肾综的血热课件

肾综合征出血热

钟锋[概述]

1.病毒性出血热人类病毒性出血热是由多种病毒引起的临床以发热和出血为突出表现的一组疾病。按传播途径不同，出血热可分为三大类：虫媒性出血热（蚊媒介，蝉媒介）、动物源性出血热（啮齿类传播）、传播途径尚未清楚的出血热。按肾脏有无损害，出血热可分为有肾损及无肾损两大类，1982年WHO将有肾损的出血热命名为“肾综合征出血热”（HFRS）。

2.肾综合征出血热是由汉坦病毒（Hantavirus，HV）引起、以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。临床以急性起病、发热、出血、低血压休克和肾损害等为特征。汉坦病毒对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感，对酸、热的抵抗力弱。对紫外线及乙醇、碘酒等消毒剂均敏感。[流行病学]1.传染源我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要传染源，林区是大林姬鼠，实验室感染为大白鼠。人际传染发病者罕见。2.传播途径（1）接触传播（2）呼吸道传播（3）消化道传播（4）垂直传播（5）虫媒传播3.易感性和免疫力普遍易感，以青壮年为高。病后有较稳固免疫力，少有二次发病者。4.流行类型和特点根据疫区分布、宿主动物、流行特征和临床特点，可将流行疫区分为3种类型。（1）姬鼠型疫区主要在农村和林区，传染源为黑线姬鼠和大林姬鼠。病原体为汉滩病毒。发病高峰在11月至次年1月，5～7月为小高峰。病情多较重。

[发病机制]

病毒作为始动因素，一方面可直接导致感染脏器和功能损害；另一方面，可激发机体免疫应答。此外，机体神经内分泌变化、炎症介质及血管性物质释放以及严重内环境紊乱，使病情错综复杂。[病理生理]基本病理变化1．休克病程3～7日常出现低血压休克称为原发性休克，少尿期以后发生的休克称继发性休克。3．急性肾功能衰竭①肾血流不足；②肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤；③肾间质水肿和出血；④肾小球微血栓形成和缺血性坏死；⑤肾素、血管紧张素激活；⑥肾小管管腔被蛋白，管型所阻塞。[病理解剖]

1．血管病变基本病变是小血管内皮细胞肿胀，变性和坏死。2．肾脏病变脏器病变及肾脏最明显。3．心脏右心房内膜下广泛出血甚达肌层或心外膜下。4．脑垂体及其它脏器垂体肿大、前叶显著充血、出血和凝固性坏死[临床表现]

早期表现为发热中毒症状，出血、充血外渗征，肾脏损害三大症状。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期的五期经过，非典型和轻型病例可出现越期现象，而重症者可出现发热期、休克期和少尿期之间的互相重叠。（一）发热期表现发热、全身中毒症状、毛细血管损害、出血、肾损害。1．发热是HFRS的必备症状。2．全身中毒症状（1）三痛：头痛、腰痛、眼眶痛。（2)消化道症状：腹绞痛、腹泻、呃逆呕吐，重者可有呕血、便血。(3)神经精神症状：三肿征——球结膜水肿、面部水肿、眼睑水肿。球结膜水肿最常见：具有较大的意义，分3度：轻：内、外眦波及；中：睁眼有水肿；重：隆起的球结合膜呈鲜荔枝肉突出眼裂。4．肾损害可见蛋白尿、血尿、管型尿颗粒管型提示肾小管受损重。逢尿必查。（三）少尿期以少尿或无尿、尿毒症、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征，是本病的极期。尿量少于400ml／d为少尿，少于100ml／d为无尿。出现尿毒症表现，精神神经系统症状有头昏、头痛、嗜睡、烦躁、昏迷和抽搐；可有不同程度的内脏出血如咯血、呕血、便血、血尿等；消化道症状有厌食、恶心、呕吐、呃逆等；呼吸深快或潮式呼吸提示代谢性酸中毒；电解质紊乱常见高钾、低钠；可有高血容量综合征。（四）多尿期①移行期：尿量500ml～2000ml。②多尿早期：尿量达2000ml以上。③多尿后期：每日尿量＞3000ml。一般认为尿量增至2000ml／d以上即进入多尿期。尿量500～2000ml／d为移行期，血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）仍可升高；尿量超过2000ml／d为多尿早期；在多尿后期尿量可达3000ml／d以上。此期注意再次休克、急性肾衰竭及电解质紊乱。[临床类型]根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害程度的不同，临床分为5型：轻型、中型、重型、危重型、非典型。[并发症]（一）内脏出血

以呕血、便血最为常见，可导致继发性休克。腹腔出血、咯血、鼻出血、阴道出血、颅内出血等较常见，大咯血可引起窒息，颅内出血引起抽搐昏迷甚至死亡，腹腔内出血或肾破裂出血，易引起休克和肾功能衰竭。（二）肺水肿

