疾病管理-课件

第二十章疾病管理第二十章疾病管理培训目标了解疾病管理的目的和意义掌握疾病管理的要素了解健康管理师的职责和必备技能掌握电话管理技巧掌握与病人沟通的技巧掌握保健计划的制定方法掌握对管理的病人的分类方法学会疾病管理过程中如何设定目标掌握和全科医师及其他保健工作者的协调方法了解疾病管理的评价体系培训目标了解疾病管理的目的和意义为什么要学习疾病管理？？为什么要学习疾病管理？？慢性病定义

慢性非传染性疾病，简称慢性病，是对一类起病隐匿、病程长、病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。主要包括心血管疾病、脑血管病（脑卒中）、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病，视力衰退和失明、听力衰退和失聪等。

慢性病定义慢性病的特点

慢性病为常见病、多发病；具有多种因素共同致病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果）；相互关联、一体多病。慢性病的特点慢性病为常见病、多发病；专家提示：100%健康＝8%医疗＋17%社会环境因素＋15%遗传＋60%生活方式

专家提示：100%健康＝8%医疗＋17%社会环境因素＋15%1、国民膳食不合理钙、维生素A等微量营养素缺乏。膳食结构中动物类食物消费过多，谷类消费偏少。奶及奶制品的消费偏低。慢病相关主要行为危险因素1、国民膳食不合理慢病相关主要行为危险因素营养素食物中可给人体提供能量、机体构成成分和组织修复、以及生理调节构能的化学成分，是保证人体健康的物质基础。宏量营养素：蛋白、脂肪、碳水化合物微量营养素：矿物质、维生素营养素慢病相关主要行为危险因素2、吸烟

15岁以上居民现在吸烟率为27.28%。城市21.97%，农村29.93%；城市男性46.39%，女性1.54%；农村男性58.61%，女性1.17%。

慢病相关主要行为危险因素2、吸烟3、饮酒

15岁以上居民现在饮酒率为28.07%；城市22.01%，农村31.09%；城市男性42.35%，女性5.01%；农村男性51.23%，女性11.09%；

慢病相关主要行为危险因素3、饮酒慢病相关主要行为危险因素4、体力活动与锻炼

机关、企事业、商业服务类每天静坐工作4.6小时，站2.9小时，行走1.4小时；农林牧渔水利人员农忙时每天体力活8.7小时，农闲时4.0小时。

参加锻炼为15.12%，城市33.37%，农村6.40%；与世界卫生组织推荐的每天30分钟中等程度体育锻炼差距非常大。

每天看电视1.91小时，城市农村接近。

慢病相关主要行为危险因素4、体力活动与锻炼慢病相关主要行为危险因素慢性病预防控制中的10个误区慢性病主要影响是有钱的国家－现实是:80%在低或中等收入的国家低或中等收入国家应该控制传染病而不是慢性病－现实是:双重负担–

双重的应对策略慢性病主要影响的是富人－现实是:主要集中在穷人----基数大，医疗居住生活条件差慢性病主要影响老年人－现实是:几乎50%的慢性病人在70岁以下—不良生活方式慢性病主要影响的男人－现实是:慢性病在男女中的分布是相等的慢性病预防控制中的10个误区慢性病主要影响是有钱的国家慢性病都是由于不健康的生活方式导致的

－现实是:穷人和儿童

同样存在大量慢性病患者慢性病是不能预防的

－现实是:大多数慢性病可以预防的慢性病预防太昂贵

－现实是:其预防措施是非常有费用-效果和廉价的我祖父又吸烟、又肥胖，但他活到96岁

－现实是:这些都是非常少见的例子每个人都会死于某一疾病

－现实是:死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地迁延多年慢性病预防控制中的10个误区慢性病都是由于不健康的生活方式导致的慢性病预防控制中的10个全球慢性病预防控制目标在未来的10年里，通过努力每年减少2%的慢性病死亡率。通过科学的疾病管理，这是目标可以实现的。全球慢性病预防控制目标在未来的10年里，通过努力每年减少2%

第一节

疾病管理概论第一节什麽是疾病管理？

疾病管理是健康管理的一种策略和方法，又是一种是产业，应用这种方法可以为人群提供最好的个体对个体的卫生保健实践。什麽是疾病管理？疾病管理是健康管理的一种策略和方法疾病管理

目的：1、提高病人的健康状况

2、减少不必要的医疗费用

意义：以循证医学为基础，通过确定目标，进行临床综和分析，协调保健服务，提供医疗支持。疾病管理目前的疾病管理策略

---以系统为基础的疾病管理目前的疾病管理策略

---以系统为基础的疾病管

定义

以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系。

定义以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费

特点以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。特点以人群为基础，重视疾病发生发展为什么要以系统为基础？教训：控制局部经费,不以疾病全过程经费为基础,最终会引起总费用的增加.例如:克林顿总统为了控制卫生经费的增长,限制药品的应用,结果并没有控制卫生保健资源的利用.Dr.StephenSoumerai报告药品费用减少35%,老年病人进入护理院增加50%.

