再谈混合痔PPH术讲解课件

再谈混合痔PPH术武威市中医院肛肠科刘刚再谈混合痔PPH术武威市中医院肛肠科1一、混合痔概述痔疮（hemorrhoid）是最常见的肛肠疾病，好发于中老年人，但该病在其他年龄段的人群中也有一定的发病率。痔疮的病因尚未完全明确，与多种因素有关，目前主要有两种学说，即肛垫下移学说和静脉曲张学说。一、混合痔概述痔疮（hemorrhoid）是最常见的肛肠疾病2静脉曲张学说痔疮是直肠粘膜和肛管皮肤下直肠突出而引起的曲张静脉丛淤血、及扩张而引起的柔软静脉团，并因此而引起的出血、栓塞或团块突出。是血管本身的病变。静脉曲张学说痔疮是直肠粘膜和肛管皮肤下直肠突出而引起的曲张静3肛垫下移学说1肛垫下移学说是上世纪70年代逐渐发展起来的有关痔的成因的一种学说。该学说以为，在人体直肠末端左侧和右前位及右后位各有一个由窦状血管、黏膜下肌、结缔组织等组成的肛垫组织，能感受直肠内的气体、液体等物质。某些原因（如腹压增高）使肛垫内的结缔组织和黏膜下肌遭到破坏而松弛、断裂，肛垫失去支持而下移，脱出肛门而为痔疮。肛垫下移学说1肛垫下移学说是上世纪70年代逐渐发展起来的有关4肛垫下移学说2简单地讲，肛垫是人体的一种正常组织，由于一些不良因素的作用使肛垫向下移位而成为痔。肛垫学说从理论上说明人人都有发生痔疮的可能，科学地阐释了痔脱出的机理。肛垫下移学说2简单地讲，肛垫是人体的一种正常组织，由于一些不5痔的近代概念痔不是曲张的静脉，而是血管垫，不能认为是一种病。只有肛垫组织发生异常并伴随症状时，才称为是痔病。只有痔病才需要治疗，治疗的目的是消除症状。痔的近代概念痔不是曲张的静脉，而是血管垫，不能认为是一种病。6痔的定义痔的近代概念认为：痔是直肠下段的唇状肉赘或称为肛垫，是每个人皆有的正常结构。中华医学会定义：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的团块。痔的定义痔的近代概念认为：痔是直肠下段的唇状肉赘或称为肛垫，7什么是PPH手术又称吻合器痔上黏膜环切术是建立在肛垫学说基础上的，运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。强生公司与意大利学者Dr.Antoniolongo合作，于1993年成功研制了一种专门用于治疗Ⅱ-Ⅳ度重痔。国内自2000年开展来，已有数万患者成功接受了该项手术，远期效果良好。什么是PPH手术又称吻合器痔上黏膜环切术8PPH手术的机理PPH的原理为：①保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻。②痔脱垂症状减轻甚至消失。③阻断了支配痔组织的血供，控制出血症状④部分残留的外痔术后可萎缩PPH手术的机理PPH的原理为：9手术适应症和禁忌症1

中国PPH技术资格认证专家委员会在2011年8月修订PPH技术规范中提出PPH的适应症为：1、理想的适应症：Ⅲ期及以下内痔；2、一般适应症：Ⅲ~Ⅳ期内痔、反复出血的Ⅱ期内痔、直肠粘膜内脱垂；3、相对适应症：伴有其它并发症或并发病的各期内痔、嵌顿性内痔、各型混合痔等；手术适应症和禁忌症1中国PPH技术资格认证专家10手术适应症和禁忌症24、扩大适应症：直肠脱垂、直肠息肉、直肠阴道瘘、局限性直肠溃疡或局限性出血性直肠炎，功能性出口梗阻性便秘之直肠前膨出症、直肠粘膜内脱垂等。手术适应症和禁忌症24、扩大适应症：直肠脱垂、直肠息肉、直肠11手术适应症和禁忌症3手术禁忌症：1、直肠肛管过度纤维化、直肠肛管狭窄者及直肠粘膜的化脓性感染。2、妊娠妇女、儿童、有顽固性便秘，盆腔肿瘤、门静脉高压症，布一卡综合症或不能耐受者；老年高血压患者。3、既往行PPH手术手术适应症和禁忌症3手术禁忌症：12内痔程度分级Ⅰ期：有显著的痔血管及出血，没有脱出

