慢性疼痛诊断与治疗ppt-Attributesoft课件

欢迎！欢迎！欢迎！欢迎！慢性疼痛的诊断与治疗

湖南省肿瘤医院麻醉科杨金凤慢性疼痛的诊断与治疗湖南省肿瘤医院麻醉科个人介绍主任医师，麻醉学博士，国际麻醉协会会员，湖南省疼痛专业委员会副主任委员，湖南省麻醉专业委员会委员，湖南省及长沙市医疗事故鉴定委员会专家库成员。2005年曾在法国巴黎十二大医学院附属HenriMondor医院学习临床麻醉、重症监测和急救；2006年参加湖南省第四批援藏医疗队,任领队；2008年9月至2009年2月应邀到美国福罗里达州迈阿密大学米勒医学院JacksonMemorialHospital麻醉科从事访问研究，并同时在美国纽约大学医学中心和匹兹堡大学医学中心参观学习神经外科与肝移植麻醉和疼痛临床。曾获湖南省巾帼建功标兵”、“湖南省五一先锋”、“全国三八红旗手”等荣誉称号，2008年进入湖南省121人才工程第二培养层次。目前主攻方向：肝脏缺血再灌注损伤保护；癌痛预防与控制；术后恶心呕吐预防与控制；术后疼痛与炎性细胞因子基因多肽的相关性；麻醉与恶性肿瘤。联系电话/p>

邮箱：xiaofengjie2000@个人介绍主任医师，麻醉学博士，国际麻醉协会会员，湖南省疼痛专疼痛是机体受到伤害性刺激后产生的一种不愉快的感觉情感体验，同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学改变。慢性疼痛是指引起伤害性刺激的损伤已经痊愈而疼痛依然存在的一种状态，通常持续时间超过3-6个月[概述]疼痛是机体受到伤害性刺激后产生的一种不愉快的感觉情感体验，同腰腿痛头痛口面痛颈肩臂痛背痛按疼痛的部位分为：头痛、口面痛、颈肩臂痛、背痛、腰腿痛；按疼痛性质不同分为：神经病理性疼痛、伤害性疼痛；按疼痛的病因分为癌痛、脊柱源性疼痛、软组织痛、关节痛、内脏痛等。[概述]腰腿痛头痛口面痛颈肩臂痛背痛按疼痛的部位分为：头痛常见慢性疼痛主要有：①头痛；②颈肩臂疼痛；③腰背痛；④膝关节骨性关节炎⑤神经病理性疼痛（三叉神经痛、带状疱疹后神经痛（PHN）、糖尿病性神经病理性疼痛）等；⑥癌痛。[概述]常见慢性疼痛主要有：①头痛；②颈肩臂疼痛；③腰背痛；④膝关节[临床表现]钝痛刺痛酸痛跳痛绞痛胀痛灼痛撕裂样痛刀割样痛麻木痛放射痛牵涉痛慢性疼痛通常表现为某一部位反复发作的疼痛按性质可分为

[临床表现]钝痛慢性疼痛通常表现为某一部位按性质常伴随症状：焦虑、睡眠紊乱、食欲减退、性欲缺乏、兴趣缺乏、便秘、个性改变等自主神经功能障碍，以及社会、家庭、心理多方面不适应的心理障碍，并可引发交感神经系统功能异常。慢性疼痛通常在数月至数年内反复发作或时轻时重，迁延不愈。[临床表现]常伴随症状：焦虑、睡眠紊乱、食欲减退、性欲缺乏、[临床表现]血细胞计数：细菌感染引起的疼痛可以使白细胞增加；病毒感染引起的疼痛可使白细胞下降；血沉：炎性疼痛、肿瘤等可以使血沉加快；HLA-B27：H代表人(Human)，L代表白细胞(Leucocyte)，A代表抗原(Antigen)，即人类白细胞抗原(简写为HLA)。患者强直性脊柱炎引起的疼痛患者HLA-B27阳性率较高。抗链球菌O实验：活动性风湿痛患者表现为阳性；内风湿因子检查：内风湿关节炎患者可为阳性；C反应蛋白：急性期反应蛋白，风湿与内风湿关节炎、强直性脊柱炎、恶性肿瘤可为阳性；血尿酸：痛风患者血尿酸增高；[实验室及影像学检查]血细胞计数：细菌感染引起的疼痛可以使白细胞增加；病毒感染引起[实验室及影像学检查]肌电图：通过描记神经肌肉单位活动的生物电流来判断所检查的神经肌肉功能状态，对周围神经损伤的诊断价值最大；颈椎病、椎间盘突出症和椎管内肿瘤等，常压迫一个或多个神经根，受压脊神经所支配的肌肉出现去神经的肌电图改变。诱发电位：主要检测皮层功能及上行感觉传导通路X线：用于显示大于2mm的骨关节病变，尤其是椎体正侧位片可以观察椎体形态是否正常、椎间隙是否狭窄、有无骨质及钙化、椎体两侧软组织情况等。CT（计算机断层扫描）：脊柱MRI（磁共振）：脊髓及脊柱ECT（发射型计算机断层扫描）：主要检查骨转移、股骨头坏死等病变[实验室及影像学检查]肌电图：通过描记神经肌肉单位活动的生物[诊断]

根据患者的一般资料（年龄、性别、职业）、疼痛发生的原因与诱因、疼痛的性质、部位、频率、持续时间、主要体征及相应的检查结果，不难作出诊断。[诊断]根据患者的一般资料（年龄、性别、职业）、疼痛发生的评估疼痛程度的分级法数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛评估疼痛程度的分级法数字分级法(NRS)

用0-10的数字代[常见慢性疼痛治疗方法]药物治疗神经阻滞治疗微创治疗理疗、精神-心理治疗癌痛治疗还包括放疗、化疗、核医学治疗等。[常见慢性疼痛治疗方法]药物治疗(1)对乙酰氨基酚（扑热息痛）（表1）(2)非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDS）：布洛芬、双氯芬酸、赛来昔布、美洛昔康和氯诺昔康（可塞风）、酮洛酸氨丁三醇（痛力克）等（表1）药物治疗(1)对乙酰氨基酚（扑热息痛）（表1）药物治疗表1对乙酰氨基酚及常用非甾体类药物的主要不良反应及最高限量药名常用剂量主要不良反应最高日限量对乙酰氨基酚0.25～0.5g/次，3～4次/日肝肾功能损害。不宜长期服用合剂≤2g单剂≤4g双氯芬酸25～50mg／次，3次/日胃肠道反应200mg布洛芬400～500mg/6小时服1次胃肠道反应，血小板功能障碍3200mg塞莱昔布200mg/次/日，可增至2次/日已知对磺胺过敏者禁用。导致心血管疾病的危险性400mg美洛昔康7.5mg/次/日或15mg/次/日胃肠道反应。贫血，白细胞和血小板减少。正在应用抗凝剂治疗患者慎用15mg氯诺昔康8mg/次，1～2次/日头晕，头痛，轻微胃肠道反应。严重肝功能不全、心功能有全、血小板计数明显减低者禁用。16mg酮洛酸氨丁三醇10mg/次，1～4次/日胃肠道溃疡、出血、疼痛、消化不良、腹泻、口干、嗜睡、头痛、眩晕、汗多等。心、肝、肾患者和高血压患者慎用60mg表1对乙酰氨基酚及常用非甾体类药物的主要不良反应及最高药物治疗(3)阿片类药：弱阿片类药物有可待因与二氢可待因等，强阿片类药物吗啡（注射剂）、芬太尼（注射剂）、吗啡控缓释片（美思康定）、芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）、羟考酮【奥斯康定（羟考酮）或泰勒宁（对乙酰氨基酚+羟考酮）】、美沙酮、二氢埃托啡、曲马多（奇曼丁）、丁丙诺啡、布托啡诺等药物治疗(3)阿片类药：弱阿片类药物有可待因与二氢可待因等，药品镇痛(相当于10mg吗啡肌注)（mg）开始剂量范围（mg）间隔时间（h）血浆半衰期（h）备注吗啡（天然）1010（肌内注射），30～60（口服）4～64～72～3.54～6阿片受体激动剂吗啡控释片（美施康定）相当30（口）服123.5阿片受体激动剂，用于慢性癌痛二氢埃托啡0.020.02（口服）2～41.5～3阿片受体激动剂用于急性癌痛可待因13060（口服）4～63～4阿片受体激动剂奥施康定（羟考酮）相当10（口服）124.5阿片受体激动剂，有即释片和缓释片阿片类镇痛药的选择