为常见并发症，有两种类型：1.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）常见于休克期和少尿期。2.心源性肺水肿表现为急性左心衰竭。[实验室及其他检查]（一）血常规检查

白细胞第3天后逐渐升高，一般为（15～30）×109/L，早期以中性粒细胞增多为主，核左移，有中毒颗粒，重型患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。第4～5病日后淋巴细胞增多，并出现较多的异型淋巴细胞。血红蛋白和红细胞因血液浓缩而明显升高。血小板从第2日开始减少，可见异型血小板。（二）尿常规检查

病程第2日可出现蛋白尿，第4～6日尿蛋白常达+++～++++，突然出现大量尿蛋白对诊断有帮助。尿蛋白随病情加重而增加，至少尿期达高峰。少数病人尿中出现膜状物对诊断有意义。镜检可见有红细胞、白细胞和管型。（三）血液生化检查

血BUN、Scr多在低血压休克期开始上升，少数在发热后期开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。发热期以呼吸性碱中毒多见，休克期及少尿期以代谢性酸中毒为主。血钾在发热期、休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期又降低，血钠、氯、钙在各期中多数降低，而磷、镁等升高。（四）凝血功能检查

发热期血小板减少，功能降低。DIC时，开始为高凝阶段，凝血时间缩短，其后为低凝阶段，血小板进一步减少；DIC高凝期出现凝血酶时间缩短，消耗性低凝血期纤维蛋白原下降，凝血酶原时间延长，凝血酶时间延长，进入纤溶亢进期出现纤维蛋白降解物升高。（五）免疫学检查1.特异性抗体检测在第2病日能检出特异性IgM抗体，1：20为阳性。IgG抗体1:40为阳性，1周后滴度上升4倍或以上有诊断价值。2.特异性抗原检测常用ELISA、IFA，早期病人血清及周围血中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和尿沉渣细胞均可检出汉坦病毒抗原。

（六）分子生物学检测用RT-PCR法可以检出汉坦病毒RNA，具有诊断价值。（七）病毒分离将发热期病人血清、血细胞和尿液等接种于Vero-E6细胞或A549细胞可分离出汉坦病毒。（八）其他检查肝功能可异常。心电图可有心律失常和心肌损害，高血钾出现T波高尖，低血钾出现异常U波。脑水肿可见视神经乳头水肿。胸部X线检查可出现肺水肿、胸腔积液等。[诊断依据]1.流行病学资料在流行季节，病前2个月有疫区野外作业及留宿者，或有与鼠类或其他宿主动物接触史。2.临床表现临床出现发热及全身中毒症状、“三红征”、“三痛征”、皮肤搔抓样或条痕样出血、肾脏损害。患者热退后症状反而加重。典型患者出现发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。3.实验室检查：血象血液浓缩、血红蛋白和红细胞增高，白细胞增加，血小板减少，出现异型淋巴细胞；尿常规：显著蛋白尿出现和尿中带膜状物有助于诊断；血清、血细胞和尿中检出病毒抗原和血清检出特异性IgM抗体阳性可明确诊断。特异性IgG抗体双份血清效价升高4倍以上有诊断意义。RT-PCR检测汉坦病毒的RNA有助于早期和非典型患者的诊断。[鉴别诊断]1.发热期：上呼道感染、败血症、急性胃肠炎、菌痢。2.休克期：感染性休克鉴别。3.少尿期：急性肾炎，其他原因肾功能衰竭。4.出血明显：消化溃疡、血小板减少性紫癜，DIC。[治疗]综合治疗：早期抗病毒，中晚期对症治疗。“三早一就”：早诊断、早休息、早治疗，就地就近治疗是关键。把好四关是治疗本病的重要环节（休克、肾衰、出血、感染）。一、发热期是本病治疗的关键。原则：抗病毒，减轻中毒症状，减轻外伤，预防DIC。二、低血压休克期补容、纠酸、改善微循环。三、少尿期稳促导透四、多尿期原则；移行期和多尿早期治疗同少尿期。五、恢复期补充营养、注意休息、定期复查肾功能。1.发热期治疗原则为抗病毒治疗，改善中毒症状，补充耗损的体液，预防休克、DIC。（1）抗病毒治疗：病毒唑（三氮唑核苷）、α干扰素、高效价免疫球蛋白或高效价恢复期血浆。（2）改善中毒症状：及早卧床休息，高热量、易消化饮食。呕吐不能进食者，补充葡萄糖。高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，以防大汗进一步丧失血容量。中毒症状重时，可用地塞米松，热退即停。呕吐可用灭吐灵。（3）液体疗法：发热早期以每日尿量加1000～1500ml补液，以口服为主，不足者静脉滴注。静脉补液以平衡盐液为主。发热后期应按病情调整酸碱平衡，可适当给予低分子右旋糖酐及甘露醇，以防休克和肾功能不全。（4）预防DIC：病程常有DIC，高凝阶段多发生于发热晚期至休克、少尿初期。发热晚期凝血时间试管法在3分钟以内，而类肝素物质不见增高，给予小量肝素有助于阻止DIC发展，减轻此后的少尿和出血。但高凝状态为时短暂，应抓住时机，谨慎治疗。抗凝治疗亦可用丹参注射液或低分子右旋糖酐。2.低血压、休克期

