中枢神经系统重症课件

中枢神经系统重症中枢神经系统重症1神经危重症应关注什么？神经危重症的血压、颅内压、脑灌注压调控神经危重症的液体管理神经危重症应关注什么？2ViNICONTsVitalsignsNeurologicalstatusInfectionCirculationOtherorganNutritionTestSkinViNICONTsVitalsigns3Vitalsigns生命体征：呼吸、心率、血压、氧饱和度。呼吸<20次/分，PCO2<32mmHg；心率<90次/分；血压MAP≥80mmHg;SepticshockMAP≥65mmHg；SAH,MAP<110mmHg;ICH,SBP<180mmHg；氧饱和度维护在90%以上对生命体征的每一变化均要十分重视，弄清原因，并及时处理。Vitalsigns生命体征：呼吸、心率、血压、氧饱和度。4呼吸节律的改变:CCACA呼吸节律的改变:呼吸节律的改变:CCACA呼吸节律的改变:5Neurologicalstatus意识状态：GCS一、眼部检查--瞳孔Neurologicalstatus意识状态：GCS6瞳孔扩大、无反应III颅神经受压交感兴奋药物(可卡因)抗胆碱能药物(阿托品)小瞳孔、光反射存在+/-Horner’s征下丘脑/间脑损害交感神经受损鸦片,拟胆碱能药物代谢性脑病瞳孔扩大、无反应7瞳孔中等大小无反应中脑(Edinger-Westphal)小瞳孔，无反应或迟钝桥脑,胆碱能药物中毒瞳孔中等大小无反应8查体—神经系统检查眼部检查:软硬、眼球位置自发性眼球游动：提示脑干功能好一侧偏斜：大脑或桥脑注视鼻尖：丘脑病变、脑积水、广泛中脑损害、代谢性障碍不对称：III，IV颅神经损害查体—神经系统检查眼部检查:软硬、眼球位置9查体—神经系统检查一、眼部检查--眼球运动除外颈椎骨折查体—神经系统检查一、眼部检查除外颈椎骨折10查体—神经系统检查眼底：水肿、出血、渗出眼睑：眨眼提示网状结构功能保存，扳开眼睑后闭眼不对称、闭眼快慢查体—神经系统检查眼底：水肿、出血、渗出11查体—神经系统检查二、运动系统：自发运动姿势不自主运动：肌阵挛、扑翼样震颤、癫痫查体—神经系统检查二、运动系统：12瘫痪：眼睑闭合速度鼓帆征坠落试验痛刺激：压眶、甲床、足外旋、屈双膝双足立于床面、腱反射、肌张力、病理反射是否对称瘫痪：眼睑闭合速度13查体—神经系统检查三、反射--脑干反射1．睫脊反射：疼痛刺激正常人的锁骨上区引起同侧瞳孔散大：消失而其他反射存在提示间脑受损。2．额眼轮匝肌反射：用手指向外上方牵拉受检者眉梢外侧皮肤并固定之，然后用叩诊锤轻叩检查者手指，引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼；消失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损。查体—神经系统检查三、反射--脑干反射143．眼头反射：阳性提示间脑损害；4．瞳孔对光反射：消失提示中脑平面受损；5．角膜反射：刺激双侧角膜，有无瞬目反射；消失提示脑桥上段受损6．下颌反射：消失提示脑桥上段受损；中枢神经系统重症课件157.眼前庭反射：用4℃冰水快速注入一侧外耳道，正常人可立即出现眼球震颤，快相向冰水注射对侧。存在提示中脑、桥脑功能保存，消失提示桥脑下段受累；8.眼心反射：用手指压迫眼球，正常时心率减慢，延髓受损反射消失。9.掌颏反射：皮质或皮质下病损出现。10.角膜下颌反射：出现提示间脑或中脑损害7.眼前庭反射：用4℃冰水快速注入一侧外耳道，正常人可立即出16四、反射深浅反射、病理反射五、感觉：肢体运动、痛苦表情六、脑膜刺激征四、反射17辅助检查脑电图、诱发电位、TCD腰穿CT或磁共振对原因不明者，要果断抓住机会，尽快检查。GCS，NIHSS，ICH辅助检查脑电图、诱发电位、TCD18以中低幅的β活动为背景，各区见散在低幅的θ波及δ波氟马西尼清醒大量安定5-7C/S20-50uVθ以中低幅的β活动为背景，各区见散在低幅的θ波及δ波氟马西尼清19双侧大脑中动脉基底动脉椎动脉双侧大脑中动脉基底动脉椎动脉20静点解痉药后TCD基底动脉及双侧椎动脉静点解痉药后TCD基底动脉及双侧椎动脉21邓某，女，61岁，2011-10-14，9：30突发头晕、意识障碍，BP210/110mmHg,头颅CT（-），疑有癫痫发作，很快清醒，但有右侧肢体偏瘫。双侧病理征阳性。18：00会诊：右侧肢体偏瘫，右下肢III级，右下肢II级，语言理解好，能很好配合，不能言语，双眼向右侧视麻痹。头颅CT示左侧放射冠有低信号。邓某，女，61岁，2011-10-14，9：30突发头晕、意22定位：瘫痪肢：下肢重于上肢；不能言语（运动性失语？）；双眼注视瘫痪对侧（病侧）；头颅CT示左侧放射冠有低信号。左侧大脑中动脉闭塞？定位：瘫痪肢：下肢重于上肢；不能言语（运动性失语？）；双眼注23次日四肢瘫，意识模糊，双侧病理征阳性。TCD示基底动脉血流信号差。次日四肢瘫，意识模糊，双侧病理征阳性。TCD示基底动脉血流信24脑干病变四肢瘫，眩晕，眼球运动障碍，意识障碍，眼球震颤，共济失调。后循环梗塞：癫痫起病不少见。半球病变：失语，大脑中动脉：下肢重于上肢。双眼注视瘫痪肢体：脑干双眼注视病灶（瘫肢对侧）：半球脑干病变四肢瘫，眩晕，眼球运动障碍，意识障碍，眼球震颤，共济25Infection超过40%的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消化道、鼻窦等部位的感染卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发症，约占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的发生率为7-22%NICU中的统计显示，卒中相关性肺炎的发病率更是高达21-22%肺炎是卒中的早期并发症，大约一半的患者肺炎发生在卒中48小时内，绝大部分患者肺炎发生在卒中1周以内Infection超过40%的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、26肺炎与30天死亡率Neurology.2003;60(4):620-625p<0.001N=14293肺炎与30天死亡率Neurology.2003;60(4)27肺炎与花费Neurology.2007;68(22):1938-1943.肺炎与花费Neurology.2007;68(228时刻注意有无SIRS和感染。肺部、尿道（尿液性状）、鼻窦、导管、消化道。一旦确定应尽快用药，Sepsis当作溶栓一样尽快处理时刻注意有无SIRS和感染。29SepticshockSeveresepsisSirsinfectionSepticshock301小时内早期处理1小时内早期处理31Circulation心功能，出入量，CVP，电解质，酸碱平衡。Circulation心功能，出入量，CVP，电解质，酸碱平32敏感度和特异度有限血管外体液减少要在体液少于体重的10%时才能表现出来，体位性低血压20-30%动态评估更为可靠敏感度和特异度有限动态评估更为可靠33血容量的管理患者卓XX，女，29岁，已婚，因“全身浮肿1月余”于2009-11-3010:00入院，因“突发四肢抽搐伴意识不清12小时”于2009-12-17，04:50转入神经内科。诊断：系统性红斑狼疮狼疮性肾炎肾病综合征急性肾功能衰竭多浆膜腔积液（心包、腹腔、胸腔）狼疮性血液系统性损害狼疮性心脏损害心功能IV级神经科诊断：狼疮性脑病血容量的管理患者卓XX，女，29岁，已婚，因“全身浮肿1月余34第二天出现上消化道出血和急性左心衰竭，纤支镜下吸出大量粉红色泡沫痰，床边胸片示两肺肺水肿。给予吸痰、增大PEEP，西地兰强心，硝普纳扩血管、速尿利尿、吗啡等治疗后病情仍有波动。于2009-12-19行PICCO监测。第二天出现上消化道出血和急性左心衰竭，纤支镜下吸出大量粉红色35中枢神经系统重症课件36PICCO循环监测下的治疗