药品镇痛(相当于10mg吗啡肌注)（mg）开始剂量范围（mg芬太尼0.1透皮贴剂（多瑞吉）或注射剂注射剂2～4，贴剂48～72贴剂72阿片受体激动剂，注射剂单次多用于爆发性痛，持续静脉或椎管内给药多用于重度癌痛，贴剂用于慢性重度癌痛美沙酮1010（肌内注射）20（口服）4～815～30阿片受体激动剂，谨防药物蓄积哌替啶（合成）7575（肌注）4～53～4阿片受体激动剂，代谢产物有中枢神经毒性，现不推荐作为慢性癌痛治疗。曲马多（针剂）、缓释片/50～100（静注），100～200（口服）4～612/12阿片受体激动剂,片剂用于慢性癌痛，针剂可用于急性癌痛芬太尼0.1透皮贴剂（多瑞吉）或注射剂注射剂2～4，贴剂48喷他左辛（镇痛新）/30～60（肌内注射）100（口服）4～64～72～3混合激动剂，可产生精神症状，不推荐用于慢性癌痛丁丙诺啡（半合成）0.60.30.6（舌下含服）0.3静脉注射4～67部分激动剂，易产生精神症状，不推荐用于慢性癌痛布桂嗪（强痛定）60（口服）用于轻中度癌痛，不推荐反复使用喷他左辛（镇痛新）/30～60（肌内注射）100（口服）4～药物治疗(4)抗抑郁药：主要包括丙咪嗪与去甲丙咪嗪(5)抗焦虑药：地西泮、舒乐安定、氯硝安定(6)抗惊厥药：包括利多卡因、卡马西平、普瑞巴林、加巴喷丁等(7)肌肉松弛药：盐酸乙哌立松（妙纳），可以同时作用于中枢神经系统和血管平滑肌，缓和骨骼肌肉紧张并改善血流，用于颈肩臂疼痛综合症、肩周炎、腰痛症引起的肌肉紧张状态药物治疗(4)抗抑郁药：主要包括丙咪嗪与去甲丙咪嗪药物治疗(8)NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、右美沙芬(9)α2肾上腺素能受体激动药：如可乐定、右美托咪啶(10)局部麻醉药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因(11)糖皮质激素：得宝松、曲安奈德注射液药物治疗(8)NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、右美沙芬阻断疼痛的传导通路，阻断疼痛的恶性循环，改善局部血运，消炎止痛。神经阻滞主要采用长效低浓度局麻药物加长效类固醇，神经毁损主要采用无水酒精、酚甘油等。神经阻滞与毁损阻断疼痛的传导通路，阻断疼痛的恶性循环，改善局部血运，消炎止星状神经节阻滞治疗头面部各种神经功能障碍性疾病如：交感型/椎动脉型颈椎病、面神经麻痹；腹腔神经丛阻滞治疗盆腹腔晚期恶性肿瘤疼痛、慢性胰腺炎疼痛；胸交感神经阻滞治疗晚期肺癌疼痛；腰交感神经阻滞治疗下肢闭塞性脉管炎、下肢感觉异常等

(1)交感神经阻滞星状神经节阻滞治疗头面部(1)交感神经阻滞(2)中枢与外周神经阻滞：硬膜外阻滞治疗脊神经根炎、椎管狭窄症、带状疱疹疼痛；枕神经阻滞治疗颈椎病、颈源性头痛、枕神经痛及支配区疱疹；腰丛、颈丛、单枝周围神经阻滞治疗相关神经炎性疼痛及卡压性疾病；三叉神经阻滞或毁损治疗三叉神经痛；舌咽神经阻滞治疗舌咽神经痛。(2)中枢与外周神经阻滞：硬膜外阻滞治疗脊神经根炎、椎管狭窄(3)病灶局部注射：

治疗各类肌腱附着点炎性痛、慢性损伤、肌筋膜炎等(3)病灶局部注射：(1)颈腰椎间盘化学溶解术治疗颈腰椎间盘突出症(2)激光气化减压术治疗颈腰椎间盘突出症(3)射频治疗或毁损：三叉神经射频热凝术治疗三叉神经痛、颈腰脊神经后支射频治疗脊神经后支卡压综合症、射频热凝术治疗颈/腰椎间盘突出症。(4)脊髓、颅内电刺激技术治疗神经病理性疼痛、顽固性癌痛介入微创治疗(1)颈腰椎间盘化学溶解术治疗颈腰椎间盘突出症介入微创治疗介入微创治疗(5)鞘内吗啡泵治疗晚期癌痛(6)等离子消融术治疗颈椎间盘突出症(7)椎间盘旋切术治疗椎间盘突出症(8)椎体成型术治疗骨质疏松症或椎体转移癌介入微创治疗(5)鞘内吗啡泵治疗晚期癌痛经皮、皮下、静脉、椎管内置管

给与阿片类药物

对于不能口服或口服疗效不佳的重度疼痛患者，可以采用经皮、皮下、静脉、椎管内给与阿片类药物。如采用患者自控镇痛（PCA）泵置入皮下、静脉或椎管内，可以取得很好的效果，尤其是椎管内阿片受体十分密集，椎管内给药可以明显减少阿片类药物的用量，增强疗效而减少副作用

经皮、皮下、静脉、椎管内置管

给与阿片类药物对于不能口服或JarowJPetal.JUrol.1999;162:722-725.常见慢性疼痛治疗JarowJPetal.JUrol.1999;1头痛(1)分类：国际头痛协会1988年将头痛分为原发性头痛与继发性头痛，继发性头痛多由于感染、颅内肿瘤、脑血管疾病引起，颈源性头痛是由于颈部神经支配区结构病损引起的头痛，亦属于继发性头痛，原发性头痛包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、三叉神经自主神经性头痛等。头痛(1)分类：国际头痛协会1988年将头痛继发性头痛多由于(2)治疗

①一般治疗：避免过度疲劳和精神紧张，充分卧床休息，养成规律的生活习惯②针灸、按摩、理疗③星状神经节阻滞、枕大神经阻滞、枕小神经阻滞，颈源性头痛可以采用硬膜外阻滞④药物治疗：麦角碱类、非甾体类抗炎药、抗抑郁药、抗癫痫药、钙通道阻滞剂（血管性头痛）(2)治疗

