颅脑损伤中文

颅脑损伤

TraumaticBrainInjury(TBI)首都医科大学宣武医院神经外科徐跃峤第一页，共八十四页。病

例

2011年10月某日下午5时许，丰台花乡桥附近一工地，一名工人正在20深的井底作业，上方一钢筋架突然滑落至井底，该工人头部等处被集中。经过1个小时救援，被救出井口。

第二页，共八十四页。急诊处理第三页，共八十四页。CT检查第四页，共八十四页。颅脑手术第五页，共八十四页。

术后复查第六页，共八十四页。课程内容颅脑损伤的流行病学颅脑损伤的分类

头皮血肿分类及处理原则颅骨骨折的临床表现、诊断和治疗原则

颅底骨折

颅内血肿的临床表现、诊断、致伤机制、治疗原则和预后硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿

第七页，共八十四页。课程重点颅底骨折的临床特点和解剖基础；硬膜外血肿的临床表现、发病机制、解剖基础和治疗第八页，共八十四页。颅脑损伤的流行病学（traumatic

brain

injury

TBI脑外伤）我国年发病率为55.4/10万人口其中发病年龄以10～29岁最高，占62％青年人的意外死亡中脑外伤是主要的死亡原因男性发生率多于女性，两者比例为2：1外伤死亡的

1／3与脑外伤有关因机动车车祸死亡的，

60％是因脑外伤现代战争战地医院中30%有颅脑损伤，作战部队中10%~20%有脑震荡第九页，共八十四页。

颅脑损伤的分类

按组织层次：头皮损伤颅骨骨折(损伤)

颅内损伤(脑损伤)第十页，共八十四页。颅脑损伤的分类

Classification脑组织与外界相通情况开放性与闭合性

病情缓急急性\亚急性\慢性

以病变部位硬膜外、下、脑内、脑室

病情轻重GCS昏迷评分第十一页，共八十四页。颅脑损伤机制直接损伤间接损伤

加速性损伤减速性损伤挤压性损伤

经脊柱传导至颅底挥鞭样损伤胸部挤压引起的创伤性窒息第十二页，共八十四页。第十三页，共八十四页。一头皮损伤

ScalpInjury头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤意义：判断颅脑损伤机制；大量出血可致休克；感染可向内蔓延第十四页，共八十四页。头皮血肿

scalphematoma

头皮及颅骨的解剖不同部位头皮血肿的特点头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮血肿的处理第十五页，共八十四页。头皮血肿皮下血肿(subcutaneoushematoma)第十六页，共八十四页。帽状腱膜下血肿（Subgalealhematoma)头皮血肿第十七页，共八十四页。骨膜下血肿（Subperiostealhematoma)头皮血肿第十八页，共八十四页。头皮血肿处理皮下血肿：一般无须处理帽状腱膜下血肿：大的可抽吸，加压包扎骨膜下血肿：注意如有骨折，不可强力加压，以免血液流入颅内，硬膜外血肿。第十九页，共八十四页。头皮裂伤(scalplaceration)尽早清创缝合；即使24小时以上第二十页，共八十四页。头皮撕脱伤(scalpavulsion)特点：出血多常致休克处理原则积极抗休克及清创皮瓣处理原位缝合;全厚或中厚皮片原位移植显微外科血管吻合术钻孔，肉芽生长后植皮第二十一页，共八十四页。颅骨骨折分类骨折部位颅盖骨折(fractureofskullvault)颅底骨折(fractureofskullbase)骨折形态线性骨折(linearfracture)凹陷性骨折(depressedfracture)骨折与外界相通情况开放性骨折(openfracture)闭合性骨折(closedfracture)第二十二页，共八十四页。诊断：X线片，CT治疗：无需特殊处理；注意点直接反应创伤部位是否横跨脑膜血管沟或静脉窦提供颅内血肿的判定、定侧、定位等线形骨折（linearfracture）第二十三页，共八十四页。凹陷骨折

depressivefracture外力较大，直接暴力小儿的乒乓球骨折第二十四页，共八十四页。颅底骨折

SkullBaseFracture

颅前窝（前颅底）颅中窝（中颅底）颅后窝（后颅底）表现诊断及处理原则第二十五页，共八十四页。颅前窝骨折

fractureofanteriorfossa：

骨折累及额骨水平部和筛骨脑脊液鼻漏嗅神经损伤视神经损伤眶周淤血（熊猫眼）球结膜下瘀血鼻出血第二十六页，共八十四页。第二十七页，共八十四页。颅中窝骨折

fractureofmiddlefossa：

骨折累及蝶骨和颞骨鼻漏耳漏致命性鼻出血、耳出血（颈内动脉损伤）II、III、ＩＶ、Ｖ、VI损伤VII、VIII损伤搏动性突眼、颅内杂音第二十八页，共八十四页。颅后窝骨折

