原发性支气管肺癌诊断和治疗

慢性阻塞性肺病

（COPD,ChronicObstructivePulmonaryDisease）南京军区南京总医院呼吸科

内容COPD的概念COPD流行病学COPD发病机制COPD病理生理和病理COPD诊断COPD治疗COPD的概念COPD流行病学COPD发病机制COPD病理生理和病理COPD诊断COPD治疗内容COPD的概念ChronicObstructivePulmonaryDiseaseChronicObstructiveLungDiseaseChronicObstructiveAirwaysDisease

慢性阻塞性肺疾病，慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性气道疾病DefinitionofCOPDGOLD（ERS）2001：Chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)isadiseasestatecharacterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallybothprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungstonoxiousparticlesorgases.COPDacommonpreventableandtreatabledisease,ischaracterizedbypersistentairflowlimitationthatisusuallyprogressiveandassociatedwithanenhancedchronicinflammatoryresponseintheairwayandthelungtonoxiousparticleorgases.Exacerbationsandcomorbiditiescontributetotheoverallseverityinindividualpatients.COPD的概念可防、可治是一种独立的疾病病因：有害颗粒或气体，主要是吸烟特征：不完全可逆的气流受限，呈进行性肺的慢性炎症反应主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应COPD的概念*本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语,并且排除支气管哮喘（气流完全可逆）COPD的概念气流受限？肺功能检查（FEV1/FVC、FEV1%、RV/TLC、RV）FEV1%、FEV1/FVC下降即可诊断气流受限通常根据FEV1%下降来诊断和对COPD分级不完全可逆与可逆？不完全可逆：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%；FEV1<80%与慢支、肺气肿、哮喘的关系与慢支、肺气肿的区别

慢性支气管炎（临床）：咳、痰、喘，２年３个月，除外其他原因

肺气肿（病理）：终末细支气管远端气腔永久性扩张，伴有肺泡壁破坏而没有明显纤维化

COPD（病理生理）：不完全可逆气流受限

慢支和（或）肺气肿≠COPDCOPD的概念与慢支、肺气肿的联系共同的病因气道炎症和肺气肿是COPD的基本病理改变共存：COPD患者常同时有慢支和（或）肺气肿慢支、肺气肿不是诊断COPD的必要条件哮喘病因、发病机制和治疗反应与COPD不同可逆性气流受限部分哮喘患者的气流受限可逐渐发展为部分可逆，与COPD难鉴别，应按照哮喘治疗COPD的概念COPD与慢支、肺气肿的关系当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为COPD。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为COPD部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，临床上很难与COPD鉴别气流受限哮喘肺气肿慢支不完全可逆气流受限不都是COPD囊性肺纤维化闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）弥漫性泛细支气管炎，等

气流受限不可逆或不完全可逆，但有独特的病因与病理改变，不是COPDCOPD的概念COPD的现状COPD是第四位的死亡原因。（美）COPD在大城市是第四位的死亡原因，在农村则为第一位的死亡原因。（中）WHO估计2000年全球约274万人死于COPD1990年，在疾病负担中，COPD排在第12位，估计到2020年将排到第五位。WHO估计全世界有11亿人吸烟，至2025年将增加到16亿人在中、低收入国家，吸烟率快速上升。我国COPD现状2000年中国主要死亡原因死因1.恶性肿瘤2.脑血管病3.心脏病4.呼吸系病5.损伤和中毒6.消化系病

...构成比27.2320.8116.4912.776.693.37

表1COPD的概念COPD流行病学与卫生经济学COPD发病机制COPD病理生理和病理COPD诊断COPD治疗流行病学和卫生经济学一种常见病老年人特别多见主要的致残、致死原因之一工业化社会中，COPD为五大致残和致死原因之一。美国为第四大死因2000年，WHO估计：全球274万人死于COPD流行病学和卫生经济学

COPD1990PrevalenceEstablishedMarketEconomies 6.98 3.79FormerlySocialistEconomies 7.35 3.45India 4.38 3.44China