①一般治疗：避免过度疲劳和精神紧张，充分卧床休息颈肩臂疼痛综合症

（1）特点：可由于颈椎病、颈椎间盘突出、颈项肌筋膜疼痛综合征、颈椎关节炎、颈椎外伤后引起。通常表现为颈肩上臂疼痛、头痛、眩晕颈肩臂疼痛综合症（1）特点：可由于颈椎病、颈椎间盘突出、颈颈肩臂疼痛综合症颈项肌筋膜疼痛综合征常发生在经常伏案上网的人群，伴颈部、肩胛部肌肉紧张，体查可见颈部、肩胛带肌群成条索状改变。颈椎间盘突出引起的疼痛经常伴有受压神经根引起的麻木不适或乏力，根据颈部CT或MRI可以诊断颈肩臂疼痛综合症颈项肌筋膜疼痛综合征常发生在经常伏案上网的人（2）治疗①药物疗法：首选非内固醇类抗炎镇痛药、辅助肌肉松弛药、抗抑郁药等；②椎旁神经阻滞±痛点阻滞±辅助治疗；③颈段硬膜外注药±痛点阻滞±辅助治疗；④颈椎间盘突出除以上方法外可以采用椎间盘胶原酶化学溶解、等离子消融术以及激光气化减压术等。（2）治疗腰背痛（1）特点：常见原因为椎间关节病变、慢性腰肌劳损、脊柱失稳（腰椎滑脱症）、椎间盘突出症、椎管狭窄、肌筋膜疼痛综合征等，表现为腰背部反复发作的疼痛，压迫神经根时可伴有相应区域麻木不适等。腰背痛（1）特点：常见原因为椎间关节病变、慢性腰肌劳损、脊柱（2）治疗①神经阻滞对缓解症状效果确实：包括骶管阻滞、骶管+椎旁阻滞、骶管+椎旁+下肢痛点阻滞、硬膜外阻滞等；②胶原酶化学溶解术；③药物治疗：首选非内固醇类抗炎镇痛药、辅助肌肉松弛药、抗抑郁药、抗惊厥药等；④针灸、按摩、理疗。（2）治疗①神经阻滞对缓解症状效果确实：包括骶管阻滞、骶管+神经病理性疼痛（三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病神经病理性疼痛）

（1）特点：都与神经受损有关，反复发作，常伴焦虑、抑郁等，影响睡眠及生活质量。神经病理性疼痛（三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病神经病理（2）治疗①三叉神经痛：a.分支神经阻滞+毁损+辅助治疗，疗效达80%以上；b.半月神经节阻滞；c.射频热凝治疗；d.药物治疗：首选抗惊厥药物如卡马西平、加巴喷丁，其次为三环类抗抑郁药。②带状疱疹后神经痛：a.药物治疗：首选三环类抗抑郁药，其次为抗惊厥药、抗病毒药、肉毒杆菌毒素A；b.外用5%利多卡因贴剂、可乐定油膏、辣椒辣素贴片等；c.0.5%利多卡因d.神经阻滞：局部阻滞、椎旁神经阻滞、硬膜外阻滞、脊神经背根阻滞±破坏药；e.经皮神经电刺激与外周神经野刺激；f.超激光；g.中医中药治疗③糖尿病神经病理性疼痛：a.药物治疗：首选三环类抗抑郁药，其次为抗惊厥药；b.阿片类药物曲马多；c.神经阻滞治疗；d.外周神经电刺激；e.理疗、中医中药等。（2）治疗①三叉神经痛：a.分支神经阻滞+毁损+辅助治疗，癌痛癌痛(1)癌痛治疗原则医务人员、患者及家属必需明确以下概念a.癌痛可以控制；b.阿片类药物极少导致癌痛患者成瘾，不要害怕成瘾而限制阿片类药物使用；c.杰出的癌痛管理有待于良好的计划，癌痛治疗是一个多科参与的过程，各个医院应该成立晚期癌痛专家会诊组，由麻醉或疼痛科、肿瘤内科、放疗科、核医学科、介入科、心理咨询科等相应专家一起讨论，制定止痛方案。d.坚持个体化治疗原则，首选药物治疗，“遵从三阶梯给药原则”，强调规律服药、定时给药，给药途径首选口服，次选直肠或者皮肤给药，再其次为皮下、静脉与椎管内给药；e.需持续使用阿片类药物的患者，不推荐使用度冷丁。(1)癌痛治疗原则医务人员、患者及家属必需明确以下概念a.②根据癌痛的发病机理给药：如以伤害性疼痛成分为主，则首选对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药，以神经病理性疼痛成分为主，则早期采用阿片类药物和抗惊厥药物，如果患者有明显的心理压力及情绪改变，则加用抗抑郁药和镇静药物。②根据癌痛的发病机理给药：如以伤害性疼痛成分为主，则首选对乙③重视患者的心理社会支持治疗及家庭教育及时开始胃肠道及其他副作用的预防与治疗；随时准备短效、强效药物应对爆发性癌痛；随时考虑特殊方法应对特别的癌痛综合症。IntJClinicalPractice2001;55(2):115-128.③重视患者的心理社会支持治疗及家庭教育及时开始胃肠道及其他副④掌握阿片类药物加减量原则：阿片类药物用于癌痛治疗，其合适的剂量以它能够控制癌痛而又没有严重副反应为标准，没有封顶效应。a.24小时内的急性癌痛，先给与短效阿片类药物，60分钟观察疗效，效果不佳加量25～50%，直到控制；b.即释吗啡换成缓释制剂或者改用别的阿片类药物，应该将前24小时总量换算成等效剂量进行调整或者加量25%观察；c.出现不能管理的副作用，而疼痛评分﹤4，可以减量25%观察。使用芬太尼透皮贴剂时可参照下表进行换算（表3）④掌握阿片类药物加减量原则：阿片类药物用于癌痛治疗，其合适的表3阿片类药物与芬太尼透皮贴剂推荐剂量转换芬太尼透皮贴剂(mcg/h)吗啡(mg/d)羟考酮(mg/d)二氢吗啡酮(mg/d)可待因(mg/d)静脉/皮下口服静脉/皮下口服静脉/皮下口服静脉/皮下口服2550751002040608060120180240153045603060901201.53.04.56.07.515.022.530.0130260390520200400600800表3阿片类药物与芬太尼透皮贴剂推荐剂量转换吗啡(mg/d)三阶梯镇痛方案及原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节癌性镇痛治疗指南和原则三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物强阿第一阶梯轻度镇痛药：非甾体类药物为主阿斯匹林制剂意施丁(消炎痛控释片)优妥(阿西美辛）泰诺(对乙酰氨基酚为主)百服宁(对乙酰氨基酚为主)必理通(对乙酰氨基酚)幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)散利痛(对乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(双氯芬酸钠)凯扶兰（双氯芬酸钾）奇诺力(舒林酸)美舒宁(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(西乐葆)万络第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)路盖克(可待因+对乙酰氨基酚)泰诺因(可待因+对乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+对乙酰氨基酚)第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物美施康定(硫酸吗啡控释片)奥施康定（盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针中国市场上常见的镇痛药分级第一阶梯第二阶梯中国市场上常见的镇痛药分级轻度癌痛：首选非阿片类药物对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药，不能控制时加用辅助药如三环类抗抑郁药、抗惊厥药，仍然不能控制时可以加用弱阿片类药物。轻度癌痛：首选非阿片类药物对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药，中度癌痛：首选合成弱阿片类药物如二氢可待因、可待因等，不能控制时加用对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药，仍然不能控制时可以改用强阿片类药物和（或）加用辅助药如三环类抗抑郁药、抗惊厥药或小剂量氯胺酮。弱阿片类药物镇痛效果不强，有一定副作用，目前已倾向用小剂量的强阿片类药物（如吗啡等）替代。可待因对肺癌患者剧烈干咳并由此产生胸痛有较好的治疗效果。中度癌痛：首选合成弱阿片类药物如二氢可待因、可待因等，不能控重度癌痛：首选强阿片类药物，合并辅助药物如三环类抗抑郁药、抗惊厥药、对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或小剂量氯胺酮等。目前许多专家倾向于如果非阿片类药物控制疼痛效果不满意，即可开始使用强阿片类药物治疗重度癌痛：首选强阿片类药物，合并辅助药物如三环类抗抑郁药、抗目前较为主张的治疗方法

