血栓与止血检验课件

血栓止血学原理及实验诊断

LaboratorydiagnosisofThrombosisandHemostasis北京积水潭医院检验科吴俊2014.81血栓止血学原理及实验诊断

Laboratorydiagn内容提要abstract血管及内皮功能血小板的活化凝血系统抗凝系统纤溶系统血栓是活的，会生长！会运动！会消失！血栓在血管里产生！2内容提要abstract血管及内皮功能血栓是活的，会生长！会33ArterythrombosisVenousthrombosis4ArterythrombosisVenousthromb血凝学变化特点凝血系统抗凝及纤溶系统肝病时，天平处于低位的暂时平衡，很易被打破而出现出血或血栓。5血凝学变化特点凝血系统抗凝及纤溶系统肝病时，天平处于低位的暂基本概念血栓形成Thrombosis止血Haemostasis（稳态homeostasis）栓塞Embolism栓子Embolus(复数Emboli)凝血酶Thrombin纤维蛋白原Fibrinogen纤维蛋白Fibrin6基本概念血栓形成Thrombosis6血管及其功能7血管及其功能7一、血管壁的结构和内皮细胞功能

内膜（intima）中膜（media）外膜（advertitia）

8一、血管壁的结构和内皮细胞功能内膜（intima）中膜（m生存还是死亡，是个需要考虑的问题！内皮细胞是双向功能的。是促栓还是抗栓取决于内皮细胞的功能状态及内皮细胞所处环境。此环境即血液成分(如缺氧、凝血酶、组胺、细胞因子、炎症因子等等大量因素）和流速（切应力）。研究环境对内皮功能的影响是揭示动脉粥样硬化、血栓形成乃至于代谢综合征机制的重要途径！9生存还是死亡，是个需要考虑的问题！内皮细胞是双向功能的。9血管性血凝学指标VonWillebrandFactor

(vWF)ET,NO,PGI2,TXA210血管性血凝学指标VonWillebrandFactor250kd20,000kdnLargemultimericprotein(rangingfrom~500kdtomorethan20million)Synthesized&storedinendothelialcells(Weibel-Paladebodies)andplatelets参考范围：70-140%VonWillebrandFactor保护凝血因子Ⅷ！黏附血小板于内皮下！11250kd20,000kdnLargemultimer血小板是如何活化的？12血小板12一期止血primaryhemostasis血小板数量和功能

platletcountandfunction血小板黏附

adhesion血小板激活

activation血小板聚集

aggregation13一期止血primaryhemostasis血小板数量和功血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能活化

聚集粘附（Fn：纤维结合蛋白，Coll：胶原，Ec：内皮细胞）14血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能活化聚集粘附（Fn：纤维TheplateletisactivatedandfibrinogenandotheradhesiveproteinsengagewithGpIIb/IIIa15TheplateletisactivatedandControlofPlateletAggregationThekeytocontrolplateletaggregationis……tomanageplateletACTIVATIONovertime.

16ControlofPlateletAggregatioPlateletCascade:ActivationAdhesionleadstoactivation17PlateletCascade:ActivationAPlateletCascade:ReleaseofActivatorsADPandotheractivatorsarereleasedthroughdegranulationThromboxaneA2isgeneratedviacycloxygenaseADPThromboxaneA218PlateletCascade:ReleaseofA…resultinginplateletaggregation.Aprocessthatmustbemanaged.PlateletCascade:AmplificationofPlateletActivation

Plateletactivationaccelerates…19…resultinginplateletaggregaPlateletCascade:Activation

TriggersInflammatoryCascade

ActivatedplateletsexpressadhesionreceptorsforleukocytesPlatelet-LeukocyteConjugatesP-selectinCD40LigandLeukocyte20PlateletCascade:Activation

血小板凝血酶血栓形成正反馈21血小板凝血酶血栓形成正反馈21血小板活化事件链释放聚集炎症Activation血管阻断心梗、脑梗、死亡Effectivemanagementofplateletaggregationovertime22血小板活化事件链释放Activation血管阻断心梗、脑梗、阿斯匹林阿斯匹林潘生丁潘生丁EpoprostenolPGI2增加EpoprostenolThromboxaneA2环氧酶AMP磷酸二酯酶增加cAMPcAMP血小板凝血酶IIa受体HirudinHirugenHirulogArgatroban凝血酶AbciximabIntegrelinTirofibanLamifibanADPRecetorADPTiclopidineClopidogrelGPIIb-IIIa受体纤维蛋白原23阿斯匹林阿斯匹林潘生丁潘生丁EpoprostenolPGI2一期止血功能相关实验