患者行PICCO监测后测CVP11mmHg，BP122/77mmHg，CI4.5，GEDI790，ELWI22.6，分析病情，考虑患者虽然CVP和BP均正常，但CI、GEDI正常而ELWI明显增高，说明患者心肌收缩力及前负荷正常，但存在肺水过多。第二日CVP14mmHg，BP162/97mmHg，CI4.3，GEDI766，ELWI19.9，说明仍然存在肺水过多，当时PVPI值为4.0，略有增高，提示肺水过多的原因中静水压和渗透性增高两方面的因素都有参与。PICCO循环监测下的治疗患者行PICCO监测后测CVP37结合当时患者全身水肿明显，低蛋白血症严重，于第三日开始CRRT治疗。治疗过程中患者CVP波动于9-11之间，BP波动于151-169/94-106之间，CI波动在2.65-2.8之间，GEDI波动在650-719之间，ELWI波动在6.5-13.8之间。22小时后CRRT结束，共超滤17925ml液体，患者水肿明显消退。结合当时患者全身水肿明显，低蛋白血症严重，于第三日开始CRR38当晚校正体表面积后测得PICCO各指标较前明显好转，CVP5，BP168/109，CI4.3，GEDI1092，ELWI7.8，PVPI2.2。分析PICCO各指标，提示患者心肌收缩力、前负荷均正常，肺水肿也明显好转。当晚校正体表面积后测得PICCO各指标较前明显好转，CVP39中枢神经系统重症课件40之后持续予PICCO监测，各项指标均未见明显变化。患者病情渐趋稳定，于第8日停用呼吸机，第9日拔除气管插管并停用PICCO监测。之后持续予PICCO监测，各项指标均未见明显变化。41神经内科住院患者营养风险发生率36.3%蒋朱明等中国临床营养杂志2008；335-337Nutrition神经内科住院患者营养风险发生率36.3%蒋朱明等中国临床营42ACCEPT,加拿大随机多中心研究采用有循证依据的流程作营养支持14家医院,462名患者CMAJ•JAN.20,2004;170(2)P=0.05P=0.006P=0.65ACCEPT,加拿大随机多中心研究CMAJ•JAN.243LossofGutEpithelialIntegrityINTESTINALEPITHELIUMSIRSBacteriaDISTALORGANINJURY(Lung,Kidneys)viathoracicductUnderlyingPathophysiology

ofCriticalIllnessLossofGutEpithelialIntegri44IntensiveCareMed(2005)31:12–23IntensiveCareMed(2005)31:145夏某,男，83岁，吞咽困难、食物反流60余年于2007年11月22日诊断为贲门失弛缓症入消化科。自20岁起吞咽困难，与体位有明显关系。11月27日行胃镜检查，术中出现呕吐，随后意识障碍、四肢紫绀、呼吸心跳骤停，抢救成功后出现癫痫持续状态，左侧肢体瘫痪，转入神经内科。经治疗12月1日清醒，但左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力IV级。夏某,男，83岁，吞咽困难、食物反流60余年于2007年1461.多脏器功能衰竭（肾衰、心衰、呼衰）2.分水岭脑梗塞3.缺血缺氧性脑病4.继发性癫痫癫痫持续状态5.肺部感染6.贲门失弛缓症7.冠心病急性前间壁心肌梗塞心律失常心源性休克8.低蛋白血症9.贫血10.肠道菌群失调11.电解质紊乱12.急性肾功能衰竭13.双侧胸腔积液、腹腔积液14.重度营养不良1.多脏器功能衰竭（肾衰、心衰、呼衰）2.分水47是否需要营养支持？何时开始营养支持？营养支持的途径？营养制剂的选择、热卡，计划？调整终止是否需要营养支持？48Otherorgan肝、肾功能、血液。有的患者肌酐、血小板在正常范围，但变化趋势很重要。Otherorgan肝、肾功能、血液。49江某，男，25岁，因发热8天，精神异常1天于2010-4-13入院。体温36.8℃、脉搏80次/分、呼吸18次/分、血压92/56mmHg淡漠，少言寡语，查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，颈软，四肢肌肉形态无异常，无不自主运动，双侧病理征未引出，Kernig征(-)，Brudzinski征(-)江某，男，25岁，因发热8天，精神异常1天于2010-450CSF清，压力170mmH2O,CSF清，压力170mmH2O,51青年，男性，发热起病，精神异常查：少言寡语，余NS（-）EEG：中度异常头颅CT(-)CSF:细胞数110/ul，单核70%，糖略低，细胞学淋巴细胞反应病毒性脑炎首先考虑青年，男性，发热起病，精神异常524月14日8:30左右出现气促、呼吸困难，言语无力。查体：神清，呼吸30次/分，心率80次/分，血氧饱和度波动于80-90%之间，双肺可闻及大量湿啰音，予转NICU监护治疗。4月14日8:30左右出现气促、呼吸困难，言语无力。查体：神53中枢神经系统重症课件54血小板血红蛋白血小板血红蛋白55白细胞白细胞56病毒性脑炎+药物不良反应：骨髓抑制，肝、肾损害；肺部感染？肝、肾功能损害、三系减少不同步骨髓抑制，肝、肾损害是疾病的发展过程：多系统疾病？病毒性脑炎+药物不良反应：骨髓抑制，肝、肾损害；肺部感染？57中枢神经系统重症课件58系统性红斑狼疮！系统性红斑狼疮！59Test要认真阅读检验报告，弄清每一个问题，每一个异常指标要能解释。有的检验报告要1周才出，不要忘了。（血培养）要密切注意变化趋势影像学检查要亲自阅片。Test要认真阅读检验报告，弄清每一个问题，每一个异常指标要60Skin皮肤：焦痂（阴囊），水肿，脱水，皮温，花斑，关节红肿，色素沉着，腋窝干燥，出汗，皮疹。粘膜：干燥，溃疡入院时要检查全身皮肤、粘膜平时要密切观察患者的脱水、水肿、皮温、皮疹情况Skin皮肤：焦痂（阴囊），水肿，脱水，皮温，花斑，关节红肿61Mottlingscore与14天的死亡率有关（0-1,OR1;2-3,OR16;4-5OR74），经液体复苏后MS下降者预后较好（14天），（77%：12%）Mottlingscore与14天的死亡率有关（0-1,O62梁某，男，47岁，腹泻、发热4天，意识不清2天于2010-4-17入院。4月13日患者出现腹泻，为黄色软便；第二日腹泻较前明显加重并伴有发热；15日患者出现意识不清，四肢抽搐，口吐白沫。家人将其急送至当地医院就诊，于当地医院查血糖为2.2mmol/l，血钠、钙均低，查血压为80/60mmHg。于当地医院诊断为“急性胃肠炎沙门氏菌肠道感染？病毒性脑炎？”；给予“头孢地嗪钠、更昔洛韦等治疗”，患者症状未见明显好转，腹泻较前明显加重，伴有发热，发热最高达40℃，反应迟钝，为进一步治疗转入我院。

