2014高血压防治指南与基础知识

高血压防治指南与基础知识

病例男性，56岁，有吸烟史20年 发现血压高二年，现测血压164/94mmHg患者问：

1我要注意些什么

2我病重吗

3我要吃药吗

权威指南2006年NICE/BHS指南

2003JNC7指南2003年WHO/ISH指南

2003ESH指南2007年6月ESH/ESC

发布新的动脉高血压

治疗指南NEW翘首期待JNC8高血压指南的公布！国家/地区200320042005200620072008200920102011201220132014USAEUUKChinaJapanSouthKoreaTaiwanCanadaWorldwide

Updatedueinnext2years一直等待JNC8高血压指南JNC7NICEESH/ESCJNC8一直等待JNC8高血压指南ISHIBCHEPADAKDIGO4中国高血压流行病学变化趋势患病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿(现有3亿）高血压患者，1/5的成人患有高血压1.2005年版中国高血压指南2.2009年基层版中国高血压指南

3.2010年版中国高血压指南5我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率治疗率控制率近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋势6我国高血压控制率落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）7高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者8何谓高血压高血压是血管综合症是不断进展的血管综合症血压不是恒值，24小时都在变化高血压患者的24小时血压变化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240诊室血压清晨血压夜间血压杓型日间血压自测血压ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74在24h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平24小时内血压是之变化10整理课件ppt血压水平的定义和分类JournalofHypertension2007,25:1105–1187.分类收缩压舒张压理想<120和<80正常120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891级高血压(轻度)140-159和/或90-992级高血压(中度)160-179和/或100-1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯性收缩期高血压≥140和<90血压测量方法方法简要描述诊所血压坐位测量两次，间隔5分钟，如血压升高，需测量对侧上肢血压进行确诊动态血压监测评估“白大衣高血压”；若血压在睡眠时下降未达到10--20%，表明CVD危险增加自测血压有利于监测患者降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性并可用来评估白大衣高血压门诊血压测量使用准确调校过的血压计，听诊测量血压患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟(不要坐在检查台上)，双脚着地、上臂置于心脏水平使用合适的袖带,保证测量的准确性至少测量2次医生应告诉患者血压数值和应达到的血压目标值，并记录下来交给患者动态血压监测在无靶器官损害的情况下，动态血压监测可有效评估“白大衣高血压”动态血压的测量值常低于诊所血压清醒时，高血压患者的动态血压≥135/85mmHg；睡眠时≥120/75mmHg夜间血压应下降10%--20%；若未达到10--20%，则患者发生心血管事件的危险增加动态血压相关定义2005年指南2010年指南高血压诊断标准24小时>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜间>125/75mmHg24小时>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜间>120/70mmHg夜间血压相关定义－夜间血压下降百分率：(白天平均值–夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率<10%。超勺型血压：夜间血压下降百分率>20%。晨峰血压－起床后2h内的收缩压平均值–夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。更加重视动态血压监测15自测血压可以提供以下资料:对降压药物的反应提高治疗依从性

评价白大衣高血压在家自测血压≥135/85mmHg，应考虑为高血压家中的血压计应定期校准高血压发病的危险因素

不可改变的危险因素可改变的危险因素

年龄超重、肥胖性别膳食高盐、低钾、低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张«高血压防治基层实用规范»高危/极高危患者的定义收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg收缩压＞160mmHg伴低舒张压(＜70mmHg)糖尿病代谢综合征≥3个心血管危险因素伴1个或多个亚临床的器官损害:心电图(尤其是心肌劳损)或超声心动图(尤其是向心性)提示左心室肥厚超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块动脉僵硬度增加血清肌酐中度提高估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿

确诊的心血管或肾脏疾病影响预后的因素危险因子收缩压和舒张压水平脉压水平（在老年人中）年龄（男性>55岁；女性>65岁）吸烟血脂异常总胆固醇>5.0mmol/L（190mg/dl）或；LDL-C>3.0mmol/L（115mg/dl）或；HDL-C：M<1.0mmol/L（40mg/dl），W<1.2mmol/L（46mg/dl）或；甘油三酯>1.7mmol/L（150mg/dl）空腹血糖5.6–6.9mmol/L（102–125mg/dl）糖耐量试验异常腹型肥胖（腰围男性>102cm,女性>88cm)早发心血管病家族史（男性年龄<55岁，女性<65岁)糖尿病反复测量空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或负荷后血糖>11.0mmol/L（198mg/dl）亚临床器官损害心电图提示左心室肥厚（sokolov-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms超声心动图提示左心室肥厚‡（LVMIM≥125g/m2,W≥110g/m2）颈动脉壁增厚(IMT≥0.9mm)或斑块颈动脉-股动脉脉搏波速度>12m/s踝肱指数<0.9血清肌酐水平轻度升高：男性115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl）；女性107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl）低的估计肾小球滤过率†（<60ml/min/1.73m2）或肌酐清除率*（<60ml/min）微量白蛋白尿30-300mg/24h

