儿童血液病历-急性白血病(含首次病程)

病案号病案号PAGEPAGE4入院病历姓名：性别：年龄：婚姻：职业：现住址：工作单位：

出生地：民族入院日期：记录日期：可靠程度：电话：病史主诉面色苍白10天，持续低烧4天。现病史患儿10（具体不详3体温最高示WBC4.69*10^9/L，Hb99g/，PLT34*10^9/，骨髓穿刺示增生活跃，粒红比0.33:，淋73%POX染色呈阴性反应，诊断“急性白血病（具体不详。为进一步治疗转至我院，门诊血常规示WBC3.31*10^9/L，中性粒1.57*10^9/PLT11*10^9/，以“急性白血5kg。既往史平素身体一般。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无食物及药物过敏史，无手术史、外伤史及血制品输注史，预防接种史按计划进行。个人史第一胎第一产，足月，顺产，出生体重3.20kg，出生时无抢救及窒息史，母孕月开始抬头，824家族史非近亲结婚，否认家族性遗传病史及类似病史。体格检查9018106/65mmHg。体41.0Kg身高（长155.0cm1.45m2头围一般状况发育正常，营养良好，苍白面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。无蜘蛛痣、肝掌、水肿、皮下结节，无溃疡、糜烂；毛发的性状及分布无异常。淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。头部头发色黑，分布稀疏，头皮颜色正常，无头皮屑、头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕，头部外形正常，无压痛和异常隆起。眼：眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左2mm，右2mm，双侧对光反射灵敏。压痛，双侧听力正常。分泌物，无鼻窦区压痛。清晰，口腔无特殊气味。腮腺：无肿大，无压痛。颈部两侧对称，无抵抗，无强直，颈部伸曲和转动自如，坐位无颈静脉充盈，颈部血管无异常搏动，无异常杂音，气管居中，甲状腺峡部和侧叶无肿大、压痛。胸部胸壁静脉无曲张，皮肤无肿胀，肋间隙无增宽或变窄，无凹陷或膨隆；胸骨有压痛；胸廓对称，无畸形，无局部隆起或塌陷，无脊柱畸形。肺和胸膜视诊：呼吸运动两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸18分，节律规则，幅度均匀。感。叩诊：双肺叩诊呈清音且对称，平静呼吸时两肺下界位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线位于第8肋间隙，肩胛下角线位于第10肋间隙。擦音。心脏视诊：心前区无异常隆起或凹陷，无鸡胸、漏斗胸及脊柱畸形，未视及心尖搏动，心前区无异常搏动。触诊：心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线，直径2.0cm，无心前区异常搏动，心前区各瓣膜区无震颤，未触及心包摩擦感。90次P<A裂、额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉节律规则，紧张度良好，脉波正常，两侧搏动对称，均较强。周围血管征无毛细血管搏动征、枪击音、Duroziez双重杂音及颈动脉搏动增强。腹部视诊：腹部平坦，腹壁未见皮疹、瘢痕、色素沉着、皮纹及疝；体毛分布正常。未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在，无增强或减弱，未见胃肠型和蠕动波，未见上腹部搏动。触诊：腹壁软，上腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张。肝肋下3cm可触及，脾肋下未触及，胆囊肋下未触及，Murphy征阴性。双肾未触及。未触及腹部肿块，无液波震颤，无振水音。53cm无叩痛。听诊：肠鸣音未闻及增强及减弱，为3次脊柱弯度正常，未见畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢未见杵状指、趾，未见肌肉萎缩及静脉曲张，下肢未见水肿，关节无红肿、压痛及畸形，运动功能正常，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，关节活动不受限。神经系统腹壁反射、跖反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射及跟腱反射正Hoffmann

Oppenheim征(-

Kernig

辅助检查血常规2018-1-1，医院：WBC4.69*10^9/L，Hb99g/，PLT34*10^9/。骨髓穿刺2018-1-1医院：骨髓：增生活跃，粒红比0.33:，淋巴细胞增生异常活核仁清楚，1-373%POX染色呈阴性反应。血常规2018-1-2，我院：WBC3.31*10^9/L，中性粒1.57*10^9/，PLT11*10^9/。DIC全项2018-1-2，我院PT15.0，FDP322.7初步诊断：

D-dimer46202l1、急性淋巴细胞白血病2、上呼吸道感染医师签名：首次病程记录104一、病例特点青春期男童，急性病程。104查体：生命体征平稳。一般状况良好。双下肢可见散针尖样出血点。胸骨有压痛，心肺未见明显异常。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下3cm移动性浊音阴性，肋脊角无叩痛。73%二、诊断及诊断依据考虑该诊断可能性大，需结合MICM综合分型来明确诊断。三、鉴别诊断骨髓增生活跃，肝肿大，故不考虑此诊断20%断。等典型表现，骨穿表现也不符合该病特点，故不考虑该诊断。四、检查计划少的血液系统疾病。EBV抗体测定：了解有无EBV近期感染。腰椎穿刺：了解有无中枢神经系统浸润。生化、心电图、胸片、腹部B凝血功能：了解凝血功能是否有异常PPD实验