脓毒症解读与思考

脓毒症3版—解读与思考北京儿童医院

2016.7.10脓毒症概念的演变Sepsis1版1991年

sepsis系列概念：感染/SIRS/脓毒症/严重脓毒症/MODS(1970年代MOF)Sepsis2版2001年

维持sepsis系列概念，PIRO分阶段系统;Sepsis3版2016年

提出sepsis新定义、新标准取消sepsis系列概念：不应用SIRS/MODS

对定义公开分歧，开启sepsis理论的“学派时代”

脓毒症概念的演变2000年历史1980年代sepsissyndrome临床研究Sepsis1(1991)

:

定义；SIRS概念(四条标准)；SIRS伴感染

Sepsis2

(2001)：

定义;新sepsis标准;PIRO系统;分类/分层Sepsis3(2016年):

定义;取消SIRS;脓毒症/脓毒性休克新标准Sepsis3.版修订经过SCCM和ESICM召集了感染和流行病学19人专家小组。研究分3部分：(1)对1992.1.1~2015.12.5发表脓毒性休克资料行回顾meta分析，制定脓毒性休克标准

(2)在特别小组内进行Delphi，Posthocanalysis流行病学资料研究，对脓毒症和脓毒性休克的新定义及临床标准达成共识；(3)采用拯救脓毒症行动(SSC)电子病历(EHR)数据集，进行队列研究验证Delphi过程确定的指南。[美国危重病医学会第45届危重病大会上公布，[JAMA.2016;315(8):775-787.2月23日发布]Sepsis3版的新定义

Sepsis指宿主对感染产生的失控反应，并出现危及生命的器官功能障碍。该定义强调了感染导致器官功能损害的机制及其严重性，临床治疗中需要对患者进行及时识别和干预仍存在的4个问题：

感染？器官？功能障碍？失控？(失代偿)

什么是SOFA和qSOFA评分SOFA：序贯器官功能衰竭评分qSOFA:快速序贯器官功能衰竭评分.

3项临床症状：收缩压≤100mmHg，呼吸频率≥22次/min，意识改变。(LODS):logistic器官功能障碍系统评分注：SOFA.Sequentialorganfailureassessment：

PaO2/FiO2;Glasgow评分;血压;血管加压药；血肌酐；尿量；

胆红素血小板qSOFA.

quicksepsis-relatedorganfailureassessment；LODS.Logisticorgandysfunctionsystem]Sepsis3版的诊断标准针对ICU病人：感染或可疑感染患者，当SOFA评分≥2分时，诊断为Sepsis；非ICU病人：感染或可疑感染患者，qSOA评分出现两项(收缩压≤100mmHg，呼吸频率≥22次/min，意识改变)或两项以上阳性时诊断为SepsisSepsis3版脓毒性休克定义：感染导致的循环衰竭和细胞代谢异常，是Sepsis的一个亚型。诊断标准：Sepsis患者经积极液体复苏后仍需要升压药物维持平均动脉压≥65mmHg，并且血乳酸>2mmol/L(Sepsis3.0)。Sepsis3.的新观点SIRS不再作诊断标准SIRS(不能特异性地反映机体对感染产生的失控反应)Sepsis和severesepsis没有本质区别Septicchock是sepsisi特殊类型,提出新sepsis诊断标准关于Sepsis.3的思考1.新诊断标准是临床流行病学统计学产物，静止值，此标准能维持多久？对循证医学、共识指南态度？儿科如何做？从科学发展模式来评估Sepsis3Sepsis3.发展方向与sepsis1.和sepsis2.是否保持连续性？创新性？Sepsis的自然病程易感期：高危状态或存在诱导因素潜伏期：存在诱导因素或隐性感染前驱期：(非特异免疫炎症反应SIIRS/sepsis)临床极期：septicshock；MODS结局：恢复；慢性期；临终死亡。为什么要提自然病程：

是否需要干预？如何防止医源性因素？永远需要权衡利弊科学理论发展的连续性和创新科学理论发展2种模式：A.波普尔模式:问题-假设-证伪-问题“P1—TT—EE—P2”B.库恩“科学革命”模式：常规科学—科学革命—新常规科学的。范式不可通约性二者都认同科学发展是积累和跳跃式交替发展，而不是重起炉灶断层式无序发展Sepsis3.开启了脓毒症理论“学派时代”“分类时代”“派中有派”关于Sepsis3的思考2感染概念的修正和抗生素应用理论的思考当前存在的2种感染概念传统传染/感染病学理论中的感染概念微生态学理论中的感染概念

狭义：感染的相对性

广义：感染的普遍性为了把2种概念区别并进行比较交流。我把生态学的感染概念称为泛感染[meta-infection],并分为狭义泛感染和广义泛感染。传统感染概念是泛感染概念的特殊类型。它们的逻辑关系不是包含或包含于关系。传统感染理论体系的基本概念

--自微生物发现来200余年微生物有害、致病微生物科赫准则：一菌一病纯培养阳性是金标准疾病概念：健康和疾病疾病分类：疾病的林耐分类，属种机械分类传染/感染性疾病命名：病灶+病原体医学的成就之一：传染病和感染病的控制医学的挑战之一：新发传染病发生率升高；

重症感染病病死率不降。思考：概念的修正和更新微生态学理论的感染概念系列1.感染的、生理性、动态性、人体没有绝对“无菌组织”感染与非感染不能绝对区分所以：培养不是感染金标准；

