外科护理学学习辅导（十一）

PAGEPAGE17外科护理学学习辅导（十一）各位学员，大家好！本次辅导主要介绍第三十章至第三十四章的学习要点。第三十章骨折病人的护理学习重点：骨折的特殊体征及治疗原则影响骨折愈合的因素骨折常见并发症牵引与石膏固定护理骨折功能锻炼常见四肢骨折的畸形特点脊柱骨折病人的翻身与搬运脊髓损伤并发症的预防与处理第一节概述 骨的完整性和连续性中断被称为骨折。一、病因1．直接暴力暴力直接作用的部位发生骨折，常合并软组织损伤。2．间接暴力暴力经传导、杠杆、旋转或肌肉收缩，使远离暴力作用的部位发生骨折。3．肌肉牵拉肌肉突然强烈收缩时，可造成肌肉附着部位骨折。4．积累劳损长期、反复、轻微的暴力作用于肢体某部位，使该处发生骨折，称疲劳骨折。常发生在第2、3跖骨和腓骨下1/3处。5．骨骼病变骨肿瘤、骨髓炎或骨结核等骨骼疾病导致骨质破坏，遭受轻微外力即发生骨折，称病理性骨折。二、分类（一）按骨折处是否与外界相通分类1.闭合性骨折骨折处皮肤或粘膜完整，骨折断端与外界不相通。2.开放性骨折骨折处皮肤或粘膜破损，断端与外界相通。骨折处通过脏器与外界相通的骨折也属于开放性骨折。（二）按骨折程度和形态分类1．完全性骨折骨的完整性和连续性完全中断。按其形态又分为：横断骨折、斜形骨折、螺旋骨折、粉碎骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷性骨折、骨骺分离。2．不完全骨折骨的完整性或连续性部分中断。按其形态又分为：裂缝骨折和青枝骨折。（三）按骨折的稳定程度分类1．稳定骨折2．不稳定骨折三、骨折的愈合（一）愈合过程1．血肿机化演进期骨折断端一般约2～3周可达纤维组织性连接。2．原始骨痂形成期一般约需4～8周达到临床愈合，病人可拆除外固定。3．骨痂改造塑形期达到骨性愈合约需数月或数年。（二）影响愈合的因素1．全身因素（1）年龄：儿童生长活跃，骨折愈合较成人快，高龄则愈合慢。（2）健康状况：高龄、营养不良、钙磷代谢紊乱、糖尿病和恶性肿瘤等健康状况欠佳者骨折愈合较慢。2．局部因素（1）血液供应：是重要的影响因素，血供好者骨折愈合快。（2）软组织损伤程度：软组织损伤严重时，可直接破坏从骨折段附近组织而来的血液供应，影响骨痂生长。（3）骨折断端接触面：接触面越大越紧密则越容易愈合。（4）软组织嵌入：若有肌肉和肌腱等组织嵌入骨折断端，则影响骨折复位和两骨折端对合。（5）感染：感染本身不引起不愈合，但可形成化脓性骨髓炎，有骨和软组织坏死，直接影响愈合。3．治疗方法反复多次手法复位、过度牵引、术中剥离软组织和骨膜过多、固定不确切、过早或不恰当的功能锻炼等均可影响骨折愈合。四、临床表现1．全身表现（1）休克：骨折所致大量出血是主要原因。（2）体温升高：血肿吸收时可有体温升高，一般不超过38℃2．局部表现（1）一般体征：可见于新鲜骨折，也可见于软组织损伤及炎症。1）疼痛和压痛：骨折局部疼痛，移动患肢时疼痛加剧，妥善固定后减轻。环绕骨折线平面可有固定压痛。从骨长轴远端向近端叩击，可诱发骨折部位疼痛，为纵向叩击痛。2）功能障碍：肢体丧失部分或全部活动功能。3）局部肿胀与瘀斑（2）专有体征1）畸形：肢体短缩、成角或旋转。2）反常活动：在肢体没有关节的部位出现类似于关节的活动。3）骨擦音或骨擦感：骨折断端移位和相互摩擦可产生骨擦音或骨擦感。3．并发症（1）早期并发症1）休克。2）其他组织损伤：如肱骨髁上骨折伴发肱动脉和正中神经损伤，脊柱骨折导致脊髓损伤等。3）脂肪栓塞综合征：股骨干等粗大骨发生骨折时，髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴经破裂的静脉窦进入血液循环，导致肺或脑脂肪栓塞综合征。4）骨筋膜室综合征：骨筋膜室是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的密闭腔隙。四肢骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而发生的一系列早期征候群即为骨筋膜室综合征，好发于前臂掌侧和小腿。（2）后期并发症1）压疮。2）感染：开放性骨折若清创不彻底可发生化脓性感染和厌氧性感染。3）骨化性肌炎：又称损伤性骨化。以肘关节最多见。4）缺血性肌挛缩：又称福克曼（Volkmann）挛缩。