报告分析了12,997个病人,包括关节炎,哮喘,高血压等,限制了药品应用后,明显地增加了急诊和医院住院率.为什么要以系统为基础？

疾病管理发展背景早在60年代人们就发现，医疗服务的利用是可以预测的。1000有危险的人群，一个月期间内750人患过病或伤害250人看门诊9人住院1人转到医学院附属医院这种预测直到今天还同样具有意义。疾病管理发展背景早在60年代人们就发现，医

疾病管理发展背景80年代到90年代医疗保险工业开始疾病管理感兴趣，即将健康人群的保险金用于患病的人群上。为了控制费用，引入了两个管理系统。

一是病例管理针对病情严重的患者的保健计划制定和协调保健服务，以提高保健服务质量，减少不必要的经费。

举例：一个49岁的妇女,

患有多发性动脉硬化症,独自生活并整天工作,健康日趋愈下,常常打“999”电话,导致医疗费用的大量消耗.病例管理责任师（Casemanager）对她进行了危险度评价和分析,认为她需要立即的护理和监测,回家后安排了家庭护理员,她以后没再打999,很满意自己的健康状况.

疾病管理发展背景80年代到90年代医疗保险

疾病管理发展背景

二是利用管理：根据预先确定的临床标准，减少不必要的医疗过程或住院。（出入院标准……）疾病管理发展背景二是利用管理

疾病管理发展背景

90年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。经过十几年的努力，疾病管理发展到今天已经标准化。疾病管理发展背景90年代初，以医

发展疾病管理的要素建立各部门的协作体系疾病管理不是一个独立项目或相互无联系的干预措施，而是跨部门的、一个一体化的干预、测量和持续性改进的系统。合作部门包括：政府、卫生保健工业（付费者、卫生医疗机构、医药公司、顾问等）

------共享风险、共享收益和共享信息各医疗机构内部之间密切合作

------密切合作、共享信息、建立转诊关系；强调整体保健，预防疾病，实现一体化的卫生保健体系。

发展疾病管理的要素建立各部门的协作体系一体化的卫生保健服务体系

社区卫生服务站社区健康教育社区护理与康复医院全科专科共享信息系统质量控制系统(CQI)一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务站社区健康教育社区护理

建立各部门的协作形成

一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务站三级医院CDC医疗保险机构合作基础：共享风险、共享收益和共享信息建立各部门的协作形成

三级医院和社区卫生服务站、中心

双向转诊

由社区转三级医院全科转专科、住院、急诊由三级医院转社区医疗保险的运行机制

信息系统

临床信息系统疾病管理信息系统注意信息系统应能共用，节省人力和经费三级医院和社区卫生服务站、中心

建立转诊通路建立转诊通路

确定转诊标准

社区初诊高血压转出条件：1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级；3.怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期妇女；5.可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；6.因诊断需要到上级医院进一步检查。确定转诊标准社区初诊高血压转出条件

社区随诊高血压转出条件

1.按治疗方案用药2～3个月，血压仍不能达标；2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；3.血压波动较大，临床处理有困难者；4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。社区随诊高血压转出条件1.按治疗方案用药2～3个月

冠心病的转诊1．首次发生心绞痛2．无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变3．首次发现的陈旧性心肌梗死4．可疑心肌梗死

5．不稳定心绞痛6．有新近发生的心力衰竭7．正在恶化的慢性心力衰竭冠心病的转诊1．首次发生心绞痛

8．需要调整治疗方案者心律失常治疗药物的调整经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限

需要药物治疗的危险因素控制不理想需要介入治疗需要外科搭桥手术治疗抗凝治疗药物调整9．需要作进一步检查者

需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。10.病情稳定的患者，定期到专科的常规随访

11.病人要求转诊8．需要调整治疗方案者

急性冠脉综合征

急性冠脉综合征社区医疗中心的处理原则应是：早期正确识别、积极处理、尽快转送至上级医院。

含服1片硝酸甘油不缓解，继续服药的同时就应呼叫急救系统。急性冠脉综合征急性冠脉急性冠脉综合征（ACS）

是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA）。急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的胸痛发作疑为急性冠脉综合征立即做12-18导联心电图嚼服阿司匹林300mgST段抬高或新发束支传导阻滞ST段下移，T波倒置正常或非特征性ECG观察生命体征是否有血压下降是否有呼吸困难是否有心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油静点观察生命体征是否有血压下降是否有呼吸困难是否有心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油静点观察生命体征是否有血压下降是否有呼吸困难是否有心律失常立即护送转院立即护送转院有无专科医生明确诊断胸痛发作疑为急性冠脉综合征立即做12-18导联心电图嚼服阿司

疾病管理者的协调作用

协调健康服务协调转诊、急诊通道协调护理服务与全科医生的交流疾病管理者的协调作用

协调健康服务

疾病管理责任师与全科医师的关系互相支持合作不干扰医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系疾病管理者全科医生疾病管理责任师与全科医师的关系互相支持合作疾病管理者全科机构和管理体系机构和管理体系

建立社区临床信息系统建立社区临床信息系统

建立信息系统的重要性发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是阻碍其卫生事业发展的最大障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。很难获得连续的患者信息，实行连续性卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务及时地评价真实的管理效果存在困难浪费卫生资源不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理建立信息系统的重要性发展中的国家卫生保健服务社区医疗信息发展历史20世纪80年代个人电脑开始用于社区医疗早期主要用于管理如挂号登记、病人安排等提供统计数据给卫生部门如病人的诊断信息、传染病报病等社区医疗系统引进电子病例（CPR)是社区医疗信息发展的重要标志，开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系统。社区医疗信息发展历史20世纪80年代个人电脑开始用于社区医疗