26.20 23.70OtherAsiaandIslands 2.89 1.79Sub-SaharanAfrica 4.41 2.49LatinAmericaandCaribbean 3.36 2.72MiddleEasternCrescent 2.69 2.83World 9.34 7.33*FromMurray&Lopez,1996Male/1000Female/1000流行病学和卫生经济学

LeadingCausesofDeathsU.S.1998Allothercausesofdeath 469,31410.Chronicliverdisease 24,9369.Nephritis 26,2958.Suicide 29,2647.Diabetes64,5746.Pneumoniaandinfluenza 93,2075.Accidents 94,8284.RespiratoryDiseases(COPD) 114,3813.Cerebrovasculardisease(stroke) 158,0602.Cancer 538,9471.CauseofDeath NumberHeartDisease724,269

PercentChangeinAge-AdjustedDeathRates,U.S.,1965-199800.51.01.52.02.53.0Proportion

of1965Rate

1965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%CoronaryHeartDiseaseStrokeOtherCVDCOPDAllOtherCauses20中国COPD的流行病学调查城市农村总体12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性总体COPD患病率(%)*#男性vs女性：P<0.01城市vs农村：P<0.01Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760COPD给社会和个人造成沉重的负担

据世界银行/WHO研究，1990年，因疾病造成的负担中，COPD排在第12位，预测2020年将会上升到第5位。2002年美国花费在COPD上的医疗费用约147亿美元，远超过任何其它一种肺部疾病。吸烟是COPD的主要原因

WHO估计，现有11亿烟民，2025年将增加到16亿中、低收入国家增长率惊人流行病学和卫生经济学COPD已日益受到世界各国的重视

GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease——GOLD

慢性阻塞性肺疾病全球创议COPD的概念COPD流行病学与卫生经济学COPD发病机制COPD病理生理和病理COPD诊断COPD治疗

HostFactors

Genes(e.g.alpha1-antitrypsin deficiency)

Hyperresponsiveness LungHypoplasia

Exposure

Tobaccosmoke Occupationaldustsandchemicals Infections SocioeconomicstatusRiskFactorsforCOPDRiskfactorsofCOPDRiskfactorsofCOPD

NOXIOUSAGENT

(tobaccosmoke,pollutants,occupationalagent)

COPDGeneticfactorsRespiratoryinfectionOther Pathogenesis

ofCOPDCOPD发病机制炎症胆碱能神经张力增高氧化应激蛋白酶和抗蛋白酶失衡29发病机制-炎症COPD中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞

B淋巴细胞嗜酸粒细胞上皮细胞参与COPD的炎症介质趋化因子：LTB4:吸引中性粒细胞和T淋巴细胞IL-8:吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子：TNF-,IL-6:放大炎症反应生长因子：转化生长因子-:

诱导小气道纤维化32BarnesPJ.Chest.1999.肺泡巨噬细胞中性粒细胞肺泡壁受损（肺气肿）气道粘液过度分泌（慢性支气管炎）细胞因子(IL-8)炎症介质(LTB4)CD8+

淋巴细胞蛋白酶有害物质刺激迷走神经乙酰胆碱释放平滑肌收缩气道痉挛发病机制-总结迷走神经通路炎症通路正常人肺气肿正常人COPD内容COPD的概念COPD流行病学COPD发病机制COPD病理生理和病理COPD诊断COPD治疗COPD的病理生理气流受限和气体限闭气体交换异常粘液高分泌肺动脉高压COPDCOPD的病理生理特征粘液高分泌纤毛功能失调慢性咳嗽,痰多气流受限气道重塑肺弹性回缩力下降气体陷闭肺过度充气气体交换异常肺动脉高压肺心病可逆因素

支气管内炎症细胞的聚集、

粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌的

收缩运动时肺动态充气过度COPD气流受限不完全可逆的原因病理生理不可逆因素

气道纤维化性狭窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭正常人的肺泡排空COPD患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者的肺泡排空正常人的呼吸正常人的吸气和呼气循环COPD患者的呼吸COPD患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭41COPD病理-气道平滑肌增厚不吸烟正常人COPDSaetta.1998黏液腺增生杯状细胞增生黏液过渡分泌痰液中性粒细胞上皮鳞状化生↑巨噬细胞无基底膜增厚气道平滑肌增生不明显↑CD8+