肢体血供不足，肌肉缺血、坏死、纤维化和挛缩，最终形成爪形手或爪形足畸形。它是骨筋膜室综合征的严重后果，一旦出现无法挽回。5）关节僵硬：最常见。6）创伤性关节炎：多见于膝和踝等负重关节。7）缺血性骨坏死：骨折段的血液供应不能恢复，导致骨组织远端坏死，如股骨颈骨折后发生股骨头缺血性坏死。五、有关检查X线检查对骨折诊断、确定治疗方案和判断疗效有重要价值，但无明显X线表现不能排除骨折可能。六、处理原则1．急救处理（1）一般处理：抢救生命、减少搬动患肢。患肢肿胀严重时可剪开衣袖和裤腿。（2）创口包扎：大多数开放性骨折病人可经绷带压迫包扎止血。大血管出血时可用止血带阻断，但每隔40～60分钟要放松5分钟。创口可用无菌敷料或现场最清洁的布类包扎。若骨折端戳出创口，但未压迫重要血管和神经，不应立即复位，以免将污物带进创口。（3）妥善固定：最重要。可用特制夹板固定；或就地取材，如树枝、木板和书本等；也可将受伤的上肢绑在胸部，受伤的下肢同健肢绑在一起。若骨折有明显畸形，并有穿破软组织或损伤附近重要血管、神经的危险时，可适当牵引患肢后再固定。（4）迅速转运：病人经妥善固定后应迅速运往医院。2．入院后治疗复位、固定和功能锻炼是骨折治疗的三大基本原则。（1）复位：是骨折固定和功能锻炼的基础。使用手法复位（又称闭合复位）或手术切开复位的方法，将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系。（2）固定：良好的固定是骨折愈合的关键。固定方法包括外固定和内固定。3．功能锻炼是恢复患肢功能的重要保证。（1）早期：骨折后1～2周内以患肢肌肉的主动舒缩活动为主。原则上，骨折部位上下的关节不活动，但身体其他关节应始终坚持进行锻炼。（2）中期：骨折2周后，开始骨折部位上下的关节活动，活动强度和范围逐渐增加。（3）后期：全方位活动骨折部位上下的关节，患肢逐渐负重，并辅以物理治疗和外用药物熏洗，以恢复关节活动范围和肌力，促进骨痂改造塑型。七、护理措施1.心理护理2．病情观察观察病人生命体征、患肢疼痛和肢端血液循环，有无骨折并发症，石膏或牵引效果如何，石膏边缘及骨隆突部位有无红肿、擦伤，评估骨折愈合和患肢功能恢复情况等。3．作好生活护理患肢略高于心脏，或根据病情需要置患肢于牵引体位或功能位。患肢固定期间，鼓励病人自理，必要时协助其进食进水、穿衣和沐浴等。对长期卧床者应定时翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰，按摩骨突处，做肢体主动和被动活动，以防止坠积性肺炎和压疮等并发症。4．疼痛护理骨折、创伤、伤口感染或组织缺血等原因均可引起疼痛，应辩明原因后做相应处理。5．牵引护理牵引是利用适当的持续牵引力和反牵引力以达到整复和维持复位的目的。包括皮肤牵引、骨牵引和兜带牵引等，以前两者多用。（1）保持有效牵引：①抬高床头或床尾15~30cm，牵引绳应与患肢长轴平行；②保证胶布、绷带和牵引弓等固定物无移位；③患肢不能抵住床栏或枕被，牵引物不能接触地面；④（2）避免皮肤或神经损伤：①胶布或海绵托应平整且贴紧皮肤，骨突处垫衬垫；②下肢牵引时在膝外侧垫棉垫以保护腓总神经，避免足下垂畸形；③牵引重量不可过大，尽量减小皮肤剪切力；④若出现胶布过敏或压迫处皮肤破溃，应去除胶布，及时处理伤口，并更换牵引方式；⑤长期卧床病人的骨隆突处放置棉圈或气垫，定时翻身和按摩受压处。（3）预防骨牵引穿刺部位感染：①保持穿刺部位清洁干燥；②每日在穿刺处滴70%乙醇两次，局部覆盖无菌敷料；③严禁清除穿刺处的血痂；④牵引针两端套上木塞或胶盖小瓶，；⑤若出现牵引针移位，应严格消毒后再调整位置。6．石膏固定的护理（1）保证石膏有效固定：①石膏固定范围应超过骨折上下关节，其他关节则充分暴露；②四肢石膏包扎时要暴露手指或足趾，及时调整松紧度；③石膏未干前不改变肢体位置，尤其关节部位；④石膏干固后活动患肢时，避免在关节部位施力；⑤肢体肿胀消退后可引起石膏过松，应及时更换，以免失去固定作用。（2）保持石膏整洁：①靠近会阴或臀部的石膏开窗大小应适宜；②如石膏有污染可用毛巾蘸肥皂及清水擦洗，但毛巾不可过湿，以免石膏软化变形；③石膏严重污染时应及时更换；④石膏内伤口若有渗血或渗液，可用笔标记石膏表面血迹的边缘、开始时间和色泽等，若血迹扩大，说明石膏内有出血现象，应及时通知医师处理。