高血压脑出血的外科治疗课件(同名114)

高血压性脑出血的外科治疗高血压性脑出血的外科治疗1神经外科疾病出血性卒中缺血性卒中高血压脑出血（50-60%）脑动静脉畸形和动脉瘤淀粉样血管病原发和继发性凝血障碍肿瘤其它颅脑损伤颅内肿瘤颅内感染疾病脑血管疾病功能性疾病先天性畸形神经外科疾病出血性卒中高血压脑出血颅脑损伤2★我国城乡居民流行病学调查:每年新发完全性脑卒中约150万人,每年死于脑卒中者超过120万人，占第一位.存活者遗有不同程度残疾,其中约3/4患者丧失劳动力.★世界卫生组织调查:世界57个国家中，脑血管病被列为前三位死因的国家有40个。脑血管病当今严重威胁人类健康的疾病之一★我国城乡居民流行病学调查:每年新发完全性脑卒★世界卫生3---国家“十五”攻关课题

《脑血管疾病的防治》--国家“九五”攻关课题--国家“七五”攻关课题

---国家“十五”攻关课题《脑血管疾病的防治》--国家“九4高血压脑出血高血压脑出血是一种由于小动脉硬化破裂后引起颅内出血并导致颅内继发性改变如脑水肿、脑缺血、脑积水等临床症状的常见疾病，多发生在老年人，其特点是发病快、死亡率高、恢复慢且经常恢复不完全，常遗留下不同程度的神经功能障碍

高血压脑出血高血压脑出血是一种由于小动脉硬化破裂5高血压脑出血多发生在50岁以上老年人，尤其60-70岁更多见高血压脑出血病人男性多于女性各种原因引起的血压骤然升高时导致发病，如情绪激动、精神紧张、剧烈运动等高血压脑出血占所有脑卒中病人的20-30%其发病后死亡率是缺血性卒中的2-6倍CT使得高血压脑出血的诊断变得更迅速、准确高血压脑出血多发生在50岁以上老年人，尤其60-70岁更多见6高血压脑出血术后30天围手术期

平均死亡率减少至20%(日本为32.3%)重残率减少至25%(日本为29.3%)

十五攻关课题目标高血压脑出血术后30天围手术期十五攻关课题目标7高血压脑出血的病因微小动脉瘤-公认的最可能原因小动脉硬化、变性、坏死脑淀粉样血管病脑软化后出血微小动脉瘤高血压脑出血的病因微小动脉瘤-公认的最可能原因微小动脉瘤8病因-微小动脉瘤微小动脉瘤是高血压造成脑小动脉损害结果多见于灰质结构如壳核、苍白球、丘脑、脑桥和齿状核等，与高血压出血部位一致Charcot等在1868年提出Fisher将微动脉瘤分成①粟粒状微动脉瘤；②假性微动脉瘤；③透明脂质性微动脉瘤；④不对称菱形微动脉瘤病因-微小动脉瘤微小动脉瘤是高血压造成脑小动脉损害结果9发病机理多发生在脑实质内,最常见于脑深部灰质区、脑室、小脑和脑桥高血压脑出血的血肿是血管破裂后一次性出血的结果，临床症状的恶化通常是由于出血后的继发性改变如脑水肿、脑缺血、脑积水或全身性因素所致

发病机理多发生在脑实质内,最常见于脑10发病机理-脑组织影响3方面原发性脑损害

出血的物理效应对脑组织的直接损害-功能障碍脑组织受压造成移位和变形

继发性脑损害血肿周围的脑组织水肿脑组织的缺血性损害颅内压增高

脑内血肿、脑组织水肿、脑室内出血或血肿破入脑室后引起的脑脊液循环障碍

发病机理-脑组织影响3方面原发性脑损害11常见部位

壳核（基底节），约占60%丘脑，约占10%大脑半球（白质），约占10%桥脑，约占10%小脑，约占10%脑室常见部位壳核（基底节），约占60%12高血压脑出血分型幕上脑出血分型：壳核外囊出血（82%）丘脑出血（15%）皮质下出血（3%）基底节-丘脑部位的出血分型外侧型：壳核和外囊出血是最常见类型内侧型：丘脑、丘脑下部和内囊出血混合型：兼有内侧和外侧型出血高血压脑出血分型幕上脑出血分型：13最常见基底节出血最常见14丘脑出血

-尸检标本丘脑出血15

辅助检查：高血压脑出血的诊断临床表现：急性颅内压增高神经损害症状辅助检查：高血压脑出血的诊断临床表现：急性颅内压增16急性颅内压增高症状进行性意识障碍头痛、呕吐两慢一高（呼吸脉搏慢，血压高）急性颅内压增高症状进行性意识障碍头痛、呕吐两慢一高（呼吸脉搏17