患者于十余年前出现腹泻，发热，予止泻等治疗后腹泻有好转；2006年6月份患者再次出现发热、腹泻，于当地医院治疗，患者腹泻发热缓解。近2年体重下降10余斤。梁某，男，47岁，腹泻、发热4天，意识不清2天于2010-63体温：36.2℃，脉搏：85次/分，呼吸：18次/分，血压：97/47mmHg，查：心肺无明显异常，腹部触诊略韧，无压痛，腹部听诊肠鸣音稍活跃；专科查体：嗜睡，颈强，颏胸距约4横指，克氏征阳性，布氏征阴性。脑电图正常体温：36.2℃，脉搏：85次/分，呼吸：18次/分，血压：64CSF清亮，压力270，血糖3.4mmol/LCSF清亮，压力270，血糖3.4mmol/L65男性，急性起病，发热腹泻，意识障碍嗜睡，脑膜刺激征阳性腰穿基本正常病史中有低血糖，低血压，低血钠病史脑电图正常，头颅CT（-）既往有类似病史代谢性脑病？肠道病毒性脑炎？男性，急性起病，发热腹泻，意识障碍66腹泻是突出表现，无感染性腹泻的证据，高热的原因？起病时低血糖、低血钠、低血压，原因？进食少？腹泻？是否可能为低血糖、低血压、腹泻、发热、意识障碍是同一疾病的表现？艾迪生危象？腹泻是突出表现，无感染性腹泻的证据，高热的原因？674月25日起予氢化考的松，100mg，2/日，腹泻立刻终止，4月28日，予100mg氢考，VD，1/6h5月2日十二指肠溃疡并穿孔，行修补术5月4日氢考100mg，VD，1/日，夜间低血糖5月5日氢考50mg，VD，1/12小时，血糖正常4月25日起予氢化考的松，100mg，2/日，腹泻立刻终止，684月18日5月14日4月18日5月14日69ViNICONTsVitalsignsNeurologicalstatusInfectionCirculationOtherorganNutritionTestSkin在详细了解患者病情后，医师应要做到对患者的每个症状、体征和检验、检查结果能进行解释。否则就可能出现误诊、漏诊，出现未预测到的病情变化。ViNICONTsVitalsigns在详细了解患者病70神经危重症应关注什么？神经危重症的血压、颅内压、脑灌注压调控神经危重症的液体管理神经危重症应关注什么？71卒中后高血压反应的流行病学

69.3%AmJEmergMed2007;25:32–38.卒中后高血压反应的流行病学

69.3%AmJEmerg72缺血性卒中高血压反应的流行病学

ISTandCASTtrialSBP>=140mmHg缺血性卒中高血压反应的流行病学

ISTandCASTt73卒中急性期血压的管理尽管高血压反应是急性卒中不良预后的危险因素，但是急性卒中是否应该降压治疗还存在很大的争论。作为临床医生，我们往往担心卒中急性期降压是否会增加患者的不良预后。卒中急性期血压的管理尽管高血压反应是急性卒中不良预后的危险因742007AHA成人缺血性卒中早期治疗指南一个合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%血压水平应当控制在多少尚未可知但共识是，除非收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg，不需要使用降压药（Ⅰ类，C级）2007AHA成人缺血性卒中早期治疗指南一个合理的目标是在卒752007AHAICHGuideline1IfSBP＞200mmHg或MAP＞150mmHg，考虑持续静脉给药积极降低血压，每5分钟监测一次血压2IfSBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，并有ICP增高的证据或怀疑，考虑监测ICP，间断或持续静脉用药降压，以保证脑灌注压＞60-80mmHg3IfSBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，但无ICP增高的证据或怀疑，考虑间断或持续静脉给药适度降压（eg，MAP110mmHg或目标血压160/90mmHg），每15分钟给病人做一次临床检查2007AHAICHGuideline1IfSBP762007AHAICHGuideline可用于控制脑出血患者血压增高的静脉药物药物团注剂量持续速度拉贝洛尔每15分钟5-20mg2mg/min(最大300mg/d)尼卡地平5-15mg/h艾司洛尔250μg／kgIVP负荷量25-300μg／kg／min依那普利1.25-5mgIVP每6小时*肼屈嗪5-20mgIVP每30分钟1.5-5μg／kg／min硝普钠0.1-10μg／kg／min硝酸甘油20-400μg/min*因有可能造成突然血压降低,依那普利的首次剂量应为0.625mg2007AHAICHGuideline可用于控制脑出血77脑出血