primaryhemostasistest血小板黏附实验plateletadhesiontest血小板聚集实验plateletaggregationtest（诱导剂：ADP、AAarachidonicacid花生四烯酸、COLLAGEN、THROMBIN凝血酶）血小板记数plateletcount血小板抗体（ITP）24一期止血功能相关实验

primaryhemostasis

ADP

CollagenArachidonateRistocetinThrombastenia血小板无力症Normal

Plateletaggregationinthrombastenia25 ADP血小板聚集被ASA（阿司匹林）抑制时的图形ADPADRAAColADPADRColAA10050血小板聚集率%24681024610时间（分）时间（分）部分抑制完全抑制826血小板聚集被ASA（阿司匹林）抑制时的图形ADPADRAAC凝血系统的活化27凝血系统的活化27Fibrinunderelectronmicroscop28Fibrinunderelectronmicrosco二期止血（凝血瀑布coagulationcascade）XIIXIIXVIIIa外源途径凝血（PT）ExtrinsicPathwayTissurefactorpathway内源途径凝血（APTT）IntrinsicPathwayContactactivepathwayVIIaVII+XXaIIIIaI（纤维蛋白原）FibrinnogenIa(纤维蛋白血凝块)Fibrin,ClotTFTFPI（凝血酶原）Prothrombin（凝血酶）Thrombin组织凝血激酶TissuefactorTF

F1+2XIXIaIX1.筛选：PT、APTT-推荐替代凝血时间Va29二期止血（凝血瀑布coagulationcascade）303090%10%3190%10%31外源内源32外源内源32Ⅹ酶和Ⅱ酶，

关键两种酶ⅧaⅤa辅因子

辅助Ⅸ和ⅩⅡa凝血酶，

反应中枢点Ⅰa是底物，

纤维蛋白生内外不等重，

内九外一分记住此要点，

从此瀑布全33Ⅹ酶和Ⅱ酶，关键两种酶33凝血系统过筛实验和药物监测PT、APTT、TT、FIB凝血因子普通肝素（<1UheparinAPTT）低分子量肝素（抗Ⅹa活性）华发林（PT-INR）34凝血系统过筛实验和药物监测PT、APTT、TT、FIB34

PTAPTTHMWKXIIPKXIIXVIIIVIIX

VIIITT

APTT:内源凝血途径PT：外源凝血途径TT：共同通路35 PTAPTTHMWKXIIPKX一般筛选测试-PT（ProthrombinTime凝血酶原时间）含枸橼酸钠的血浆+磷脂质纤维蛋白血块Ca++m=0.084(斜率)q=-0.038(截矩)r=1.000PTA公式：活动度的倒数1/PTA=mPTR+q PTR=病人PT值/定标血浆PT值报告方式：PT、PTA％、INR参考范围：11-13s,80-100%,0.8-1.2光散度光散度1/PTAPT36一般筛选测试-PT（ProthrombinTime凝血酶原PT临床意义功用：1.手术前检查外源性途径因子-II、V、VII、X，肝功能指标。 2.监查口服抗凝治疗-香豆素/华法令等药物（II、VII、IX、X）3.鼠药中毒国际血液学标准委员会（ICSI）和国际血栓和止血委员会（ISTH）采用

国际标准化比率（InternationalNormalizedRatio,INR),作为口服抗凝剂的可靠指标。

INR=PTRISI

PTR=ProthrombinTimeRatio ISI=InternationalSensitivityIndex同一标本在不同实验室用不同的ISI试剂检测PT和PTR相差较大，但INR相同，测得的结果具有可比性，给调整抗凝药物带来可能。

37PT临床意义功用：1.手术前检查外源性途径因子-II、V、V凝血酶原时间PT反映组织因子途径tissuefactorpathway凝血报告方式：时间(s)、活动度、INRINR=PTRISI，PTR=PT患者/PT对照,活动度=1/（0.084PTR-0.038）不同实验室测定PT值是不一样的，但INR相同。

医院A医院BISI值3.01.2PT19.842PTR1.643.80INR4.494.4938凝血酶原时间PT反映组织因子途径tissuefactor张建

男71岁

心房纤颤华法林抗凝治疗INR1.953人民医院1.952北京医院1.97协和医院39张建男71岁心房纤颤39FIB（Fibrinogen纤维蛋白原）参考范围：2.0-4.0g/L1.监察凝血功能是否失效，在手术前和血栓的溶栓、抗凝治疗2.诊断局部缺血心脏病的危险性 FIB是动脉血栓形成的危险因素，FIB增高促进血栓形成的可能解释 1）增高血浆和全血粘度，参与动脉粥样硬化 2)改变血液内皮细胞的切变应力 3）中和游离的纤溶酶原 4）FIB直接参与凝血，与血小板膜蛋白IIb/IIIa结合而介导血小板聚集3.预防血栓形成（独立因素）4.肿瘤病人的化疗光散度光散度时间CR3000plus38114170.30.250.51.040FIB（Fibrinogen纤维蛋白原）参考范围：2.0-4APTT（activated

partialthromboplastintime)

