一例肺部感染病人的病例讨论 - 1课件

肺部感染病人的疑难病例讨论

呼吸内科陈翠珍病史介绍基本资料床号：27姓名：王黎影性别：女年龄：89岁转入诊断:肺部感染

病史汇报既往史：平素身体一般，既往多次住院，在我院明确诊断“心房纤维性颤动（快速型持续性）、脑萎缩、脑供血不足、慢性支气管炎.慢性阻塞肺气肿、椎-基底动脉供血不足”病史，平素长期口服“奥氮平片5mg,口服,1/晚”改善精神症状；否认“支气管哮喘、支气管扩张、肺栓塞”等其它肺部疾病史，否认“肺结核”、“病毒性肝炎”等传染病史，否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”、“高脂血症”等心血管疾病高危因素史，否认外伤史，否认输血史，未发现“青霉素类、头孢类、喹诺酮类”等药物及“海鲜类”等食物过敏史。

病史汇报个人史：生于原籍，无外地居住史，无疫水、疫区接触史，否认有害粉尘吸入史；无吸烟史，无饮酒史，无药物等其他不良嗜好。婚育史：适龄结婚，子女均健康。家族史：否认有家族遗传倾向疾病和遗传性疾病，否认有存在与病人类似疾病。

体格检查T36.2℃P102次/分R28次/分BP118/73mmHg

患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光灵敏。口唇红润,心律齐，可及少量心脏杂音，肺部呼吸音存在，可及明显干湿罗音，肺部挤压未及明显疼痛等，腹部未及明显异常，右髋部皮肤完整，右髋部轻度肿胀，活动明显受限，可及明显骨檫音骨檫感，右下肢未见明显肿胀，右下肢感觉及末梢血运正常。

实验室检查.血常规11-30：超敏C反应蛋白20.29mg/L↑、白细胞计数7.90×10^9/L12-06：超敏C反应蛋白44.67mg/L↑、中性粒细胞11.29×10^9/L↑、中性粒细胞%92.0%↑、白细胞计数12.27×10^9/L↑12-11：超敏C反应蛋白24.79mg/L↑、中性粒细胞6.74×10^9/L↑、中性粒细胞%83.4%↑、白细胞计数8.08×10^9/L。12-13：中性粒细胞6.74×10^9/L↑、中性粒细胞%84.5%↑、白细胞计数7.98×10^9/L。12-16：超敏C反应蛋白15.71mg/L↑、淋巴细胞0.70×10^9/L↓、B型钠尿肽前体测定(血)：肌红蛋白133.00ug/L↑、氨基末端B型利钠肽前体5110.00ng/L↑。凝血指标检测(血)：12-11:D-二聚体3.56ug/mL↑、纤维蛋白降解产物9.90ug/mL↑12-18:抗凝血酶III54%↓、D-二聚体6.8ug/mL↑、纤维蛋白降解产物9.90ug/mL↑一般细菌涂片检查(涂片)12-07

：查到G-杆菌，呈散在排列少量、未找到真菌孢子及菌丝。12-15：查到G-杆菌，呈散在排列++真菌涂片检查(涂片)：未找到真菌孢子及菌丝.12-17:常规药敏定量试验（MIC)(灌洗液）：检出嗜麦芽窄食单胞菌（黄单胞菌）辅助检查2015-11-27我院X线：右侧股骨粗隆间骨皮质连续性中断，见异常透亮线影，主要断端嵌顿，颈干角减小，右侧髋关节在位。骨盆形态正常，诸骨骨皮质连续，骨质密度均匀，双侧骶髂关节对称，双侧髋关节在位。腰椎骨质增生。

2015-11-27ＣＴ检查提示：1、慢性支气管炎，肺气肿；2、双上肺陈旧性肺结核，伴左上肺支气管局部扩张；3、右肺中叶、左肺上叶及下叶多发小条片影，考虑慢性炎症；4、右肺下叶轻度炎症；5、左肺下叶小结节影，性质？建议随访复查；6、气管、支气管壁广泛钙化，主动脉、冠状动脉多发钙化；7、心影增大，右心房下缘低密度影，考虑心包囊肿；8、双侧胸膜增厚，右侧胸腔少量积液，与2014.03.10片比积液增多。

入院诊断1、右侧股骨粗隆间骨折

2、右侧锁骨陈旧性骨折

3、慢性支气管炎伴肺气肿

4、陈旧性肺结核

5、心房颤动

6、冠心病伴心功能不全

7、椎-基底动脉供血不足

8、重度骨质疏松

9、肺部感染

10、Ⅱ型呼吸衰竭

11、低钾血症

治疗措施病情演变及治疗方案持续心电监护、持续呼吸机辅助呼吸抗感染改善循环化痰提高免疫力加强营养护胃制酸利尿等对症支持治疗。病情演变

于11-30因患者一般情况不佳，无法耐受手术，故积极联系会诊后与患者家属沟通后同意转科治疗。于12-717:45患者突然出现血氧饱和度下降，床旁心电监护提示：心率102次/分，血压102/88mmHg，血氧饱和度56%，立即给予吸痰护理，床边吸出黏稠痰液2ml。查体：神志尚清楚，呼吸急促，双侧瞳孔等大等圆，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺布满湿性啰音，心率102次/分，心律绝对不齐，心音高低不等，脉搏短促。给予尼可刹米注射液750mg静推，停止硝酸甘油静脉泵入。18:00患者血氧饱和度未见明显好转，血压持续下降。遂迁至RIcu4床，予以下病危

