某公司触电死亡事故案例分析

PAGE4一、安全事故学习（触电死亡事故）事故案例一：2015年6月15日上午，海工公司机电调试部调试作业区动力一班副班长陈某按照代理班长杨某审批同意的派工单安排吴某到H3059船配电间负责配电值班工作，同时安排古某等6人配合做发电机报警点摸底试验。当天上午，调试作业区动力一班领班刘某发现H3059船400W配电板ES1应急切断不正常，导致配电板无法正常合闸，需要设备厂家配合处理，于是通知了设备厂家712所（中国船舶重工集团公司第七一二研究所）服务工程师郝某。郝某上船检查发现配电间ES1信号线接线有问题，脱开了配电板内已接的三根ES1信息线后，配电板得以正常合闸。15日下午约1：30时，吴某继续独自上H3059船配电间值班。下午约2：30郝某继续到H3059船配电间，检查图纸复核上午发现的故障，约3时复核ES1外部接线确有问题，便告知值班电工吴某去确认该问题。吴某便带上电工工具袋去该电柜检查线路，该电柜宽约0.9米，左边是400V汇流排，右边是控制线接线排。当时吴某蹬站在电柜前，上半身伸入电柜内作业，郝某站立在吴某的右边查看图纸，腿部与吴某有接触。约下午3：15时吴某大叫一声，昏迷过去，站在吴某背后的郝某也感觉左腿部发麻，意识到可能触电，急忙喊救命，听到呼救声，附近电工陈某（690V电柜前位置）立即通知张某（230V电柜前位置）关闭配电板440V电源，与郝某一起将吴某拉出配电柜。经医院全力抢救，吴某于当晚7：12分经抢救无效死亡。事故原因：（一）直接原因实习生吴某（值班电工），违反公司《电气作业安全管理规定》，明知配电板带电，在未切断电源且无电工监护和未采取安全隔离措施的情况下违章作业，将上半身伸入400V配电柜内查看控制线，身体触碰配电板带电汇流板发生触电，是该事故的直接原因，也是主要原因。（二）间接原因1.供应商调试作业不规范。712所调试工程师郝某在H3059船配电间检查配电板ES1应急切断故障时，发现ES1外部接线有问题后，未将相关信息告知船厂工作联系人H3059船调试主管陈凯川派员及时排查，而是在自己无电工操作证的情况下擅自脱开信号线。并且没有观察到吴某的实习生帽贴，要求吴某查看确认信号线接线问题。反映了郝某安全意识淡薄，电工操作知识缺乏，调试作业不规范。2.班组派工违反管理规定。动力一班副班长陈某在安排6月15日H3059船的任务时，违反规定安排实习生吴某独自负责配电间值班，没有为吴某安排师傅，当日班组台账显示没有对值班室可能发生的带电作业危险交底；班长杨某审批派工单后没有提出异议，同意安排一名实习电工值班，违反公司《电气作业安全管理规定》。3.实习生师徒制落实不到位。公司《实习生实习期间安全生产管理暂行规定》，要求必须为实习生指定帮带师傅，实习生实习期间不得独立作业等。机电调试部没有为吴某指定师傅的书面记录，仅口头指定吴某的师傅是于某，但从6月初开始吴某与于渤分开上船工作，6月15日没有安排吴某的师傅于渤随同作业，也没有制定其他人员帮带吴某，而是安排吴某独自在配电间值班，没有执行实习生师徒制的相关要求。4.培训教育缺失。机电调试部没有组织专门针对实习生及帮带师傅开展的安全培训教育活动，副班长陈某对实习生安全管理规定不清楚；物资部也没有按照《相关方安全管理规定》与712所签订安全管理协议，也没有根据船上作业特点及调试工程师的工作经验进行入厂安全培训教育，仅例行要求调试工程师在安全告知书上签名。二、安全资讯深圳光明新区渣土受纳场“12.20”特别重大滑坡事故调查报告答记者问新华社北京7月15日电日前，国务院批复了广东深圳光明新区渣土受纳场“12.20”特别重大滑坡事故调查报告。调查组认定，该事故是一记特别重大生产安全责任事故。记者就该事故中社会关注的热点问题，采访了调查组相关负责人。1.事故原因记者：深圳“12.20”特别重大事故是怎么发生的，原因是什么？答：滑坡其实是全球渣土受纳场共同的风险点，每年全世界都有数十起渣土场滑坡发生，但深圳这起事故的规模之大、损失之惨重十分罕见。事故发生地深圳市光明新区红坳余泥渣土受纳场(以下简称“红坳受纳场”)。最终认定事故的直接原因是：红坳受纳场没有建设有效的导排水系统，受纳场内积水未能导出排泄，致使堆填的渣土含水过饱和，形成底部软弱滑动带；严重超量超高堆填加载，下滑推力逐渐增大、稳定性降低，导致渣土失稳滑出，体积庞大的高势能滑坡体形成了巨大冲击力，加之事发前险情处置错误，造成重大人员伤亡和财产损失。2.应急处置和调查记者：这起事故一开始说是自然灾害，为什么后来又变成生产安全事故？答：调查发现，滑坡事故发生在2015年12月20日11时28分29秒。12月23日，国务院成立深圳光明新区渣土受纳场“12.20”滑坡灾害调查组开展相关调查工作，经调查认定，发生滑动的是受纳场渣土堆填体，不是山体，不属于自然地址灾害。事故调查组通过现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证，进一步排除了人为破坏、突发降雨及地震、天然气管道爆裂、地铁施工和生活垃圾腐化等因素，查明了事故发生的经过、原因，最终认定广东深圳光明新区渣土受纳场“12.20”滑坡事故是一起特别重大生产安全责任事故。3.事故责任记者：红坳受纳场存在哪些严重违法违规行为？答：红坳受纳场主要功能是受纳建设工程产生的余泥渣土，属于市政基础设施中城市垃圾处理设施。在建设运营过程中，红坳受纳场在没有正规施工设计图和未办理用地、建设、环境影响评价、水土保持等审批许可的情况下违法违规建设运营，超量、超高、超规划区域堆填余泥渣土，导致发生特别重大事故。记者：红坳受纳场的审批、监管等环节是否存在违法违规和腐败问题？答：调查发现，深圳市党委、政府和部门存在有法不依、执法不严、监管不力、履职不到位等问题。深圳市城市管理部门违法违规审批许可，未按规定履行日常监管职责，日常监督检查严重缺失。深圳市建设、环保、水务部门未按规定履行建设、环保、水务行政审批许可和日常监管等法定职责。深圳市规划和国土资源管理部门违法违规实施规划许可，对违法用地行为未依法查处。深圳市委未认真贯彻落实党的安全生产方针政策和安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，未有效督促深圳市政府及有关部门履行安全生产职责。4.责任追究记者：调查组对有关责任单位和责任人员提出了哪些处理建议？答：事故调查组根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对110名责任人员提出来处理意见。司法机关采取刑事强制措施53人。依据有关规定，另对57名责任人员提出