神经损害症状不同部位出血引起不同的神经损害症状和体征神经损害症状不同部位出血引起不同的18偏瘫偏身感觉障碍偏盲失语（优势半球）基底节出血-三偏症状基底节区灰质核团内血管是高血压血管病变的好发部位，也是高血压脑出血最常见部位，主要在壳核偏瘫基底节出血-三偏症状基底节区灰质核团内血管是高血压血管病19丘脑出血小脑出血原发脑干出血脑室出血脑叶出血丘脑出血20辅助检查

CT直观地反应出血部位、范围、周围脑组织受累的程度、脑水肿的程度以及血肿扩展的范围

MRI主要显示的是血肿和血肿周围脑组织水肿演变过程中所形成的影像

辅助检查CT直观地反应出血部位、范围、周围脑组织21颅脑CT检查血肿、周围水肿、血肿的占位效应颅脑CT检查血肿、周围水肿、血肿的占位效应22lauterbur1973年报道MRI(MagneticResonanceImaging)lauterbur1973年报道MRI(Magnetic23动脉瘤破裂

脑动静脉畸形(AVM)

出血性脑梗死

海绵状血管瘤

烟雾病

颅内肿瘤出血

鉴别诊断

（discriminatediagnose）动脉瘤破裂

脑动静脉畸形(AVM)

出血性脑梗死

海绵状血管2480年代出现了数字减影血管成像80年代出现了25大脑中动脉动脉瘤大脑中动脉动脉瘤26高血压脑出血的外科治疗课件(同名114)27高血压脑出血治疗内科治疗外科治疗高血压脑出血治疗内科治疗281

一般处理：镇静、营养、水、电解质平衡呼吸道通畅、吸氧2降血压3降颅内压4激素5止血剂内科治疗内科治疗29外科治疗外科治疗30神经外科手术的发展

古代“神经外科”

经典神经外科（单极电凝--双极电凝）

显微神经外科

（显微镜、显微器械纤维显微解剖）

微侵袭神经外科神经外科手术的发展古代“神经外科”

经典31生活自理？回到工作岗位？残废率高死亡率高社会经济负担重外科手术价值？生活自理？残废率高死亡率高社会经济负担重外科手术价值？32外科治疗目的①清除血肿、解除压迫，彻底止血，减轻脑水肿、脑缺血②降低颅内压力，改善脑血流③解除急性梗阻性脑积水④解除或防止威胁生命的脑疝外科治疗目的①清除血肿、解除压迫，彻底止血，33出血量小、病人意识清醒，神经功能障碍轻者不需手术，内科治疗能获得满意疗效深昏迷、双侧瞳孔散大、即使手术也无太大帮助对出血量中等，中度昏迷者有争论，手术治疗可以取得满意的疗效

手术适应证手术适应证34脑出血病人的手术时机直接影响手术效果选择手术时机有不同意见：超早期6小时内进行手术，理由是能在继发性脑组织损害之前清除血肿，神经功能可望能获得较好恢复；出血后4-14天手术，理由是病情稳定，手术死亡率低；但脑出血死亡的病人，75-84％是在发病后3-4天内死亡的，故延期手术不能降低总死亡率。手术时机脑出血病人的手术时机直接影响手术效果手术时机35

手术方法1开颅血肿清除术

2小骨窗血肿清除术

3锥孔或钻孔血肿抽吸

4立体定向血肿清除术

5血肿腔置管血块溶解术

6内窥镜下血肿清除术

手术方法1开颅血肿清除术

2小骨窗血肿清除术

3锥孔361血肿清除术（大骨瓣减压术）1血肿清除术（大骨瓣减压术）372小骨窗血肿清除术2小骨窗血肿清除术38

3小骨窗血肿清除+置管引流术3小骨窗血肿清除+置管引流术394单纯穿刺引流术4单纯穿刺引流术40穿刺引流术后远处出血穿刺引流术41非手术治疗非手术治疗42术后处理保持血压稳定控制颅内压增高防治并发症维持内环境稳定补充营养术后处理保持血压稳定43影响手术效果的因素(1)出血量量愈大病情发展愈快，疗效愈差(2)出血部位部位比量对预后的影响更大(3)病人的神经功能状况是病情轻重的体现(4)手术距离出血的时间

出血距手术时间反映疾病的严重程度(5)其他因素年龄、严重心血管疾病、是否有并发症对手术疗效有影响影响手术效果的因素(1)出血量量愈大病情发展愈快，疗效愈差44并发症预防和治疗高血压脑出血常出现各种严重并发症，不仅增加处理的复杂性，也加重病情或导致死亡重要原因常见的并发症消化道出血、肺部感染、肺水肿并发症预防和治疗高血压脑出血常出现各种严重并发症，不仅增加处45并发症消化道出血