淋巴细胞Source:PeterJ.Barnes,MD中央气道（气管、内径>2mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生COPD大气道的病理改变肺泡附着破坏腔内炎性渗出支气管周围纤维化淋巴滤泡气管壁增厚伴炎性细胞Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD小气道病理改变

外周气道（内径<2mm的细支气管）炎症细胞：

巨噬细胞;T淋巴细胞(CD8+>CD4+)

纤维母细胞结构变化：

气道壁增厚,支气管周围纤维化

气道腔炎性渗出,气道狭窄44肺泡壁破坏弹性丧失肺泡毛细血管床破坏↑炎性细胞巨噬细胞,CD8+

淋巴细胞Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD

的肺实质改变内皮细胞功能障碍内膜增生平滑肌增生↑炎性细胞巨噬细胞,CD8+

淋巴细胞)Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD的肺动脉病理改变肺血管炎症细胞：巨噬细胞

T淋巴细胞结构变化：内膜增厚

平滑肌增生46慢性缺氧肺血管收缩肌肉去极化内膜增生纤维化闭塞肺动脉高压肺心病死亡水肿Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD合并肺动脉高压正常呼吸道黏膜PKJefferyScanningelectronmicrographofasheetofmucusontheciliatedsurface受损的呼吸道黏膜PKJefferyScanningelectronmicrographshowingbacterialdamagetotheciliaandepithelium©PKJefferyCOPD的小气道炎症COPD中CD8+T淋巴细胞在小气道的浸润SaettaAmJRespirCritCareMed.1999Nov;160(5Pt2):S17-20

吸烟COPD患者的杯状细胞Saettaetal.AJRCCM2000内容COPD的概念COPD流行病学COPD发病机制COPD病理生理和病理COPD诊断COPD治疗COPD的诊断危险因素临床表现肺功能检查COPD的病史特征吸烟史：长期大量吸烟史职业性、环境有害物质接触史家族史：COPD家族聚集倾向发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和(或)高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭55COPD临床表现-症状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷全身性症状：体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和(或)焦虑等COPD的临床表现-体征早期体征不明显。疾病进展后体征：视诊及触诊：胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动;缩唇呼吸前倾坐位低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大COPD的临床表现-体征叩诊：

心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊呈过度清音听诊：两肺呼吸音可减低,呼气相延长平静呼吸时可闻干性啰音,两肺底或其他肺野可闻湿啰音心音遥远，剑突部心音较清晰响亮肺功能检查判断气流受限的客观指标重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后

及治疗反应等均有重要意义气流受限程度判断：FEV1占预计值的百分比:是中,重度气流受限的良好指标.变异性小,易操作,为COPD肺功能检查的基本项目FEV1/FVC之比:是一项敏感指标，可检出轻度气流受限吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70％，可确定为不能完全可逆的气流受限IRV正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容积(%肺总量预计值)COPDVtFRCCOPD患者肺功能的改变TLC=肺总量;Vt=潮气量;IC=深吸气量;

EILV=吸气末肺容量EELV=呼气末肺容量;

IRV=补吸气量;

FRC=功能残气量气流受限

肺总量，功能残气量，残气量残气量/肺总量

深吸气量(IC)，肺活量弥散功能受损

一氧化碳弥散量(DLCO)DLCO/VA比单纯DLCO更敏感典型的轻,中度COPD患者的肺功能曲线气流受限气体陷闭（airtrapping）肺气肿COPD的流量-容积曲线正常人COPD容积(litres)呼气流量(litres/min)105001234COPD影像学检查胸部X线检查目的:确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化,

肺结核等)鉴别早期胸片:无明显变化后期胸片:肺纹理增多、紊乱等非特征性改变胸部CT检查：HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果64主要X线征：肺过度充气肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等65肺气肿和肺大泡形成66COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等67旁间隔气肿全小叶肺气肿68COPD的血气检查FEV1＜40%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重,出现高碳酸血症

