多囊卵巢综合征所致不孕症的中西医结合治疗

天津中医药大学第一附属医院不孕不育科

多囊卵巢综合征所致不孕症的中西医结合治疗PCOS促排卵治疗

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多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)为持续排卵障碍、以高雄激素血症及胰岛素抵抗为特征的生殖内分泌常见疾病。其临床特点为表现异质性，严重影响患者的生殖功能，增加雌激素依赖性肿瘤、相关代谢失调发病风险。一、PCOS

概述育龄妇女患病率5.81％～6.46％占无排卵性不孕50～70％占生育年龄妇女5～10％鹿特丹诊断标准

稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml上述3条中符合2条，并排除如为高雄，需排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等如为稀发排卵或无排卵，需其他引起排卵障碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常欧洲胚胎与生殖协会/美国生殖协会2003

异质性内分泌紊乱代谢综合征高雄激素血症/表现卵巢多囊改变排卵障碍糖代谢异常脂代谢异常临床特点远期危害1雄激素水平升高胰岛素水平升高稀发排卵或无排卵内膜增生或异常子宫出血多毛、痤疮不孕Ⅱ型糖尿病心血管疾病血压、血脂异常子宫内膜癌肥胖近期危害1EleniKousta,GeorgeTolis,StephenFranks.Polycysticovarysyndrome.Reviseddiagnosticcriteriaandlong-termhealthconsequences.Hormones,