发生数小时内，多数在5-7天；主要原因是应激反应和特殊部位神经结构损伤引起的胃粘膜弥漫性糜烂和溃疡肺部感染

易引发吸入性和坠积性肺炎；肺部感染应立足于预防急性肺水肿

表现为呼吸困难，两肺布满湿罗音和大量泡沫痰并发症消化道出血发生数小时内，多数在5-7天；主要原因是应46微侵袭（微创技术）神经外科新进展微侵袭（微创技术）神经外科新进展47小结病因：微小动脉瘤发病机理：原发性脑损害、继发性脑损害、颅内压增高出血部位：80%在幕上，20%在幕下；①壳核出血；②丘脑；③大脑半球；④脑桥；⑤小脑外科治疗目的：降低颅内压、清血肿解压迫、解除急性梗阻性脑积水、解除或防止脑疝手术方法：开颅血肿清除术、小骨窗、锥孔或钻孔血肿抽吸、立体定向、血肿腔置管、内窥镜下常见并发症：消化道出血、肺部感染、肺水肿小结病因：微小动脉瘤48谢谢谢谢49

高血压性脑出血的外科治疗高血压性脑出血的外科治疗50神经外科疾病出血性卒中缺血性卒中高血压脑出血（50-60%）脑动静脉畸形和动脉瘤淀粉样血管病原发和继发性凝血障碍肿瘤其它颅脑损伤颅内肿瘤颅内感染疾病脑血管疾病功能性疾病先天性畸形神经外科疾病出血性卒中高血压脑出血颅脑损伤51★我国城乡居民流行病学调查:每年新发完全性脑卒中约150万人,每年死于脑卒中者超过120万人，占第一位.存活者遗有不同程度残疾,其中约3/4患者丧失劳动力.★世界卫生组织调查:世界57个国家中，脑血管病被列为前三位死因的国家有40个。脑血管病当今严重威胁人类健康的疾病之一★我国城乡居民流行病学调查:每年新发完全性脑卒★世界卫生52---国家“十五”攻关课题

《脑血管疾病的防治》--国家“九五”攻关课题--国家“七五”攻关课题

---国家“十五”攻关课题《脑血管疾病的防治》--国家“九53高血压脑出血高血压脑出血是一种由于小动脉硬化破裂后引起颅内出血并导致颅内继发性改变如脑水肿、脑缺血、脑积水等临床症状的常见疾病，多发生在老年人，其特点是发病快、死亡率高、恢复慢且经常恢复不完全，常遗留下不同程度的神经功能障碍

高血压脑出血高血压脑出血是一种由于小动脉硬化破裂54高血压脑出血多发生在50岁以上老年人，尤其60-70岁更多见高血压脑出血病人男性多于女性各种原因引起的血压骤然升高时导致发病，如情绪激动、精神紧张、剧烈运动等高血压脑出血占所有脑卒中病人的20-30%其发病后死亡率是缺血性卒中的2-6倍CT使得高血压脑出血的诊断变得更迅速、准确高血压脑出血多发生在50岁以上老年人，尤其60-70岁更多见55高血压脑出血术后30天围手术期

平均死亡率减少至20%(日本为32.3%)重残率减少至25%(日本为29.3%)

十五攻关课题目标高血压脑出血术后30天围手术期十五攻关课题目标56高血压脑出血的病因微小动脉瘤-公认的最可能原因小动脉硬化、变性、坏死脑淀粉样血管病脑软化后出血微小动脉瘤高血压脑出血的病因微小动脉瘤-公认的最可能原因微小动脉瘤57病因-微小动脉瘤微小动脉瘤是高血压造成脑小动脉损害结果多见于灰质结构如壳核、苍白球、丘脑、脑桥和齿状核等，与高血压出血部位一致Charcot等在1868年提出Fisher将微动脉瘤分成①粟粒状微动脉瘤；②假性微动脉瘤；③透明脂质性微动脉瘤；④不对称菱形微动脉瘤病因-微小动脉瘤微小动脉瘤是高血压造成脑小动脉损害结果58发病机理多发生在脑实质内,最常见于脑深部灰质区、脑室、小脑和脑桥高血压脑出血的血肿是血管破裂后一次性出血的结果，临床症状的恶化通常是由于出血后的继发性改变如脑水肿、脑缺血、脑积水或全身性因素所致

发病机理多发生在脑实质内,最常见于脑59发病机理-脑组织影响3方面原发性脑损害

出血的物理效应对脑组织的直接损害-功能障碍脑组织受压造成移位和变形

继发性脑损害血肿周围的脑组织水肿脑组织的缺血性损害颅内压增高

脑内血肿、脑组织水肿、脑室内出血或血肿破入脑室后引起的脑脊液循环障碍

发病机理-脑组织影响3方面原发性脑损害60常见部位

壳核（基底节），约占60%丘脑，约占10%大脑半球（白质），约占10%桥脑，约占10%小脑，约占10%脑室常见部位壳核（基底节），约占60%61高血压脑出血分型幕上脑出血分型：壳核外囊出血（82%）丘脑出血（15%）皮质下出血（3%）基底节-丘脑部位的出血分型外侧型：壳核和外囊出血是最常见类型内侧型：丘脑、丘脑下部和内囊出血混合型：兼有内侧和外侧型出血高血压脑出血分型幕上脑出血分型：62最常见基底节出血最常见63丘脑出血