信息系统应以患者为中心，累积患者各方面的资料并进行分析，且能进行人群水平的分析，以评价疾病管理的效果并不断提高保健的质量。信息系统应以患者为中心，累积患者各方面的资料并进行分持续的质量改进系统组成：患者、医务人员和信息系统使用方法：经过持续的监测，将结果及时反馈给质量改进系统，找出不足环节，不断提高疾病管理过程。持续的质量改进系统组成：患者、医务人员和信息系统医疗保险疾病管理-课件医疗保险的概念医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员；用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。医疗保险的概念医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为医疗保险收费方式早期按服务项目收费：为低水平的危险转移。按人头支付：将患者的健康风险分担在患者和医生的双方，通常将经费付给医疗机构，医生的考核指标包括医疗经费和质量两方面。医疗保险收费方式早期按服务项目收费：为低水平的危险转移。医疗保险医保现行的支付方式导致卫生保健提供的方式越来越转向疾病管理的方式（即以系统为基础的疾病管理）。医生必须考虑患者的整体健康水平，必须十分重视预防和健康教育。医疗保险医保现行的支付方式导致卫生保健提供的方式越来越转向疾我国医疗保险的现状

我国的医疗保险体系主要包括两个方面：一是社会医疗保险，二是商业医疗保险。目前，我国社会医疗保险的现状是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践中探索改革的途径。我国商业医疗保险的现状是相对于社会保险而言的，商业医疗保险在我国发展得很不充分，但商业医疗保险市场潜力巨大。我国商业医疗保险的发展存在技术难度大、运作成本高、产品的市场价格接受程度、税收不减免、外部环境配合不好等障碍。商业医疗保险是社会保险的重要补充。我国医疗保险的现状我国的医疗保险体系主要包括两个方面

第二节疾病管理的战略与过程疾病管理-课件一、健康管理师（疾病管理）的岗位设置和职责一、健康管理师（疾病管理）的岗位设置和职责

疾病管理责任师的重要性欧洲最大预防性心脏病研究：8个国家24家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。对象：10，000名冠心病和高危病人。策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队，以家庭为对象，干预生活方式和心血管病总危险。结果：干预对照饱和脂肪酸55%达标40%

戒烟58%47%

运动54%20%疾病管理责任师的重要性欧洲最大预防性心脏病研

什麽样的人从事疾病管理责任师？美国：90%的疾病管理责任师是注册护士

10%是营养师、药师、治疗师和健康教育工作者

我国：来源退休医生、退休护士、大学毕业生什麽样的人从事疾病管理责任师？美国：90%的疾病

疾病管理责任师的职责制定病人的保健计划提供最新的循证医学信息对病人及家人提供干预指导临床评价与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊疾病管理责任师的职责制定病人的保健计划

疾病管理者应具备的技能疾病管理的知识和原则有关疾病的基本知识对成人开展健康教育的经验沟通能力包括与全科医生、病人家属等计算机使用技能—掌握临床信息系统对多变的环境的适应能力疾病管理者应具备的技能疾病管理的知识和原则

二、病种的选择

1、选择的疾病是高医疗费用的选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。1、选择的疾病是高医疗费用的2001年居民分病种住院率及构成(城市地区)

疾病名称住院率%构成%

脑血管病4.208.69

胆结石胆囊炎2.294.75

高血压1.813.76

骨折1.523.15

肺炎1.473.04

慢性支气管炎1.453.00

糖尿病1.212.51___________________________________________________________资料来源:中国卫生统计提要2001年

2001年居民分病种住院率及构成(城市地区)

通常选择的疾病管理病种高血压——知晓率、治疗率、控制率低，通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果，提高依从性减少并发症和死亡，降低医疗费用。糖尿病哮喘抑郁症等等

通常选择的疾病管理病种高血压——知晓率、2、通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平

了解疾病发展的自然史、病因、主要经费特点、和了解目前这种疾病的保健过程和实践方式目前这种疾病管理上的障碍分析治疗和其他干预方式采用后的收益2、通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平

三、疾病管理过程三、疾病管理过程

疾病管理是通过卫生保健团队完成的

社区卫生保健团队的建设

社区卫生保健团队的建设

千根线穿一根针

全科医生

全科诊疗

计划生育

健康教育行为矫正慢病管理建立健康档案康复妇幼保健传染病监测计划免疫千根线穿一根针全科医生全科诊疗计划生育健康教育社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师、药剂师、健康教育者等社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师、药剂师、健康

社区团队保健传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等，大家面对一个病人，但相互从不交流。新的概念：每一个医务人员知道共享责任、信任和服务质量理解各自的角色、责任和如何传递病人每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量。常规的会议和工作程序社区团队保健传统的概念：一个病人

病人的筛查筛查方式健康档案社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。体检体检发现属于管理范围的病人门诊就诊常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行登记或输机。其他途径的机会筛查如流行病调查等病人的筛查筛查方式（一）疾病管理的执行模式1、初级疾病管理模式：这种模式是一个病人被分配给一个疾病管理者的一对一的关系，适应于需要加强干预和持续性照顾的病人，即极高危病人的个体管理。特点：高危病人效果好，但费用高，效率也比较低。（一）疾病管理的执行模式（一）疾病管理的执行模式

2、团队疾病管理模式这种模式是许多病人被分配给一个疾病管理团队。优点：费用低；效率较高，为目前常用。缺点：极高危病人的照顾不如前者；由于各团队管理者很难完全一致性，使得对需要持续性照顾病人的管理不如前者。（一）疾病管理的执行模式

