑷提高患者心功能和全身体能，尽可能恢复活动能力，重返社会。目标⑴尽可能恢复有效的腹式呼吸，改善呼吸功能。151二、呼吸系统检查与功能评定一般情况生命体征：T/P/R/Bp/血氧饱和度治疗前/中/后观察意识水平皮肤状况、颜色

杵状指颈静脉怒张辅助呼吸肌肥大

缩唇呼气二、呼吸系统检查与功能评定一般情况152呼吸系统检查与功能评定正常呼吸模式呼吸频率

16-20次/分呼吸节律

吸:呼=2:1呼吸过程：膈肌活动—胸腔扩大—上胸部抬高健康人深呼吸时可出现颈部活动呼吸系统检查与功能评定正常呼吸模式153呼吸系统检查与功能评定异常呼吸模式呼吸困难呼吸急促过度换气端坐呼吸呼吸暂停长吸呼吸潮气呼吸呼吸系统检查与功能评定异常呼吸模式154呼吸系统检查与功能评定胸部活动对称性移动深度姿势/胸廓畸形对称姿势--脊柱侧弯/驼背躯干活动--脊柱损伤胸廓畸形--桶状胸、漏斗胸呼吸系统检查与功能评定胸部活动155呼吸系统检查与功能评定咳嗽与痰咳嗽声音/深浅/频率/干湿痰颜色清/白/黄/绿/血性状厚/薄/泡沫量呼吸系统检查与功能评定咳嗽与痰156评定的内容视诊触诊听诊X-ray临床生理检查评定的内容视诊157视诊呼吸次数：成人12-20/min吸气与呼气的比：1-1.5—2呼吸范型：胸部、横膈膜、左右胸廓、颈部肌群胸部的扩张差：腋窝、剑突部、第十肋（测量最大吸气与最大呼气的扩张差）皮肤异常：创伤、口唇、胸部和脊柱视诊呼吸次数：成人12-20/min158触诊确认视诊的项目胸廓的扩张性与柔软性呼吸肌的活动与皮肤的伸展性呼吸范型触诊确认视诊的项目159胸廓的活动上叶中叶和舌区下叶横膈膜左：呼气右：吸气胸廓的活动上叶160肺尖部：锁骨上上叶：第4肋以上中叶：第4肋到第6肋舌区：侧第2胸椎与4、6的肋间下叶：侧：腋中线与第8肋交点以上后：腋中线与第10肋交点以上肺的体表标志肺尖部：锁骨上肺的体表标志161听诊正常呼吸音气管呼吸音、支气管呼吸音、肺泡呼吸音异常呼吸音湿锣音、喘鸣音、干锣音听诊正常呼吸音162呼吸训练定义：通过指导患者学会呼吸控制并运用有效呼吸模式，使吸气时胸腔扩大，呼气时胸腔缩小，促进胸腔运动,改善通气功能的方法。呼吸训练定义：163呼吸训练目的：改善换气；增加咳嗽机制的效率；改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性；保持/改善胸廓的活动度；建立有效呼吸方式；促进放松；教育患者处理呼吸急促；增强患者整体的功能。呼吸训练目的：164呼吸训练适应征:1、急性/慢性肺疾病慢性阻塞性肺疾患、肺炎、肺扩张不全、肺栓塞、急性呼吸窘迫。2、因手术/外伤所造成的胸部或肺部疼痛。3、支气管痉挛或分泌物滞留造成继发性气道阻塞。4、中枢神经系统损伤后肌无力高位脊柱损伤、急性/慢性/进行性的肌肉病变或神经病变。5、严重骨骼畸形（脊柱侧弯等）。呼吸训练适应征:165呼吸训练适应证与禁忌证主要禁忌症临床病情不稳、感染未控制合并严重的肺动脉高压或充血性心力衰竭，呼吸衰竭训练时可导致病情恶化的其他临床情况。如：不稳定心绞痛及近期心梗；认知功能障碍；明显肝功能异常；癌转移；近期脊柱损伤、肋骨骨折、咯血等呼吸训练适应证与禁忌证主要禁忌症临床病情不稳、感染未控制166呼吸功能评定呼吸功能评估肺功能测试肺活量（VC）：尽力吸气后缓慢而完全呼出的最大空气容量，病情严重性与VC值呈反比第一秒用力呼吸容量（FEV1）：指尽力吸气后最大努力快速呼气，第一秒所能呼出的气体容量。FEV1占用力肺活量比值与病情严重程度及预后相关呼吸功能评定呼吸功能评估肺功能测试167呼吸图呼吸图168呼吸训练的流程呼吸训练的流程169呼吸肌练习通常吸气是主动的，呼气是被动的，在呼吸训练中应着重训练吸气肌。形式：横膈肌阻力练习吸气阻力练习诱发呼吸训练呼吸肌练习通常吸气是主动的，呼气是被动的，在呼吸训练中应着重170膈肌呼吸（腹式呼吸）（diaphragmaticbreathing）⒈机制和作用