呼吸衰竭的血气诊断标准静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50mmHg暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定症状咳嗽咳痰呼吸困难COPD的诊断依据

COPD的诊断COPD诊断:根据临床评估,危险因素接触史,体征及肺功能检查等综合分析确定存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件肺功能检查是诊断COPD的金标准应用支气管扩张剂后FEV1/FVC%<70%可确定为不完全可逆性气流受限COPD和哮喘的鉴别诊断COPD哮喘中年后起病青少年发病(常在儿童期)症状缓慢进展活动后呼吸困难每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史哮喘家族史气流受限,大部分不可逆气流受限,大部分可逆哮喘和COPD虽然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同73

COPD

嗜中性细胞部分气道高反应支气管扩张剂反应差糖皮质激素疗效差10%

哮喘

嗜酸性细胞气道高反应支气管扩张剂反应好糖皮质激素疗效好既往：喘息性支气管炎现在：支气管哮喘合并COPD支气管哮喘和COPD重叠综合征大约10%的COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征74充血性心衰肺基底部可闻及细湿罗音;胸片示心脏扩大,肺水肿;肺功能示:限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示:支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病;胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻,不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史;CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者;患者均有慢性鼻窦炎;胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征和其他疾病的鉴别诊断COPD的分期COPD病程可分为稳定期与急性加重期稳定期:

指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微急性加重期:

是指在COPD自然病程中出现呼吸困难、咳嗽和/或咳痰急性加重，超越了日常状况的变化，并需要改变常规的药物治疗稳定期COPD病情分级原则COPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为4级气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重度FEV1下降与气流受限有很好的相关性，FEV1变化是严重度分级的主要依据结合临床症状及合并症的程度

77COPD严重程度的肺功能分级分级特征I:轻度FEV1/FVC<70%FEV1≥80%预计值II:中度FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%预计值III:重度FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%预计值IV:极重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值,或FEV1<50%预计值合并慢性呼衰内容COPD的概念COPD流行病学COPD发病机制COPD病理生理和病理COPD诊断COPD治疗疾病的评估和监测减少危险因素稳定期COPD的处理教育药物治疗非药物治疗急性加重的处理COPD治疗疾病的评估和监测减少危险因素稳定期COPD的处理教育药物治疗非药物治疗急性加重的处理COPD治疗决定COPD严重性的因素

症状的严重性气流受限的严重性急性加重的频率和严重性并发证与合并证呼吸衰竭一般健康状况对药物的需要量COPD治疗评估和监测COPD治疗疾病的评估和监测减少危险因素稳定期COPD的处理教育药物治疗非药物治疗急性加重的处理戒烟最有益，唯一能延缓肺功能进行性下降尼古丁具有成瘾性，应视为药物成瘾成功率低，一次性戒断优于逐渐减量药物戒烟：如尼古丁替代品(有口香糖、皮肤贴片、鼻喷雾剂和吸入剂等)和安非他酮(bupropion)。COPD治疗减少危险因素Fletcheretal.,1977FEV1

(相当于25岁预计值的%)1007550250255075从不吸烟或者对烟雾不敏感65岁戒烟45岁戒烟丧失功能经常吸烟并且对烟雾的作用比较敏感死亡年龄(岁)年下降20-30mL年下降25-80mLCOPD治疗减少危险因素COPD治疗疾病的评估和监测减少危险因素稳定期COPD的处理教育药物治疗非药物治疗急性加重的处理教育督促戒烟了解有关COPD及病理生理的知识掌握一般和某些特殊的治疗方法学会自我控制病情的技巧,如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等了解去医院就诊的时机社区医生定期随访管理COPD处理稳定期COPD总则：稳定期COPD患者的治疗应该是个体化，以减轻症状和改善生活质量支气管舒张剂：控制COPD症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防或减轻症状以及急性发作疗效：现有COPD治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势(这是COPD的关键点),目前COPD的药物治疗主要是减轻症状和/或减少并发症药物治疗的关键点支气管扩张剂茶碱类吸入抗胆碱能药物异丙托溴铵噻托溴铵思力华Β2受体激动剂短效长效吸入长效口服LAMA+LABAICS/LABA氟替卡松/沙美特罗布地奈德/福莫特罗支气管扩张剂分类治疗气流受限：支气管扩张剂