2、团队疾病管理模式（二）病人进入项目的策略

原则：自愿进入方法：1、逐个登记入册，工作主要集中进入项目的病人，评价持续照顾的病人。

2、假设病人全部进入，直至病人要求退出项目。工作以全部病人为基础，评价全部的病人不管是否照顾到个人。（二）病人进入项目的策略

原则：自愿进入

（三）病人分层

分层目的：1、确定随访的频率、干预的方式和干预的强度2、掌握和综合分析病人所有的临床资料，确定病人个体危险，确定病人自我保健意识。3、测量疾病的恶化程度根据不同情况，一般分3-5层（三）病人分层分层目的：

确定病人个体危险

案例一

王，男性，40岁，血胆固醇6mmol/L(230mg/dL),

无糖尿病，收缩压150mmHg，不吸烟。他的心血管病事件10年风险是多少？低危<10%,

中危10%-20%，高危20%以上

案例一王，

举例三层：血压>140/90mmHg并且有并发症的和相关临床情况的高血压患者二层：没有并发症的和相关临床情况的高血压患者，没有定期监测血压；血压>140/90mmHg一层：所有其他的高血压病举例三层：血压>140/90mmH分层后可确定：第三层人群要加强干预，或配给有经验的疾病管理责任师；第二层将给予支持和健康教育第一层可以只寄一些健康教育资料分层后可确定：

制定保健计划

保健计划的制定是融艺术和科学于一体，一定要个体化，有针对性，有伸缩性。疾病是复杂的人是复杂的环境是变化的制定保健计划制定保健计划重点考虑3方面因素

机构的功能预期结果可支持的技术条件制定保健计划重点考虑3方面因素

提供保健--动员病人

疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病人采取健康行为的能力。积极听取病人的谈话确定病人的信念和障碍要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的目标灌输正面的希望，鼓励改变提供保健--动员病人

提供保健---教育传统管理---教育病人为主现代管理---教授病人自我管理的技能为主，提高病人的自我管理能力。授人以渔不如授人与鱼提供保健---教育传统管理---教育病人为主授人以渔不如授人

提高病人的自我管理能力提高病人的自我管理能力病人教育___垂直型病人教育___垂直型病人教育___水平性型病人教育___水平性型被动式的管理被动式的管理教授病人自我管理技能教授病人自我管理技能1、教育诊断对病人以下情况作出诊断确定病人的学习能力确定病人的知识和技能水平确定病人的态度和信念确定病人近期内首先要采取改变的问题1、教育诊断对病人以下情况作出诊断教育策略会见技能提出设计好的开放式问题—鼓励提问题学会倾听重点的地方反复语言的应用适时提一些问题教育策略会见技能教育策略教育是一个连续的逐渐的过程，指导行为改变从小量开始。咨询指导要具体化，病人是重要参与者，并重视家庭和朋友的参与和全体医务人员的共同参与，共同承担完成预定目标。充分利用综合策略和示范的技能注意新的行为与旧的行为联系

教育策略教育是一个连续的逐渐的过程，指导行为改变从小量开始。谈话的技巧：（1）尊重当地语言，讲话速度要慢，吐字清晰。（2）适当重复重要的和不易被理解的概念。（3）谈话的内容简单明确。（4）使用简单、通用词语。（5）及时取得反馈。询问、观察。（6）必要时，运用图画、模型的来辅助谈话。谈话的技巧：提问的技巧提出问题应是在人际交流的合适时机问话要有所间隔提问要明确和简练多问开放型问题，少问封闭型问题在提索究型问题时要特别注意使用缓和的口气，如果态度生硬就变成质问了试探型问题可以用来打破僵局、缓和气氛和建立关系，特别是在涉及敏感性问题和隐私时，可以巧妙地使用试探型问题来获得信息避免使用诱导性问题，因为诱导型问题所得到的信息不可靠提问的技巧倾听技巧:（1）专心、不要轻易和经常转移自己的注意力（2）不要轻易打断对方的讲话，不要轻易作出判断，不急于表达自己的观点，不轻易对对方作出评论（3）始终保持友好和礼貌（4）要善于听出话外音，捕捉真实的信息。倾听技巧:（1）专心、不要轻易和经常转移自己的注意力反馈技巧根据不同的人物、时间、地点等特定因素及交流内容采用适当的反馈形式对对方传递的信息理解和赞同，用积极性反馈来鼓励对方充分交流。用积极性反馈支持、肯定对方时态度鲜明、观点明确用消极性反馈否定、反对和纠正对方时态度和缓、口气婉转用模糊性反馈回避对方所涉及的敏感问题。反馈技巧咨询技巧50cm~1.2m疏导劝说咨询技巧50cm~1.2m疏导100克猪肉含60克脂肪10克蛋白质相当于

580千卡热量100克鸡肉含

2.5克脂肪22克蛋白质相当于110千卡热量鸡肉猪肉猪肉（肥瘦）鸡肉

100克鱼肉含

5.1克脂肪

18克蛋白质相当于115

千卡热量100克猪肉100克鸡肉鸡肉猪肉猪肉（肥瘦）鸡肉

预防肥胖限制过量饮食酒,脂肪,糖和零食是高热量来源花生米2两600千卡白酒二两395千卡油一汤匙80千卡合理的饮食习惯早餐30-35%午餐35-40%晚餐20-25%增加运动量散步2小时300千卡蛙泳38分钟300千卡体操1小时34分钟300千卡预防肥胖限制过量饮监测与评估结果支持健康行为---表扬进步及时反馈---可加强病人的依从性做好行为记录---鼓励病人自己作好记录。建立复诊机制---多以预约条和卡片形式。监测与评估结果支持健康行为---表扬进步健康行为概念指人类个体与群体的与健康和疾病有关的行为。可分为促进健康的行为和危害健康的行为。