fractureofposteriorfossa：骨折累及岩骨和枕骨基底部迟发乳突部淤血斑征（Battle）迟发枕下部肿胀淤血后组（IX~XII）颅神经损伤第二十九页，共八十四页。颅骨骨折处理一般无须处理引起神经、血管损伤需要处理脑脊液耳漏、鼻漏：颅内低压、颅内感染----非手术治疗；少数手术修补视神经损伤：血肿或骨片压迫，未完全失明者，可考虑视神经减压颈内动脉海绵窦瘘：介入治疗第三十页，共八十四页。脑脊液鼻漏（rhinorrhea)

脑脊液耳漏（otorrhea)临床特点：闭合性颅脑损伤的2％，颅底骨折的5％；与蛛网膜下腔相通，易于感染；急性期漏、迟发性漏；颅内低压第三十一页，共八十四页。脑脊液漏治疗非手术治疗平卧头高位保持鼻腔及外耳道清洁不可堵塞和冲洗避免用力咳嗽、屏气、打喷嚏一般不作腰穿手术治疗内镜下经鼻脑脊液漏修补术第三十二页，共八十四页。视神经损伤占闭合性颅脑损伤的0.5%-4%损伤机制视神经管骨折视神经挫伤骨折累及视神经颅内段或视交叉视神经供应血管损伤第三十三页，共八十四页。原发性脑损伤

BrainInjury脑震荡Cerebralconcussion弥散性轴索损伤DiffuseaxonalinjuryDAI脑挫裂伤Cerebralcontusion原发脑干损伤下丘脑损伤第三十四页，共八十四页。脑震荡1、短暂昏迷史＜30分钟2、近事遗忘(逆行性遗忘)3、伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐4、神经系统及生命体征无异常处理：观察第三十五页，共八十四页。脑挫裂伤临床特点：由于损伤部位、范围及程度不同，病理变化及临床表现相差悬殊。意识障碍局灶症状和体征头痛与恶心呕吐颅内压增高与脑疝第三十六页，共八十四页。第三十七页，共八十四页。严密观察病情：脑外伤是一个动态变化过程处理各种合并症：呼吸道、癫痫、高热、脑保护防止脑水肿或脑肿胀手术治疗脑挫裂伤处理第三十八页，共八十四页。弥漫性轴索损伤

头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为特征的损伤，如胼胝体、脑干、灰白质交界处、小脑、内囊和基底节等。占重型颅脑损伤的28－50％，诊断及治疗困难，预后差。第三十九页，共八十四页。弥漫性轴索损伤临床特点意识障碍：早、重、时间长；瞳孔及眼球改变：特异性差。诊断

MR优于CT：CT正常不能排除第四十页，共八十四页。DAI诊断标准伤后持续昏迷（超过6小时）；CT示出血或正常；颅内压正常，但临床状况差；无明确脑结构异常的持续植物状态；后期弥漫性脑萎缩；尸检有特征性病理改变。第四十一页，共八十四页。原发性脑干损伤伤后立即出现呼吸功能紊乱循环功能障碍诊断：MRBAEP（Brainstemauditoryevokedpotentials）第四十二页，共八十四页。

硬膜外血肿

硬膜下血肿

脑内血肿颅内血肿

IntracranialHematoma第四十三页，共八十四页。硬膜外血肿

Epiduralhematoma特点：直接暴力外伤外伤部位即为血肿部位与骨折的关系出血来源临床表现可有中间清醒期瞳孔变化椎体束征生命体征CT第四十四页，共八十四页。硬膜外血肿的形成：

主要来源—脑膜中动脉脑膜中动脉自棘孔入颅，近翼点处分为前后两支第四十五页，共八十四页。Epidural

(Extra-axialhemorrhage)第四十六页，共八十四页。Epidural

(Extra-axialhemorrhage)Hyperacute–SwirlSign第四十七页，共八十四页。Epidural

(Extra-axialhemorrhage)VenousHemorrhage第四十八页，共八十四页。硬膜外血肿临床表现经典病例：脑外伤病例第四十九页，共八十四页。受伤后的病情变化

短时间昏迷与救援人员有两句对话再度昏迷右侧瞳孔散大8小时后双侧瞳孔散大第五十页，共八十四页。受伤后CT第五十一页，共八十四页。伤后2小时CT第五十二页，共八十四页。硬膜外血肿的临床表现

受伤后的演变过程

短时间昏迷（原发性脑损伤）

与救援人员有两句对话（中间清醒期）再度昏迷（继发性脑损伤）右侧瞳孔散大（小脑幕裂孔疝）第五十三页，共八十四页。小脑幕切迹疝.