感染和定值不同；

正常微生物群是生理系统之一

抗生素针对性“抗感染”受质疑微生态学理论的感染概念系列2.将微生态学感染称为“泛感染”，首先应分类为外源性/内源性/自身性感染传统的”感染/传染”是泛感染的特殊类型当前院内感染大多是以外源性感染为表现的内源性感染！抗生素应用PD-PK理论只适合部分感染PICU内感染的现状

PICU内感染的主要表现：BSI/sepsis

黏膜系统(呼吸消化泌尿)、VAP、腹腔胸腔，手术部位多为院内感染多数是外源性为表现的内源性感染按传统感染理论进行抗生素治疗，使人群层面、医院层面与个体层面耐药性均有增加。抗生素的功过？

副作用（胃肠道皮疹血液菌丛紊乱易位定值宿主转移）抗生素相关性脓毒症（AAS）

抗生素致死性？（severesepsisARDSMODS死亡原因？）什么是外源性和內源性感染外源性(outgenicinfection)：指来源本种属宿主外的外籍菌所致的感染(即易主引起的传统传染、感染病)内源性(endogenicinfection)：指本种属宿主体内的原籍菌或同种属其他宿主的原籍菌所致的感染(即易位和同种属间的易主，当前大量院内感染，以外源性感染为表现，其本质是抗生素诱导的泛耐药原籍菌所致)自身性(autogenicinfection)：指宿主自身原籍菌群失调(即横向或纵向的易位，常使自身免疫性、过敏性、炎症性疾病的发病机制之一)指标：分子生物学标志物(PCT/CRP);微生物基因组学;血代谢组学院内感染多是内源性和自身感染常见：败血症、导管相关感染、手术部位感染，呼吸机相关性肺炎少见：感染性血栓性静脉炎、心内膜炎、心包炎、尿路感染、蜂窝组织炎、伪膜性肠炎、中枢感染、胆道炎、脓胸、腹腔脓肿等特点：黏膜系统(呼吸消化泌尿)、VAP、BSI/sepsis。什么是VAP(pneumonia？)是混合感染？定植？什么是BSI？(infection)是败血症？菌血症？Sepsis？[对阳性血培养/痰培养结果如何分析？]院内感染是以外源性感染为主要表现的内源性感染！

抗生素在先心病ICU应用1.

大多为院内感染：内源性感染以外源性感染表现大多为泛感染：以BSI、VAP、肠源性/导管相关性sepsis抗生素作为全身微生态和机体5大微生态区系泛感染的调节剂应用避免抗生素诱导泛感染状态[“温水煮青蛙效应”]抗生素应用：

原则：个体化了解全过程微生态防治和调节（而不是全覆盖早用重拳出击降阶梯频繁培养）

策略轮替(rotation)和混合(mixing)

肠道选择性清洁疗法:

口服不吸收抗菌药(制霉/庆大/大黄)抑制口咽和上消化道G-需氧菌

抗生素在先心病ICU应用2.

--Sepsis患儿理论：泛感染理论微生态调节理论原则：互补经验性/针对性;抗/调促/抑方法：个体化先抗后调;抗调互补;抗调互轮;

小剂量/窄谱/短疗程或间断重复;菌毒炎并治挑战：规范化；指南；医疗安全；科室管理关于Sepsis3的思考3.

制定先心病ICU内的sepsis诊断标准-—更上一层楼

整体：术前/术中/术后

细节：心肺互相影响理论；无创监护和脏器支持；护士对脓毒症的筛查

理论：SIRS儿科与成人关系脓毒性休克与sepsis

诊断标准：正常值与平衡值？变量？可接受值（体温/白细胞/血流动力学）烧伤临床的脓毒症标准[1999年304医院]

凡临床具有细菌学证据或可疑感染并符合以下4条中2项及第5条中任何一项：①体温﹥39℃或﹤35.5℃连续三天以上②心率﹥120次/min③白细胞总数﹥12.0×109/L或＜4.0×109/L.其中中性粒细胞﹥0.8或幼稚粒细胞﹥0.1④呼吸频率﹥28次/﹥min⑤临床表现：精神抑郁，烦躁或谵语；腹胀、腹泻或消化道出血；舌质降红、毛刺，干而少津[变量(available)不是正常值，是系统学理论的参数]先心病ICU患儿与sepsis高危状态和高危干预--sepsis两种感染理论体系(参照系)的选择性应用心肺互相作用休克的类型和处理多因素性低氧血症Sepsis的共识和管理

反复获取血/痰标本或胸片的利弊

导管或侵入性操作的利弊诊断标准的制定什么是诊断标准？国际指南中诊断标准的缺陷？只是为了统一入组标准，定量才准确，广义“标准”：首先强调一致参考系，“范式”，哲学观(本体论认识论方法论实践论)，标准制定方法：从定性到定量的综合集成(SIRS/Sepsis)标准是系统的“状态变量”“实践是是检验真理的唯一标准？先心病术后sepsis诊断标准？原则：从定性到定量的综合集成

分为机械通气组和非机械通气组

可以考虑的变量参数：危险因素：先心病类型手术转流时间循环阻断时间术前感染程度年龄等诊断指标举例：

机械通气持续时间;氧合指数(OI);广谱抗生素应用累积时间……传统SIRS诊断标准必须更新！什么是早期目标性治疗(EGDT)？理解为严重脓毒症的集束化治疗，强调6~24h(金时银天)达到确定的目标(不是一个点，不是单个参数正常值而是整体状态判断)。目标不是正常生理值！是纠正失稳态