（3）保护局部皮肤：①骨隆突处加衬垫；②石膏边缘修剪光滑、整齐，每日按摩内侧边缘皮肤；③石膏未干前搬动病人时不可用手指按压，而应用手掌平托；④若有局部持续性疼痛，应警惕是否为压疮早期征象；⑤如疑有局部受压，可开窗检查或更换石膏；⑥勿将物品伸入石膏内搔痒；⑦若石膏内有异常气味，应警惕伤口感染；⑧鼓励床上活动。7．营养支持8．功能锻炼主动运动主要有三种形式：①等张运动；②等长运动；③抗阻力运动。第二节常见四肢骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折指肱骨干与肱骨髁交界处的骨折，多发生于10岁以下的小儿，成年人少见。【病因与分类】根据暴力来源和移位方向可分两类。1．伸直型骨折折2．屈曲型骨折【临床表现】肘关节明显肿胀，功能障碍，局部疼痛和压痛。可由肘部后突或半屈曲畸形。肱动脉损伤或压迫后可发生前臂缺血表现。神经损伤多见于正中神经，其次为桡神经和尺神经，可有神经支配区域感觉、运动或反射等功能减退或消失。【处理原则】1．复位根椐伤情选择手法复位、尺骨鹰嘴骨牵引或切开复位。2．固定闭合复位后用石膏托固定4～5周；切开复位者用加压螺钉或2枚克氏针交叉内固定。骨折复位后若有前臂持续疼痛等骨筋膜室综合征表现，应及时治疗。若已出现5P征，即无痛（Painlessness）、脉搏消失（Pulselessness）、皮肤苍白（Pallor）、感觉异常（Paresthesia）和肌肉麻痹（Paralysis），则手术也无法阻止缺血性肌挛缩发生，最终导致爪形手畸形。3．功能锻炼。【护理措施】1．对小儿要耐心哄逗，对年龄较大的患儿要着重讲道理，可向患儿家长询问病情。2．密切观察患肢感觉、运动和末端血运情况。3．尺骨鹰嘴骨牵引者穿刺部位护理参见第三十章第一节中牵引护理。4．向家长说明严格按照医务人员指导进行功能锻炼的重要性，使家长协助患儿进行患肢活动。二、桡骨下端骨折距桡骨下端关节面3cm以内的骨折统称桡骨下端骨折，多见于中老年女性。【病因与分类】1．Colles骨折最多见。跌倒时手掌着地，骨折远折端向背侧及桡侧移位。2．Smith骨折少见。跌倒时手背着地，骨折远折端向掌侧及尺侧移位。【临床表现】病人腕关节明显肿胀、疼痛，并有功能障碍。Colles骨折病人的手腕侧面观呈“餐叉”畸形，正面观呈“枪刺刀”畸形（见教材图30-3）。Smith骨折病人腕部畸形与Colles骨折畸形相反。【处理原则】1．复位Colles骨折病人患肢充分牵引。Smith骨折病人复位方法与前者相反。闭合复位无效者可手术复位。2．固定Colles骨折者取腕关节中立位或屈腕尺偏位，Smith骨折者取轻度背伸旋后位。3．功能锻炼复位固定后即练习握拳、伸指和上肢肌肉舒缩等。外固定解除后两手对掌练习伸腕，两手背相对练习屈腕。三、股骨颈骨折股骨颈骨折常发生于中老年人。【病因与分类】（一）病因病人跌倒时，轻微的扭转伤力即可导致骨折。老年人特别是女性，若有骨质疏松更易发生。（二）分类1．按骨折线部位分类可分为：①股骨头下骨折；②经股骨颈骨折；③股骨颈基底骨折。前两种因血运受损，容易出现骨折不愈合和股骨头缺血坏死；后一种血运良好，较易愈合。2．按X线片测量分类（1）内收骨折。（2）外展骨折。（3）按移位程度分类①不完全骨折；②完全骨折无移位；③完全骨折部分移位；④完全骨折完全移位。【临床表现】病人髋部肿胀、疼痛，不敢站立或行走，有髋部压痛和纵向叩击痛，大转子上移。内收型骨折者的患肢有屈曲、内收、缩短和外旋畸形。外展嵌插骨折者可保留部分站立和行走功能。【处理原则】1．非手术治疗无明显移位、外展型或嵌插型骨折者可穿丁字鞋，或患肢30º外展中立位皮牵引6～8周。2．手术治疗不稳定骨折者可切开复位后行内固定，也可做人工关节置换术。【护理措施】1．长期卧床护理。2．预防关节并发症3．康复指导（1）非手术治疗病人：卧床期间不可侧卧或盘腿，同时进行股四头肌舒缩，踝和足趾屈伸、旋转活动。去除牵引后开始坐起，可练习抬腿。3个月后扶双拐下地。6个月后骨折愈合牢固可负重行走。（2）手术治疗病人：术后保持髋关节外展中立位，睡觉时平卧，或卧床时在两大腿间放枕以防内收，尽早进行勾脚尖和股四头肌舒缩运动。制动解除后，指导病人扶双拐下地活动，患肢不负重。通常10周后骨折愈合，可弃拐行走。3个月内不可患侧卧，6个月内避免患髋过度内收外旋和屈髋大于90°。四、股骨干骨折股骨干骨折指股骨小转子以下至股骨髁以上部位的骨折，多见于青壮年，其次为10岁以下儿童。