慢性阻塞性肺疾患（COPD）患者的横膈平坦和松弛，其运动只占呼吸功的30%。为弥补呼吸量的不足，在平静呼吸时，肋间肌或辅助呼吸肌也参与。重度呼吸肌疲劳时，也可出现错误的呼吸，即吸气时收缩腹肌，使横膈无法活动。辅助呼吸肌持续紧张，耗氧量大大增加。膈肌呼吸（腹式呼吸）（diaphragmaticbreat171⒉方法⒉方法172腹式呼吸要领思想集中，全身放松，先呼后吸，吸鼓呼瘪，呼时经口，吸时经鼻，细呼深吸，不可用力。腹式呼吸要领思想集中，全身放松，173局部呼吸练习通过延长呼吸道长度和直径，增加呼吸潮气量；帮助通畅气道，促进肺泡扩张，增加肺容量/肺通气。局部呼吸练习通过延长呼吸道长度和直径，增加呼吸潮气量；174呼吸及排痰能力训练课件175呼吸训练胸部扩张练习的对象：胸部手术前后肺栓塞肺不张肺炎呼吸训练胸部扩张练习的对象：176呼吸训练胸部扩张练习方法：

1.取半卧或坐位。2.对局部胸壁加压，以获得本体感受器刺激。3.先呼气，后抗压吸气扩张胸壁。4.充分吸气后保持3秒。5.放松呼气，调整呼吸。呼吸训练胸部扩张练习方法：177单侧低胸扩张训练单侧低胸扩张训练178双侧低胸扩张练习双侧低胸扩张练习179胸背部扩张练习胸背部扩张练习180肺尖部扩张练习肺尖部扩张练习181自我胸部扩张练习自我胸部扩张练习182

吹笛式呼吸(缩唇呼吸)⒈作用：可降低呼吸速率，增加潮气量及增强运动耐力。2.方法用鼻吸气，用口呼气强调呼气时噘嘴（O型嘴）吸：呼=1：2~1：5呼吸频率＜20次/分吹笛式呼吸(缩唇呼吸)⒈作用：可降低呼吸速率，增加潮气量183呼吸及排痰能力训练课件184腹式、缩唇呼吸注意点放松辅助呼吸肌群，避免上胸部活动呼吸节律应缓慢、深长(每分钟7~8次)避免用力呼气和呼气过长,以免发生喘息、憋气,支气管痉挛深呼吸练习时允许每次练3-4次吸/呼气,避免过度通气腹式、缩唇呼吸注意点放松辅助呼吸肌群，避免上胸部活动185呼吸训练呼吸与日常活动相协调原则：运用腹式呼吸、缩嘴呼吸身体屈曲时呼气，伸展时吸气用力时呼气，放松时吸气步行/上下楼梯时步伐配合呼吸节奏避免活动中憋气呼吸训练呼吸与日常活动相协调原则：186预防及解除呼吸急促⒈作用适用于患者正常的呼吸模式被干扰而产生的呼吸短促①慢性阻塞性肺疾患（肺气肿、气喘）的周期性呼吸困难发作；②患者用力过度或接触过敏原时。预防及解除呼吸急促⒈作用1872.预防及解除呼吸急促的方法放松技术：气急-精神紧张-耗氧量↑气短-肌肉紧张-