特征（判断标准）有利性：行为表现为有益于自身、他人和整个社会的健康。规律性：行为表现有一定的重复性和恒定性。和谐性：个人行为与所处环境的协调一致性:外显行为与内心表现一致适应性:行为的强度要在有利于健康的常态水平上。★健康行为★

执行保健计划

执行保健计划执行保健计划1、评价管理的病人：

方式：询问为主方法：先问一般性问题，逐步进入具体的有针对性的问题。找出病人的关键切入点。1）电话时间长度：15—20分钟执行保健计划1、评价管理的病人：

疾病管理电话干预

疾病管理很大程度上是用电话来完成的。首次电话-----销售技巧、确保基本人口学资料二次电话-----主要获取临床信息疾病管理电话干预疾病管理很大程度上是用电1）电话干预的时间分配介绍与问候语2分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情3分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物3分钟完成评价5分钟设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见5分钟预约下一次电话时间，说再见2分钟总计20分钟1）电话干预的时间分配介绍与问候语2）与病人交流的技巧共享信息决策技术（SDM)

SDM是一个患者和临床医师共同参与的决策过程。这种方法使得患者可以了解：疾病的严重程度和危险；预防方法；了解预防性保健服务；了解管理后的利与弊，权衡服务的价值；以及最终决策与病人自身的适宜性。

SDM是一种有效的交流工具，打破了传统的病人和医生的关系是老师和学生的关系模式，而是共同享有信息。但对于疾病管理者和病人都要求具有一定的知识。2）与病人交流的技巧

管理过程中的具体行动目标设定

目标可以激励病人向一个方向努力，达到目标会有成功的感觉；在一个健康问题中间逐步制定多个目标，即为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。

与病人共同探讨制定目标要具有可行性目标要十分具体、清楚，可操作，要确定具体日期。一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。

管理过程中的具体行动目标设定

目标：下星期一我没有任何帮助的情况下走到大门口。目标：下次见医生时我可以说明低血糖的处理办法。设定小目标

目标：下星期一我没有任何帮助的情况下走到大门口。设定小目标

提供保健--需求管理

需求管理主要是指病人遇到某些临床情况要求得到回答临床判断疾病管理工作指南决策提供保健--需求管理需求管理主要是指病人遇到

临床判断

当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答，记录可是叙述性的也可以用SOAP的格式。S(subjective)主观的：

69岁的糖尿病患者，3周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。O(Objective)客观的：发生不适时病人在家里自测血糖为68mg/dl.A(Assessment)评价：可能为低血糖反应临床判断当病人提出问题时，要根据

P(Plan)计划：继续在不适时监测血糖，与医生联系调整胰岛素剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎麽办，如还有问题可随时打电话。P(Plan)计划：继续在不适时监

制定疾病管理工作指南

疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类而制定的。例如题目可包括“小儿发热”、“成人胸痛”等，处理方式可分为家庭自我处理、诊所处理和急诊处理。制定疾病管理工作指南

疾病管理工作指南通常是

疾病管理的评价

测量结果对于疾病管理成功与否也是十分重要的，这些反馈的结果对于找出管理的不足，提高疾病管理质量十分有帮助。经费结果临床结果行为结果生活质量满意度结果疾病管理的评价测

经费结果医疗费用(包括住院、急诊和门诊次数)药费节约经费%，计算时要考虑到医疗波动趋势如果疾病管理项目用于高费用人群，增长的趋势将会减慢。经费结果医疗费用(包括住院

临床结果临床过程结果如自我血压测量情况，心衰病人每天称体重的情况临床结果主观测量的临床结果如：自我报告血糖读数吸烟率自我报告疼痛指数主观测量的临床结果如：血压、脉搏、体重实验室测量值

任何医生对病人的观察临床结果临床过程结果

行为结果吸烟行为膳食运动饮酒压力行为结果吸烟行为生活质量结果包括

一般健康状况体力功能身体功能情感脑健康社会能力生活质量结果包括满意度结果满意度的调查通常是由外部机构执行的。病人的满意度医生的满意度疾病管理项目投资者的满意度满意度结果满意度的调查通常是由外部机构执行的。第二十章疾病管理第二十章疾病管理培训目标了解疾病管理的目的和意义掌握疾病管理的要素了解健康管理师的职责和必备技能掌握电话管理技巧掌握与病人沟通的技巧掌握保健计划的制定方法掌握对管理的病人的分类方法学会疾病管理过程中如何设定目标掌握和全科医师及其他保健工作者的协调方法了解疾病管理的评价体系培训目标了解疾病管理的目的和意义为什么要学习疾病管理？？为什么要学习疾病管理？？慢性病定义

慢性非传染性疾病，简称慢性病，是对一类起病隐匿、病程长、病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。主要包括心血管疾病、脑血管病（脑卒中）、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病，视力衰退和失明、听力衰退和失聪等。

慢性病定义慢性病的特点

慢性病为常见病、多发病；具有多种因素共同致病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果）；相互关联、一体多病。慢性病的特点慢性病为常见病、多发病；专家提示：100%健康＝8%医疗＋17%社会环境因素＋15%遗传＋60%生活方式

