高血压病肾脏损害病例分析课件

1高血压病肾脏损害病例分析上海交通大学附属第一人民医院

卫生部临床药师培训基地心血管内科专业

学员：张俊忠指导老师：席宇飞2012-12-26学习目标掌握高血压性肾损害的治疗原则。熟悉高血压性肾损害的临床表现。了解高血压性肾损害的诊断思路与标准。病例介绍患者男性，29岁。主诉反复头晕头胀五年现病史患者五年来反复出现头晕，头胀，有时伴有恶心、呕吐、眼部充血。自测血压160-180/100-110mmhg，近年来劳累后可出现泡沫尿。今日（2012-11-23）我院就诊，血压160/110mmHg，予速尿、甘露醇脱水降压后血压150/95mmHg。现为进一步诊治收入院。

过敏史自诉青霉素类药物过敏，未发现其他药物及食物过敏史。体格检查一般状况：男性，29岁，体重指数26，神志清楚。生命体征：T36℃，P107次/分，R17次/分，BP155/95mmHg胸部：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心脏：前区未见膨隆，未及震颤，心界无明显扩大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部平坦，未见肠型、蠕动波，腹部柔软，腹部无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无浮肿，肠鸣音正常。实验室及辅助检查白细胞11.13（×109/L），中性粒细胞比率65.3%

尿PH5.5尿素：7.60(mmol/L)↑，肌酐：129.0(umol/L)钠：139.00(mmol/L)，钾：4.03(mmol/L)，氯：100.3(mmol/L)血清载脂蛋白B：1.37(g/L)，血清载脂蛋白AⅠ：1.44(g/L)，血清总胆固醇：6.56(mmol/L)↑，血清甘油三酯：1.48(mmol/L)，高密度脂蛋白胆固醇：1.41(mmol/L)，低密度脂蛋白胆固醇：4.80(mmol/L)↑血清尿酸：606(umol/L)↑，葡萄糖：4.89(mmol/L)实验室及辅助检查尿微量白蛋白423.10mg/L↑，24小时白蛋白定量825.05mg/24h↑，尿白蛋白/尿肌酐510.99μg/mg↑。尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶14.57U/L↑(肾小管重吸收功能及损伤程度）肾素活性0.10ng/ml血管紧张素786.08pg/ml↑24小时动态血压平均值：151/90mmHg↑肾功能测试：双肾血流灌注减低，功能中度受损，（左肾GFR值25.6ml/min,右肾GFR25.92ml/min），双肾排泄慢。肾脏对血压的影响1．由于肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate，GFR)下降，血压升高。2．肾素一血管紧张素系统(renin—angiotensinsystem，RAS)活性增加。3．交感神经系统相对亢进。4．前列腺素、激肽释放酶、激肽等生成低下。由于肾功能损害合并高血压是多因素所致，因此，依靠单个药物血压不易控制，常常需要多环节联合用药才能取得理想降压效果。病情特征分析一中年男性，发现高血压5年，一直未行正规治疗，血压控制不好，引起肾脏损害。患者并存的心血管疾病的危险因素：3级高血压、TC6.56mmol/L（≥5.7mmol/L）；靶器官损害：尿微量白蛋白423.10mg/L，24小时白蛋白定量825.05mg/24h，危险度分层为很高危。药物的选择？目标血压可控制：130/80mmHg。ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用。分别与2005年和2007年发表在《柳叶刀》杂志的荟萃分析结果显示，各种降压药物均有不同程度的减少新发糖尿病风险的作用，其强度依次为ARB＞ACEI＞CCB＞安慰剂＞β受体阻滞剂＞利尿剂；而且，RAS抑制剂较其他降压药物在保护肾脏和延缓肾病进展方便更有优势。如ACEI或ARB药物不能达标可加用长效钙通道阻滞剂（氨氯地平）和利尿剂。若肾功能显著受损如血肌酐水平﹥265umol/L(3mg/dl)或肾小球滤过率低于30ml/ml或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药（如呋塞米）。高尿酸血症分析二11-23尿酸606umol/L(155-428umol/L)，高尿酸是一个独立的危险因素，可使肾功能进一步恶化。11-23尿PH5.5碱化尿液，将尿PH控制在6.0-7.0,防止结石的形成，促进尿酸的排泄。因为尿的PH为6.5时，排泄尿酸是PH为5时的10倍。应积极控制肉类及食物中的糖及脂肪治疗药物福辛普利钠片10mgqdpo苯磺酸氨氯地平片5mgqdpo加用：阿司匹林肠溶片100mgqdpo

阿托伐他汀钙片20mgqnpo地尔硫卓缓释片90mgqdpo福辛普利调为厄贝沙坦片150mgqdpo厄贝沙坦调为替米沙坦片80mgqdpo血管紧张素Ⅱ受体阻断药的差异？血管紧张素Ⅱ受体阻断药的体内过程

氯沙坦缬沙坦替米沙坦坎地沙坦厄贝沙坦奥美沙坦生物利用度（%）332542~574260~8026起效时间（h）1212~421达峰时间（h）64~63~96~83~61~2持续时间（h)2424≥24≥242424蛋白结合率%＞989699.599.69699分布容积（L)34175001053~9617清除T1/2(h)26~818~249~1311~1513排泄(尿/粪）35/6013/831/9733/67