控（缓）释制剂可以使药物在体内维持比较稳定的血药浓度，有利于疼痛的持续控制，并减少因为瞬间浓度高峰而产生的不适感觉，降低成瘾性。使用时应注意控（缓）释片必须整粒吞服。在使用控缓释制剂的同时，可使用即释制剂控制“爆发痛”。即释吗啡片控（缓）释制剂目前较为主张的治疗方法控（缓）释制剂可以使药物在体内维持比常用辅助药物主要有皮质类固醇、抗抑郁药、抗惊厥药、NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）、催眠及镇静药等，可以明显增强阿片类药物的镇痛效果，尤其是对于一些难治性癌痛综合征或特殊类型的癌痛患者具有独特的镇痛效果。常用辅助药物主要有皮质类固醇、抗抑郁药、抗惊厥药、NMDA受其它治疗方法经皮、皮下、静脉、椎管内给与阿片类药物（含脊髓内置入吗啡泵）神经阻滞或毁损技术（含射频消融）其它治疗方法经皮、皮下、静脉、椎管内给与阿片类药物（含脊髓内其它治疗方法姑息性放疗、化疗或外科手术治疗：移除肿瘤或使瘤体缩小，减轻肿瘤对神经的压迫，有时可以明显减轻患者疼痛。全身性骨转移患者可以采用放射性核素治疗（内放疗），如放射性药物如锶-89Strontium-89(Metastron®)，和杉-153（Samarium-153），能产生长时间的镇痛作用；对于非常晚期的肿瘤患者引起顽固性疼痛时，也可以试用在病灶内植入放射性粒子碘-125，使病灶缩小，神经受压减轻而达到止痛的目的。经脊髓、颅内电刺激其他：针灸、热疗、冷疗、认知/行为技术等辅助治疗其它治疗方法姑息性放疗、化疗或外科手术治疗：移除肿瘤或使瘤体具体建议

a.对主诉呼吸困难的癌痛病人，推荐对所有可能的病因进行评估，如大气道局部阻塞、大量胸腔积液、肺栓塞或者是合并COPD的加重及充血性心衰，如果上述病因可以明确，应当在镇痛的同时给予恰当的病因治疗b.对因骨转移导致疼痛的肿瘤病人，首选对乙酰氨基酚（扑热息痛）和非甾体类抗炎药，疗效不佳时，弥漫性疼痛可以采用二磷酸盐、局限性疼痛可以和局部放疗联用来控制疼痛；如骨转移引起的疼痛对镇痛药、放疗与双磷酸盐反应不明显，推荐给予放射性药物（核素治疗）来缓解疼痛。

具体建议a.对主诉呼吸困难的癌痛病人，推荐对所有可能的病因c.对于有疼痛症状的脑转移患者，推荐在治疗期间（包括外科治疗或放射治疗）给予10mg/天的地塞米松，症状控制后可迅速减量或间断给药；具体建议

d.对侵犯胸壁、侵犯神经根的顽固性癌痛，除口服给药外，推荐神经破坏药物神经毁损、射频消融治疗、局部放疗及大剂量激素结合应用；对这种类型疼痛多为神经病理性疼痛，口服给药推荐同时合并抗惊厥药物和抗抑郁药物，NCCN推荐先采用小剂量给药，如果耐受每3～5天后增加剂量，不能耐受可以延期到14天再加量（如：加巴喷丁首量100～300mg夜间给与，增加到900～3600mg/天,分两到三次给药；去甲阿密替林10～150mg/天）c.对于有疼痛症状的脑转移患者，推荐在治疗期间（包括外科治疗e..爆发性疼痛治疗具体建议

是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。这种爆发痛应视为“疼痛危象”，它的解救应与休克、昏迷、出血等同看待。爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压迫导致外周或/和中枢神经系统发生一系列病理生理改变，即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化、中枢敏化）采用即释阿片，重视神经病理性疼痛的控制（平衡止痛）每日爆发痛>3～5次，药物加量。e..爆发性疼痛治疗具体建议是一f．正确使用芬太尼透皮贴剂：芬太尼透皮贴剂避免了口服药物的首过效应，恶心呕吐和便秘的发生率较低，特别适用于因自身疾病（肝癌、胃癌、胰腺癌等）引起的恶心呕吐或胃肠梗阻不能进食的患者。但芬太尼是一种强阿片类药物，目前有4.2mg（25μg/h/72h）及8.4mg（50μg/h/72h）两种剂型，相当于每天口服吗啡约50mg及100mg的等效剂量，因此在一些一般状态差，极度消瘦的患者，容易出现过度镇静、嗜睡、呼吸减慢、血压下降等严重不良反应，应在医生的指导下使用并密切注意有无上述不良反应出现。f．正确使用芬太尼透皮贴剂：芬太尼透皮贴剂避免了口服药物的首(1)常见不良反应：①消化道反应：上腹疼痛、恶心、消化不良、胃肠穿孔和出血。②肾损害：表现为水钠潴留、高血钾等，可引起急性肾功能不全、间质性肾炎。③肝损害:从轻度的肝脏酶升高到严重的肝细胞坏死。④心血管损害:引起水、钠潴留,增加高血压、心衰恶化风险.⑤血小板聚集抑制：出血时间延长，增加出血的风险。疼痛治疗中常见不良反应预防和治疗1.非甾体类抗炎药(1)常见不良反应：疼痛治疗中常见不良反应预防和治疗1.非甾①严格掌握NSAIDs的适应证，防止滥用。②避免不必要的大剂量长期应用，避免重复用药。③消化性溃疡或出血、肾损害等并发症时立即停药，治疗并发症。长期应用者应定期检查血常规及大便潜血、肾功能。④用药期间戒烟、忌酒，不服用含咖啡因的饮料或酸性饮料；高危患者（消化性溃疡、高血压、冠心病、老年人）慎用或避免使用NSAIDs药物。⑤选用不良反应小的品种和剂型:对乙酰氨基酚代替布洛芬/肠溶制剂/使用COX-2抑制剂。⑥加用胃粘膜保护剂：奥美拉唑40mg，qd，共8周，可使服用NSAIDs引起的胃肠溃疡愈合率达95%；雷尼替丁150mg，bid，其愈合率为53%。疼痛治疗中常见不良反应预防和治疗(2)预防与治疗：①严格掌握NSAIDs的适应证，防止滥用。疼痛治疗中常见不良(1)常见不良反应：便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留5-30%；眩晕6%；镇静与感觉异常；体位性低血压；瘙痒、皮疹；呼吸抑制，严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭；长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性；突然中断使用可出现戒断症状疼痛治疗中常见不良反应预防和治疗.阿片类药物：