耗氧量↑恶性循环2.预防及解除呼吸急促的方法放松技术：188⑴患者放松、身体前倾；该体位可刺激膈肌呼吸。⑴患者放松、身体前倾；189呼吸及排痰能力训练课件1902.预防及解除呼吸急促的方法⑵按医嘱使用支气管扩张剂。⑶让患者吹笛式呼气，同时减少呼气速率，呼气时不要用力。⑷每次吹笛式呼气后，以腹式吸气，不要使用辅助肌。⑸让患者保持此姿势，并尽可能放松地继续吸气。2.预防及解除呼吸急促的方法⑵按医嘱使用支气管扩张剂。191四.胸腔松动练习（exercisestomobilizethechest）胸腔松动练习是躯干或肢体结合深呼吸所完成的主动运动。其作用是维持或改善胸壁、躯体及肩关节的活动度；增强吸气深度或呼气控制。配合深呼吸进行躯干/上肢主动活动。改善脊柱和肩膀的活动,加强和强调呼吸的深度。四.胸腔松动练习（exercisestomobiliz192四.胸腔松动练习方法--徒手练习、器械练习内容--肌肉牵伸、胸廓伸展、肌力训练、有氧训练四.胸腔松动练习方法--徒手练习、器械练习193呼吸及排痰能力训练课件194呼吸及排痰能力训练课件195呼吸及排痰能力训练课件196呼吸及排痰能力训练课件197棍棒练习棍棒练习198五.咳嗽（cough）有效咳嗽：能够帮助过多支气管分泌物排出气道的咳嗽方法。在不加重病情或增加支气管痉挛前提下，增加分泌物清除效率。步骤：⒈深吸气，暂停，放松呼气⒉重复以上程序⒊深吸气，闭气2秒4.收缩腹肌，用力连续几次咳嗽，排痰5.调整呼吸，舒缓气喘，结束。五.咳嗽（cough）有效咳嗽：能够帮助过多支气管分泌物排199有效咳嗽训练1）患者坐位或立位，上身略前倾2）缓慢深吸气，屏气几秒钟后张口连咳3声。可用手按腹部。3）停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。4）连做2~3次，休息和正常呼吸几分钟后再重新开始。5）如深吸气诱发咳嗽，可试断续分次吸气。有效咳嗽训练1）患者坐位或立位，上身略前倾200咳嗽训练⒈手法协助咳嗽适用于腹肌无力者（例如脊髓损伤患者）⑴治疗师协助方法：治疗师协助咳嗽技巧（仰卧）、治疗师协助咳嗽技巧（坐位）⑵患者的自我操作咳嗽训练⒈手法协助咳嗽适用于腹肌无力者（例如脊髓损201⒉伤口固定法适用于手术后因伤口疼痛而咳嗽受限者。前侧手术切口的保护后外侧切口的保护⒊气雾剂吸入方法适用于分泌物浓稠者。⒉伤口固定法适用于手术后因伤口疼痛而咳嗽受限者。202咳嗽注意点避免失控的咳嗽痉挛(阵发性)避免用力咳嗽心脑血管病动脉瘤选择竖直体位咳嗽无能力自主咳嗽或咳嗽反射差,选择抽吸咳嗽注意点避免失控的咳嗽痉挛(阵发性)203定义：

以支气管解剖为基础将身体摆放于不同位置病变部位在上，支气管开口处在下借助重力并辅以各种有效技术促进气道分泌物的排出定义：204六、体位引流1.原则：将病变部位放在高位，使引流支气管开口向下2.方法：每1/2~1小时翻身一次；引流体位下摆放10~20分钟，每日1~2次，清晨/入睡前为佳六、体位引流1.原则：将病变部位放在高位，使引流支气管开口向205体位引流适应症：①身体虚弱、高度疲劳、麻痹、术后并发症②COPD出现呼吸道感染、肺脓肿③分泌物长期不能清除禁忌症：①近期严重咯血、高血压②严重心脑血管问题③肺水肿、气胸④胃液返流⑤贫血等出血性疾病体位引流适应症：禁忌症：206体位引流注意事项引流进行时间清晨晚前引流持续时间2-4次/天(多)1-2次/天(常规)引流先后次序生命体征变化体位引流注意事项引流进行时间清晨晚前207体位引流提高引流效果的方法及措施：饮温水，雾化吸入药物，支气管解痉药，化痰药胸部扩张练习，呼吸控制，有效咳嗽体位引流提高引流效果的方法及措施：208协助排痰的措施：叩拍、震动叩拍法：手掌微屈、机械叩拍器由下而上每次15分钟，每日2~3次协助排痰的措施：叩拍、震动叩拍法：209协助排痰的措施：叩拍、震动震动法：用手紧按胸壁产生震动，使患侧部位支气管壁上的分泌物向较大支气管移动。宜呼气时进行，忌吸气时进行。协助排痰的措施：叩拍、震动震动法：210体位引流叩击与震颤禁忌范围：骨质疏松骨折骨突处肿瘤区域咯血、肺栓塞胸痛活动性肺结核、贫血活动性出血不稳定性心绞痛叩拍和震动宜在进餐后2小时进行。