活化的部分凝血酶原时间参考范围26-36s 1.手术前检查内源性途径因子（血友病及vWD） ——VIII、IX、XI、XII 2.是否存在某因子有特殊抑制物（抗磷脂抗体） 3.肝素治疗监测（IX、X、II）

过程：

Ca++含枸橼酸钠的血浆磷脂原激活质纤维蛋白血凝块+41APTT（activatedpartialthrTT(thrombintime凝血酶时间)功用：

— 监查纤维蛋白形成过程 — 推测纤维蛋白原的浓度（质、量）

低纤维蛋白血症<80mg/dl — 检查凝血抑制物是否存在（肝素、AT-III） — 检查纤维蛋白分解物是否存在（FDP）-DIC

过程：

病人血浆

+ 纤维蛋白血凝块

凝血酶

42TT(thrombintime凝血酶时间)功用：42术前试验评估血栓前状态—术后血栓APTT正常延长PT延长正常TT正常血浆或血清纠正试验纠正不纠正狼疮试验凝血因子分析阴性阳性异常血友病、VK缺乏症、肝病、口服抗凝剂特异性因子抑制物抗磷脂抗体综合症异常是否应用肝素或溶栓剂存在不存在纤维蛋白原正常异常纤维蛋白降低

产物异常纤维蛋白血症、无/低纤维蛋白血症、DIC血小板计数异常降低增加骨髓穿刺或活检肝脾肿大?存在滞留不存在其它疾病骨髓巨核细胞数降低血小板生成障碍正常或增加ITPITP、HVS、DIC感染明显增加骨髓增生性疾病正常血小板聚集（ADP、胶原、AA、瑞斯托雷素）聚集不良或无二相波对ADP.胶原.AA无反应对瑞斯托雷素无反应血小板颗粒及释放产物无纤维蛋白血症.血小板无力症颗粒异常释放异常阿司匹林样缺陷储存池病VWF分析VIII:C活性分析异常正常血管性血友病巨大血小板综合征BBSFIB+GPIIb/IIIa+Ca++形态、大小聚集程度BBS或VWDGPIIb/IIIaVWDADPGPIb-IX-VAA或只一相聚集FIB、D-D、F1+2、TAT43术前试验评估血栓前状态—术后血栓APTT正常延长PT延长正常凝血因子(CoagulationFactor)一.因子分类：

功能：III、V、VIII、HMWK-辅因子，其余具有酶活性。

理化性质：依赖VitK-II、VII、IX、X

对凝血酶敏感：I、V、VIII、XII

接触因子：XI、XII、PK（激肽释放酶原prekallikrein)、HMWK（高分子量激肽原HighMolecularWeightKininogen）二.临床表现：

1.先天性缺乏某因子 -血友病A缺乏因子VIII（APTT>70s),而vWDAPTT40-50s -血友病B缺乏因子IX 2.后天性缺乏某因子 -因肝炎、吸收障碍或口服抗凝剂引起维他命K缺乏 -因子II、VII、IX、X均是依赖维他命K的 3.血栓病VII、V、XII、II、I 4.VII缺乏，临床出血表现

病人血浆乏因子血浆磷脂质纤维蛋白血凝块Ca++++参考范围：70-140%44凝血因子(CoagulationFactor)一.因子分类抗凝系统及其功能45抗凝系统45抗凝系统组成AT-Heparin系统PC系统（TM、PC、PS、EPCR、PCI）TFPI途径PZ46抗凝系统组成AT-Heparin系统46

抗凝作用和调节

TAFI胰蛋白酶、纤溶酶

TAFIa低浓度

TM+凝血酶高浓度

蛋白C活化PC(APC)EPCR,PS蛋白C抑制物（PCI）

Fva，FⅧa，Plasmin47抗凝作用和调节TAFI胰蛋白酶、纤溶酶TAFIa48484949抗凝系统实验AT、PC、PS（易栓症）病理性抗凝物：LA(lupusanticoagulation)TFPI、PZ、TM、EPCR、PCI50抗凝系统实验AT、PC、PS（易栓症）50LA（狼疮抗凝物）意义： 1.抗磷脂综合症 2.结缔组织疾病 3.自身免疫性疾病：SLE 4.血栓性疾病过程：