(1)常见不良反应：疼痛治疗中常见不良反应预防和治疗.阿片类(2)预防与治疗：①便秘：多饮水，多食含纤维素的食物，适当活动；适量使用泻药和（或）胃肠动力剂②恶心、呕吐：氟哌利多，地塞米松；氯丙嗪；纳洛酮；5-HT3拮抗剂③尿潴留：针灸、热敷④瘙痒：羟嗪（安泰乐），赛庚啶，纳洛酮

⑤镇静与感觉异常：不能唤醒应视为过度镇静，提示呼吸抑制，应减少剂量并给与咖啡因⑥呼吸抑制：及时给予静脉滴注盐酸纳洛酮，同时进行呼吸复苏，吸氧，输液，对于未吸收的药物可洗胃。疼痛治疗中常见不良反应预防和治疗(2)预防与治疗：疼痛治疗中常见不良反应预防和治疗(1)常见不良反应：①水和电解质紊乱：水钠潴留、低血钾性碱中毒、充血性心力衰竭、高血压等。②肌肉骨骼：肌肉乏力、皮质激素性肌病、肌肉消瘦、重症肌无力者肌无力症状加重、骨质疏松、椎骨压缩性骨折、股骨头头无菌性坏死、长骨病理性骨折、关节不稳。③胃肠道：消化性溃疡（穿孔和出血）、胰腺炎、溃疡性食管炎。④皮肤：皮肤细薄和脆嫩、瘀点和瘀斑、面部红斑、多汗、皮试反应受抑、过敏性皮炎、荨麻疹、血管神经性水肿。疼痛治疗中常见不良反应预防和治疗糖皮质激素(1)常见不良反应：疼痛治疗中常见不良反应预防和治疗糖皮质激(1)常见不良反应：⑤神经系统：颅内压增高、眩晕、头痛。⑥内分泌系统：月经失调、柯兴氏综合征样表现、继发性肾上腺皮质和垂体缺乏反应性；⑧眼：眼内压增高、青光眼、突眼。⑨精神症状：欣快、情绪波动、严重抑郁至明显的精神症状、人格改变、失眠。疼痛治疗中常见不良反应预防和治疗糖皮质激素(1)常见不良反应：疼痛治疗中常见不良反应预防和治疗糖皮质激(2)预防与治疗：控制糖皮质激素使用剂量、时间、周期、次数；尽量使用最低有效剂量，疾病允许时即停药；补钙，剂量最低1500mg/d；补充维生素D，最低400-800IU/天；双磷酸盐治疗7.5mg/d，最少3个月。疼痛治疗中常见不良反应预防和治疗糖皮质激素(2)预防与治疗：疼痛治疗中常见不良反应预防和治疗糖皮质激素thanksthanks欢迎！欢迎！欢迎！欢迎！慢性疼痛的诊断与治疗

湖南省肿瘤医院麻醉科杨金凤慢性疼痛的诊断与治疗湖南省肿瘤医院麻醉科个人介绍主任医师，麻醉学博士，国际麻醉协会会员，湖南省疼痛专业委员会副主任委员，湖南省麻醉专业委员会委员，湖南省及长沙市医疗事故鉴定委员会专家库成员。2005年曾在法国巴黎十二大医学院附属HenriMondor医院学习临床麻醉、重症监测和急救；2006年参加湖南省第四批援藏医疗队,任领队；2008年9月至2009年2月应邀到美国福罗里达州迈阿密大学米勒医学院JacksonMemorialHospital麻醉科从事访问研究，并同时在美国纽约大学医学中心和匹兹堡大学医学中心参观学习神经外科与肝移植麻醉和疼痛临床。曾获湖南省巾帼建功标兵”、“湖南省五一先锋”、“全国三八红旗手”等荣誉称号，2008年进入湖南省121人才工程第二培养层次。目前主攻方向：肝脏缺血再灌注损伤保护；癌痛预防与控制；术后恶心呕吐预防与控制；术后疼痛与炎性细胞因子基因多肽的相关性；麻醉与恶性肿瘤。联系电话/p>

邮箱：xiaofengjie2000@个人介绍主任医师，麻醉学博士，国际麻醉协会会员，湖南省疼痛专疼痛是机体受到伤害性刺激后产生的一种不愉快的感觉情感体验，同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学改变。慢性疼痛是指引起伤害性刺激的损伤已经痊愈而疼痛依然存在的一种状态，通常持续时间超过3-6个月[概述]疼痛是机体受到伤害性刺激后产生的一种不愉快的感觉情感体验，同腰腿痛头痛口面痛颈肩臂痛背痛按疼痛的部位分为：头痛、口面痛、颈肩臂痛、背痛、腰腿痛；按疼痛性质不同分为：神经病理性疼痛、伤害性疼痛；按疼痛的病因分为癌痛、脊柱源性疼痛、软组织痛、关节痛、内脏痛等。[概述]腰腿痛头痛口面痛颈肩臂痛背痛按疼痛的部位分为：头痛常见慢性疼痛主要有：①头痛；②颈肩臂疼痛；③腰背痛；④膝关节骨性关节炎⑤神经病理性疼痛（三叉神经痛、带状疱疹后神经痛（PHN）、糖尿病性神经病理性疼痛）等；⑥癌痛。[概述]常见慢性疼痛主要有：①头痛；②颈肩臂疼痛；③腰背痛；④膝关节[临床表现]钝痛刺痛酸痛跳痛绞痛胀痛灼痛撕裂样痛刀割样痛麻木痛放射痛牵涉痛慢性疼痛通常表现为某一部位反复发作的疼痛按性质可分为