-尸检标本丘脑出血64

辅助检查：高血压脑出血的诊断临床表现：急性颅内压增高神经损害症状辅助检查：高血压脑出血的诊断临床表现：急性颅内压增65急性颅内压增高症状进行性意识障碍头痛、呕吐两慢一高（呼吸脉搏慢，血压高）急性颅内压增高症状进行性意识障碍头痛、呕吐两慢一高（呼吸脉搏66

神经损害症状不同部位出血引起不同的神经损害症状和体征神经损害症状不同部位出血引起不同的67偏瘫偏身感觉障碍偏盲失语（优势半球）基底节出血-三偏症状基底节区灰质核团内血管是高血压血管病变的好发部位，也是高血压脑出血最常见部位，主要在壳核偏瘫基底节出血-三偏症状基底节区灰质核团内血管是高血压血管病68丘脑出血小脑出血原发脑干出血脑室出血脑叶出血丘脑出血69辅助检查

CT直观地反应出血部位、范围、周围脑组织受累的程度、脑水肿的程度以及血肿扩展的范围

MRI主要显示的是血肿和血肿周围脑组织水肿演变过程中所形成的影像

辅助检查CT直观地反应出血部位、范围、周围脑组织70颅脑CT检查血肿、周围水肿、血肿的占位效应颅脑CT检查血肿、周围水肿、血肿的占位效应71lauterbur1973年报道MRI(MagneticResonanceImaging)lauterbur1973年报道MRI(Magnetic72动脉瘤破裂

脑动静脉畸形(AVM)

出血性脑梗死

海绵状血管瘤

烟雾病

颅内肿瘤出血

鉴别诊断

（discriminatediagnose）动脉瘤破裂

脑动静脉畸形(AVM)

出血性脑梗死

海绵状血管7380年代出现了数字减影血管成像80年代出现了74大脑中动脉动脉瘤大脑中动脉动脉瘤75高血压脑出血的外科治疗课件(同名114)76高血压脑出血治疗内科治疗外科治疗高血压脑出血治疗内科治疗771

一般处理：镇静、营养、水、电解质平衡呼吸道通畅、吸氧2降血压3降颅内压4激素5止血剂内科治疗内科治疗78外科治疗外科治疗79神经外科手术的发展

古代“神经外科”

经典神经外科（单极电凝--双极电凝）

显微神经外科

（显微镜、显微器械纤维显微解剖）

微侵袭神经外科神经外科手术的发展古代“神经外科”

经典80生活自理？回到工作岗位？残废率高死亡率高社会经济负担重外科手术价值？生活自理？残废率高死亡率高社会经济负担重外科手术价值？81外科治疗目的①清除血肿、解除压迫，彻底止血，减轻脑水肿、脑缺血②降低颅内压力，改善脑血流③解除急性梗阻性脑积水④解除或防止威胁生命的脑疝外科治疗目的①清除血肿、解除压迫，彻底止血，82出血量小、病人意识清醒，神经功能障碍轻者不需手术，内科治疗能获得满意疗效深昏迷、双侧瞳孔散大、即使手术也无太大帮助对出血量中等，中度昏迷者有争论，手术治疗可以取得满意的疗效

手术适应证手术适应证83脑出血病人的手术时机直接影响手术效果选择手术时机有不同意见：超早期6小时内进行手术，理由是能在继发性脑组织损害之前清除血肿，神经功能可望能获得较好恢复；出血后4-14天手术，理由是病情稳定，手术死亡率低；但脑出血死亡的病人，75-84％是在发病后3-4天内死亡的，故延期手术不能降低总死亡率。手术时机脑出血病人的手术时机直接影响手术效果手术时机84

手术方法1开颅血肿清除术

2小骨窗血肿清除术

3锥孔或钻孔血肿抽吸

4立体定向血肿清除术

5血肿腔置管血块溶解术

6内窥镜下血肿清除术

手术方法1开颅血肿清除术

2小骨窗血肿清除术

3锥孔851血肿清除术（大骨瓣减压术）1血肿清除术（大骨瓣减压术）862小骨窗血肿清除术2小骨窗血肿清除术87

3小骨窗血肿清除+置管引流术3小骨窗血肿清除+置管引流术884单纯穿刺引流术4单纯穿刺引流术89穿刺引流术后远