1.抗凝血浆+蛇毒试剂+磷脂+Ca++

纤维蛋白（过筛实验） 2.抗凝血浆+血小板溶解物

纤维蛋白（确认实验）计算：

结果测定值=过筛时间/肯定时间

可选用APTT、TT通道，选程自编

LA在1952年由Conley证实。

狼疮抗凝物只是一种免疫球蛋白，多数为IgG，少数为IgM，属于抗磷脂抗体。 LA直接抑制凝血活酶的磷脂部分，故阻碍因子IXa与VIII相互作用，影响凝血活酶的形成；也可以干扰因子Xa和因子V相互作用，抑制凝血酶原的激活，LA还可以通过与活化的凝血酶原复合物中的磷脂结合，阻断因子Va与凝血酶原作用，凝血酶原转化为凝血酶发生障碍，从而抑制纤维蛋白形成。51LA（狼疮抗凝物）意义：51谁需要此类测试1.年轻血栓形成病者

静脉<45

动脉>302.静脉血栓形成反复发生3.血栓形成于异常部位4.没有原因的新生血栓形成5.有血栓形成家族史6.没有原因的APTT延长7.经常流产、特发、血小板减少及全身的红斑狼疮患者还有检查β-GPI抗体和抗心磷脂抗体52谁需要此类测试1.年轻血栓形成病者还有检查β-GPI抗体和抗周某某

女32岁贫血、黄疸、血小板减少、神经精神症状、左眼失明、习惯性流产五次……PT14.5SAT47%INR1.83FIB338mg/dlAPTT>120S(VIIIIXXIXIIPCPSATIIIPLGAPC)眼科会诊LA2.33（正常<1.2)53周某某女32岁53纤溶系统54纤溶系统54图5纤溶启动因子的作用及调节注：sct（tct）-PA：单链（双链）组织型纤溶酶原激活物；scu(tcu)-PA：单链（双链）尿激酶型纤溶酶原激活物；PAI1、2：纤溶酶原激活抑制物1、2；TAFI：凝血酶激活的纤溶抑制物；α2-AT：α2-抗纤溶酶；HMWK：高分子量激肽原内皮细胞内皮细胞sct-PAscu-PAtct-PAtcu-PAPAI1PAI2纤溶酶原纤溶酶降解纤维蛋白（原）激肽释放酶（K）激肽释放酶原（PK）

FⅫ

表面接触

HMWKFⅫaα2-AT55图5纤溶启动因子的作用及调节注：sct（tct）-PA：单纤溶系统组成Plasminogen,plasmin(antiplasmin)T-PA,u-PA(PAI-1)TAFI56纤溶系统组成Plasminogen,plasmin纤溶系统组成Plasminogen(PLG),plasmin(PL)antiplasminTissuetypeplasminogenactivator(t-PA),urinoplasminogenactivator（u-PA),Plasminogenactivatedinhibitor-1(PAI-1)thrombinactivatablefibrinolysisinhibitor(TAFI)57纤溶系统组成Plasminogen(PLG),plasmiFibrinDimerDDEDDEFibrinMonomerDDEThrombinFibrinogenDDEFbpAFbpBD-二聚体的形成58FibrinDimerDDEDDEFibrinMonomFibrinPolymerDDEDDEDDEDDEFactorXIIIaCa++Cross-linkedFibrinPolymerDDEDDEDDEDDE59FibrinPolymerDDEDDEDDEDDEFactThesmallestofthe

crosslinkedfibrin

degradationproducts

(XL-FbDP)generatedby

plasmin-mediatedlysisof

crosslinkedfibrinFibrinDegradationProducts（FDP）Theactionofplasminon

cross-linkedfibringenerates

aheterogeneous

mixtureoffragmentsDEDDEDDDDDDEFDP参考范围：<10mg/L60Thesmallestofthe

crosslinkD-二聚体实验对临床的应用价值参考范围<200ng/ml,医学决定水平500ng/ml静脉血栓栓塞（DVT,PE)DIC的早期诊断和治疗、预后评估动脉血栓栓塞（区分高危人群，加强监管）各种术后DVT（腹部、髋和膝部手术，高发病率、高死亡率）产科并发症（先兆子痫，过筛区分高危人群、母子监护）肿瘤患者

