影像科质量与安全考核评分表

放射、影像科质量与安全考核表指标名称及基本要求考核方法分值科室管理25分1、科室制定有健全的各项规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度；X线机操作及保养制度；差错事故登记及分析制度；交接班制度；安全防护管理制度，报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度，集体读片制度，会诊制度。制度缺少一项扣1分5分2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《放射诊疗管理规定》。每月抽考2名工作人员，不熟悉每人次扣0.5分2分3、制定有本科室紧急意外抢救预案、流程并科室内培训到位。缺预案扣5分，抽查2名科内人员对应急预案不了解扣0.5分/人/次。3分4、成立质控小组，有质量与安全管理工作方案、质量与安全指标、教育、培训计划并实施到位，每月一次科内质量评价和医疗安全会议，对反馈及科室自查中存在的问题进行原因分析，提出整改措施，分析研究不安全因素，提出整改措施，记录规范，少一次质控会二录扣5分，无!措施扣2分，；施未落实每次］分议记整改号措扣255、按时参加院周会，及时组织学习相关文件及传达会议精神，科室每周至少召开一次科周会，布置总结相关工作缺一次例会扣0.5分、少一次科周会记录扣0.5分，内容不完整扣0.2分、少学习一份文件扣0.2分26、每月一次科内业务学习，参加医院的各项培训、授课、考试及技能考核。缺一次扣1分，机抽查2名科〕员，对内容不;扣0.2分/次/培训无故不参^人每次扣1分，加医院三基考其他考试不合^每人次扣1分。随为人熟悉人,如每参核或格者37、涉及医疗纠纷与医疗事故发生医疗事故或经投诉后院内讨论初步确定存在医疗损害者扣5分；医疗事故或有损害的纠纷不按时上报扣2.5分。（当季计分值超过医院绩效工资考评分值，以绩效工资考评分最高分为限）5患者服务与1、医疗服务的可及性与连贯性。（1）应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报告具有连贯性。（2）各项医疗活动均符合法律，法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未寸定安规执行5分2、严格执行查对度，准确识别患者的身份。在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。0.5分5分安全15分3、主动报告医疗安全（不良）事件，重视临界事件，保证医疗质量。针

对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方

对各种影像/造影照射前期准备工作作出正确理解与选择。主动邀请患

者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时，及时报告危急

值。查阅

质管办

登记

本，

瞒、

隐、漏

报医疗

安全

（不

良）事

件者扣

5分/

例，迟

报每例

扣2

分，不

及时报

告危急

值每次

扣5分临床影像/造影质量控制与持续改进30分1、实行影像/造影全程质量管理，确保影像，造影检查质量。（1）照射前质量控制：①科室应制定各项“影像/造影检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应的临床科室；②特殊检查项目预约时间不超过48小时；③科室对临床医帅影像/造影检查申请单进行审查；④做好影像/造影的药品、试剂及药物过敏试验准备（2）照射期间质量控制：①科室制定各专业影像/造影操作流程；②影像技术人员应严格执行影像/造影标准流程；③科室负责对影像/造影程序进行评审和确认。（3）照射后质量控制：影像/造影完毕后设备应回复到起始功能状态。（4）建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析、有登记分析记

录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。2、及时发放影像/造影报告，提高影像/照影诊断质量。1）影像/造影报告发放及时，诊断准确，书写规范。（1）急诊影像检查结果报告时间W30分钟；（2）常规影像检查结果报告时间W2小时；（3）大型影像设备（CT、MRI、DSA）、各种造影检查报告时间＜48小时。2）对影像/造影诊断报告分级审核及签字。对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。3）利室应对大型影像/造影报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施。4）每两周至四周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时邀请临床科室共同参与。5）影像资料的保存、使用与借阅按相关规定执行。6）定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每季度向临床主动征求意见，改进服务。未按规定执行每项扣1分，15分15分1、科室配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗的安全防护工作。2、定期对放射诊疗工作场所，放射源等储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。3、放射诊疗工作人员应当按照有关规定佩戴个人剂量计。4、科室按相关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前，在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。5、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者或受检者辐射对健康的影响。6、实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。7、有放射安全事件应急预案，工作人员熟悉预案、相关流程，发生放射事件时，科室应及时进行调查处理，如实记录，并按照确关规定及时报告卫生行政部门和有关部门。未按规定执行每项扣0.5分，20分1、大型设备在使用前，相关技术人员应进行专业培训，并取得上岗许可证。2、接受器