专家提示：100%健康＝8%医疗＋17%社会环境因素＋15%1、国民膳食不合理钙、维生素A等微量营养素缺乏。膳食结构中动物类食物消费过多，谷类消费偏少。奶及奶制品的消费偏低。慢病相关主要行为危险因素1、国民膳食不合理慢病相关主要行为危险因素营养素食物中可给人体提供能量、机体构成成分和组织修复、以及生理调节构能的化学成分，是保证人体健康的物质基础。宏量营养素：蛋白、脂肪、碳水化合物微量营养素：矿物质、维生素营养素慢病相关主要行为危险因素2、吸烟

15岁以上居民现在吸烟率为27.28%。城市21.97%，农村29.93%；城市男性46.39%，女性1.54%；农村男性58.61%，女性1.17%。

慢病相关主要行为危险因素2、吸烟3、饮酒

15岁以上居民现在饮酒率为28.07%；城市22.01%，农村31.09%；城市男性42.35%，女性5.01%；农村男性51.23%，女性11.09%；

慢病相关主要行为危险因素3、饮酒慢病相关主要行为危险因素4、体力活动与锻炼

机关、企事业、商业服务类每天静坐工作4.6小时，站2.9小时，行走1.4小时；农林牧渔水利人员农忙时每天体力活8.7小时，农闲时4.0小时。

参加锻炼为15.12%，城市33.37%，农村6.40%；与世界卫生组织推荐的每天30分钟中等程度体育锻炼差距非常大。

每天看电视1.91小时，城市农村接近。

慢病相关主要行为危险因素4、体力活动与锻炼慢病相关主要行为危险因素慢性病预防控制中的10个误区慢性病主要影响是有钱的国家－现实是:80%在低或中等收入的国家低或中等收入国家应该控制传染病而不是慢性病－现实是:双重负担–

双重的应对策略慢性病主要影响的是富人－现实是:主要集中在穷人----基数大，医疗居住生活条件差慢性病主要影响老年人－现实是:几乎50%的慢性病人在70岁以下—不良生活方式慢性病主要影响的男人－现实是:慢性病在男女中的分布是相等的慢性病预防控制中的10个误区慢性病主要影响是有钱的国家慢性病都是由于不健康的生活方式导致的

－现实是:穷人和儿童

同样存在大量慢性病患者慢性病是不能预防的

－现实是:大多数慢性病可以预防的慢性病预防太昂贵

－现实是:其预防措施是非常有费用-效果和廉价的我祖父又吸烟、又肥胖，但他活到96岁

－现实是:这些都是非常少见的例子每个人都会死于某一疾病

－现实是:死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地迁延多年慢性病预防控制中的10个误区慢性病都是由于不健康的生活方式导致的慢性病预防控制中的10个全球慢性病预防控制目标在未来的10年里，通过努力每年减少2%的慢性病死亡率。通过科学的疾病管理，这是目标可以实现的。全球慢性病预防控制目标在未来的10年里，通过努力每年减少2%

第一节

疾病管理概论第一节什麽是疾病管理？

疾病管理是健康管理的一种策略和方法，又是一种是产业，应用这种方法可以为人群提供最好的个体对个体的卫生保健实践。什麽是疾病管理？疾病管理是健康管理的一种策略和方法疾病管理

目的：1、提高病人的健康状况

2、减少不必要的医疗费用

意义：以循证医学为基础，通过确定目标，进行临床综和分析，协调保健服务，提供医疗支持。疾病管理目前的疾病管理策略

---以系统为基础的疾病管理目前的疾病管理策略

---以系统为基础的疾病管

定义

以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系。

定义以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费

特点以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。特点以人群为基础，重视疾病发生发展为什么要以系统为基础？教训：控制局部经费,不以疾病全过程经费为基础,最终会引起总费用的增加.例如:克林顿总统为了控制卫生经费的增长,限制药品的应用,结果并没有控制卫生保健资源的利用.Dr.StephenSoumerai报告药品费用减少35%,老年病人进入护理院增加50%.

报告分析了12,997个病人,包括关节炎,哮喘,高血压等,限制了药品应用后,明显地增加了急诊和医院住院率.为什么要以系统为基础？

疾病管理发展背景早在60年代人们就发现，医疗服务的利用是可以预测的。1000有危险的人群，一个月期间内750人患过病或伤害250人看门诊9人住院1人转到医学院附属医院这种预测直到今天还同样具有意义。疾病管理发展背景早在60年代人们就发现，医

疾病管理发展背景80年代到90年代医疗保险工业开始疾病管理感兴趣，即将健康人群的保险金用于患病的人群上。为了控制费用，引入了两个管理系统。

一是病例管理针对病情严重的患者的保健计划制定和协调保健服务，以提高保健服务质量，减少不必要的经费。

举例：一个49岁的妇女,

患有多发性动脉硬化症,独自生活并整天工作,健康日趋愈下,常常打“999”电话,导致医疗费用的大量消耗.病例管理责任师（Casemanager）对她进行了危险度评价和分析,认为她需要立即的护理和监测,回家后安排了家庭护理员,她以后没再打999,很满意自己的健康状况.