筛除血栓性疾病！非诊断！61D-二聚体实验对临床的应用价值参考范围<200ng/ml,DIC的临床表现1、存在易引起DIC的基础疾病。2、有下列以上临床表现：＃多发性出血倾向；＃不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；＃多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能不全。＃抗凝治疗有效62DIC的临床表现1、存在易引起DIC的基础疾病。62DIC的实验检查同时有下列三项以上异常：◎血小板<100X109/L或进行性下降（肝病、白血病：血小板50X109/L）或有两项以上血浆血小板活化产物升高（1）血小板球蛋白（β-TG）；（2）血小板因子4（PF4）；（3）血浆血栓素B2（TXB2）；（4）血小板α2颗粒膜蛋白（GMP140）；◎血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降（白血病及其它恶性肿瘤<1.8g/L，肝病<1.0g/L）；◎血浆FDP>20mg/L（肝病FDP>60mg/L），或D-二聚体水平升高（阳性）；◎凝血酶原时间PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化（肝病：凝血酶原时间延长5秒以上）◎纤溶酶原含量及活性降低（PLG）；◎AT-III含量及活性降低（不适用于肝病）；◎血浆因子VIII：C活性<50%（肝病必备）；63DIC的实验检查同时有下列三项以上异常：63疑难病例应有下列一项以上异常：^因子VIII：C降低，VWF：Ag升高，VIII：C/VWF：Ag比值降低；^血浆凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）浓度升高，或凝血酶原片段1+2（F1+2）水平升高；^血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物（PIC）浓度升高；^血（尿）纤维蛋白肽A水平增高。64疑难病例应有下列一项以上异常：64总结原理：血管、血小板、凝血、抗凝、纤溶实验：vWF,血小板计数、血小板聚集，APTT、PT、凝血因子、AT、PC、PSt-PA、PAI-1，FDP，D-dimer红色重点掌握内容提问：APTT延长可见于哪些临床情况？65总结原理：血管、血小板、凝血、抗凝、纤溶红色重点掌握内容提问Thankyou!wujunpostbox@66Thankyou!wujunpostbox@sina.co血栓止血学原理及实验诊断

LaboratorydiagnosisofThrombosisandHemostasis北京积水潭医院检验科吴俊2014.867血栓止血学原理及实验诊断

Laboratorydiagn内容提要abstract血管及内皮功能血小板的活化凝血系统抗凝系统纤溶系统血栓是活的，会生长！会运动！会消失！血栓在血管里产生！68内容提要abstract血管及内皮功能血栓是活的，会生长！会693ArterythrombosisVenousthrombosis70ArterythrombosisVenousthromb血凝学变化特点凝血系统抗凝及纤溶系统肝病时，天平处于低位的暂时平衡，很易被打破而出现出血或血栓。71血凝学变化特点凝血系统抗凝及纤溶系统肝病时，天平处于低位的暂基本概念血栓形成Thrombosis止血Haemostasis（稳态homeostasis）栓塞Embolism栓子Embolus(复数Emboli)凝血酶Thrombin纤维蛋白原Fibrinogen纤维蛋白Fibrin72基本概念血栓形成Thrombosis6血管及其功能73血管及其功能7一、血管壁的结构和内皮细胞功能

内膜（intima）中膜（media）外膜（advertitia）

74一、血管壁的结构和内皮细胞功能内膜（intima）中膜（m生存还是死亡，是个需要考虑的问题！内皮细胞是双向功能的。是促栓还是抗栓取决于内皮细胞的功能状态及内皮细胞所处环境。此环境即血液成分(如缺氧、凝血酶、组胺、细胞因子、炎症因子等等大量因素）和流速（切应力）。研究环境对内皮功能的影响是揭示动脉粥样硬化、血栓形成乃至于代谢综合征机制的重要途径！75生存还是死亡，是个需要考虑的问题！内皮细胞是双向功能的。9血管性血凝学指标VonWillebrandFactor

(vWF)ET,NO,PGI2,TXA276血管性血凝学指标VonWillebrandFactor250kd20,000kdnLargemultimericprotein(rangingfrom~500kdtomorethan20million)Synthesized&storedinendothelialcells(Weibel-Paladebodies)andplatelets参考范围：70-140%VonWillebrandFactor保护凝血因子Ⅷ！黏附血小板于内皮下！77250kd20,000kdnLargemultimer血小板是如何活化的？78血小板12一期止血primaryhemostasis血小板数量和功能

platletcountandfunction血小板黏附

adhesion血小板激活

activation血小板聚集

aggregation79一期止血primaryhemostasis血小板数量和功血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能活化

聚集粘附（Fn：纤维结合蛋白，Coll：胶原，Ec：内皮细胞）80血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能活化聚集粘附（Fn：纤维TheplateletisactivatedandfibrinogenandotheradhesiveproteinsengagewithGpIIb/IIIa81TheplateletisactivatedandControlofPlateletAggregationThekeytocontrolplateletaggregationis……tomanageplateletACTIVATIONovertime.