（1）补充血容量：应早期、快速、适量。一般血浆渗出600～800ml出现低血压，渗出800～1200ml发生休克。在休克抢救过程血浆仍继续渗出，因此抢救休克时快速扩容量应为休克时血浆渗出量的1.5～2倍。先以800～1200ml/h的速度加压快速输液，在30分钟内血压可回升至100／70mmHg。继续扩容，输入余量，复查HB和红细胞压积，视血液浓缩情况，调节输液速度及量。扩容液体应晶胶结合，晶体液以平衡盐液为主，胶体液用低分子右旋糖酐、20％甘露醇、血浆或白蛋白等。休克期血液浓缩不宜输用全血。（2）调整酸碱平衡：酸中毒时可用5％碳酸氢钠。应以动态血气检测结果作为纠酸的依据，避免盲目纠酸。（3）强心剂的应用：血容量基本补足，心率在140次／分钟以上者，可静脉用西地兰或毒毛旋花子甙K。（4）血管活性药与肾上腺皮质激素应用：经以上处理血压仍不稳定时，可选用血管活性药阿拉明，多巴胺等静滴。同时可用地塞米松静滴。3.少尿期（1）稳定机体内环境①控制氮质血症：给以高糖、高维生素、低蛋白饮食。不能进食者，静注适量葡萄糖，并加入适量胰岛素。②维持水、电解质和酸碱平衡：少尿早期需与休克所致的肾前性少尿（尿比重＞1.020，尿钠＜20mmol/L，尿渗透压＞500mmol/L，尿／血肌酐之比＞40）相鉴别。可快速输注电解质溶液，同时用利尿剂，观察利尿效果。有高血容量，不宜作此利尿试验。如已为肾性少尿，应控制输入量，可按前一日尿量和吐泻量加500～700ml作为给液量。一般应限制钠盐摄入。可根据血钾及心电图变化，限制或适量补充钾盐。应根据酸碱变化，给以碳酸氢钠，稳定酸碱平衡。（2）促进利尿：常用利尿剂为呋噻米。亦可用血管扩张剂酚妥拉明。（3）导泻和放血疗法：可用甘露醇、硫酸镁、大黄等导泻。如高血容量综合征引起急性心衰、肺水肿，可考虑放血疗法。（4）透析疗法：对显著氮质血症，特别是高分解型肾功不全、高血钾、不易纠正重度酸中毒、高血容量综合征、极度烦躁不安或伴脑水肿以及无尿2日或持续少尿4日以上，行血液或腹膜透析。4.多尿期治疗移行阶段和多尿早期治疗原则与少尿期同，但水和电解质应随尿量增加予以补充。补液要适量，过多可使多尿期延长，过少可导致水、盐失调，引起二次肾衰。补液应以口服为主，适当补充钠、钾。因机体抵抗力极低，应注意防止继发感染。5.恢复期治疗补充营养，休息l～3个月，定期复查肾功能，逐渐恢复工作。6.并发症治疗（1）消化道大出血：输新鲜血；血小板明显减少，输新鲜血小板。用云南白药、去甲肾上腺素或凝血酶口服。继发性纤溶时，注射6-氨基己酸或氨甲苯酸（对羧基苄胺）。类肝素物质增高者用鱼精蛋白。肾破裂出血应手术治疗。（2）心衰、肺水肿：停止或控制输液，吸氧，半卧位，以酚妥拉明静滴。用毛花甙C或毒毛花甙K、氨茶碱、呋噻咪强心利尿。根据情况应用降压、导泻、放血、透析等疗法。（3）ARDS：可应用大剂量地塞米松，及时应用呼吸机进行呼气末正压通气，积极治疗肺水肿。（4）中枢神经系统并发症：出现抽搐、痉挛时可用地西泮、异戊巴比妥钠等镇静剂；脑水肿用甘露醇，或通过导泻、透析等方法脱水。（5）防止继发感染：皮肤黏膜清洁卫生及室内消毒。并发细菌感染，选用对肾无损的抗菌药