Ⅱ期：脱出，能自行复位

Ⅲ期：脱出，需手法复位

Ⅳ期：长期脱出，手法不能复位内痔程度分级Ⅰ期：有显著的痔血管及出血，没有脱出

Ⅱ期：13PPH术前准备1、心理准备：向患者讲解基本的生理、解剖知识，向患者及家属详细交待病情，介绍PPH原理，对术中、术后可能出现的情况做详细说明，消除患者及家属的顾虑。2.

术前检查：血常规、凝血功能检测、心电图、胸片等；

3、肠道准备：术日晨清洁灌肠；

PPH术前准备1、心理准备：向患者讲解基本的生理、解剖知识，14PPH手术操作要点1、麻醉：推荐腰麻或骶麻，也可采用低位硬膜外麻醉2、体位：折刀位或截石位，肛门括约肌要确保松弛；3、扩肛，适度扩肛，将PPH手术配套的透明环形肛管扩张器（CAD33）的内芯插入肛管，向3、6、9、12点位四个方向扩肛，取出内芯，套上透明肛镜，再轻柔插入肛内。

PPH手术操作要点1、麻醉：推荐腰麻或骶麻，也可采用低位15透明塑料圆形肛镜肛管扩张器透明塑料圆形肛镜肛管扩张器16PPH手术操作要点4、固定透明圆形肛镜于肛缘，以充分显露痔上粘膜。5、荷包缝合：在齿状线上约4cm处，用2-0进口缝线或国产7号丝线通过旋转缝扎器顺时针做粘膜下荷包缝合，一般以6-8针为宜；PPH手术操作要点4、固定透明圆形肛镜于肛缘，以充分显露痔上17右图为在齿状线上2-4CM

做一粘膜下荷包缝合右图为在齿状线上2-4CM

做一粘膜下荷包缝合18PPH手术操作要点6、紧线：将吻合器头旋开至最大位置，并将头部导入至荷包线之上，将荷包收紧并打结，用钩线器将荷包线在3、9点位吻合器侧孔中拉出。7、旋紧：止血钳钳夹荷包线尾端，适度牵拉，旋紧吻合器，打开保险阀。PPH手术操作要点6、紧线：将吻合器头旋开至最大位置，并将头19右图为旋开吻合器

钉转头深入到荷包线上端。右图为旋开吻合器

钉转头深入到荷包线上端。20PPH手术操作要点8、击发：击发吻合器后握紧手柄，静待30秒。将吻合器旋开移出，检查切除粘膜的完整性。9、止血：仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位用可吸收线缝扎止血。PPH手术操作要点8、击发：击发吻合器后握紧手柄，静待30秒21吻合后图片吻合后图片22切下组织切下组织23术前术后术前术后24注意事项：1、粘膜下缝合，避免损伤女性病人误伤阴道后壁和男性病人的前列腺和尿道；2、荷包缝合要在同一水平面上，荷包缝针应尽量自出针点原位进针。注意事项：1、粘膜下缝合，避免损伤女性病人误伤阴道后壁和男性25