【病因与分类】多由强大暴力造成，以直接暴力多见。根据骨折部位分为股骨上1/3、中1/3和下1/3骨折。【临床表现】患部疼痛、皮下瘀斑、肿胀，出现成角、缩短或旋转等畸形，髋及膝关节不能活动，可有反常活动和骨擦音。下1/3骨折者可因损伤胫神经、腓总神经、腘动脉或腘静脉造成肢体远端血液循环、皮肤感觉或运动功能障碍。失血较多者可有休克表现。【处理原则】1．非手术治疗较稳定的骨折可行胫骨结节或股骨髁上骨牵引，消除缩短移位后手法复位，继续牵引8～10周。3岁以内儿童用垂直悬吊皮牵引，将双下肢向上悬吊，达到臀部抬高距床面一拳距离。2．手术治疗不适宜非手术治疗或治疗失败者，可切开复位后用加压钢板或髓内钉等做内固定。【护理措施】1．病情观察密切观察病人神志、生命体征、腹部症状体征及贫血征象，尽早开放静脉通路，若有颅脑损伤、内脏损伤或休克等严重并发症应先抢救生命。2．牵引护理X线检查证实有骨愈合后指导病人做股四头肌舒缩、脚趾和踝关节屈伸旋转运动，有牢固的骨愈合后取消牵引，做膝关节屈伸活动。骨牵引针眼处每日用70％乙醇消毒一次，及时清理渗出物，预防感染。第三节脊柱骨折与脊髓损伤脊柱骨折约占全身骨折的5％～6％，以胸、腰椎损伤多见。脊柱骨折可合并脊髓损伤，轻者可遗留腰背痛，重者可造成不同程度的截瘫甚至死亡。一、脊柱骨折【病因】1．间接暴力最常见。2．直接暴力较少见，如车祸中的直接撞伤。3．肌肉牵拉如突然弯腰时腰方肌或腰大肌猛烈收缩，导致横突撕裂骨折。4．骨骼病变较多见，如脊柱肿瘤或结核病人在轻微外力作用下出现病理性骨折。【分类】1．根据受伤时暴力作用方向分类：①屈曲型损伤：最常见；②伸直型损伤；③屈曲旋转型损伤；④垂直压缩型。2．根据损伤程度和部位分类（1）胸、腰椎骨折与脱位：①椎体单纯压缩骨折；②椎体粉碎压缩骨折；③椎体骨折脱位。（2）颈椎骨折与脱位：①颈椎半脱位；②椎体骨折；③椎体骨折脱位；④环枢椎骨折与脱位。（3）附件骨折：常与椎体压缩骨折合并发生，如关节突骨折或棘突骨折。【临床表现】病人受伤部位疼痛和活动受限，棘突有明显压痛。颈椎损伤者头多向前倾，常用双手扶头。胸腰椎损伤者还可有腰背部肌肉痉挛，局部肿胀和后凸畸形，不能站立。由于腹膜后血肿通过刺激腹腔神经节可使肠蠕动减慢，病人可有腹胀、腹痛甚至肠麻痹等症状。若脊柱骨折损伤了脊髓，可有相应神经支配部位的感觉、反射和运动功能障碍。【有关检查】X线、CT和MRI等检查有助于确定损伤部位、类型和骨折移位情况。【处理原则】1．急救处理原则是抢救生命，保护脊柱。2．非手术治疗适用于稳定型骨折（1）胸、腰椎骨折：椎体楔形压缩骨折者可在骨折部垫高约20cm的薄枕，以脊柱过伸位卧木板床休息。3日后开始锻炼腰背肌，如臀部左右移动和背伸动作，第3个月开始戴支具下地活动。（2）颈椎骨折：轻者用枕颌带卧位牵引；重者用持续颅骨牵引。牵引2～3周后，再用头颈胸石膏或Halo-Vest架固定3个月，固定后即起床活动。3．手术治疗不稳定骨折，尤其伴有脊髓或神经损伤者，应尽早手术。【护理措施】1．急救搬运（参考下图）滚动法滚动法平托法平托法固定颈椎固定颈椎2．生活护理3．翻身和卧位病人受伤后应平卧硬板床。胸腰椎骨折病人翻身时在医务人员帮助下采用轴线翻身法，颈段骨折者还需一人托扶头部，使其与肩部同时翻动。病人自行翻身时，应先绷紧背肌挺直腰背部，起到天然夹板的作用。侧卧时，病人背后从肩到臀均垫枕，上腿屈曲下腿伸直，两腿间垫枕以防髋内收4．牵引和固定护理参见本章第一节。5．功能锻炼病人局部疼痛减轻后，无论是否手术或石膏固定，均应在医务人员指导下尽早开始循序渐进地进行背肌锻炼，如挺胸、五点支撑法、三点支撑法、四点支撑法、俯卧位抬头挺胸和腿后伸等（参考教材图30－5）。颈椎骨折病人不宜做三点支撑法。二、脊髓损伤脊髓损伤可使病人肢体瘫痪，但若治疗及时有效，可重建部分移动和日常生活的自理能力。【病因】脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，移位的椎体、小骨片、椎间盘及硬膜外血肿等均可压迫和损伤脊髓或马尾神经。【临床表现】1．脊髓损伤在脊髓休克期，身体损伤平面以下可表现为弛缓性瘫痪，有感觉丧失平面和大小便失控。休克期过后，若神经功能恢复则表明脊髓无实质性损伤，否则可有如下表现：（1）完全性脊髓损伤：受伤脊髓节段平面以下的肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，但各种感觉无恢复。