2005,4(3):133-147.PCOS促排卵治疗

PCOS概述PCOS中西医结合诊疗方案病例分析关于PCOS合并不孕的临床研究SOGC指南：多囊卵巢综合征患者的促排卵治疗减肥、运动和生活方式的改变克罗米芬二甲双胍促性腺激素克罗米芬已被证明在PCOS患者促排卵是有效的，应视为第一线治疗。应告知患者使用克罗米芬促排卵有多胎妊娠增加的风险减肥、运动和生活方式的改变已被证明有效恢复排卵周期，使超重的PCOS患者顺利妊娠，应成为这些患者的一线选择。与单用克罗米芬相比，二甲双胍联合克罗米芬可能会增加排卵率、妊娠率，但不能显著提高活产率。年龄大、腹型肥胖的克罗米芬抵抗患者可增用二甲双胍。促性腺激素应该是无排卵PCOS患者治疗生育的二线治疗。治疗需要超声和实验室监测。成本高，以及多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征的风险是治疗的缺点。卵巢打孔试管婴儿芳香化酶抑制剂克罗米芬抵抗的PCOS患者可考虑腹腔镜下卵巢打孔术，尤其是在有其他腹腔镜手术指征时。在这些患者中需要考虑手术风险。对于促性腺激素治疗失败或存在其他IVF指征的多囊卵巢综合征患者，推荐采用体外受精。通过分别阻止睾酮和雄烯二酮转化为雌二醇和雌酮，抑制雌激素对下丘脑-垂体轴的负反馈。导致促性腺激素的分泌增加，而这又导致卵巢卵泡生长和发育。应该谨慎使用，慎重劝告病人，告知潜在的医学-法律影响。[1]TannysD.R.Vause,AnthonyP.Cheung,SonySierra,PaulClaman,JamesGraham,Jo-AnneGuillemin,LouiseLapensée,SabrinaSteward,TannysD.R.Vause,BenjaminChee-ManWong.OvulationInductioninPolycysticOvarySyndrome[J].InternationalJournalofGynecologyandObstetrics,2010,1111:.1.减肥、运动和生活方式肥胖与PCOS密切相关，50%的PCOS患者伴有肥胖。肥胖的PCOS患者比瘦的PCOS患者患排卵障碍的可能性更大。通过运动和饮食减肥已被证明能有效恢复排卵周期及妊娠。肥胖且无排卵的PCOS患者体重减轻5～10%往往恢复排卵周期体重超重的女性对药物诱导排卵的方法反应不敏感。2.克罗米芬起始剂量：50mg/d，连续5天，M2～M5开始。若该剂量产生多个卵泡发育，剂量可降至25mg/d。若使用50mg/d无排卵，剂量可以50mg为单位递增。建议每日剂量≤100mg，然而，考虑到替代治疗，许多临床医生使用剂量高达150mg，有的甚至高达每天250mg。克罗米芬的缺点1.未受孕但有证据表明排卵的患者可能是由于克罗米芬对子宫内膜的抗雌激素作用，这可能表现为B超显示子宫内膜薄。2.如果排卵前子宫内膜持续薄，或在6个排卵周期未受孕，应予以考虑其他促排卵方法。3.增加双胎率（7%～9%）和三胎率（0.3%）以及副作用，如血管舒缩性潮热、视觉症状（视觉模糊或持久视觉延迟）。4.建议患者的一生中接触到克罗米芬最好是限制到12个治疗周期，因为额外的周期可能增加患卵巢交界性肿瘤的风险增加。3.胰岛素增敏剂--二甲双胍服用二甲双胍患者常出现恶心、腹胀、绞痛和腹泻等不适，应建议患者由250mg～500mg每天口服开始，增加耐受性，每日最佳的剂量为500mg～750mg，每日三次，饭中间服用。二甲双胍还可以每日两次口服，剂量850mg，长效制剂（格华止）可用于改善依从性。克罗米芬和二甲双胍二者单独或组合使用发现，与安慰剂相比，二甲双胍单独使用增加排卵的几率，但妊娠率在统计学上没有显著差异。与单用克罗米芬相比，在克罗米芬和二甲双胍联合使用时，无论是排卵率和妊娠率都显著增加。4.促性腺激素当多囊卵巢综合征患者口服促排卵药后既不排卵也不受孕时使用促性腺激素。促性腺激素的妊娠率是每个周期20%～25%。促性腺激素治疗的缺点：需要密集的监控、成本高、多胎妊娠和卵巢过度刺激。5.卵巢打孔腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）被认为是对卵巢破坏性较小的，且粘连形成的风险较低。腹腔镜下卵巢打孔或者使用电凝或激光来在每个卵巢表明打10个孔左右。通过复习16项评估克罗米芬抵抗的PCOS患者使用LOD促排卵的随机对照试验，结果显示：在采用LOD的患者和使用促性腺激素促排卵治疗的患者的流产率、继续妊娠率及活产率没有差异。LOD组的多胎妊娠比促性腺激素治疗组的少，差异有统计学意义。芳香化酶抑制剂芳香酶抑制剂可以分别阻止睾酮和雄烯二酮转化为雌二醇和雌酮，从而抑制雌激素对下丘脑-垂体轴的负反馈。这导致促性腺激素的分泌增加，而引起卵巢卵泡生长和发育。在2001年，芳香化酶抑制剂首次应用于促排卵。芳香化酶抑制剂如来曲唑似乎对子宫内膜的抗雌激素作用较少，但对子宫内膜的效果是相互矛盾的，且大多数研究表明与克罗米芬等价。有研究报道了来曲唑在心脏和骨骼异常的发生率较高。然而，最近Tulandi等发现，来曲唑组的先天性畸形和染色体异常发生率为2.4%，CC组的为4.8%。芳香化酶抑制剂已被“HealthCanada”批准用于促排卵，应该谨慎使用，应慎重劝告病人，告知潜在的医学-法律影响.CC&LE联合应用对于分别对CC和LE两种药物抵抗（CC抵抗被定义为三个周期无排卵或有排卵的六个周期没有怀孕。）的患者，采取两者联合用药的方法，研究对其排卵率及妊娠率的影响。选取使用≥6个月的CC，而未形成优势卵泡，再用4个周期LE，仍不排卵的患者，进行两药联合治疗，共100例。[1]Combinedletrozoleandclomipheneversusletrozoleandclomiphenealoneininfertilepatientswithpolycysticovarysyndrome用药方法：

每晚5mgLE和午饭后100mgCC，连服5天。服药时间：月经稀发患者-----黄体酮诱导出血后开始周期规律患者-----月经周期的第2或3天

PCOS患者出现CC抵抗和LE抵抗时，将两种药物联合使用形成优势卵泡率达82.9％情况下，怀孕率达42％。运用这种方法，卵巢过度刺激综合征的风险非常低，多胎妊娠的发生率比用促性腺素治疗的患者低。CC及来曲唑促排卵率及妊娠率