(吸入疗法)能倍乐支气管扩张剂的不同作用平滑肌细胞收缩 舒张cAMPAMPM1M2M3cGMP茶碱

激动气道的β2受体,激活腺苷酸环化酶，使细胞内的cAMP含量增加，游离钙离子减少抗胆碱能药物减少细胞内cAMP的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放改善心搏血量，扩张全身和肺血管β2受体激动剂阻断乙酰胆碱和M受体结合,发挥支气管扩张作用短效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用现有剂型沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”药物，按需使用数分钟，15∼30min达高峰4∼6小时1∼2喷(100μg/喷),不超过8∼12喷/24h肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂长效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用现有剂型福莫特罗规律使用，药效不会减低（A类证据）3∼5分钟12小时以上4.5∼9μg,每日2次干粉剂2受体激动剂注意事项高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等COPD患者使用可有一过性PaO2下降可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）正常气道有一定的胆碱能张力，使得气道处于轻微的收缩状态在COPD气道狭窄，同样程度的胆碱能张力因几何原因会对气道阻力会产生更大的效应.抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果在COPD，胆碱能张力可能是气道狭窄的唯一可逆因素BarnesPJ(1999)正常COPD迷走神经张力增高迷走神经乙酰胆碱阻力1/半径4支气管扩张剂-抗胆碱能药物异丙托溴铵治疗基础用药10余分钟，30-90分钟达高峰2-4喷(20μg/喷)，每天3-4次口干、口苦、口中金属味，

青光眼发作（少见）气雾剂非选择性M-R拮抗剂名称在COPD中的应用作用机制起效时间药效持续时间如何使用有何副作用

现有剂型6-8小时，长于β2激动剂短效抗胆碱能药物长效抗胆碱能药物噻托溴铵治疗基础用药24小时以上18μg，每天1次规律应用长效抗胆碱药可以降低肺功能下降率，改善生活质量，减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果

VinckenW,etal.EurRespirJ,002;19(2):209-16.CasaburiR,etal.Chest2005;127(3):809-17.

M3-受体、M1-受体拮抗剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用茶碱类药物的临床应用口服：每日不超过1.0克氨茶碱:6-10mg/Kg/d茶碱缓释片:200-600mg/d常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛严重副作用：心律失常、癫痫大发作监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml治疗作用:>5μg/ml副作用明显增加:>15μg/ml影响茶碱代谢的因素

血药浓度老年人持续发热心功能不全肝功能损害药物:大环内酯类,喹诺酮类,西咪替丁,口服避孕药等血药浓度吸烟饮酒药物:抗惊厥药,利福平等支气管舒张剂的联合应用联合应用：不同药理机制和不同作用时间增加支气管舒张的程度减少药物副作用与各自单用相比，联合应用抗胆碱药物和短效β2激动剂可使FEV1获得更大、更持久的改善(A类证据）口服糖皮质激素

对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗(A类证据）疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病）对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期(2周)口服糖皮质激素试验性治疗来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果吸入糖皮质激素适应症仅适合于FEV1<50%预计值(III级和IV级)并且有临床症状及反复加重的患者(A类证据)评价长期规律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的进行性下降发生肺炎风险增高有适应证的患者，长期吸入激素可减少急性加重，改善生活质量(A类证据),降低各种原因所致的死亡率但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重联合吸入糖皮质激素＋β2激动剂联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好(A类证据)目前有沙美特罗/氟替卡松(50/500),布地奈德/福莫特罗(320/9)两种联合剂型ß2-受体激素受体激素抗炎作用ß2-受体激动剂支气管扩张作用其它药物治疗疫苗祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂免疫调节剂镇咳药抗生素中药Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)疫苗流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率(A类证据).每年给予1次(秋季)或2次(秋,冬季)推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)祛痰药（粘液溶解剂）