胸腰段脊髓损伤后，下肢的感觉与运动功能发生障碍，称为截瘫。颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，称为四肢瘫痪。（2）不完全性脊髓损伤：根据受伤部位不同，损伤平面以下部分感觉、运动和括约肌功能有所恢复。如脊髓半切征，又称Brown－Sequard征，是指当脊髓半侧损伤时，损伤平面以下同侧肢体运动和深感觉消失，对侧肢体的痛觉和温觉消失。2．脊髓圆锥损伤脊髓圆锥内有排尿中枢，受损伤后可表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失导致大小便失控和性功能障碍，但双下肢感觉和运动仍正常。3．马尾神经损伤马尾神经完全性损伤少见。损伤平面以下可有弛缓性瘫痪，但无病理反射。【有关检查】X线、CT和MRI等检查有助于确定损伤部位和程度，为制定治疗方案和判断治疗效果提供依据。【处理原则】1．非手术治疗保持脊柱稳定，防止脊髓再损伤。快速静脉滴注地塞米松和甘露醇等，以脱去组织水分，减轻脊髓水肿，预防继发性损害。2．手术治疗手术能进行脊髓减压，应用内固定技术能恢复脊柱稳定性，有利于避免继发性脊髓损伤，但不能使已经受损的脊髓完全恢复正常。【护理】（一）护理评估1．健康史评估病人受伤过程和急救措施，既往肢体感觉、运动和反射功能，了解其从事的工作和日常生活方式等。2．目前身体状况评估病人脊髓损伤平面以下感觉、运动、反射功能变化，应用截瘫指数评价各种功能丧失的程度：分别为肢体自主运动、感觉及二便功能评分，“0”代表功能完全正常或接近正常；“1”代表功能部分丧失；“3．心理社会状况本病常留有严重后遗症，严重影响病人日常的工作和生活，病人和家属承受着沉重的心理打击，可有强烈丧失感、抑郁、焦虑或厌世等情绪反应。待病人接受现实后，可开始主动学习和配合康复锻炼。（二）主要护理诊断1．（沐浴、如厕、进食）自理缺陷与医嘱制动或肢体功能丧失有关。2．低效性呼吸型态与脊髓损伤导致呼吸肌功能减弱有关3．体温过高与颈部脊髓受损导致体温调节功能障碍有关4．有废用综合征的危险与肢体感觉、运动和反射等功能丧失有关5．自我形象紊乱与肢体不能活动或萎缩变形等有关（三）护理措施1．心理护理2．生活护理在医嘱制动或肢体丧失运动功能期间，帮助病人进食、沐浴、更衣或排便等自理活动，满足病人基本生活需要。3．并发症的预防和护理绝大多数脊髓损伤病人死于并发症，应注意防治。（1）呼吸系统并发症1）呼吸衰竭：若病人出现呼吸急促、鼻翼扇动、嘴唇发绀等表现应立即给氧，对因对症处理，必要时行气管切开。2）呼吸道感染：是病人晚期死亡的常见原因。长期卧床使病人的呼吸功能减弱，呼吸道分泌物不易排出，可产生坠积性肺炎，吸烟和慢性阻塞性肺病病人更易发生，甚至可死于肺部感染或痰液窒息。应给予抗菌药物治疗，鼓励深呼吸和咳嗽咳痰，勤翻身拍背，雾化吸入，体位引流，必要时吸痰或气管切开。（2）体温失调：颈髓横断时病人体温调节功能受损，导致体温随环境温度变化。室温>32℃时，闭汗使病人容易出现高热（>40℃），室温降低时若未有效保暖，可有体温过低（<（3）泌尿系统并发症：常见并发症为泌尿系感染和结石。1）脊髓休克期：一般留置导尿5～7天，始终开放尿管以使膀胱充分休息，执行保留尿管的常规护理。以后每4～6小时开放尿管1次或间歇无菌导尿1次。2）恢复期（4～8周）：脊髓不完全性损伤者膀胱功能逐渐恢复，完全性损伤者可有不同表现。①反射性膀胱：脊髓损伤平面在脊髓排尿中枢以上，排尿反射弧完整。故应定期开放尿管，按摩膀胱，刺激会阴部或下肢部位皮肤等，尽量排净尿液。②自主性膀胱：损伤在脊髓圆锥或马尾，排尿反射弧不完整。主要表现为排尿不完全，常有大量残余尿，且极易发生反复泌尿系感染。因此须按压或叩击下腹以帮助排尿，加强尿管护理。此方法对马尾损伤者特别有效。3）慢性期（8～16周）：若未能在恢复期做好膀胱训练，此期应定时复查残余尿量、尿常规和尿细菌培养等，鼓励病人多饮水，保持尿道口清洁干燥。留置尿管者应做好导尿管护理，残余尿量在100ml以上的病人应学习自我导尿，或由家属进行间歇导尿。一旦出现泌尿系感染应使用抗菌药，多饮水或增加输液量，必要时可做膀胱冲洗。需长期留置导尿管而又无法控制泌尿系感染者，可做永久性耻骨上膀胱造瘘术。