疾病管理发展背景80年代到90年代医疗保险

疾病管理发展背景

二是利用管理：根据预先确定的临床标准，减少不必要的医疗过程或住院。（出入院标准……）疾病管理发展背景二是利用管理

疾病管理发展背景

90年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。经过十几年的努力，疾病管理发展到今天已经标准化。疾病管理发展背景90年代初，以医

发展疾病管理的要素建立各部门的协作体系疾病管理不是一个独立项目或相互无联系的干预措施，而是跨部门的、一个一体化的干预、测量和持续性改进的系统。合作部门包括：政府、卫生保健工业（付费者、卫生医疗机构、医药公司、顾问等）

------共享风险、共享收益和共享信息各医疗机构内部之间密切合作

------密切合作、共享信息、建立转诊关系；强调整体保健，预防疾病，实现一体化的卫生保健体系。

发展疾病管理的要素建立各部门的协作体系一体化的卫生保健服务体系

社区卫生服务站社区健康教育社区护理与康复医院全科专科共享信息系统质量控制系统(CQI)一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务站社区健康教育社区护理

建立各部门的协作形成

一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务站三级医院CDC医疗保险机构合作基础：共享风险、共享收益和共享信息建立各部门的协作形成

三级医院和社区卫生服务站、中心

双向转诊

由社区转三级医院全科转专科、住院、急诊由三级医院转社区医疗保险的运行机制

信息系统

临床信息系统疾病管理信息系统注意信息系统应能共用，节省人力和经费三级医院和社区卫生服务站、中心

建立转诊通路建立转诊通路

确定转诊标准

社区初诊高血压转出条件：1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级；3.怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期妇女；5.可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；6.因诊断需要到上级医院进一步检查。确定转诊标准社区初诊高血压转出条件

社区随诊高血压转出条件

1.按治疗方案用药2～3个月，血压仍不能达标；2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；3.血压波动较大，临床处理有困难者；4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。社区随诊高血压转出条件1.按治疗方案用药2～3个月

冠心病的转诊1．首次发生心绞痛2．无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变3．首次发现的陈旧性心肌梗死4．可疑心肌梗死

5．不稳定心绞痛6．有新近发生的心力衰竭7．正在恶化的慢性心力衰竭冠心病的转诊1．首次发生心绞痛

8．需要调整治疗方案者心律失常治疗药物的调整经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限

需要药物治疗的危险因素控制不理想需要介入治疗需要外科搭桥手术治疗抗凝治疗药物调整9．需要作进一步检查者

需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。10.病情稳定的患者，定期到专科的常规随访

11.病人要求转诊8．需要调整治疗方案者

急性冠脉综合征

急性冠脉综合征社区医疗中心的处理原则应是：早期正确识别、积极处理、尽快转送至上级医院。

含服1片硝酸甘油不缓解，继续服药的同时就应呼叫急救系统。急性冠脉综合征急性冠脉急性冠脉综合征（ACS）

是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA）。急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的胸痛发作疑为急性冠脉综合征立即做12-18导联心电图嚼服阿司匹林300mgST段抬高或新发束支传导阻滞ST段下移，T波倒置正常或非特征性ECG观察生命体征是否有血压下降是否有呼吸困难是否有心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油静点观察生命体征是否有血压下降是否有呼吸困难是否有心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油静点观察生命体征是否有血压下降是否有呼吸困难是否有心律失常立即护送转院立即护送转院有无专科医生明确诊断胸痛发作疑为急性冠脉综合征立即做12-18导联心电图嚼服阿司

疾病管理者的协调作用

协调健康服务协调转诊、急诊通道协调护理服务与全科医生的交流疾病管理者的协调作用

协调健康服务

疾病管理责任师与全科医师的关系互相支持合作不干扰医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系疾病管理者全科医生疾病管理责任师与全科医师的关系互相支持合作疾病管理者全科机构和管理体系机构和管理体系

建立社区临床信息系统建立社区临床信息系统

建立信息系统的重要性发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是阻碍其卫生事业发展的最大障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。很难获得连续的患者信息，实行连续性卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务及时地评价真实的管理效果存在困难浪费卫生资源不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理建立信息系统的重要性发展中的国家卫生保健服务社区医疗信息发展历史20世纪80年代个人电脑开始用于社区医疗早期主要用于管理如挂号登记、病人安排等提供统计数据给卫生部门如病人的诊断信息、传染病报病等社区医疗系统引进电子病例（CPR)是社区医疗信息发展的重要标志，开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系统。社区医疗信息发展历史20世纪80年代个人电脑开始用于社区医疗

信息系统应以患者为中心，累积患者各方面的资料并进行分析，且能进行人群水平的分析，以评价疾病管理的效果并不断提高保健的质量。信息系统应以患者为中心，累积患者各方面的资料并进行分持续的质量改进系统组成：患者、医务人员和信息系统使用方法：经过持续的监测，将结果及时反馈给质量改进系统，找出不足环节，不断提高疾病管理过程。持续的质量改进系统组成：患者、医务人员和信息系统医疗保险疾病管理-课件医疗保险的概念医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员；用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。医疗保险的概念医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为医疗保险收费方式早期按服务项目收费：为低水平的危险转移。按人头支付：将患者的健康风险分担在患者和医生的双方，通常将经费付给医疗机构，医生的考核指标包括医疗经费和质量两方面。医疗保险收费方式早期按服务项目收费：为低水平的危险转移。医疗保险医保现行的支付方式导致卫生保健提供的方式越来越转向疾病管理的方式（即以系统为基础的疾病管理）。医生必须考虑患者的整体健康水平，必须十分重视预防和健康教育。医疗保险医保现行的支付方式导致卫生保健提供的方式越来越转向疾我国医疗保险的现状

我国的医疗保险体系主要包括两个方面：一是社会医疗保险，二是商业医疗保险。目前，我国社会医疗保险的现状是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践中探索改革的途径。我国商业医疗保险的现状是相对于社会保险而言的，商业医疗保险在我国发展得很不充分，但商业医疗保险市场潜力巨大。我国商业医疗保险的发展存在技术难度大、运作成本高、产品的市场价格接受程度、税收不减免、外部环境配合不好等障碍。商业医疗保险是社会保险的重要补充。我国医疗保险的现状我国的医疗保险体系主要包括两个方面