82ControlofPlateletAggregatioPlateletCascade:ActivationAdhesionleadstoactivation83PlateletCascade:ActivationAPlateletCascade:ReleaseofActivatorsADPandotheractivatorsarereleasedthroughdegranulationThromboxaneA2isgeneratedviacycloxygenaseADPThromboxaneA284PlateletCascade:ReleaseofA…resultinginplateletaggregation.Aprocessthatmustbemanaged.PlateletCascade:AmplificationofPlateletActivation

Plateletactivationaccelerates…85…resultinginplateletaggregaPlateletCascade:Activation

TriggersInflammatoryCascade

ActivatedplateletsexpressadhesionreceptorsforleukocytesPlatelet-LeukocyteConjugatesP-selectinCD40LigandLeukocyte86PlateletCascade:Activation

血小板凝血酶血栓形成正反馈87血小板凝血酶血栓形成正反馈21血小板活化事件链释放聚集炎症Activation血管阻断心梗、脑梗、死亡Effectivemanagementofplateletaggregationovertime88血小板活化事件链释放Activation血管阻断心梗、脑梗、阿斯匹林阿斯匹林潘生丁潘生丁EpoprostenolPGI2增加EpoprostenolThromboxaneA2环氧酶AMP磷酸二酯酶增加cAMPcAMP血小板凝血酶IIa受体HirudinHirugenHirulogArgatroban凝血酶AbciximabIntegrelinTirofibanLamifibanADPRecetorADPTiclopidineClopidogrelGPIIb-IIIa受体纤维蛋白原89阿斯匹林阿斯匹林潘生丁潘生丁EpoprostenolPGI2一期止血功能相关实验

primaryhemostasistest血小板黏附实验plateletadhesiontest血小板聚集实验plateletaggregationtest（诱导剂：ADP、AAarachidonicacid花生四烯酸、COLLAGEN、THROMBIN凝血酶）血小板记数plateletcount血小板抗体（ITP）90一期止血功能相关实验

primaryhemostasis

ADP

CollagenArachidonateRistocetinThrombastenia血小板无力症Normal

Plateletaggregationinthrombastenia91 ADP血小板聚集被ASA（阿司匹林）抑制时的图形ADPADRAAColADPADRColAA10050血小板聚集率%24681024610时间（分）时间（分）部分抑制完全抑制892血小板聚集被ASA（阿司匹林）抑制时的图形ADPADRAAC凝血系统的活化93凝血系统的活化27Fibrinunderelectronmicroscop94Fibrinunderelectronmicrosco二期止血（凝血瀑布coagulationcascade）XIIXIIXVIIIa外源途径凝血（PT）ExtrinsicPathwayTissurefactorpathway内源途径凝血（APTT）IntrinsicPathwayContactactivepathwayVIIaVII+XXaIIIIaI（纤维蛋白原）FibrinnogenIa(纤维蛋白血凝块)Fibrin,ClotTFTFPI（凝血酶原）Prothrombin（凝血酶）Thrombin组织凝血激酶TissuefactorTF

F1+2XIXIaIX1.筛选：PT、APTT-推荐替代凝血时间Va95二期止血（凝血瀑布coagulationcascade）963090%10%9790%10%31外源内源98外源内源32Ⅹ酶和Ⅱ酶，

关键两种酶ⅧaⅤa辅因子

辅助Ⅸ和ⅩⅡa凝血酶，

反应中枢点Ⅰa是底物，

纤维蛋白生内外不等重，

内九外一分记住此要点，

从此瀑布全99Ⅹ酶和Ⅱ酶，关键两种酶33凝血系统过筛实验和药物监测PT、APTT、TT、FIB凝血因子普通肝素（<1UheparinAPTT）低分子量肝素（抗Ⅹa活性）华发林（PT-INR）100凝血系统过筛实验和药物监测PT、APTT、TT、FIB34