幕上一侧占位病变使脑干和患侧大脑向对侧移位，半球上部有大脑镰限制，移位较轻，而半球底部近中线结构如颞叶钩回等移位较明显，可疝入脚间池，形成小脑幕切迹疝，使患侧动眼神经、脑干、后交通动脉及大脑后动脉受挤压和牵拉。第五十四页，共八十四页。硬膜外血肿的临床表现

受伤后的演变过程

短时间昏迷（原发性脑损伤）与救援人员有两句对话（中间清醒期）再度昏迷（继发性脑损伤）右侧瞳孔散大（小脑幕裂孔疝）8小时后双侧瞳孔散大（枕大孔疝）第五十五页，共八十四页。

枕骨大孔疝

Transforamenmagnaherniation颅内压增高时，小脑扁桃体经过枕骨大孔疝入颈椎管内，称枕骨大孔疝，又叫小脑扁桃体疝。

Cerebellartonsillarherniations

第五十六页，共八十四页。硬膜外血肿的临床表现

短暂昏迷中间清醒期再度昏迷小脑幕裂孔疝枕大孔疝

小结第五十七页，共八十四页。硬膜外血肿的治疗第五十八页，共八十四页。症状进行性加重血肿大于30ml中线移位>3mm手术治疗指征通常可以放宽手术指征第五十九页，共八十四页。手术治疗原则止血减压第六十页，共八十四页。术后术前第六十一页，共八十四页。中线移位与意识障碍的关系中线移位距离意识程度0-3mm谵妄3-4mm嗜睡6-8.5mm昏睡8-13mm昏迷第六十二页，共八十四页。硬膜下血肿急性<3天亚急性3天－3周以内慢性3周以后第六十三页，共八十四页。急性硬膜下血肿

acute

subduralhematoma特点：1．直接或间接暴力2．外伤部位可与血肿部位不一致3．不一定有骨折4．出血来源:脑皮质血管—脑挫裂伤的并发症5．表现：一般无中间清醒期，伤情比硬膜外血肿重，CT6．治疗第六十四页，共八十四页。急性硬膜下血肿第六十五页，共八十四页。慢性硬膜下血肿

ChronicEpiduralhematoma外伤性血肿的特殊类型特点外伤病时有时不明确多发生在老年血肿体积大慢性颅内压增高症状局灶症状脑萎缩、脑供血不足症状第六十六页，共八十四页。MRI慢性硬膜下血肿第六十七页，共八十四页。慢性硬膜下血肿处理钻孔引流术预后好第六十八页，共八十四页。脑内血肿

Intracerebralhematoma特点：多伴有脑挫裂伤CT治疗第六十九页，共八十四页。处理保守观察脑内血肿清除术第七十页，共八十四页。开放性颅脑损伤

（非火器）意识障碍局灶症状生命体征改变脑脊液、脑组织外溢锐器还是钝器伤第七十一页，共八十四页。开放性颅脑损伤（非火器）处理原则防止休克致伤物的处理突出脑组织的保护清创手术：争取在6－8小时内，无明显污染时可延长至72小时第七十二页，共八十四页。评分运动语言睁眼6按吩咐动作5对疼痛刺激定位反应正常交谈4对疼痛刺激屈曲反应言语错乱自发睁眼3异常屈曲(去皮层状态)只能说出(不适当)单词语言吩咐睁眼2异常伸展(去脑状态)只能发音疼痛刺激睁眼1无反应无发音无睁眼Glasgow昏迷评分法第七十三页，共八十四页。颅内压增高--早期颅内容增高超过代偿容积头痛、呕吐等症状ICP15－35mmHg脑组织轻度缺血缺氧及时治疗预后好第七十四页，共八十四页。颅内压增高---高峰期颅内压增高“三主征”长期不缓解视力减退甚至失明意识障碍病情急剧发展时，生命征变化不及时治疗，脑干功能衰竭第七十五页，共八十四页。颅内压增高--高峰期

三主征

ClinicalManifestation头痛Headache第七十六页，