[临床表现]钝痛慢性疼痛通常表现为某一部位按性质常伴随症状：焦虑、睡眠紊乱、食欲减退、性欲缺乏、兴趣缺乏、便秘、个性改变等自主神经功能障碍，以及社会、家庭、心理多方面不适应的心理障碍，并可引发交感神经系统功能异常。慢性疼痛通常在数月至数年内反复发作或时轻时重，迁延不愈。[临床表现]常伴随症状：焦虑、睡眠紊乱、食欲减退、性欲缺乏、[临床表现]血细胞计数：细菌感染引起的疼痛可以使白细胞增加；病毒感染引起的疼痛可使白细胞下降；血沉：炎性疼痛、肿瘤等可以使血沉加快；HLA-B27：H代表人(Human)，L代表白细胞(Leucocyte)，A代表抗原(Antigen)，即人类白细胞抗原(简写为HLA)。患者强直性脊柱炎引起的疼痛患者HLA-B27阳性率较高。抗链球菌O实验：活动性风湿痛患者表现为阳性；内风湿因子检查：内风湿关节炎患者可为阳性；C反应蛋白：急性期反应蛋白，风湿与内风湿关节炎、强直性脊柱炎、恶性肿瘤可为阳性；血尿酸：痛风患者血尿酸增高；[实验室及影像学检查]血细胞计数：细菌感染引起的疼痛可以使白细胞增加；病毒感染引起[实验室及影像学检查]肌电图：通过描记神经肌肉单位活动的生物电流来判断所检查的神经肌肉功能状态，对周围神经损伤的诊断价值最大；颈椎病、椎间盘突出症和椎管内肿瘤等，常压迫一个或多个神经根，受压脊神经所支配的肌肉出现去神经的肌电图改变。诱发电位：主要检测皮层功能及上行感觉传导通路X线：用于显示大于2mm的骨关节病变，尤其是椎体正侧位片可以观察椎体形态是否正常、椎间隙是否狭窄、有无骨质及钙化、椎体两侧软组织情况等。CT（计算机断层扫描）：脊柱MRI（磁共振）：脊髓及脊柱ECT（发射型计算机断层扫描）：主要检查骨转移、股骨头坏死等病变[实验室及影像学检查]肌电图：通过描记神经肌肉单位活动的生物[诊断]

根据患者的一般资料（年龄、性别、职业）、疼痛发生的原因与诱因、疼痛的性质、部位、频率、持续时间、主要体征及相应的检查结果，不难作出诊断。[诊断]根据患者的一般资料（年龄、性别、职业）、疼痛发生的评估疼痛程度的分级法数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛评估疼痛程度的分级法数字分级法(NRS)

用0-10的数字代[常见慢性疼痛治疗方法]药物治疗神经阻滞治疗微创治疗理疗、精神-心理治疗癌痛治疗还包括放疗、化疗、核医学治疗等。[常见慢性疼痛治疗方法]药物治疗(1)对乙酰氨基酚（扑热息痛）（表1）(2)非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDS）：布洛芬、双氯芬酸、赛来昔布、美洛昔康和氯诺昔康（可塞风）、酮洛酸氨丁三醇（痛力克）等（表1）药物治疗(1)对乙酰氨基酚（扑热息痛）（表1）药物治疗表1对乙酰氨基酚及常用非甾体类药物的主要不良反应及最高限量药名常用剂量主要不良反应最高日限量对乙酰氨基酚0.25～0.5g/次，3～4次/日肝肾功能损害。不宜长期服用合剂≤2g单剂≤4g双氯芬酸25～50mg／次，3次/日胃肠道反应200mg布洛芬400～500mg/6小时服1次胃肠道反应，血小板功能障碍3200mg塞莱昔布200mg/次/日，可增至2次/日已知对磺胺过敏者禁用。导致心血管疾病的危险性400mg美洛昔康7.5mg/次/日或15mg/次/日胃肠道反应。贫血，白细胞和血小板减少。正在应用抗凝剂治疗患者慎用15mg氯诺昔康8mg/次，1～2次/日头晕，头痛，轻微胃肠道反应。严重肝功能不全、心功能有全、血小板计数明显减低者禁用。16mg酮洛酸氨丁三醇10mg/次，1～4次/日胃肠道溃疡、出血、疼痛、消化不良、腹泻、口干、嗜睡、头痛、眩晕、汗多等。心、肝、肾患者和高血压患者慎用60mg表1对乙酰氨基酚及常用非甾体类药物的主要不良反应及最高药物治疗(3)阿片类药：弱阿片类药物有可待因与二氢可待因等，强阿片类药物吗啡（注射剂）、芬太尼（注射剂）、吗啡控缓释片（美思康定）、芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）、羟考酮【奥斯康定（羟考酮）或泰勒宁（对乙酰氨基酚+羟考酮）】、美沙酮、二氢埃托啡、曲马多（奇曼丁）、丁丙诺啡、布托啡诺等药物治疗(3)阿片类药：弱阿片类药物有可待因与二氢可待因等，药品镇痛(相当于10mg吗啡肌注)（mg）开始剂量范围（mg）间隔时间（h）血浆半衰期（h）备注吗啡（天然）1010（肌内注射），30～60（口服）4～64～72～3.54～6阿片受体激动剂吗啡控释片（美施康定）相当30（口）服123.5阿片受体激动剂，用于慢性癌痛二氢埃托啡0.020.02（口服）2～41.5～3阿片受体激动剂用于急性癌痛可待因13060（口服）4～63～4阿片受体激动剂奥施康定（羟考酮）相当10（口服）124.5阿片受体激动剂，有即释片和缓释片阿片类镇痛药的选择

药品镇痛(相当于10mg吗啡肌注)（mg）开始剂量范围（mg芬太尼0.1透皮贴剂（多瑞吉）或注射剂注射剂2～4，贴剂48～72贴剂72阿片受体激动剂，注射剂单次多用于爆发性痛，持续静脉或椎管内给药多用于重度癌痛，贴剂用于慢性重度癌痛美沙酮1010（肌内注射）20（口服）4～815～30阿片受体激动剂，谨防药物蓄积哌替啶（合成）7575（肌注）4～53～4阿片受体激动剂，代谢产物有中枢神经毒性，现不推荐作为慢性癌痛治疗。曲马多（针剂）、缓释片/50～100（静注），100～200（口服）4～612/12阿片受体激动剂,片剂用于慢性癌痛，针剂可用于急性癌痛芬太尼0.1透皮贴剂（多瑞吉）或注射剂注射剂2～4，贴剂48喷他左辛（镇痛新）/30～60（肌内注射）100（口服）4～64～72～3混合激动剂，可产生精神症状，不推荐用于慢性癌痛丁丙诺啡（半合成）0.60.30.6（舌下含服）0.3静脉注射4～67部分激动剂，易产生精神症状，不推荐用于慢性癌痛布桂嗪（强痛定）60（口服）用于轻中度癌痛，不推荐反复使用喷他左辛（镇痛新）/30～60（肌内注射）100（口服）4～药物治疗(4)抗抑郁药：主要包括丙咪嗪与去甲丙咪嗪(5)抗焦虑药：地西泮、舒乐安定、氯硝安定(6)抗惊厥药：包括利多卡因、卡马西平、普瑞巴林、加巴喷丁等(7)肌肉松弛药：盐酸乙哌立松（妙纳），可以同时作用于中枢神经系统和血管平滑肌，缓和骨骼肌肉紧张并改善血流，用于颈肩臂疼痛综合症、肩周炎、腰痛症引起的肌肉紧张状态药物治疗(4)抗抑郁药：主要包括丙咪嗪与去甲丙咪嗪药物治疗(8)NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、右美沙芬(9)α2肾上腺素能受体激动药：如可乐定、右美托咪啶(10)局部麻醉药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因(11)糖皮质激素：得宝松、曲安奈德注射液药物治疗(8)NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、右美沙芬阻断疼痛的传导通路，阻断疼痛的恶性循环，改善局部血运，消炎止痛。神经阻滞主要采用长效低浓度局麻药物加长效类固醇，神经毁损主要采用无水酒精、酚甘油等。神经阻滞与毁损阻断疼痛的传导通路，阻断疼痛的恶性循环，改善局部血运，消炎止星状神经节阻滞治疗头面部各种神经功能障碍性疾病如：交感型/椎动脉型颈椎病、面神经麻痹；腹腔神经丛阻滞治疗盆腹腔晚期恶性肿瘤疼痛、慢性胰腺炎疼痛；胸交感神经阻滞治疗晚期肺癌疼痛；腰交感神经阻滞治疗下肢闭塞性脉管炎、下肢感觉异常等