2008ATACHtrialinternational,multicenter,open-labeled,randomized,controlledtrial170to200mmHg(n-20)Intravenous(IV)nicardipineinfusionICHwithin6hofonsethematomavolume<60mlSBP>=170mmHgTolerabilityAbilitytoreduceBPSafetyneurologicaldeteriorationsprimaryendpointSafetyEndpointNeurocrit.Care2007;06:56–66140to170mmHg(n-20)110to140mmHg(n-20)脑出血

2008ATACHtrialinternatio78ATACHtrialConclusions急性脑出血患者，使用尼卡地平24h内将SBP降低到110–140mmHg，其发生血肿扩大、神经功能恶化以及主要死亡的风险较低这个试验支持急性ICH早期积极降压治疗Neurocrit.Care2007;06:56–66ATACHtrialConclusions急性脑出血患者792008INTERACTstudyinvestigator-initiated,multicentre,open,blindedoutcome,randomisedtrialenrolledpatientsfrom44hospitalsitesinAustralia,China,andSouthKorea(n-203)EarlyintensiveloweringofBP,targetSBP140mmHgmaintainthistargetbloodpressureforthenext7daysICHwithin6hofonsetSBP150–220mmHg(n-201)changeinhaematomavolumeat24h90d，SafetyandClinicaloutcomesprimaryefficacyendpointstandardguideline-basedmanagementofBP,targetSBP180mmHgSafetyoutcomesLancetNeurol2008;7:391–992008INTERACTstudyinvestigato80MeansystolicanddiastolicBPLancetNeurol2008;7:391–992008INTERACTstudyMeansystolicanddiastolicBP81AndersonCS,etal.LancetNeurol2008;7:391–399.24hHaematomagrowth

血肿指南组(n=172)强化组(n=174)差异(95%CI)*P平均基线血肿12.7(11.6)14.2(14.5)24h平均体积15.4(14.7)15.2(17.5)增长比率(%)平均(95%CI)36.3%(15.8-56.8%)13.7%(5.9-21.5%)22.6%(0.6-44.5%)0.04调整后(95%CI)†16.2%(8.8-24.1%)6.2%(–0.7-13.4%)10.0%(0.0-20.5%)0.06绝对增长(mL)平均(95%CI)2.7(1.4-4.0)0.9(–0.9-2.7)1.7(–0.5-4.0)0.12调整后(95%CI)2.6(1.1-4.2)0.9(–0.6-2.5)1.7(–0.5-3.9)0.13实质增长‡40(23%)26(15%)8%(–1.0-17.0%)§0.052008INTERACTstudyAndersonCS,etal.LancetNeu82ConclusionICH患者，早期强化降压治疗是可行的，耐受性好、并可能减少血肿增长，尚需大型随机研究确定对临床转归的影响。

LancetNeurol2008;7:391–99ConclusionICH患者，早期强化降压治疗是可行的，耐832010AHA脑出血指南InpatientspresentingwithasystolicBPof150to220mmHg,acuteloweringofsystolicBPto140mmHgisprobablysafeClassIIa;LevelofEvidence:BNewrecommendation2010AHA脑出血指南Inpatientsprese84血压管理－国内指南（2010）约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。准备溶栓者，应使收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。

血压管理－国内指南（2010）约70%的缺血性脑卒中患者急性85血压管理－国内指南（2010）脑出血患者血压的控制并无一定的标准，视患者年龄、既往高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则：不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。血压≥200/110mmHg时，降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先降颅压，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。血压管理－国内指南（2010）脑出血患者血压的控制并无一定的86TAKEHOMEMESSAGES急性卒中后高血压反应非常常见急性卒中后降压治疗存在争议越来越多的研究倾向于卒中急性期给予降压治疗是安全的TAKEHOMEMESSAGES急性卒中后高血压反应非常87颅内压、脑灌注压和脑血流量颅内压、脑灌注压和脑血流量88男性，61，既往体健突发头痛伴意识障碍1小时入院二次破裂后病情加重，急诊行前交通动脉瘤栓塞CASE：ASAH男性，61，既往体健CASE：ASAH89Rupture，SAH0dRupture，SAH0d90CTA，SAH0dCTA，SAH0d91Rebleeding，SAH0dRebleeding，SAH0d92Embolization，SAH0dEmbolization，SAH0d93CTafterSAH1d，postEmb&EVDCTafterSAH1d，postEmb&EVD94D2Vitalsigns：

afterSAH2d，postEmb2d卧位约20度深昏迷，GCS3，四肢肌张力低，肌力0双瞳孔4：4；无光反应；脑干反射消失，阿托品试验阴性无自主呼吸触发；MVABp145/95mmHg；无血管活性药如DA，NEHR78次/分，CVP4-5mmHg体温不升：Tcore33.6℃中枢性尿崩:垂体后叶素4u/h泵入维持尿量150-200ml/h左右双侧脑室外引流：栓塞术后即刻穿刺时血性脑脊液喷出，后无搏动，无引流。甘露醇250mlq6h肺部体征可，腹软，无肠鸣音，放置鼻胃管，胃液OB+，未进食水，无大便2天来出入量：-6000ml化验大致正常:HB96;HCT28%；钾4.0;钠146;ALB36;PAB102;CK224血气分析：PH7.42PCO232PO2150BE0.7FiO240APACHE=APS+AGE+CPS=20+3+0=23D2Vitalsigns：

afterSAH2d95Diagnosis动脉瘤性蛛网膜下腔出血Hunt-Hess5前交通动脉瘤中枢性尿崩神经源性肠麻痹脑死亡？Hunt-Hess0级未破裂动脉瘤Ⅰ级仅有轻微头痛，或无明显临床症状，颈强直Ⅱ级中到重度头痛，颈项强直Ⅲ级有轻微神经定位体征，嗜睡或精神错乱Ⅳ级昏迷，中度或重度偏瘫，去大脑强直早期Ⅴ级深昏迷，去大脑强直及濒死状态Diagnosis动脉瘤性蛛网膜下腔出血Hunt-Hes96

监测ICP（颅内压）脑室内注入尿激酶连接ICP监测:110mmHgMAP:108(140/92)mmHgCPP（脑灌注压）:-2mmHg！！！！Isittrue？！ICP：正常卧位5-15mmHg；轻度颅内压增高１５～２０mmHg；中度21～40mmHg；重度>40mmHg。TBI>25mmHg开颅减压。EVD导管位置佳，脑脊液引流极少，但搏动佳，监测ICP（颅内压）脑室内注入尿激97BP:HowHighIsTooHigh？!CPP=MAP-ICP=22BP:HowHighIsTooHigh？!CPP98TCD(眼窗)：afterSAH2d；postEmb2d