Meta-analysisofletrozoleversusclomiphenecitrateinpolycysticovarysyndromeDonghongHe,FengyanJiang*ReproductiveBioMedicineOnline(2011)23,9196VariableLetrozole(n=98)Clomiphenecitrate(n=106)PvalueNo.ofovulatorycycles196/294(66.6)216/318(67.9)0.712(NS)No.ofpregnancy43(43.8)28(26.4)0.041(NS)Pregnancyratepercycle43/294(14.6)28/318(8.8)0.061(NS)No.ofmiscarriage4(4.08)7(7.42)0.132(NS)Livebirth39(39.7)21(19.8)0.045(NS)Table2:Comparisonofovulatorycycle,conception,andpregnancyoutcomeinclomiphenecitrategroupandletrozolegroupbasedonn(%)RESULTSPCOS促排卵治疗

PCOS概述PCOS中西医结合诊疗方案病例分析关于PCOS合并不孕的临床研究病史排他性检查盆腔B超性激素六项OGTT+INSPCOS所致不孕中药伴胰岛素抵抗服用二甲双胍达英-35口服3-6个月生活方式干预饮食调整运动减重针刺监测排卵无排卵有排卵FSHCCHMGHCG连续试孕6个月未孕考虑行ART妊娠诊疗流程针刺减肥

依据肥胖患者痰湿体质的特点选穴：

脐周八穴（水分、天枢、外陵、滑肉门、气海）、关元、中极、大横、带脉、水道、阴陵泉、梁丘、血海、三阴交、内庭杜坎减肥法（蛋白质减肥法）

原理：巩固蛋白质的摄取并控制葡萄糖和脂肪的摄取要点：高蛋白饮食+大量饮水分期：速效期：纯蛋白质饮食法缓效期：蛋白质日与蛋白质配蔬菜日的交替巩固期:一个星期2顿自由餐、一天纯蛋白,只能2次淀粉

稳定期:每星期四食用纯蛋白质餐

科学运动运动方式：选择以大肌群参与的动力性、节律性的有氧运动为主（如跳绳、慢跑、排球、网球运动），并配合力量性练习。力量性练习主要是躯干和四肢大肌群的运动，可以利用自身的体重进行仰卧起坐、下等起立的方式。运动效果各项研究表明：运动可以降低PCOS患者的BMI、血清胰岛素水平、睾酮、黄体生成素以及黄体生成素/卵泡刺激素比值，增强胰岛素敏感性。中医病机分析其本在肾，其变在冲任肝失疏泄肾精不足相火亢盛冲脉失和任脉瘀阻

脾胃湿热治疗四法

滋阴降火，调理冲任

化痰软坚，化瘀通经舒肝养血，畅达冲任

清热利湿，活血调经韩冰教授治疗PCOS的临床经验肾阴亏虚型——滋阴益肾，调理冲任，方用知柏地黄汤，药用菟丝子、女贞子、黄精、首乌、石斛、紫河车、紫石英、丹参；痰湿阻滞型——以化痰软坚、活血化瘀为主，方用苍莎导痰丸，临证加减：薏苡仁、浙贝母、皂刺、鸡内金、生山楂、刘寄奴；湿热内蕴型——清热利湿、活血调经为主，药用知母、黄柏、蒲公英、紫花地丁、土茯苓、薏苡仁、皂刺、浙贝母、茵陈、冬瓜皮、牛膝；肝气郁滞型——调肝理气、条达冲任，方用加味逍遥丸，临证加减：桑叶、乌梅、木瓜、当归、白芍、路路通、王不留行。临证加减排卵期丹参、穿山甲、月季花、橘叶经期益母草、月季花、桃红、泽兰便秘大黄痤疮金银花、生石膏、水牛角、地肤子针刺促排卵

主穴：关元三阴交天枢子宫风池百会印堂阴陵泉内关大赫配穴：肝肾阴虚者加肝俞、肾俞、然谷；痰湿阻滞者加中极、气冲、四满、丰隆；气滞血瘀者加中极、合谷、行间、血海；气血虚弱者加气海、血海、足三里。PCOS促排卵治疗

PCOS概述PCOS中西医结合诊疗方案病例