或白蛋白-肌酐比：男性≥22；女性≥31mg/g肌酐确诊的心血管或肾脏疾病脑血管疾病：缺血性卒中；脑出血；短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能受损（血清肌酐：男性>133,女性>124mmol/L）；蛋白尿（>300mg/24h）外周动脉疾病晚期视网膜病：出血或渗出物，视神经乳头水肿注意：在腹型肥胖患者中，同时出现5个危险因子中的3个，异常的空腹血糖，BP≥130/85mmHg，低HDL-胆固醇和高甘油三酯（如前面所定义）提示发生了代谢综合征。IMT:内膜中层厚度;*CockroftGault公式;†MDRD公式;‡

对于向心性左心室肥厚的最大风险：左心室重量指数增加伴室壁/半径比>0.42注意区别高血压的危险因素与心血管危险因素的区别JNC7的按危险分层，量化地估计预后其他危险因素和病史1级SBP140~159或DBP90~992级SBP160~179或DBP100~1093级SBP>=180或DBP>=1101无其他危险因素21-2危险因素3>=3个危险因素或靶器官损害或糖尿病4并存临床情况

低危中危高危

很高危

中危中危高危

很高危

高危很高危很高危

很高危高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群22降压治疗的绝对疗效（较小降压10/5mmHg及较大降压20/10mmHg资料）病人危险分层绝对危险治疗的绝对效益（10年间的CVD事件）（每治疗1000病人一年防止的CVD事件）

10/5mmHg20/10mmHg低危病人<15%<5<9中危病人15~20%5~78~11高危病人20~30%7~1011~17很高危病人>30%>10>172014JNC8更新要点降压靶目标值启动降压治疗界值采用何种降压药物

进行起始治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442724整理课件ppt指南更新要点一Inadultswithhypertension,doesinitiatingantihypertensivepharmacologictherapyatspecificBPthresholdsimprovehealthoutcomes?

----Whentoinitiatedrugtreatment?成人高血压患者，

在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后？

----何时启动药物治疗?SlidesfromProf.SuzanneOparil,ESH201225整理课件ppt何时启动降压治疗启动降压治疗时机对于≥60岁的高血压患者，收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄＜60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442726整理课件ppt推荐建议对于≥60岁的患者收缩压（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg，能够改善患者的健康状况是目标。（专家观点）JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442727整理课件pptJNC8第一次回答了起动降压治疗的界值问题JNC7定义了高血压JNC8定义了降压治疗界值Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442728整理课件ppt指南更新要点二Inadultswithhypertension,doestreatmentwithantihypertensivepharmacologictherapytoaspecifiedBPgoalleadtoimprovementsinhealthoutcomes?

----Howlowshouldyougo?成人患者，

降压药治疗至某一特定的血压水平是否能改善临床预后？

----血压治疗目标值SlidesfromProf.SuzanneOparil,ESH2012JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442729整理课件ppt血压治疗目标值指南推荐血压目标值推荐对于≥60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg；＜60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442730整理课件pptJNC8与JNC7相比放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作

从整体高血压患者群体而言

在血压降低的同时带来心脑获益对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90mmHg；对小于＜60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为＜140/90mmHg。目标血压＜140/90mmHg;糖尿病或肾病患者目标血压＜130/80mmHg。

JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442731整理课件ppt指南更新要点三Inadultswithhypertension,dovariousantihypertensivedrugsordrugclassesdifferincomparativebenefitsandharmsonspecifichealthoutcomes?

----Howdoyougetthere?对成人高血压患者，不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异？

----高血压治疗起始用药JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442732整理课件ppt高血压起始用药指南推荐高血压起始用药推荐对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。5类减为4类，β类退出一线JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442733整理课件ppt降压药物绝对和可能的禁忌症绝对禁忌症可能的禁忌症噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征、糖耐量异常、妊娠β受体阻滞剂哮喘房室传导阻滞（2或3度）外周动脉疾病、代谢综合征、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、运动员或经常锻炼的患者

钙拮抗剂（双氢吡啶类）快速性心律失常、心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓）房室传导阻滞（2或3度）心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄血管紧张素受体拮抗剂妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄利尿剂（抗醛固酮剂）肾功能衰竭、高钾血症最新指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐指南人群目标血压

（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）≥60岁的一般人群<150/90

非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB＜60岁的一般人群<140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病<140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）<140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442735整理课件ppt指南对降压治疗策略的推荐策略描述细节A先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。B先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；C起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂部分委员会成员推荐，若基线收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442736整理课件ppt关注高质量降压的其他方面高质量降压降压的持久性降压的平稳性控制动脉系统血压降压效果无糖脂代谢影响......谷/峰比值于19