传统手术VSPPH1

手术操作较复杂，时间较手术操作较复杂，出血多手术简单，术中出血少，操作时间短传统手术VSPPH1 手26

传统手术VSPPH2术后疼痛较明显后痛苦少，肛门疼痛传统手术VSPPH2术后疼痛27

传统手术VSPPH3有一定的术后并发症和复发率术后并发症少有一定复发率有一定的术后并发症和复发率术后并发症少有一定复发率传统手术VSPPH3有一定28

传统手术VSPPH4术后恢复过程较长住院时间短术后恢复快传统手术VSPPH4术后恢29

传统手术VSPPH5治疗效果比较确治疗效果确切传统手术VSPPH5治疗30

传统手术VSPPH6手术费用相对较手术费用比较昂传统手术VSPPH6手术费31PPH在应用初期曾一度被认为可以取代传统手术，但随着临床经验的积累和随访期限的延长，人们渐渐发现，PPH还是有一定复发率的，也有一些并发症。而且合并严重外痔的痔脱垂患者，如果单纯采用PPH往往难以达到理想疗效，此时长需与传统手术联合使用，达到相互补充的目的。PPH在应用初期曾一度被认为可以32谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！33再谈混合痔PPH术武威市中医院肛肠科刘刚再谈混合痔PPH术武威市中医院肛肠科34一、混合痔概述痔疮（hemorrhoid）是最常见的肛肠疾病，好发于中老年人，但该病在其他年龄段的人群中也有一定的发病率。痔疮的病因尚未完全明确，与多种因素有关，目前主要有两种学说，即肛垫下移学说和静脉曲张学说。一、混合痔概述痔疮（hemorrhoid）是最常见的肛肠疾病35静脉曲张学说痔疮是直肠粘膜和肛管皮肤下直肠突出而引起的曲张静脉丛淤血、及扩张而引起的柔软静脉团，并因此而引起的出血、栓塞或团块突出。是血管本身的病变。静脉曲张学说痔疮是直肠粘膜和肛管皮肤下直肠突出而引起的曲张静36肛垫下移学说1肛垫下移学说是上世纪70年代逐渐发展起来的有关痔的成因的一种学说。该学说以为，在人体直肠末端左侧和右前位及右后位各有一个由窦状血管、黏膜下肌、结缔组织等组成的肛垫组织，能感受直肠内的气体、液体等物质。某些原因（如腹压增高）使肛垫内的结缔组织和黏膜下肌遭到破坏而松弛、断裂，肛垫失去支持而下移，脱出肛门而为痔疮。肛垫下移学说1肛垫下移学说是上世纪70年代逐渐发展起来的有关37肛垫下移学说2简单地讲，肛垫是人体的一种正常组织，由于一些不良因素的作用使肛垫向下移位而成为痔。肛垫学说从理论上说明人人都有发生痔疮的可能，科学地阐释了痔脱出的机理。肛垫下移学说2简单地讲，肛垫是人体的一种正常组织，由于一些不38痔的近代概念痔不是曲张的静脉，而是血管垫，不能认为是一种病。只有肛垫组织发生异常并伴随症状时，才称为是痔病。只有痔病才需要治疗，治疗的目的是消除症状。痔的近代概念痔不是曲张的静脉，而是血管垫，不能认为是一种病。39痔的定义痔的近代概念认为：痔是直肠下段的唇状肉赘或称为肛垫，是每个人皆有的正常结构。中华医学会定义：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的团块。痔的定义痔的近代概念认为：痔是直肠下段的唇状肉赘或称为肛垫，40什么是PPH手术又称吻合器痔上黏膜环切术是建立在肛垫学说基础上的，运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。强生公司与意大利学者Dr.Antoniolongo合作，于1993年成功研制了一种专门用于治疗Ⅱ-Ⅳ度重痔。国内自2000年开展来，已有数万患者成功接受了该项手术，远期效果良好。什么是PPH手术又称吻合器痔上黏膜环切术41PPH手术的机理PPH的原理为：①保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻。②痔脱垂症状减轻甚至消失。③阻断了支配痔组织的血供，控制出血症状④部分残留的外痔术后可萎缩PPH手术的机理PPH的原理为：42手术适应症和禁忌症1