(1)交感神经阻滞星状神经节阻滞治疗头面部(1)交感神经阻滞(2)中枢与外周神经阻滞：硬膜外阻滞治疗脊神经根炎、椎管狭窄症、带状疱疹疼痛；枕神经阻滞治疗颈椎病、颈源性头痛、枕神经痛及支配区疱疹；腰丛、颈丛、单枝周围神经阻滞治疗相关神经炎性疼痛及卡压性疾病；三叉神经阻滞或毁损治疗三叉神经痛；舌咽神经阻滞治疗舌咽神经痛。(2)中枢与外周神经阻滞：硬膜外阻滞治疗脊神经根炎、椎管狭窄(3)病灶局部注射：

治疗各类肌腱附着点炎性痛、慢性损伤、肌筋膜炎等(3)病灶局部注射：(1)颈腰椎间盘化学溶解术治疗颈腰椎间盘突出症(2)激光气化减压术治疗颈腰椎间盘突出症(3)射频治疗或毁损：三叉神经射频热凝术治疗三叉神经痛、颈腰脊神经后支射频治疗脊神经后支卡压综合症、射频热凝术治疗颈/腰椎间盘突出症。(4)脊髓、颅内电刺激技术治疗神经病理性疼痛、顽固性癌痛介入微创治疗(1)颈腰椎间盘化学溶解术治疗颈腰椎间盘突出症介入微创治疗介入微创治疗(5)鞘内吗啡泵治疗晚期癌痛(6)等离子消融术治疗颈椎间盘突出症(7)椎间盘旋切术治疗椎间盘突出症(8)椎体成型术治疗骨质疏松症或椎体转移癌介入微创治疗(5)鞘内吗啡泵治疗晚期癌痛经皮、皮下、静脉、椎管内置管

给与阿片类药物

对于不能口服或口服疗效不佳的重度疼痛患者，可以采用经皮、皮下、静脉、椎管内给与阿片类药物。如采用患者自控镇痛（PCA）泵置入皮下、静脉或椎管内，可以取得很好的效果，尤其是椎管内阿片受体十分密集，椎管内给药可以明显减少阿片类药物的用量，增强疗效而减少副作用

经皮、皮下、静脉、椎管内置管

给与阿片类药物对于不能口服或JarowJPetal.JUrol.1999;162:722-725.常见慢性疼痛治疗JarowJPetal.JUrol.1999;1头痛(1)分类：国际头痛协会1988年将头痛分为原发性头痛与继发性头痛，继发性头痛多由于感染、颅内肿瘤、脑血管疾病引起，颈源性头痛是由于颈部神经支配区结构病损引起的头痛，亦属于继发性头痛，原发性头痛包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、三叉神经自主神经性头痛等。头痛(1)分类：国际头痛协会1988年将头痛继发性头痛多由于(2)治疗

①一般治疗：避免过度疲劳和精神紧张，充分卧床休息，养成规律的生活习惯②针灸、按摩、理疗③星状神经节阻滞、枕大神经阻滞、枕小神经阻滞，颈源性头痛可以采用硬膜外阻滞④药物治疗：麦角碱类、非甾体类抗炎药、抗抑郁药、抗癫痫药、钙通道阻滞剂（血管性头痛）(2)治疗

①一般治疗：避免过度疲劳和精神紧张，充分卧床休息颈肩臂疼痛综合症

（1）特点：可由于颈椎病、颈椎间盘突出、颈项肌筋膜疼痛综合征、颈椎关节炎、颈椎外伤后引起。通常表现为颈肩上臂疼痛、头痛、眩晕颈肩臂疼痛综合症（1）特点：可由于颈椎病、颈椎间盘突出、颈颈肩臂疼痛综合症颈项肌筋膜疼痛综合征常发生在经常伏案上网的人群，伴颈部、肩胛部肌肉紧张，体查可见颈部、肩胛带肌群成条索状改变。颈椎间盘突出引起的疼痛经常伴有受压神经根引起的麻木不适或乏力，根据颈部CT或MRI可以诊断颈肩臂疼痛综合症颈项肌筋膜疼痛综合征常发生在经常伏案上网的人（2）治疗①药物疗法：首选非内固醇类抗炎镇痛药、辅助肌肉松弛药、抗抑郁药等；②椎旁神经阻滞±痛点阻滞±辅助治疗；③颈段硬膜外注药±痛点阻滞±辅助治疗；④颈椎间盘突出除以上方法外可以采用椎间盘胶原酶化学溶解、等离子消融术以及激光气化减压术等。（2）治疗腰背痛（1）特点：常见原因为椎间关节病变、慢性腰肌劳损、脊柱失稳（腰椎滑脱症）、椎间盘突出症、椎管狭窄、肌筋膜疼痛综合征等，表现为腰背部反复发作的疼痛，压迫神经根时可伴有相应区域麻木不适等。腰背痛（1）特点：常见原因为椎间关节病变、慢性腰肌劳损、脊柱（2）治疗①神经阻滞对缓解症状效果确实：包括骶管阻滞、骶管+椎旁阻滞、骶管+椎旁+下肢痛点阻滞、硬膜外阻滞等；②胶原酶化学溶解术；③药物治疗：首选非内固醇类抗炎镇痛药、辅助肌肉松弛药、抗抑郁药、抗惊厥药等；④针灸、按摩、理疗。（2）治疗①神经阻滞对缓解症状效果确实：包括骶管阻滞、骶管+神经病理性疼痛（三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病神经病理性疼痛）