MAP166（216/122mmHg）ICP144CPP22mmHg提示：从TCD看ICP；舒张期血流提示舒张压大于ICP;ICP应该不是可怕的144；CPP多少天知道!TCD(眼窗)：afterSAH2d；postEmb99Why?问题1：ICP真的这么高吗？回答：真的！问题2：为什么ICP和MAP平行波动？回答：因为脑坏了，进水了。问题3：为什么ICP高过舒张压却没有出现舒张期返流？回答：简单！因为舒张压能够突破脑血管阻力。问题4：灌注压真的那么低吗？回答：不知道，可能是算错了吧？！Why?问题1：ICP真的这么高吗？100Ohm‘slaw：I=U/R欧姆定律：电流=电压/电阻CBF

=

(CAP

-

JVP)

/

CVRCBF：脑血流量；CAP:颈动脉压；JVP：颈静脉压；CVR：脑血管阻力CBF=CPP/CVRCPP:脑灌注压CPP=MAP–ICPMAP:平均动脉压；ICP：颅内压MAP=CO*SVR脑血流灌注的欧姆定律Ohm‘slaw：I=U/R脑血流灌注的欧姆定律101脑灌注压公式CPP=MAP–ICP错在哪里？测不准的血压！脑灌注压公式CPP=MAP–ICP测不准的血压！102ArterialBloodPressureMeasurement

(Riva-RocciMethod)AutomatedBloodPressureCuffArterialBloodPressureMeasur103ArterialBloodPressureMeasurement

ThepressurecurveschangeinarteriesatdifferentdistancesfromtheheartArterialBloodPressureMeasur104正确解读；避免误判！正确解读；避免误判！105脑灌注压公式CPP=MAP–ICP错在哪里？MAP≠颈动脉压MAP:测不准的血压脑灌注压公式CPP=MAP–ICP106脑灌注压公式CPP=MAP–ICP错在哪里？测不准的颅内压！脑灌注压公式CPP=MAP–ICP测不准的颅内压！107颅内压颅腔内容物：神经元，神经胶质细胞，血液，脑脊液，细胞外液（病理情况下：如内生骨瘤，转移瘤，空气，异物。。。）任何一项容积发生变化和/或出现新的占位（如血肿）等都会使ICP发生变化，首发因素的程度和速度等决定了ICP变化的程度脑顺应性：Intracranialcompliance

=ΔP/ΔV经典的颅内压力容积曲线（Monro-Kellie假说）颅内压颅腔内容物：神经元，神经胶质细胞，血液，脑脊液，细胞外108影响ICP的因素直接影响因素：颅内占位的程度颅内占位进展的速度脑顺应性间接影响因素：ICP增高一定是脑袋出问题了吗体位，颈位，体温，ITP（胸腔内压力），腹腔高压（IAP）,护理操作，静脉回流梗阻（如CVT），心衰，疼痛，烦躁，SIRS，内环境…还需要考虑：局部和全脑影响ICP的因素直接影响因素：109血压与ICP血压与ICP110血压与ICP血压与ICP111ICP监测：哪一个是真的？ICP监测：哪一个是真的？112NursingActivitiesandICPNursingActivitiesandICP113IAP和ICPDirectimpactofIAPoncommonpressuremeasurements:IAPelevationcausesimmediateincreasesinICP,IJPandCVP(alsoinPAOP)15literbagplacedonabdomen(Citerio2001)IAP和ICPDirectimpactofIAP114脑灌注压公式CPP=MAP–ICP错在哪里？测不准的颅内压！脑灌注压公式CPP=MAP–ICP测不准的颅内压！115脑灌注压公式CPP=？脑灌注压公式CPP=？116脑代谢脑灌注生命支持评估治疗监测目的是代谢，手段是生命支持；核心是脑灌注脑灌注生命支持评估治疗监测目的是代谢，手段是生命支持；核心是117脑血流量CBF是核心脑血流量CBF是核心118Ohm‘slaw：I=U/R欧姆定律：电流=电压/电阻CBF

=

(CAP

-

JVP)

/

CVRCBF：脑血流量；CAP:颈动脉压；JVP：颈静脉压；CVR：脑血管阻力CBF=CPP/CVRCPP:脑灌注压CPP=MAP–ICPMAP:平均动脉压；ICP：颅内压MAP=CO*SVR脑血流灌注的欧姆定律Ohm‘slaw：I=U/R脑血流灌注的欧姆定律119CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU脑血流量CBF脑灌注压CPP脑血管阻力CVR/CHINAInternationalNeuroscien120CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU脑血流量CBF脑灌注压CPP脑血管阻力CVR/CHINAInternationalNeuroscien121CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU脑血流量CBF脑灌注压CPP脑血管阻力CVR平均动脉压MAP颅内压ICP脑静脉回流压CVP--/CHINAInternationalNeuroscien122CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU脑血流量CBF脑灌注压CPP脑血管阻力CVR平均动脉压MAP颅内压ICP脑静脉回流压CVP--/CHINAInternationalNeuroscien123CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU脑血流量CBF脑灌注压CPP脑血管阻力CVR平均动脉压MAP颅内压ICP脑静脉回流压CVP心输出量CO外周血管阻力SVR---CHINAInternationalNeuroscien124CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU脑血流量CBF脑灌注压CPP脑血管阻力CVR平均动脉压MAP颅内压ICP脑静脉回流压CVP心输出量CO外周血管阻力SVRCHINAInternationalNeuroscien125CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU脑血流量CBF脑灌注压CPP脑血管阻力CVR平均动脉压MAP颅内压ICP脑静脉回流压CVP心输出量CO外周血管阻力SVR每搏输出量SV心率HRCHINAInternationalNeuroscien126CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU脑血流量CBF脑灌注压CPP脑血管阻力CVR平均动脉压MAP颅内压ICP脑静脉回流压CVP心输出量CO外周血管阻力SVR每搏输出量SV心率HRCHINAInternationalNeuroscien127CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU脑血流量CBF脑灌注压CPP脑血管阻力CVR平均动脉压MAP颅内压ICP脑静脉回流压CVP心输出量CO外周血管阻力SVR每搏输出量SV心率HR前负荷心肌收缩力后负荷CHINAInternationalNeuroscien128CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU脑血流量CBF脑灌注压CPP脑血管阻力CVR平均动脉压MAP颅内压ICP脑静脉回流压CVP心输出量CO外周血管阻力SVR每搏输出量SV心率HR前负荷心肌收缩力后负荷CHINAInternationalNeuroscien129CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU脑血流量CBF脑灌注压CPP脑血管阻力CVR平均动脉压MAP颅内压ICP脑静脉回流压CVP心输出量CO外周血管阻力SVR每搏输出量SV心率HR前负荷心肌收缩力后负荷既往血管状况：如高血压血管活性药物应用血管痉挛CHINAInternationalNeuroscien130脑灌注的箴言PressureisthePressure脑灌注的箴言PressureisthePressure131GoalDirectedTherapy