（4）压疮：应及时发现压疮早期征兆，帮助病人每2小时翻身1次，保持皮肤干燥和床单整洁，使用皮肤护理用品等以预防和治疗压疮。（5）便秘：指导病人沿结肠走向按摩腹部，多吃新鲜水果和蔬菜，多饮水，必要时服通便药物或灌肠。长期坚持练习增加腹压、按摩腹部和扩张肛门训练，以建立反射性排便。4．功能锻炼第三十一章腰椎间盘突出症病人的护理学习重点：1．病因（椎间盘退行性变是发病的基本原因）2．临床表现（腰痛、坐骨神经痛、直腿抬高试验及加强试验阳性）3．处理原则4．护理措施：非手术治疗的护理、术后翻身与功能锻炼腰椎间盘突出症是指椎间盘变性、纤维环破裂和髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征。以20～50岁为多发，男女比例为4～6：1。【病因】1．椎间盘退行性变是发病的基本原因。2．损伤在退行性变基础上受到积累伤力可导致发病，而积累伤又加速了退变。腰部急慢性损伤，尤其是反复弯腰和扭转动作，最易引起椎间盘损伤。3．其他如遗传因素、妊娠等与腰椎间盘突出症也有关系。【临床表现】1．症状（1）腰痛：最常见，且多在发病早期即出现。有的无明显诱因突然发生，有的在某次较明显的腰部外伤后出现，弯腰、咳嗽或排便等增加腹压动作均可使疼痛加剧。（2）坐骨神经痛：典型表现是疼痛从下腰部向臀部、大腿后方和小腿外侧放射，直至足背或足外侧，并可伴麻木感。腹压增高时疼痛可加剧，卧床休息时减轻。病情严重者常取健侧卧、屈髋、屈膝的“虾米状”强迫体位。（3）马尾综合征：椎间盘组织可压迫马尾神经，引起剧烈腰骶部疼痛，双侧大腿后侧疼痛，鞍区感觉迟钝，大小便无力或失禁等，甚至出现下肢不全瘫痪和性功能障碍。（4）其他。2．体征（1）腰部外形：腰椎生理前凸往往减少甚至变得平直，同时还可发生侧凸，侧凸方向与髓核和神经根之间的位置关系有关。（2）腰部活动：可有不同程度的腰部活动受限，但以前屈受限最明显。（3）压痛及骶脊肌痉挛。（4）直腿抬高试验及加强试验：若病人仰卧，被动直腿抬高在60°以内即出现坐骨神经痛，称直腿抬高试验阳性。此时，若缓慢降低患肢至放射痛消失，再被动背屈踝关节，如又出现坐骨神经痛，称为加强试验阳性。（5）神经系统表现：绝大部分病人可有感觉异常、肌力下降和反射改变。【有关检查】CT和MRI可清楚显示局部病变，对诊断有较大价值。【处理原则】1．非手术治疗绝大部分病人经非手术治疗可达到治愈。（1）卧硬板床症状初次发作时立即卧硬板床3～4周，或至症状缓解后戴围腰下床活动。（2）骨盆牵引。10~10~20kg（3）推拿、按摩和理疗：应避免暴力按摩。（4）硬膜外注射皮质激素：应慎重。2．手术治疗对诊断明确，非手术治疗无效或症状严重者，应手术治疗。【护理措施】1.非手术治疗及术前护理（1）减轻疼痛1）卧硬板床：卧硬板床时可变换不同姿势，以减少脊柱前凸，放松背部肌肉。侧卧位时屈髋屈膝，上腿下垫枕；仰卧位时在肩、膝和腿下垫枕；俯卧位时在腹部及踝部垫枕。2）牵引护理：在牵引带压迫的髂缘部位加衬垫以预防压疮，持续观察治疗效果，加强生活护理。具体内容参考第三十章牵引护理。3）用药和理疗护理：疼痛严重者可遵医嘱给予消炎镇痛药。热敷、推拿或按摩等理疗可促进局部血液循环，减轻肌肉痉挛，也可起到缓解疼痛的作用。（2）活动与功能锻炼1）侧身起床和卧床：起床时，指导病人把身体移向床边，抬高床头，腿垂到床边的同时胳膊支撑身体坐起，脚着地，利用腿部肌肉收缩使自己站起。卧床顺序与之相反。2）功能锻炼：急性期过后，应帮助病人做肢体被动活动，如被动直腿抬高练习，并指导其逐渐进行三点式、五点式和飞燕点水等活动。功能锻炼可促进局部血液循环，预防关节僵硬，锻炼腹肌、背肌和臀肌，增强脊柱稳定性。（3）术前准备：完善术前检查，练习俯卧位以适应术中体位要求，指导正确翻身和床上排便方法，做好手术前准备。2．术后护理（1）体位和翻身：术后搬运时应由三人平托病人，保持其身体轴线平直；病人平卧硬板床后每2小时轴线翻身一次。（2）引流管护理：保持引流管固定和通畅，观察引流液的颜色、性质和量。若引流液清亮，要考虑是否为脑脊液漏出；若引流出较多新鲜血液，要警惕活动性出血。一般术后24～48小时内拔除引流管。（3）并发症的预防和护理：术后并发症可有伤口血肿和神经根粘连等，应积极观察治疗。若伤口渗血渗液过多或疼痛加剧，下肢感觉和运动障碍加重，可能为伤口血肿，应及时报告医师。