（1）特点：都与神经受损有关，反复发作，常伴焦虑、抑郁等，影响睡眠及生活质量。神经病理性疼痛（三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病神经病理（2）治疗①三叉神经痛：a.分支神经阻滞+毁损+辅助治疗，疗效达80%以上；b.半月神经节阻滞；c.射频热凝治疗；d.药物治疗：首选抗惊厥药物如卡马西平、加巴喷丁，其次为三环类抗抑郁药。②带状疱疹后神经痛：a.药物治疗：首选三环类抗抑郁药，其次为抗惊厥药、抗病毒药、肉毒杆菌毒素A；b.外用5%利多卡因贴剂、可乐定油膏、辣椒辣素贴片等；c.0.5%利多卡因d.神经阻滞：局部阻滞、椎旁神经阻滞、硬膜外阻滞、脊神经背根阻滞±破坏药；e.经皮神经电刺激与外周神经野刺激；f.超激光；g.中医中药治疗③糖尿病神经病理性疼痛：a.药物治疗：首选三环类抗抑郁药，其次为抗惊厥药；b.阿片类药物曲马多；c.神经阻滞治疗；d.外周神经电刺激；e.理疗、中医中药等。（2）治疗①三叉神经痛：a.分支神经阻滞+毁损+辅助治疗，癌痛癌痛(1)癌痛治疗原则医务人员、患者及家属必需明确以下概念a.癌痛可以控制；b.阿片类药物极少导致癌痛患者成瘾，不要害怕成瘾而限制阿片类药物使用；c.杰出的癌痛管理有待于良好的计划，癌痛治疗是一个多科参与的过程，各个医院应该成立晚期癌痛专家会诊组，由麻醉或疼痛科、肿瘤内科、放疗科、核医学科、介入科、心理咨询科等相应专家一起讨论，制定止痛方案。d.坚持个体化治疗原则，首选药物治疗，“遵从三阶梯给药原则”，强调规律服药、定时给药，给药途径首选口服，次选直肠或者皮肤给药，再其次为皮下、静脉与椎管内给药；e.需持续使用阿片类药物的患者，不推荐使用度冷丁。(1)癌痛治疗原则医务人员、患者及家属必需明确以下概念a.②根据癌痛的发病机理给药：如以伤害性疼痛成分为主，则首选对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药，以神经病理性疼痛成分为主，则早期采用阿片类药物和抗惊厥药物，如果患者有明显的心理压力及情绪改变，则加用抗抑郁药和镇静药物。②根据癌痛的发病机理给药：如以伤害性疼痛成分为主，则首选对乙③重视患者的心理社会支持治疗及家庭教育及时开始胃肠道及其他副作用的预防与治疗；随时准备短效、强效药物应对爆发性癌痛；随时考虑特殊方法应对特别的癌痛综合症。IntJClinicalPractice2001;55(2):115-128.③重视患者的心理社会支持治疗及家庭教育及时开始胃肠道及其他副④掌握阿片类药物加减量原则：阿片类药物用于癌痛治疗，其合适的剂量以它能够控制癌痛而又没有严重副反应为标准，没有封顶效应。a.24小时内的急性癌痛，先给与短效阿片类药物，60分钟观察疗效，效果不佳加量25～50%，直到控制；b.即释吗啡换成缓释制剂或者改用别的阿片类药物，应该将前24小时总量换算成等效剂量进行调整或者加量25%观察；c.出现不能管理的副作用，而疼痛评分﹤4，可以减量25%观察。使用芬太尼透皮贴剂时可参照下表进行换算（表3）④掌握阿片类药物加减量原则：阿片类药物用于癌痛治疗，其合适的表3阿片类药物与芬太尼透皮贴剂推荐剂量转换芬太尼透皮贴剂(mcg/h)吗啡(mg/d)羟考酮(mg/d)二氢吗啡酮(mg/d)可待因(mg/d)静脉/皮下口服静脉/皮下口服静脉/皮下口服静脉/皮下口服2550751002040608060120180240153045603060901201.53.04.56.07.515.022.530.0130260390520200400600800表3阿片类药物与芬太尼透皮贴剂推荐剂量转换吗啡(mg/d)三阶梯镇痛方案及原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节癌性镇痛治疗指南和原则三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物强阿第一阶梯轻度镇痛药：非甾体类药物为主阿斯匹林制剂意施丁(消炎痛控释片)优妥(阿西美辛）泰诺(对乙酰氨基酚为主)百服宁(对乙酰氨基酚为主)必理通(对乙酰氨基酚)幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)散利痛(对乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(双氯芬酸钠)凯扶兰（双氯芬酸钾）奇诺力(舒林酸)美舒宁(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(西乐葆)万络第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)路盖克(可待因+对乙酰氨基酚)泰诺因(可待因+对乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+对乙酰氨基酚)第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物美施康定(硫酸吗啡控释片)奥施康定（盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针中国市场上常见的镇痛药分级第一阶梯第二阶梯中国市场上常见的镇痛药分级轻度癌痛：首选非阿片类药物对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药，不能控制时加用辅助药如三环类抗抑郁药、抗惊厥药，仍然不能控制时可以加用弱阿片类药物。轻度癌痛：首选非阿片类药物对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药，中度癌痛：首选合成弱阿片类药物如二氢可待因、可待因等，不能控制时加用对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药，仍然不能控制时可以改用强阿片类药物和（或）加用辅助药如三环类抗抑郁药、抗惊厥药或小剂量氯胺酮。弱阿片类药物镇痛效果不强，有一定副作用，目前已倾向用小剂量的强阿片类药物（如吗啡等）替代。可待因对肺癌患者剧烈干咳并由此产生胸痛有较好的治疗效果。中度癌痛：首选合成弱阿片类药物如二氢可待因、可待因等，不能控重度癌痛：首选强阿片类药物，合并辅助药物如三环类抗抑郁药、抗惊厥药、对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或小剂量氯胺酮等。目前许多专家倾向于如果非阿片类药物控制疼痛效果不满意，即可开始使用强阿片类药物治疗重度癌痛：首选强阿片类药物，合并辅助药物如三环类抗抑郁药、抗目前较为主张的治疗方法

控（缓）释制剂可以使药物在体内维持比较稳定的血药浓度，有利于疼痛的持续控制，并减少因为瞬间浓度高峰而产生的不适感觉，降低成瘾性。使用时应注意控（缓）释片必须整粒吞服。在使用控缓释制剂的同时，可使用即释制剂控制“爆发痛”。即释吗啡片控（缓）释制剂目前较为主张的治疗方法控（缓）释制剂可以使药物在体内维持比常用辅助药物主要有皮质类固醇、抗抑郁药、抗惊厥药、NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）、催眠及镇静药等，可以明显增强阿片类药物的镇痛效果，尤其是对于一些难治性癌痛综合征或特殊类型的癌痛患者具有独特的镇痛效果。常用辅助药物主要有皮质类固醇、抗抑郁药、抗惊厥药、NMDA受其它治疗方法经皮、皮下、静脉、椎管内给与阿片类药物（含脊髓内置入吗啡泵）神经阻滞或毁损技术（含射频消融）其它治疗方法经皮、皮下、静脉、椎管内给与阿片类药物（含脊髓内其它治疗方法姑息性放疗、化疗或外科手术治疗：移除肿瘤或使瘤体缩小，减轻肿瘤对神经的压迫，有时可以明显减轻患者疼痛。全身性骨转移患者可以采用放射性核素治疗（内放疗），如放射性药物如锶-89Strontium-89(Metastron®)，和杉-153（Samarium-153），能产生长时间的镇痛作用；对于非常晚期的肿瘤患者引起顽固性疼痛时，也可以试用在病灶内植入放射性粒子碘-125，使病灶缩小，神经受压减轻而达到止痛的目的。经脊髓、颅内电刺激其他：针灸、热疗、冷疗、认知/行为技术等辅助治疗其它治疗方法姑息性放疗、化疗或外科手术治疗：移除肿瘤或使瘤体具体建议

a.对主诉呼吸困难的癌痛病人，推荐对所有可能的病因进行评估，如大气道局部阻塞、大量胸腔积液、肺栓塞或者是合并COPD的加重及充血性心衰，如果上述病因可以明确，应当在镇痛的同时给予恰当的病因治疗b.对因骨转移导致疼痛的肿瘤病人，首选对乙酰氨基酚（扑热息痛）和非甾体类抗炎药，疗效不佳时，弥漫性疼痛可以采用二磷酸盐、局限性疼痛可以和局部放疗联用来控制疼痛；如骨转移引起的疼痛对镇痛药、放疗与双磷酸盐反应不明显，推荐给予放射性药物（核素治疗）来缓解疼痛。

具体建议a.对主诉呼吸困难的癌痛病人，推荐对所有可能的病因c.对于有疼痛症状的脑转移患者，推荐在治疗期间（包括外科治疗或放射治疗