体位引流叩击与震颤禁忌范围：211呼吸及排痰能力训练课件212体位引流的姿势体位引流的姿势213体位引流的姿势体位引流的姿势214体位引流的姿势体位引流的姿势215体位引流的姿势体位引流的姿势216呼吸训练的实际技术放松法呼吸法排痰法呼吸肌训练胸廓放松训练运动疗法呼吸训练的实际技术放松法217放松法放松法218放松法哮喘体位放松法哮喘体位219呼吸法缩唇呼吸：是吸气是用鼻子，呼气时嘴呈缩唇状施加一些抵抗慢慢呼气的方法。此方法气道的内压高，能防止气道阻塞，使每次换气量上升，呼吸数、每分通气量降低可调解呼吸频率。

呼吸法缩唇呼吸：是吸气是用鼻子，呼气时嘴呈缩唇状施加一些抵抗220缩唇呼吸指导要点：呼气时唇轻闭，慢慢轻轻呼出气体。吸气是用鼻子。吸气和呼气的比例在1:2进行，慢慢地呼气达到1:5作为目标。缩唇呼吸指导要点：221用自己的手确认缩唇式呼吸用自己的手确认缩唇式呼吸222腹式呼吸（abdominalbreathing）目的：是使横膈膜的活动变大，胸锁乳突肌、斜角肌等呼吸辅助肌的活动减少，从而使每回换气量、呼吸效率、动脉氧分压上升，使呼吸数、分时换气量减少。腹式呼吸法中主要使用的呼吸肌为横膈膜，因此也称为横膈膜呼吸（diaphragmaticbreathing）。横膈膜呼吸在卧位、坐位、立位、步行、上下楼梯、上下坡道等日常生活动作中使用。腹式呼吸（abdominalbreathing）目的：是使223横膈膜的神经支配横膈膜的神经支配224自我确认下的腹式呼吸自我确认下的腹式呼吸225呼气吸气缩唇式呼吸和腹式呼吸呼气吸气缩唇式呼吸和腹式呼吸226腹式呼吸

利用沙袋自己练习吹瓶练习腹式呼吸利用沙袋自己练习吹瓶练习227横隔膜运动较弱腹式呼吸

横隔膜运动较弱腹式呼吸228部分呼吸法

（Segmentalbreathing）此方法是对特定的肺部组织进行扩张的训练，特别是对肺不张、肺炎、肺部术后疼痛以及胸部肌肉过紧张引起的部分肺组织换气能力低下所进行的，扩张的部位是胸壁和有病变的肺叶部分。部分呼吸法

（Segmentalbreathing）此方法是229辅助呼吸手法胸廓上部的辅助手法胸廓下部的辅助手法单侧胸廓的辅助手法侧卧位时的辅助手法辅助呼吸手法胸廓上部的辅助手法230指导的要点

训练的肢位采取坐位或半卧位。治疗师手放在患者的前部一侧下方的肋骨外侧，让患者的意识集中在此。在患者吸气时治疗师的手向肋骨的外侧方移动，指导患者对抗治疗师的手产生下部胸廓扩张。在患者呼气时治疗师的手向内侧移动并轻压肋骨借助呼气。在患者吸气前对肋骨进行快速的牵张指导患者自行训练指导的要点训练的肢位采取坐位或半卧位。231胸式呼吸：此呼吸法主要在一侧或两侧进行下位胸式上位胸式胸式呼吸胸式呼吸：此呼吸法主要在一侧或两侧进行下位胸式上位胸式胸式呼232胸式呼吸强调单侧肋骨后部胸式呼吸强调单侧肋骨后部233胸式呼吸（辅助呼吸手法）胸廓下部胸廓上部胸式呼吸（辅助呼吸手法）胸廓下部胸廓上部234用手接触时不留空间身体尽量贴紧手臂尽量伸展咳嗽与辅助节律同时进行指导患者大声咳嗽保持信心注意疲劳用手接触时不留空间235排痰法手法体位排痰排痰法手法236体位排痰的禁忌症明显的呼吸困难、咳血及高热等近期的脊柱损伤及不稳严重的心脏病和高血压近期肋骨骨折及严重的骨