为预防神经根粘连，防止或减轻肌肉萎缩，手术后24小时开始做主动或被动直腿抬高练习，5～7天后根据病人情况开始腰背肌练习，坚持锻炼半年以上。（4）腰部保护：单纯性间盘切除病人在拔出引流后可带围腰下床；腰椎内固定病人要适当延长卧床时间。术后坚持戴围腰3个月。3．健康教育（1）有脊髓受压者应戴围腰3～6个月，直至神经压迫症状解除。（2）日常生活中的正确姿势。1）保持良好姿势。2）经常变换体位。3）避免腰部损伤。（3）增强腰背肌力量：坚持腰背肌锻炼，如五点式、三点式、四点式和飞燕点水等。 第三十二章颈椎病病人的护理学习考核重点：1．病因（颈椎间盘退行性变是最基本原因）2．临床表现（四种类型，特点不一）3．处理原则4．护理措施：非手术治疗的护理、术前练习、术后翻身与功能锻炼、并发症观察与处理【病因】1．颈椎间盘退行性变是最基本原因。2．损伤。3．发育性颈椎管狭窄。【临床表现】颈椎病临床表现多样，根据发病原因基本分为以下四种类型，也可有两种或两种以上类型同时存在，称为混合型。1．神经根型发病率最高，占60％～70％。病人多先有受压神经根支配区域的颈肩痛和颈部发僵，短期内疼痛加重并向上肢放射。疼痛以单侧为多，与头部或上肢姿势有关，咳嗽、打喷嚏及用力时加重，可伴麻木感。上肢皮肤可感觉沉重，握力减弱，手指动作不灵活。体检可见病人患侧颈部肌肉僵硬，棘突、棘突旁和受累神经根所支配的肌肉有压痛，上肢活动受限。上肢牵拉试验：又称臂丛神经牵拉试验。病人端坐，检查者一手扶病人患侧颈部，另一手握患侧腕部向外下方牵拉，刺激已经受压的臂丛神经根而出现上肢放射痛和麻木感，为上肢牵拉试验阳性。压头试验：病人端坐，头后仰并偏向患侧，检查者用手掌在其头顶加压，若出现颈痛并向患肢放射，为压头试验阳性。2．脊髓型发病率次之，占10％～15％。病人多先出现一侧或双侧下肢乏力，行走不稳，有踩棉花样感觉。病变逐渐发展到上肢，出现手部发麻，握力减退，精细活动失调。病人还可有躯体感觉障碍，躯干有束带感。部分病人还有大小便困难，性功能减退，病理反射阳性等表现。3．椎动脉型当椎动脉受到直接压迫，或者由于交感神经受刺激而引起椎动脉痉挛时，可出现椎－基底动脉供血不足表现。常见的临床表现有：①眩晕：是主要症状；②头痛；③视觉障碍：病人可有突发性弱视、复视或失明；④猝倒：倒地后再站起即可继续正常活动，意识始终清楚。4．交感神经型多表现为交感神经兴奋症状，如头痛、头晕、恶心、呕吐、视物模糊、畏光、心悸、血压升高、面部麻木或耳鸣等。【有关检查】正侧位、左右斜位和前屈后伸位X线片对诊断有重要参考价值，必要时可做CT、MRI或脊髓造影等检查。仅有影像学改变而无临床表现者只能视为颈椎退行性变，而不能诊断为颈椎病。【处理原则】1．非手术治疗大部分病人经非手术治疗即可取得良好效果。（1）枕颌带牵引。（2）戴颈托或围领。（3）推拿、按摩和理疗。（4）药物治疗：可给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂和镇静药等以缓解症状、改善睡眠。2．手术治疗经非手术治疗无效的神经根型、椎动脉型和交感型颈椎病病人，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者，可手术治疗。根据手术入路不同可分前路手术、前外侧手术和后路手术三种，以前路和后路手术多见。【护理措施】1．非手术治疗及术前护理（1）心理护理。（2）缓解疼痛：遵医嘱给予局部制动、牵引或理疗等，对颈肩部进行热敷或适当按摩能促进血液循环和肌肉放松，必要时给予药物缓解疼痛。（3）选择和佩戴围领：对于颈椎不稳者在非手术治疗期间，或病人在手术前，均应帮助其选择合适的围领，在起床活动时佩带。围领上缘应抵住下巴，下缘达胸骨，并保证在站立或坐位时颈部均不能伸屈活动。（4）预防外伤。（5）鼓励自理。（6）术前训练：为了减少术中术后并发症，并且保证在术中充分暴露手术野，在术前应要求病人严格戒烟，并进行以下训练。1）前路手术：术前3～5天进行气管、食管推移训练。方法为用右手拇指将气管自右向左推过中线，开始为15～20分钟/次，以后逐渐增至每次30～60分钟。2）后路手术：练习俯卧位。方法为胸下垫枕20～30cm，头部顶书本样硬物，收下颌，根据手术需要坚持2～3小时为宜。俯卧位练习俯卧位练习2．术后护理（1）保护颈部：术后即应用围领固定，搬运时一人专门保护颈部。