肌松监测课件

神经肌肉传递功能监测目的指导围术期科学地合理地使用肌松药减少肌松药的不良反应术后及时正确地使用肌松药的拮抗药，逆转残余肌松作用方法直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量和吸气产生最大负压，甚至在X线下观察横膈活动通过监测外周神经受到超强刺激后所产生的肌肉反应来评估神经刺激原理单根肌纤维----------全或无模式整块肌肉------------兴奋肌纤维数目超强刺激：比诱发最大肌肉收缩效应的刺激强度大20~25%肌肉反应的降低与神经肌肉阻滞药阻滞的肌纤维数目成正比神经电刺激模式单刺激（single-twitchstimulation，SS）四个成串刺激（train-of-fourstimulation,TOF）强直刺激(tetanicstimulation，TS)强直刺激后计数(post-tetaniccountstimulation,PTC)双短强直刺激(double-burststimulation，DBS)单刺激(SS)定义：

0.1~1.0 H z，单次超强电刺激特点：

频率依赖，频率>0.15H z后肌收缩效应会逐渐降低并稳定在一个较低水平，常用频率为0.1Hz。不同频率的刺激所得结果之间不能比较。使用时需测定对照值双短强直刺激(DBS)定义：

由间隔750ms的两个50Hz强直刺激的短串刺激，在短串中的每个方波脉冲持续0.2ms。最常用的是每个强直脉冲串都有3个脉冲（DBS3,3）特点：

在临床情况下易通过手感(触觉)察觉轻度残余阻滞神经刺激器单相的矩形波，脉冲波长不超过0.2~0.3ms恒定的电流刺激电池供电，能产生60~70mA的电流能发送TOF、单刺激、强直刺激和PTC理想的神经刺激器必须有一个内置的报警系统和电流水平显示刺激电极表面电极

常用预涂凝胶的银或氯化银表面电极，实际传导范围须小（Ø7~8mm）。皮肤表面须充分清洁针电极

可用普通注射针替代或专用针电极，都必须将针置于皮下尺神经刺激时，电极置于手腕掌面，远端电极置于腕横纹与尺侧腕屈肌腱桡侧的交叉点近端1cm，近端电极置于远端电极的近端3~6cm。这样通常只引起屈指和拇指内收不同肌群对神经肌肉阻滞药的敏感性不同，因而从某块肌肉得到的结果不能推断其他肌肉腹肌、眼轮匝肌、肢体外周肌、颏舌骨肌、咬肌及上呼吸道肌对肌松药最敏感除膈肌外，其他呼吸肌对肌松药抵抗力小，类似于咽部肌肉和皱眉肌膈肌的肌松起效时间通常比拇收肌短，从肌松中恢复也较外周肌肉为快临床常用手部的拇收肌评估神经肌肉传递功能优点：用相对敏感的肌肉来指导术中给予肌松药，则药物过量的风险降低缺点：即使对单次和TOF刺激的反应全部消除也不能排除膈肌运动的可能性，但可通过测定PTC来弥补诱发反应的记录方法肌机械描记法(mechanomyograph,MMG)肌电描记法(electromyography,EMG)肌加速度描记法(acceleromyograph,AMG)压电神经肌肉监测仪(piezoelectricEMG,PzEMG)肌音描记法(phonomyograph,PMG)

诱发反应记录的评价非去极化神经肌肉阻滞极度阻滞

对任何神经刺激模式都无反应也称为无反应期。注射插管剂量的非去极化肌松药后3~6min内发生，依赖于药物种类和剂量及患者对药物的敏感性深度阻滞

TOF无反应，但PTC有反应。虽然不能精确地确定深度阻滞会持续多久，但是PTC刺激与TOF刺激的第一个反应出现的时间之间存在相关性恢复TOF的第四个反应出现TOFr≤0.4患者一般不能抬头或举手，潮气量可能正常，肺活量和吸气力降低TOFr=0.6大多患者能抬头3s、睁大眼睛和伸舌，但肺活量和吸气力仍降低TOFr=0.7~0.75正常地充分咳嗽及抬头至少5s，握力约达基础值的60%TOFr=0.8肺活量和吸气力正常，仍可能有复视或面部软弱

TOFr≥0.9气道保护肌群功能已恢复，残余肌松药对主动脉体化学感受器敏感性影响已消除用力肺活量、1秒用力呼气量、呼气峰值流率、中期呼气流率、最大吸气负压均已恢复到基础值水平自主呼吸时PETCO2和SpO2

能保持正常水平吞咽能力恢复，抬头持续5s以上握力达到基础值83.3%咬合强度恢复，能较有力地咬住压舌板去极化神经肌肉阻滞I相阻滞

TOF或强直刺激的反应不衰减，不发生强直后易化（血浆胆碱酯酶活性正常患者）II相阻滞

TOF和强直刺激的反应衰减，且出现强直后易化（血浆胆碱酯酶活性异常患者）围术期神经刺激的应用小结应常用客观监测量化说明对神经肌肉阻滞的程度，以合理指