PTAPTTHMWKXIIPKXIIXVIIIVIIX

VIIITT

APTT:内源凝血途径PT：外源凝血途径TT：共同通路101 PTAPTTHMWKXIIPKX一般筛选测试-PT（ProthrombinTime凝血酶原时间）含枸橼酸钠的血浆+磷脂质纤维蛋白血块Ca++m=0.084(斜率)q=-0.038(截矩)r=1.000PTA公式：活动度的倒数1/PTA=mPTR+q PTR=病人PT值/定标血浆PT值报告方式：PT、PTA％、INR参考范围：11-13s,80-100%,0.8-1.2光散度光散度1/PTAPT102一般筛选测试-PT（ProthrombinTime凝血酶原PT临床意义功用：1.手术前检查外源性途径因子-II、V、VII、X，肝功能指标。 2.监查口服抗凝治疗-香豆素/华法令等药物（II、VII、IX、X）3.鼠药中毒国际血液学标准委员会（ICSI）和国际血栓和止血委员会（ISTH）采用

国际标准化比率（InternationalNormalizedRatio,INR),作为口服抗凝剂的可靠指标。

INR=PTRISI

PTR=ProthrombinTimeRatio ISI=InternationalSensitivityIndex同一标本在不同实验室用不同的ISI试剂检测PT和PTR相差较大，但INR相同，测得的结果具有可比性，给调整抗凝药物带来可能。

103PT临床意义功用：1.手术前检查外源性途径因子-II、V、V凝血酶原时间PT反映组织因子途径tissuefactorpathway凝血报告方式：时间(s)、活动度、INRINR=PTRISI，PTR=PT患者/PT对照,活动度=1/（0.084PTR-0.038）不同实验室测定PT值是不一样的，但INR相同。

医院A医院BISI值3.01.2PT19.842PTR1.643.80INR4.494.49104凝血酶原时间PT反映组织因子途径tissuefactor张建

男71岁

心房纤颤华法林抗凝治疗INR1.953人民医院1.952北京医院1.97协和医院105张建男71岁心房纤颤39FIB（Fibrinogen纤维蛋白原）参考范围：2.0-4.0g/L1.监察凝血功能是否失效，在手术前和血栓的溶栓、抗凝治疗2.诊断局部缺血心脏病的危险性 FIB是动脉血栓形成的危险因素，FIB增高促进血栓形成的可能解释 1）增高血浆和全血粘度，参与动脉粥样硬化 2)改变血液内皮细胞的切变应力 3）中和游离的纤溶酶原 4）FIB直接参与凝血，与血小板膜蛋白IIb/IIIa结合而介导血小板聚集3.预防血栓形成（独立因素）4.肿瘤病人的化疗光散度光散度时间CR3000plus38114170.30.250.51.0106FIB（Fibrinogen纤维蛋白原）参考范围：2.0-4APTT（activated

partialthromboplastintime)

活化的部分凝血酶原时间参考范围26-36s 1.手术前检查内源性途径因子（血友病及vWD） ——VIII、IX、XI、XII 2.是否存在某因子有特殊抑制物（抗磷脂抗体） 3.肝素治疗监测（IX、X、II）

过程：

Ca++含枸橼酸钠的血浆磷脂原激活质纤维蛋白血凝块+107APTT（activatedpartialthrTT(thrombintime凝血酶时间)功用：

— 监查纤维蛋白形成过程 — 推测纤维蛋白原的浓度（质、量）

低纤维蛋白血症<80mg/dl — 检查凝血抑制物是否存在（肝素、AT-III） — 检查纤维蛋白分解物是否存在（FDP）-DIC

过程：

病人血浆

+ 纤维蛋白血凝块

凝血酶

108TT(thrombintime凝血酶时间)功用：42术前试验评估血栓前状态—术后血栓APTT正常延长PT延长正常TT正常血浆或血清纠正试验纠正不纠正狼疮试验凝血因子分析阴性阳性异常血友病、VK缺乏症、肝病、口服抗凝剂特异性因子抑制物抗磷脂抗体综合症异常是否应用肝素或溶栓剂存在不存在纤维蛋白原正常异常纤维蛋白降低

产物异常纤维蛋白血症、无/低纤维蛋白血症、DIC血小板计数异常降低增加骨髓穿刺或活检肝脾肿大?存在滞留不存在其它疾病骨髓巨核细胞数降低血小板生成障碍正常或增加ITPITP、HVS、DIC感染明显增加骨髓增生性疾病正常血小板聚集（ADP、胶原、AA、瑞斯托雷素）聚集不良或无二相波对ADP.胶原.AA无反应对瑞斯托雷素无反应血小板颗粒及释放产物无纤维蛋白血症.血小板无力症颗粒异常释放异常阿司匹林样缺陷储存池病VWF分析VIII:C活性分析异常正常血管性血友病巨大血小板综合征BBSFIB+GPIIb/IIIa+Ca++形态、大小聚集程度BBS或VWDGPIIb/IIIaVWDADPGPIb-IX-VAA或只一相聚集FIB、D-D、F1+2、TAT109术前试验评估血栓前状态—术后血栓APTT正常延长PT延长正常凝血因子(CoagulationFactor)一.因子分类：