第二节疾病管理的战略与过程疾病管理-课件一、健康管理师（疾病管理）的岗位设置和职责一、健康管理师（疾病管理）的岗位设置和职责

疾病管理责任师的重要性欧洲最大预防性心脏病研究：8个国家24家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。对象：10，000名冠心病和高危病人。策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队，以家庭为对象，干预生活方式和心血管病总危险。结果：干预对照饱和脂肪酸55%达标40%

戒烟58%47%

运动54%20%疾病管理责任师的重要性欧洲最大预防性心脏病研

什麽样的人从事疾病管理责任师？美国：90%的疾病管理责任师是注册护士

10%是营养师、药师、治疗师和健康教育工作者

我国：来源退休医生、退休护士、大学毕业生什麽样的人从事疾病管理责任师？美国：90%的疾病

疾病管理责任师的职责制定病人的保健计划提供最新的循证医学信息对病人及家人提供干预指导临床评价与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊疾病管理责任师的职责制定病人的保健计划

疾病管理者应具备的技能疾病管理的知识和原则有关疾病的基本知识对成人开展健康教育的经验沟通能力包括与全科医生、病人家属等计算机使用技能—掌握临床信息系统对多变的环境的适应能力疾病管理者应具备的技能疾病管理的知识和原则

二、病种的选择

1、选择的疾病是高医疗费用的选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。1、选择的疾病是高医疗费用的2001年居民分病种住院率及构成(城市地区)

疾病名称住院率%构成%

脑血管病4.208.69

胆结石胆囊炎2.294.75

高血压1.813.76

骨折1.523.15

肺炎1.473.04

慢性支气管炎1.453.00

糖尿病1.212.51___________________________________________________________资料来源:中国卫生统计提要2001年

2001年居民分病种住院率及构成(城市地区)

通常选择的疾病管理病种高血压——知晓率、治疗率、控制率低，通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果，提高依从性减少并发症和死亡，降低医疗费用。糖尿病哮喘抑郁症等等

通常选择的疾病管理病种高血压——知晓率、2、通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平

了解疾病发展的自然史、病因、主要经费特点、和了解目前这种疾病的保健过程和实践方式目前这种疾病管理上的障碍分析治疗和其他干预方式采用后的收益2、通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平

三、疾病管理过程三、疾病管理过程

疾病管理是通过卫生保健团队完成的

社区卫生保健团队的建设

社区卫生保健团队的建设

千根线穿一根针

全科医生

全科诊疗

计划生育

健康教育行为矫正慢病管理建立健康档案康复妇幼保健传染病监测计划免疫千根线穿一根针全科医生全科诊疗计划生育健康教育社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师、药剂师、健康教育者等社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师、药剂师、健康

社区团队保健传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等，大家面对一个病人，但相互从不交流。新的概念：每一个医务人员知道共享责任、信任和服务质量理解各自的角色、责任和如何传递病人每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量。常规的会议和工作程序社区团队保健传统的概念：一个病人

病人的筛查筛查方式健康档案社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。体检体检发现属于管理范围的病人门诊就诊常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行登记或输机。其他途径的机会筛查如流行病调查等病人的筛查筛查方式（一）疾病管理的执行模式1、初级疾病管理模式：这种模式是一个病人被分配给一个疾病管理者的一对一的关系，适应于需要加强干预和持续性照顾的病人，即极高危病人的个体管理。特点：高危病人效果好，但费用高，效率也比较低。（一）疾病管理的执行模式（一）疾病管理的执行模式

2、团队疾病管理模式这种模式是许多病人被分配给一个疾病管理团队。优点：费用低；效率较高，为目前常用。缺点：极高危病人的照顾不如前者；由于各团队管理者很难完全一致性，使得对需要持续性照顾病人的管理不如前者。（一）疾病管理的执行模式

2、团队疾病管理模式（二）病人进入项目的策略

原则：自愿进入方法：1、逐个登记入册，工作主要集中进入项目的病人，评价持续照顾的病人。

2、假设病人全部进入，直至病人要求退出项目。工作以全部病人为基础，评价全部的病人不管是否照顾到个人。（二）病人进入项目的策略

原则：自愿进入

（三）病人分层

分层目的：1、确定随访的频率、干预的方式和干预的强度2、掌握和综合分析病人所有的临床资料，确定病人个体危险，确定病人自我保健意识。3、测量疾病的恶化程度根据不同情况，一般分3-5层（三）病人分层分层目的：

确定病人个体危险

案例一

王，男性，40岁，血胆固醇6mmol/L(230mg/dL),

无糖尿病，收缩压150mmHg，不吸烟。他的心血管病事件10年风险是多少？低危<10%,

中危10%-20%，高危20%以上

案例一王，

举例三层：血压>140/90mmHg并且有并发症的和相关临床情况的高血压患者二层：没有并发症的和相关临床情况的高血压患者，没有定期监测血压；血压>140/90mmHg一层：所有其他的高血压病举例三层：血压>140/90mmH分层后可确定：第三层人群要加强干预，或配给有经验的疾病管理责任师；第二层将给予支持和健康教育第一层可以只寄一些健康教育资料分层后可确定：

制定保健计划

保健计划的制定是融艺术和科学于一体，一定要个体化，有针对性，有伸缩性