FromPressureToVolume

FromCBFToCOCBF是心脏的后负荷！（normal15-20%ofCO）CO=(MAP-CVP)/SVRCO=SV每搏量xHR心率理论上，增加CO应该可以一定程度增加CBF，如果CVR不变。GoalDirectedTherapy

FromPre132HemodynamicMonitoring

CardioDynamics无创血流动力学监测目前的血流动力学状况：低排高阻！？SV(每搏输出量)(60-130ml/次):↓23CO(4.5-8.5L/min):↓1.9SVR(770-1500dyne/s/cm-5):↑↑5665HemodynamicMonitoring

CardioD133从压力到容量

改变血流动力学状态提高CO都是垂体后叶素惹得祸！内科的止血钳！减少垂体后叶素：减少外周血管收缩，降低后负荷。加用多巴酚丁胺8μg/kg.min：增加心排，减低后负荷扩容：万汶，白蛋白，血浆；保障基本前负荷监测血流动力学变化；CO和CBF（TCD）；试验结果：期待ing。。。从压力到容量

改变血流动力学状态提高CO都是垂体后叶素惹得134SVR明显降低5665↘2691CO明显上升1.9↗3.5TCD监测显示不同血压下脑血流峰值流速显著不同；根据TCD流速变化及相对最高CPP选择血压BP160mmHg左右。数小时后，ICP，CPP。。。SVR明显降低135MAP111ICP86CPP25调整CO治疗方案后，ICP逐渐下降，CPP逐渐升高MAP111ICP86CPP25调整CO治1363H疗法：Triple–HTherapy高血压；高血容量；血液稀释脑血管自主调节功能受损或丧失的情况下，CPP与CBF，CBV和ICP呈正比。此种状况下，适当的脑灌注压选择变得异常重要；不适当的灌注压会造成不适当的脑灌注，意味着脑缺血或充血。灌注压过高或过低对患者都会造成损害3H疗法：Triple–HTherapy高血压；高血容137容量治疗目标合理性的间接判断压力指标：ICP↓和CPP↑容量指标：CO和TCD波形电生理指标：BIS（脑电双频指数）：皮层脑电活跃程度改进；qEEG;cEEG。代谢指标：SjVO2；Microdialysis神志好转。。。容量治疗目标合理性的间接判断压力指标：ICP↓和CPP↑138评估治疗监测ABP137/71MAP93ICP38CPP55ABP170/92MAP116ICP39CPP77容量治疗合理性的间接判断评估治疗监测ABP137/71ABP170/92139压力指标：ICP↓和CPP↑治疗前治疗后容量治疗合理性的间接判断压力指标：ICP↓和CPP↑治疗前治疗后容量治疗合理性的间140电生理指标：BIS改进：皮层脑电活跃程度治疗前治疗后容量治疗合理性的间接判断电生理指标：BIS改进：治疗前治疗后容量治疗合理性的间接判断141脑灌注滴定治疗合理性的间接判断:

血生化指标：CPK脑灌注滴定治疗合理性的间接判断:

血生化指标：CPK142评估治疗监测脑代谢的指标：Microdialysis评估治疗监测脑代谢的指标：Microdialysis143GlucoseLactatePyruvateGlycerolLac/Pyrratio(Glutamate)MicrodialysisParameterGlucoseMicrodialysisParameter144CBF搞不定怎么办？CBF搞不定怎么办？145LundConceptLundConcept146隆德概念（Lundconcept）降低机体应激反应/内源性儿茶酚胺释放风暴降低脑代谢降低脑毛细血管静水压维持胶体渗透压及控制液体平衡降低脑血容量隆德概念（Lundconcept）降低机体应激反应/内源性147Midazolam5-20mg/h +Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1