18:15心电监护示：心率102次/分，血压85/58mmHg，血氧饱和度42%，立即请麻醉科行气管插管并呼吸机辅助呼吸，呼吸模式SIMV，潮气量350ml，呼吸频率18次/分，氧浓度60%，并给予多巴胺20mg静推，生理盐水100ml+多巴胺100mg静脉维持血压，同时给予深静脉置管、桡动脉置管术，持续有创血压监测，19:00心电监护示：心率102次/分，血压98/51mmHg，血氧饱和度96%，19:50心电监测示：心率112次/分，血压104/65mmHg，血氧饱和度96%，患者症状较前稍改善，20:00给予行胃管插管，鼻饲流质饮食。讨论1、该病人存在的主要护理问题及护理措施？2、该病人插管时及插管后还会出现哪些并发症？3、人工气道的管理有哪些注意事项?4、预防呼吸机相关性肺炎的制度及措施?护理问题及诊断清理呼吸道无效与肺部感染所致痰液增多、人工气道有关气体交换受损与肺部感染、肺泡通气量不足有关营养失调低于机体需要量与疾病消耗、人工气道有关有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有感染加重的危险

焦虑与呼吸困难、气管插管和对预后的不确定有关语言沟通障碍与气管插管有关潜在并发症：感染性休克5.及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔，每次吸痰时间不能超过15秒。6.遵医嘱正确使用止咳、化痰药，注意用药反应。7.做好口腔护理，每日2次。8.更换体位时,避免气管导管过度牵拉，扭曲。二、气体交换受损护理措施：1.保持室内温湿度适宜，每日开窗通风2次，每次15-30分钟。定时开空气消毒机。2.选择合适的呼吸机模式及参数3.严密观察患者的生命体征，持续监测血氧饱和度。4.定时翻身拍背，促进有效咳痰。5监测血气，及时掌握病人情况。四、有皮肤完整性受损的危险护理措施：1.保持床单位及皮肤清洁干燥，及时更换衣服、纸尿裤及床单。2.加强翻身拍背q2h。3.给予高蛋白，高维生素，富热量的流质饮食。4.每日温水擦浴，促进血液循环。禁用刺激性洗洁用品。五、有感染加重的危险护理措施：1.病房定时通风，保持空气新鲜、温湿度适宜。2.做好口腔护理，每天2次，保持口腔的清洁、舒适。操作时动作需轻柔。3.遵医嘱应用抗生素“泰能，”抗感染治疗。4.严格执行无菌操作规程（特别是在吸痰时）和手卫生，避免医源性感染。5.保持会阴部、肛周皮肤的清洁。做好留置尿管的护理：①每天给予NS膀胱冲洗，保持尿管的通畅。每天给予会阴抹洗。②经常检查尿管是否被压、扭折、阻塞，妥善固定，防止因翻身等活动时尿管脱出。③集尿袋低于尿道及膀胱，以防尿液反流；及时倾倒引流袋；集尿袋更换每日1次。做好患者的个人卫生，勤换裤子。④注意观察及记录尿液的性质，颜色，量的变化。⑤定时开放尿管，训练膀胱括约肌的控制力。七、语言沟通障碍护理措施：1.观察病人沟通障碍的相关因素，确认可以使用的交流方式。2.保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。3.借助卡片、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。4.尽量提问一些简单的句子，让病人用点头或摇头来回答。5.安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，以减少无效交流次数。八、潜在并发症：感染性休克护理措施：1.密切监测病情变化①生命体征：T不升，P细速，Bp↓，脉压变小②意识状态：模糊、昏迷③皮肤黏膜：指端变冷，花斑④出入量：尿量减少，尿比重↓2.监测血常规、血气分析，及时发现异常，报告医生，配合处理。3.加强生活护理，基础护理。护理评价患者呼吸道通畅，咳嗽、痰液减少患者积极配合治疗，消除焦虑情绪与家属沟通能说出疾病的相关注意事项饮食和休息得到合理的安排预防感染性休克等严重并发症的发生加强皮肤的护理后，患者无压疮发生患者能通过点头、摇头让人了解其需求该病人插管时及插管后还会出现哪些并发症？出血感染（如呼吸机相关性肺炎）损伤气道呼吸性碱中毒水、电解质紊乱循环功能障碍气压伤（如气胸、纵隔气肿、间质性肺气肿）人工气道的管理有哪些注意事项?呼吸机模式和参数由医生设置，护士掌握常用模式使用和常用参数正常值及报警上下限设置，严密观察病情变化。注意患者头颈与躯干间管道避免成角。防止插管脱出或移位，听诊双侧呼吸音防止插管过深进入单侧支气管中，注意插管外段和长度。必要时予约束带保护，预防意外拔管。注意观察气道湿化效果，及时加注灭菌蒸馏水，更换湿化滤纸。积水杯处于朝下方向，随时倾倒积水杯内的水，避免水返流入机器患者气道内。查看积水杯盖是否接紧。管道是否漏气，有无打折、扭屈。空气进气端或空气压缩机端的气水分离器有无积水，机器的散热通风口有无堵塞现象，空调过滤网24小时清洗一次，擦干后再用。密切注意机器运转状态，及时排除呼吸机报警。紧急机器故障时，立即人机分离，视呼吸情况予简易呼吸器协助呼吸。使用呼吸机时室内不得使用手机等电子发射系统，以干扰呼吸机的正常运转。拔管后仔细检查有无声音嘶哑，（鼻）咽喉黏膜水肿溃疡，会厌或厌下水肿呼吸困难等并发症。长期应用呼吸机，定期通电检查，综合检查呼吸机功能。预防呼吸机相关性肺炎的制度及措施VAP是医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。它是指气管插管48-72h后或气管插管48h以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。通气的指征：心跳、呼吸骤停或意识障碍。呼吸形式严重异常，如呼吸频率＞35-40次／分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍：PaO2＜50mmHg，尤其是充分氧疗后仍＜50mmHg；PaO2进行性升高，PH值动态下降诊断标准1、使用呼吸机48h后或撤离呼吸机拔管48h内出现发热、脓性痰或气管、支气管分秘物涂片染色可见细菌。2、外周血白细胞总数升高或较原先增加25%。3、肺泡动脉氧分压差升高。4、X线胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶。5、气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞106／ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞＞25个，鳞状上皮细胞＜10个。临床肺部感染严重性评分指标分级评分指标分级评分体温36.5~38.438.5~39.0＜36.5或＞39.0012X线无浸润弥漫性局部浸润012氧合指数＞240或ARDS＜240或未证明ARDS02气管分泌物无病原菌生长病原菌生长01白细胞4.0~11.0＜4.0或＞11.0带状核≥50001+1气管分泌物＜14／24h吸引≥14／24h吸引脓性分泌物01+1VAP发生的相关因素：口咽部及胃内容物的误吸在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，削弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＜4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。免疫功能降低气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌已进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。体位的影响仰卧位易造成胃内容物反流，仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发生的VAP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者，增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。呼吸机管路的污染呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道或患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP之间发生的恶性循环。病房空气消毒不彻底医务人员不能严格按无菌技术操作，人员流动没有限制，吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。手污染由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%，特别是机械通气患者需不断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP,尤其是多个患者吸痰如果不加以注意，易造成相互间的交叉感染。VAP的预防措施：