回病房后病人去枕平卧位，可不戴围领，但颈部两侧应垫枕以制动，或者垫枕侧卧，以避免引流管被压迫，无论采取何种体位或如何翻身，始终应使头部与躯干成一轴线。术后3天可侧身坐起或侧身卧床，以免颈部受力。一般术后带围领12周或遵医嘱执行。（2）病情观察：密切观察病人生命体征，四肢感觉、反射和运动功能，引流管有无脱出，是否通畅，引流液的颜色、性质和量，一般24～48小时拔除引流。呼吸困难是前路手术最危急的并发症，多发生在术后1～3天。常见原因有：①切口内出血；②痰液阻塞；③喉头水肿；④术中损伤脊髓；⑤植骨块松动脱落压迫气管。应对因对症处理，必要时剪开缝线清除血肿，或者做气管切开和再次手术。因此颈椎手术病人床旁常规放气管切开包备用。行前路手术者还注意观察有无声音嘶哑或饮水呛咳等，具体预防和护理内容参见甲状腺疾病病人的护理。（3）拆线：前路手术颈部一般5天拆线，髂骨取骨处11天左右拆线，后路手术一般12天拆线。（4）功能锻炼：不仅能够促进脊髓功能恢复，而且改善血液循环，增强肌肉力量，维持颈椎稳定性。在围领保护下，术后第一天开始握拳，活动上肢肩、肘和腕关节，下肢练习勾脚尖、股四头肌舒缩和直腿抬高等。3．健康教育（1）保持颈部平直，避免长时间低头。（2）平日主动加大头颈部活动范围，避免颈部固定在一种姿势时间过长。（3）睡眠时枕头宜中间低两侧高，头颈部压下后应与一侧肩宽相平，长度超过肩宽10～16cm，卧床时不让头部过伸或过屈。（4）项背肌锻炼可加强颈肩部肌肉力量，避免由于颈椎不稳造成颈椎间盘退行性变。 第三十三章化脓性骨髓炎病人的护理学习重点：急性化脓性骨髓炎的临床表现、全身与局部表现、处理原则、护理措施（改善全身状况、闭式灌洗引流护理）急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎多见于儿童，主要发生在长骨的干骺端，以股骨下端、胫骨上端最多见。【临床表现】1．全身表现起病急骤，高热、寒战、大汗和脉快。严重者可有水电解质紊乱，甚至发生昏迷和感染中毒性休克。儿童可有烦躁不安、呕吐和惊厥等表现。 2．局部表现多数患儿以患肢疼痛为最早期表现。患肢干骺端周围肌肉痉挛，有局限性深压痛，肢体呈半屈曲状。若脓肿穿破骨膜疼痛反而减轻，但局部红肿热和压痛更明显，脓肿穿破皮肤后形成窦道。【有关检查】1．实验室检查白细胞计数和中性粒细胞比例增高，红细胞沉降率增快。血细菌培养和药敏试验可查出致病菌和敏感抗菌药物，但检查前接受过抗菌药物治疗者可为血培养阴性。。2．局部脓肿分层穿刺。用有内芯的穿刺针在压痛最明显处穿刺，分别刺入皮下、筋膜下、肌肉和骨骼，边抽吸边深入，抽出脓液即停止，若在骨的部位抽出脓性液体有助于确诊急性化脓性骨髓炎。3．影像学检查CT、MRI和核素骨显象检查均可比X线检查更早发现病变，为早期诊断和治疗提供可能。【处理原则】1．非手术治疗（1）联合应用抗菌药物：早期足量应用抗菌药物是治疗最核心的部分。（2）全身支持疗法。（3）局部制动。2．手术治疗诊断明确且非手术治疗无效者应尽早作局部钻孔引流或开窗减压手术，术后切口一期缝合，或作闭式灌洗引流。【护理措施】1.术前护理或非手术治疗护理（1）病情观察：严密观察病人生命体征和意识状态，若病人体温升高达40℃，伴寒战、恶心、呕吐或头疼，甚至出现烦躁、嗜睡、谵妄或昏迷时，应考虑是否有感染中毒性休克发生，立即通知（2）降温：给高热病人进行50％乙醇或温水擦浴、冰袋冷敷或冰水灌肠，必要时遵医嘱给予药物降温。（3）控制感染：遵医嘱早期足量应用抗菌药物。。（4）营养支持：鼓励病人多饮水或果汁，进食高营养易消化食物。必要时遵医嘱补液，输入新鲜血、白蛋白和氨基酸等营养物质，以增强机体抵抗力。（5）患肢保护和制动：用石膏或皮牵引固定患肢于功能位，搬动患肢时动作要轻柔，避免引发疼痛和病理性骨折。作好石膏或皮牵引等外固定病人的护理。2．术后护理（1）闭式灌洗引流护理：引流期间，输液瓶应高出床面60～70cm，引流瓶低于患肢50cm，以防引流液逆流。术后12～24小时内应快速滴入含抗菌药物溶液1500～2000ml/24h，以后减慢至50～60滴/分，随着引流液颜色变淡，每日滴入量逐渐减少，直至引流液澄清。保持引流管固定、通畅和负压状态，观察引流液的颜色、性质、注入液量和流出液量。若出入量差额较大，提示有管道堵塞，应调整引流管位置，加大负压引力或加压冲洗，以冲出