+Fentanyl2-5gkg-1h-1

+1-antagonistmetoprolol0.2-0.3mgkg-124h-1iv. +2-agonistclonidine0.4-0.8gkg-1h-14-6iv.+维持正常血容量，适度液体负平衡：速尿1-3mg/hr+维持胶体渗透压和携氧能力：ALB≥40g/L;Hb≥12.5g%隆德概念的BUNDLEMidazolam5-20mg/h隆德概念的BUNDL14819832003年隆德治疗方案的成就19832003年隆德治疗方案的成就149CBF还搞不定怎么办？CBF还搞不定怎么办？150HowCanWeSaveTheBrain?脑保护脑复苏HowCanWeSaveTheBrain?脑保护151脑保护的治疗模式一个核心：脑代谢需求和脑灌注的匹配两个基本点：扬汤止沸：开颅减压、渗透压疗法、过度换气、脑脊液引流。釜底抽薪：镇静和低温、脑灌注滴定。脑保护的治疗模式一个核心：脑代谢需求和脑灌注的匹配152KEEPOURHEADSCOOL…实现脑保护需要：冷和静KEEPOURHEADSCOOL…实现脑保护需要：冷和153神经危重症应关注什么？神经危重症的血压、颅内压、脑灌注压调控神经危重症的液体管理神经危重症应关注什么？154正常成人：每天尿量1000-1500ml，70-150mmol钠和40-70ml钾。尚有700ml不显性失水（皮肤：300-500ml,呼吸：300ml）。不显性失水比较恒定，不因缺水而减少。体温升高一度，失水增加300ml，呼吸急促，失水300-500ml，开放气道，失水300-500ml一般情况，每日应补水1500-2500ml,盐：4.5-6克，氯化钾：3-4克。发热和高热环境超过3000ml。正常成人：每天尿量1000-1500ml，70-150mm155监测内容CVP，PAOPSV、SVV心率血压尿量外周血管阻力（PVPI）动脉血压的波形：PPVCIGEDV血乳酸中心静脉氧饱和度监测内容CVP，PAOP动脉血压的波形：PPV156SSC，2008推荐使用晶体作初始的液体复苏（1A）不推荐使用分子量大于200Kd的羟乙基淀粉（1B）不推荐分子量大于200Kd的HES（1B），不推荐任何HES用于有AKI风险的危重症患者（1C）。白蛋白可用于severesepsis患者的液体复苏中（2B）SSC，2008推荐使用晶体作初始的液体复苏（1A）157CrystalloidColloidIntravascularpersistancePoorGoodHaemodynamicstabilisationTransientProlongedRequiredinfusionvolumeLargeModerateRiskoftissueoedemaObviousInsignificantEnhancementofcapillaryperfusionPoorGoodRiskofanaphylaxisNilLowtomoderatePlasmacolloidosmoticpressureReducedMaintainedCostInexpensiveExpensiveCrystalloidsandcolloids晶体在1-4小时快速分布至组织间隙CrystalloidColloidIntravascula158欧洲卒中组织（ESO）2008许多中风患者有脱水，尤其是有意识障碍吞咽困难的患者，脱水与不良预后有关；有脱水的患者均应进行液体复苏，纠正低血容量。液体复苏均应考虑使用盐水，仅在有低血糖的情况下使用葡萄糖。用其他液体进行扩容血液稀释疗法未能在临床上证明有效。应避免使用低渗溶液欧洲卒中组织（ESO）2008许多中风患者有脱水，尤其是有意159避免大量输入葡萄糖这是因为，如果在脑梗塞急性期输入大量葡萄糖，一方面会造成患者梗塞外周组织血管扩张，出现过度脑灌注及组织代谢障碍，形成脑水肿而加重脑组织损害，使梗塞灶扩大；另一方面还会增加患者的心血管负担，影响血液速度而降低脑部供血，加重梗塞范围和程度。中枢神经系统重症课件160Albumin4%RaisesoncoticpressureCochraneanalysisHighermortalitythanusingcrystalloidsSincerefuted(SAFE2004)UsefulforhypoalbuminaemiaUselimitedliverandrenaldisease,BurnsAlbumin4%Raisesoncoticpress161使用白蛋白患者，24月死亡率（33.2%），生理盐水（20.4%），严重TBI，44.8%，盐水22.2%使用白蛋白患者，24月死亡率（33.2%），1622225例TBI回顾性研究，使用羟乙基淀粉死亡率明显高于其他液体（OR2.5，1.77-3.54）（AmJsurg,2011）队列人群研究发现非动脉瘤性脑出血患者，使用HES或明胶，需要更多输血（P=0.003），6个月的不良预后明显增加（OR4.45，1.11-17.77）（BrJNeurosurg,2008）2225例TBI回顾性研究，使用羟乙基淀粉死亡率明显高于其163欧洲危重病协会急诊会年会（ESICM）不推荐TBI患者使用白蛋白（1C）不推荐TBI和脑出血患者使用人工合成的胶体（1C）欧洲危重病协会急诊会年会（ESICM）不推荐TBI患者使用白164中枢神经系统重症课件165输液的速度：在Sepsis液体复苏时SSC主张在大于30分钟输入1000ml晶体或300-500ml胶体，最好使用输液泵。至少应有固定的输液速度。目标：血压，心动过速，少尿，皮肤的灌注，脚趾的温度，血乳酸。PAOP曾作为液体管理的金指标，CVP也被SSC用作Sepsis的指标，但大量研究表明这两个参数并不准确反映危重症患者心脏的前负荷和心脏的功能。有研究表明GEDV、PPV、SVV较心脏填充压更能反映前负荷。输液的速度：在Sepsis液体复苏时SSC主张在大于30分钟166中枢神经系统重症课件167中枢神经系统重症课件168PPV:脉压差变异量PPV=(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin/2)*100%Avalue13%predictsfluidresponsivenessPPV:脉压差变异量PPV=(PPmax-PPmin)/169StrokeVolumeVariation（每搏变异量，SVV）SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean呼吸周期中每搏输出的变化判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加正常值：≤10%StrokeVolumeVariation（每搏变异量，170被动腿抬高（Passivelegraising，PLR）有研究显示无论被动或自主呼吸(机械通气)，当主动脉血流增加10%，是需要液体复苏的指标（敏感度97%，特异度94%）。PLR脉压差大于等于12%是需要液体复苏的指标（敏感度60%，特异度85%）。被动腿抬高（Passivelegraising，PLR）171PLS：首先仰卧位45度角，然后平卧位，双下肢抬高45角。食道超声实时测量主动脉直径和血流速度和PPV。PLS：首先仰卧位45度角，然后平卧位，双下肢抬高45角。172谢某，男，61岁，因右侧肢体无力、头晕、言语不清、吞咽障碍1天入院2011-11-05入院。糖尿病史4年，无心脏病和哮喘史。查：神清，右侧中枢性面舌瘫，右侧中枢性肢体瘫痪，肌力IV级，感觉（-），双巴氏征（-）头颅CT：双侧基底节区脑梗塞。左半球？脑干？谢某，男，61岁，因右侧肢体无力、头晕、言语不清、吞咽障碍117311月6日22：50突发呼吸困难，口唇发绀，无胸痛，双肺滿布湿罗音，考虑急性左心衰，予吸氧，半卧位（呼吸困难好转），速尿20mg,IV，硝酸甘油静注，血氧饱和度85%,气管插管，血压75/42mmHg（用镇静药后）,升压药维持。生命体征恢复稳定。胸片正常；心电图开始疑缺血，后动态检查正常，BNP、心肌酶和肌钙蛋白正常。11月6日22：50突发呼吸困难，口唇发绀，无胸痛，双肺滿布1747日查房时，P110次/分，R25次/分，BP110/60mmHg。发现汗多，皮肤脱水明显,脚趾皮肤温度低，尿量250ml/8h。13：00行PICCO监测，CI2.6(3-5.5),SVV20(<10)，GEDV438-500(680-800),EVLW13.7(3-7)。补液：7日从13:00至21：10，2400ml，CI：4.3，GEDV739，EVLW8.9。至次日7:00尿量1094ml。7日补液3197ml，8日补液：1761ml，出量：1332ml。CI5.9，GEDV737，EVLW7.1.7日查房时，P110次/分，R25次/分，BP110/601759号补液2590ml，尿2510ml，CI4.2，GEDV864ml,EVLW8.3.8号停升压药，9号撤机，10号拨管。10号查体：P68次/分，R22次/分,BP159/73mmHg,T37.3度，神清，右侧肢体肌力III级。肺水肿原因：药物性？中枢神经原性肺水肿？无显性误吸，肺动脉栓塞。9号补液2590ml，尿2510ml，CI4.2，GEDV176TAKEHOMEMESSAGES神经危重症患者液体的管理非常重要，应对每名患者进行出入量监测。没有证据胶体比晶体好，一般情况主张予等渗盐水。合成的胶体有肾功能损害和增加出血的风险。白蛋白的使用仍有争议，Sepsis主张用，其他患者仅限于纠正低蛋白血症，神经重症患者的使用仍尚进一步研究。动态的，结合临床和各项检查结果综合判断尤为关健。TAKEHOMEMESSAGES神经危重症患者液体的管理177