1、ICU的管理ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润，有条件的地方可实行层流净化，室温保持在22°C左右，相对湿度50%—60%。每月进行细菌学检测，ICU空气菌落＜200cfu/m3，物体表面＜5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。

2、提高医务人员的防范意识，加强无菌操作

ICU应严格限制人员流动，实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋，戴口罩和工作帽，严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作，前后采用“六步洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源，所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套，在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。

3、呼吸道管理（1）气管导管套囊的管理导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固，同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右，以辅助或控制呼吸时不漏气，气囊内压力一般为2.7—4.0kpa。漏气或充气不够均可致通气不足，若套囊过度充气，时间过长，气管黏膜会出现缺血坏死，继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门，到达气管插管的上方，并聚集成一糊状物，称为“黏液糊”，是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物，减少经气囊旁侧流入肺部，再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物，阻止“黏液糊”的产生，减少误吸，从而减少VAP的发生。（2）呼吸机管路的管理呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，应及时清除。在断离管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套，之后更换手套并消毒手。有研究表明，呼吸机管路7d更换一次，能有效降低VAP的发生率，降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水，用后终末消毒。（3）机械通气病人的细菌监控临床监控人员配合院内感染科的专职人员，定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测掌握管路系统污染状况及病原菌的变化。对患者的痰液进行细菌培养，为临床提供控制感染的可靠资料，有利于制定合理的预防治疗方案。（4）有效吸痰有效吸痰是保持呼吸道通畅，确保机械通气效果的关键。在临床实践中，若听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰。根据患者需要适时吸痰，可减少吸痰次数，从而减少对患者的机械性刺激，使机械通气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不超过15s，吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧，并注意观察生命体征。

（5）呼吸道湿化加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释，易于咳出，气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道，肺部感染也随着气道湿化的降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，在一定程度上起到预防肺部感染的作用。4、体位的护理体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防VAP的发生，可将床头抬高30°-40°。在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位，以增加患者舒适度；有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留；