常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药（D类证据）误区：长期应用祛痰药有利于气道引流通畅Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)抗氧化剂COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理生理变化研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者（B类证据）Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)免疫调节剂

免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度、减少急性加重频率可能具有一定的作用但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)镇咳药对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事咳嗽具有明显的保护性作用在COPD稳定期,不推荐常规应用镇咳药（D类证据）误区：COPD患者应该长期使用镇咳药Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)抗生素研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加重没有效果基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗（A类证据）误区：COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)非药物治疗

康复治疗氧疗通气支持外科治疗康复治疗各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益，有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周改善活动耐量（A类证据）减轻呼吸困难程度（A类证据）提高生活质量（A类证据）降低住院率及缩短住院时间（A类证据）减少COPD所致的焦虑和抑郁（A类证据）提高生存率（B类证据）Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)康复治疗的内容呼吸生理治疗营养支持教育帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO2

肌肉训练全身性运动：步行、爬楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)氧疗COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处一般经鼻导管吸氧，流量1-2L/min，>15h/d长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应征为：PaO2<50mmHg或SaO2<88%，有或没有高碳酸血症PaO2在55-60mmHg或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心衰水肿或红细胞增多症（红细胞压积>55%）Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)外科治疗肺大疱切除术肺减容术（LVRS）肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：FEV1<35%预计值；PaO2在55-60mmHg；PaCO2>50mmHg;继发肺动脉高压Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)通气支持无创通气在稳定期COPD中的应用存在争议，缺乏足够证据对明显CO2潴留（PaCO2≥50mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，无创通气获益最大对CO2

潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，因而无创通气的效果并不明显COPD稳定期的分级治疗I:轻度FEV1/FVC<0.70FEV1≥80%preII:中度FEV1/FVC<0.70FEV179％-50%preIII:重度FEV1/FVC<0.70FEV149％-30%pre

IV:极重度FEV1/FVC<0.70FEV1<30%pre*

避免高危因素;接种流感疫苗加用

短效支气管扩张剂（按需）使用一种或多种长效支气管扩张剂增加

康复治疗如果反复出现急性加重，加用吸入性糖皮质激素如果出现慢性呼吸衰竭，加用长期氧疗,考虑手术治疗*或者FEV149％-30%pre合并慢性呼吸衰竭Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)支气管扩张剂是COPD治疗的一线,基础用药COPD处理疾病的评估和监测减少危险因素稳定期COPD的处理教育药物治疗非药物治疗急性加重（AECOPD）的处理AECOPD的定义COPD急性加重是患者出现超越日常状况的持续恶化，需要改变基础COPD的常规用药者。－根据中国的慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）的定义通常在疾病过程中，患者短期咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓痰，可伴发热等炎症明显加重的表现COPD急性加重通常在一定的诱因下发生，最常见的原因是气管、支气管的感染119AECOPD的评估病史和体征病史：FEV1的严重程度病情加重或新症状出现的时间既往加重次数（急性加重/住院）合并症目前稳定期的治疗方案体征：辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定右心衰竭征象反应迟钝Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)120AECOPD目标治疗短期目标治愈/改善症状尽快恢复细菌负荷减少(清除)支气管炎症反应减轻长期目标延长急性发作的间隔时间减缓COPD进展提高生活质量减慢肺功能下降的速度降低社会的经济负担121AECOPD的治疗严重程度分级：目前尚无一致意见ATS/ERS新指南治疗参考建议：I级：门诊治疗II级：住院治疗III级：急性呼吸衰竭－ICU治疗122控制性氧疗

氧疗的目标：PaO2>8.0kPa(60mmHg)和SaO2>90%注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生给氧方式:鼻导管,Venturi,面罩,机械通气123支气管扩张剂短效β2受体激动剂通常是AECOPD的首选治疗(A级证据)若疗效不显著，建议加用抗胆碱能药物（为异丙托溴铵，噻托溴铵等）β2受体激动剂和抗胆碱能药物由于作用机制不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用1.Globalstrategyforthediag