TheendThankYouTheend178中枢神经系统重症中枢神经系统重症179神经危重症应关注什么？神经危重症的血压、颅内压、脑灌注压调控神经危重症的液体管理神经危重症应关注什么？180ViNICONTsVitalsignsNeurologicalstatusInfectionCirculationOtherorganNutritionTestSkinViNICONTsVitalsigns181Vitalsigns生命体征：呼吸、心率、血压、氧饱和度。呼吸<20次/分，PCO2<32mmHg；心率<90次/分；血压MAP≥80mmHg;SepticshockMAP≥65mmHg；SAH,MAP<110mmHg;ICH,SBP<180mmHg；氧饱和度维护在90%以上对生命体征的每一变化均要十分重视，弄清原因，并及时处理。Vitalsigns生命体征：呼吸、心率、血压、氧饱和度。182呼吸节律的改变:CCACA呼吸节律的改变:呼吸节律的改变:CCACA呼吸节律的改变:183Neurologicalstatus意识状态：GCS一、眼部检查--瞳孔Neurologicalstatus意识状态：GCS184瞳孔扩大、无反应III颅神经受压交感兴奋药物(可卡因)抗胆碱能药物(阿托品)小瞳孔、光反射存在+/-Horner’s征下丘脑/间脑损害交感神经受损鸦片,拟胆碱能药物代谢性脑病瞳孔扩大、无反应185瞳孔中等大小无反应中脑(Edinger-Westphal)小瞳孔，无反应或迟钝桥脑,胆碱能药物中毒瞳孔中等大小无反应186查体—神经系统检查眼部检查:软硬、眼球位置自发性眼球游动：提示脑干功能好一侧偏斜：大脑或桥脑注视鼻尖：丘脑病变、脑积水、广泛中脑损害、代谢性障碍不对称：III，IV颅神经损害查体—神经系统检查眼部检查:软硬、眼球位置187查体—神经系统检查一、眼部检查--眼球运动除外颈椎骨折查体—神经系统检查一、眼部检查除外颈椎骨折188查体—神经系统检查眼底：水肿、出血、渗出眼睑：眨眼提示网状结构功能保存，扳开眼睑后闭眼不对称、闭眼快慢查体—神经系统检查眼底：水肿、出血、渗出189查体—神经系统检查二、运动系统：自发运动姿势不自主运动：肌阵挛、扑翼样震颤、癫痫查体—神经系统检查二、运动系统：190瘫痪：眼睑闭合速度鼓帆征坠落试验痛刺激：压眶、甲床、足外旋、屈双膝双足立于床面、腱反射、肌张力、病理反射是否对称瘫痪：眼睑闭合速度191查体—神经系统检查三、反射--脑干反射1．睫脊反射：疼痛刺激正常人的锁骨上区引起同侧瞳孔散大：消失而其他反射存在提示间脑受损。2．额眼轮匝肌反射：用手指向外上方牵拉受检者眉梢外侧皮肤并固定之，然后用叩诊锤轻叩检查者手指，引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼；消失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损。查体—神经系统检查三、反射--脑干反射1923．眼头反射：阳性提示间脑损害；4．瞳孔对光反射：消失提示中脑平面受损；5．角膜反射：刺激双侧角膜，有无瞬目反射；消失提示脑桥上段受损6．下颌反射：消失提示脑桥上段受损；中枢神经系统重症课件1937.眼前庭反射：用4℃冰水快速注入一侧外耳道，正常人可立即出现眼球震颤，快相向冰水注射对侧。存在提示中脑、桥脑功能保存，消失提示桥脑下段受累；8.眼心反射：用手指压迫眼球，正常时心率减慢，延髓受损反射消失。9.掌颏反射：皮质或皮质下病损出现。10.角膜下颌反射：出现提示间脑或中脑损害7.眼前庭反射：用4℃冰水快速注入一侧外耳道，正常人可立即出194四、反射深浅反射、病理反射五、感觉：肢体运动、痛苦表情六、脑膜刺激征四、反射195辅助检查脑电图、诱发电位、TCD腰穿CT或磁共振对原因不明者，要果断抓住机会，尽快检查。GCS，NIHSS，ICH辅助检查脑电图、诱发电位、TCD196以中低幅的β活动为背景，各区见散在低幅的θ波及δ波氟马西尼清醒大量安定5-7C/S20-50uVθ以中低幅的β活动为背景，各区见散在低幅的θ波及δ波氟马西尼清197双侧大脑中动脉基底动脉椎动脉双侧大脑中动脉基底动脉椎动脉198静点解痉药后TCD基底动脉及双侧椎动脉静点解痉药后TCD基底动脉及双侧椎动脉199邓某，女，61岁，2011-10-14，9：30突发头晕、意识障碍，BP210/110mmHg,头颅CT（-），疑有癫痫发作，很快清醒，但有右侧肢体偏瘫。双侧病理征阳性。18：00会诊：右侧肢体偏瘫，右下肢III级，右下肢II级，语言理解好，能很好配合，不能言语，双眼向右侧视麻痹。头颅CT示左侧放射冠有低信号。邓某，女，61岁，2011-10-14，9：30突发头晕、意200定位：瘫痪肢：下肢重于上肢；不能言语（运动性失语？）；双眼注视瘫痪对侧（病侧）；头颅CT示左侧放射冠有低信号。左侧大脑中动脉闭塞？定位：瘫痪肢：下肢重于上肢；不能言语（运动性失语？）；双眼注201次日四肢瘫，意识模糊，双侧病理征阳性。TCD示基底动脉血流信号差。次日四肢瘫，意识模糊，双侧病理征阳性。TCD示基底动脉血流信202脑干病变四肢瘫，眩晕，眼球运动障碍，意识障碍，眼球震颤，共济失调。后循环梗塞：癫痫起病不少见。半球病变：失语，大脑中动脉：下肢重于上肢。双眼注视瘫痪肢体：脑干双眼注视病灶（瘫肢对侧）：半球脑干病变四肢瘫，眩晕，眼球运动障碍，意识障碍，眼球震颤，共济203Inf