功能：III、V、VIII、HMWK-辅因子，其余具有酶活性。

理化性质：依赖VitK-II、VII、IX、X

对凝血酶敏感：I、V、VIII、XII

接触因子：XI、XII、PK（激肽释放酶原prekallikrein)、HMWK（高分子量激肽原HighMolecularWeightKininogen）二.临床表现：

1.先天性缺乏某因子 -血友病A缺乏因子VIII（APTT>70s),而vWDAPTT40-50s -血友病B缺乏因子IX 2.后天性缺乏某因子 -因肝炎、吸收障碍或口服抗凝剂引起维他命K缺乏 -因子II、VII、IX、X均是依赖维他命K的 3.血栓病VII、V、XII、II、I 4.VII缺乏，临床出血表现

病人血浆乏因子血浆磷脂质纤维蛋白血凝块Ca++++参考范围：70-140%110凝血因子(CoagulationFactor)一.因子分类抗凝系统及其功能111抗凝系统45抗凝系统组成AT-Heparin系统PC系统（TM、PC、PS、EPCR、PCI）TFPI途径PZ112抗凝系统组成AT-Heparin系统46

抗凝作用和调节

TAFI胰蛋白酶、纤溶酶

TAFIa低浓度

TM+凝血酶高浓度

蛋白C活化PC(APC)EPCR,PS蛋白C抑制物（PCI）

Fva，FⅧa，Plasmin113抗凝作用和调节TAFI胰蛋白酶、纤溶酶TAFIa1144811549抗凝系统实验AT、PC、PS（易栓症）病理性抗凝物：LA(lupusanticoagulation)TFPI、PZ、TM、EPCR、PCI116抗凝系统实验AT、PC、PS（易栓症）50LA（狼疮抗凝物）意义： 1.抗磷脂综合症 2.结缔组织疾病 3.自身免疫性疾病：SLE 4.血栓性疾病过程：

1.抗凝血浆+蛇毒试剂+磷脂+Ca++

纤维蛋白（过筛实验） 2.抗凝血浆+血小板溶解物

纤维蛋白（确认实验）计算：

结果测定值=过筛时间/肯定时间

可选用APTT、TT通道，选程自编

LA在1952年由Conley证实。

狼疮抗凝物只是一种免疫球蛋白，多数为IgG，少数为IgM，属于抗磷脂抗体。 LA直接抑制凝血活酶的磷脂部分，故阻碍因子IXa与VIII相互作用，影响凝血活酶的形成；也可以干扰因子Xa和因子V相互作用，抑制凝血酶原的激活，LA还可以通过与活化的凝血酶原复合物中的磷脂结合，阻断因子Va与凝血酶原作用，凝血酶原转化为凝血酶发生障碍，从而抑制纤维蛋白形成。117LA（狼疮抗凝物）意义：51谁需要此类测试1.年轻血栓形成病者

静脉<45

动脉>302.静脉血栓形成反复发生3.血栓形成于异常部位4.没有原因的新生血栓形成5.有血栓形成家族史6.没有原因的APTT延长7.经常流产、特发、血小板减少及全身的红斑狼疮患者还有检查β-GPI抗体和抗心磷脂抗体118谁需要此类测试1.年轻血栓形成病者还有检查β-GPI抗体和抗周某某

女32岁贫血、黄疸、血小板减少、神经精神症状、左眼失明、习惯性流产五次……PT14.5SAT47%INR1.83FIB338mg/dlAPTT>120S(VIIIIXXIXIIPCPSATIIIPLGAPC)眼科会诊LA2.33（正常<1.2)119周某某女32岁53纤溶系统120纤溶系统54图5纤溶启动因子的作用及调节注：sct（tct）-PA：单链（双链）组织型纤溶酶原激活物；scu(tcu)-PA：单链（双链）尿激酶型纤溶酶原激活物；PAI1、2：纤溶酶原激活抑制物1、2；TAFI：凝血酶激活的纤溶抑制物；α2-AT：α2-抗纤溶酶；HMWK：高分子量激肽原内皮细胞内皮细胞sct-PAscu-PAtct-PAtcu-PAPAI1PAI2纤溶酶原纤溶酶降解纤维蛋白（原）激肽释放酶（K）激肽释放酶原（PK）

FⅫ

表面接触

HMWKFⅫaα2-AT121图5纤溶启动因子的作用及调