中国PPH技术资格认证专家委员会在2011年8月修订PPH技术规范中提出PPH的适应症为：1、理想的适应症：Ⅲ期及以下内痔；2、一般适应症：Ⅲ~Ⅳ期内痔、反复出血的Ⅱ期内痔、直肠粘膜内脱垂；3、相对适应症：伴有其它并发症或并发病的各期内痔、嵌顿性内痔、各型混合痔等；手术适应症和禁忌症1中国PPH技术资格认证专家43手术适应症和禁忌症24、扩大适应症：直肠脱垂、直肠息肉、直肠阴道瘘、局限性直肠溃疡或局限性出血性直肠炎，功能性出口梗阻性便秘之直肠前膨出症、直肠粘膜内脱垂等。手术适应症和禁忌症24、扩大适应症：直肠脱垂、直肠息肉、直肠44手术适应症和禁忌症3手术禁忌症：1、直肠肛管过度纤维化、直肠肛管狭窄者及直肠粘膜的化脓性感染。2、妊娠妇女、儿童、有顽固性便秘，盆腔肿瘤、门静脉高压症，布一卡综合症或不能耐受者；老年高血压患者。3、既往行PPH手术手术适应症和禁忌症3手术禁忌症：45内痔程度分级Ⅰ期：有显著的痔血管及出血，没有脱出

Ⅱ期：脱出，能自行复位

Ⅲ期：脱出，需手法复位

Ⅳ期：长期脱出，手法不能复位内痔程度分级Ⅰ期：有显著的痔血管及出血，没有脱出

Ⅱ期：46PPH术前准备1、心理准备：向患者讲解基本的生理、解剖知识，向患者及家属详细交待病情，介绍PPH原理，对术中、术后可能出现的情况做详细说明，消除患者及家属的顾虑。2.

术前检查：血常规、凝血功能检测、心电图、胸片等；

3、肠道准备：术日晨清洁灌肠；

PPH术前准备1、心理准备：向患者讲解基本的生理、解剖知识，47PPH手术操作要点1、麻醉：推荐腰麻或骶麻，也可采用低位硬膜外麻醉2、体位：折刀位或截石位，肛门括约肌要确保松弛；3、扩肛，适度扩肛，将PPH手术配套的透明环形肛管扩张器（CAD33）的内芯插入肛管，向3、6、9、12点位四个方向扩肛，取出内芯，套上透明肛镜，再轻柔插入肛内。

PPH手术操作要点1、麻醉：推荐腰麻或骶麻，也可采用低位48透明塑料圆形肛镜肛管扩张器透明塑料圆形肛镜肛管扩张器49PPH手术操作要点4、固定透明圆形肛镜于肛缘，以充分显露痔上粘膜。5、荷包缝合：在齿状线上约4cm处，用2-0进口缝线或国产7号丝线通过旋转缝扎器顺时针做粘膜下荷包缝合，一般以6-8针为宜；PPH手术操作要点4、固定透明圆形肛镜于肛缘，以充分显露痔上50右图为在齿状线上2-4CM

做一粘膜下荷包缝合右图为在齿状线上2-4CM

做一粘膜下荷包缝合51PPH手术操作要点6、紧线：将吻合器头旋开至最大位置，并将头部导入至荷包线之上，将荷包收紧并打结，用钩线器将荷包线在3、9点位吻合器侧孔中拉出。7、旋紧：止血钳钳夹荷包线尾端，适度牵拉，旋紧吻合器，打开保险阀。PPH手术操作要点6、紧线：将吻合器头旋开至最大位置，并将头52右图为旋开吻合器

钉转头深入到荷包线上端。右图为旋开吻合器

钉转头深入到荷包线上端。53PPH手术操作要点8、击发：击发吻合器后握紧手柄，静待30秒。将吻合器旋开移出，检查切除粘膜的完整性。9、止血：仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位用可吸收线缝扎止血。PPH手术操作要点8、击发：击发吻合器后握紧手柄，静待30秒54吻合后图片吻合后图片55切下组织切下组织56术前术后术前术后57注意事项：1、粘膜下缝合，避免损伤女性病人误伤阴道后壁和男性病人的前列腺和尿道；2、荷包缝合要在同一水平面上，荷包缝针应尽量自出针点原位进针。注意事项：1、粘膜下缝合，避免损伤女性病人误伤阴道后壁和男性58

传统手术VSPPH1

手术操作较复杂，时间较手术操