郭晔：恶性肿瘤急症的诊断和处理课件

恶性肿瘤急症的诊断和处理肿瘤内科郭晔恶性肿瘤的常见急症发热性粒缺过敏及输液相关反应出血中枢神经系统侵犯急性肿瘤溶解综合征上腔静脉压迫综合征硬膜外脊髓压迫其他：电解质紊乱、急性肾衰、心脏毒性恶性肿瘤的常见急症发热性粒缺过敏及输液相关反应出血中枢神经系统侵犯急性肿瘤溶解综合征上腔静脉压迫综合征硬膜外脊髓压迫其他：电解质紊乱、急性肾衰、心脏毒性定义根据美国传染病学会(InfectiousDiseasesSocietyofAmerica,IDSA)的定义，发热性粒缺的诊断需满足以下2个条件：发热：单次口温测定≥38.3℃，或体温≥38.0℃持续超过1小时中性粒细胞

(absoluteneutrophilcount,ANC)减少：ANC<500细胞/mm3，或以后48小时预期ANC减少至<500细胞/mm3严重：中性粒细胞<100细胞/mm3FN的危害化疗相关性死亡的最常见原因迫使化疗推迟、减量或更改方案往往需要紧急入院，消耗医疗资源治疗设施和药物费用昂贵导致医护人员和患者交叉感染FN致死的相关因素常规检查项目病史采集：包括出现新的特定部位症状、有关预防性应用抗菌素的信息、感染暴露风险、以前确诊的感染或病原菌以及同时存在非感染原因的发热体格检查：应注意容易发生感染的部位实验室检查：全血细胞计数，肝肾功能，电解质，大小便常规（常规）；C反应蛋白和降钙素原（有一定参考价值）血培养：细菌培养（常规）和厌氧菌培养（可疑患者）。如留置中心静脉置管，推荐另外在置管处静脉采血进行培养其他培养：可疑感染部位的标本，如唾液、痰液、大小便、脑脊液等胸片或胸部CT：针对有呼吸道症状和体征的患者中国指南诊断流程危险因素我国细菌感染情况能够明确感染部位者占54.7%，最常见的感染部位是肺，能够明确感染微生物的比例为13.0%常见革兰阴性菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌常见革兰阳性菌包括表皮葡萄球菌、肠球菌［包括耐万古霉素肠球菌（VRE）］、链球菌属、金黄色葡萄球菌［包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）］、凝固酶阴性葡萄球菌不同感染部位的致病菌谱有明显差异，如血流感染以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌和白色念珠菌为主，肺感染则以铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄曲霉和鲍曼不动杆菌为主急性肿瘤溶解综合征

(tumorlysissyndrome,TLS)TLS对肾脏的危害不同淋巴瘤亚型发生TLS的风险(1)*LRD:lowriskdisease,IRD:intermediateriskdisease,HRD,highriskdiseaseCairo-Bishop定义实验室指标临床相关症状尿酸:≥476mmol/L(8mg/dL)或较基线上升25%肌酐≥1.5ULN钾:≥6.0mmol/L(or6mEq/L)或较基线上升25%癫痫磷酸:儿童:≥2.1mmol/L(6.5mg/dL)

或成人:≥1.45mmol/L(4.5mg/dL)或较基线上升25%心律失常钙:≤1.75mmol/L(7mg/dL)或较基线下降25%猝死实验室TLS：化疗前3天至化疗后7天内出现至少2项的实验室指标异常临床TLS：实验室TLS+至少1项临床相关症状CairoMS,etal.BrJHaematol2004;127:3TLS分级CairoMS,etal.BrJHaematol2004;127:3水化水化量：2-3L/m2/d目标尿量：80-100mL/m2/h水化溶液：5%的糖水和/或0.9%的生理盐水避免加入钾离子碱化：仅适用于合并代谢性酸中毒的患者优点：有助于减少尿酸的沉积缺点：有可能加重磷酸钙在肾脏、心脏或其他器官的沉积CoiffierB,etal.JClinOncol2008;26:2767控制尿酸别嘌呤醇和拉布立酶的比较AllopurinolRasburicaseFormulation(s)IntravenousandoralIntravenousonlyMechanismofactionInhibitsxanthineoxidaseConvertsuricacidto

allantoinEffectsonuricacidReducesuricacidlevelspostinitiationNoeffectonpreexistinghyperuricemiaReducesuricacidlevelspostinitiationReducespreexistinghyperuricemiaPlasmahalf-life1–2hforallopurinol15hforoxypurinol(activemetabolite)16hfor0.15-mg/kgdose21hfor0.20-mg/kgdoseDoseadjustmentsfororganimpairmentReductionneededinrenal

impairment.

NoreductionneededinhepaticimpairmentNoreductionsneededinrenalorhepatic

impairmentPotentialdrug–druginteractionsMultipledrugsNocytochromeP450inductionor

inhibitioninpreclinicalinvivoseries分层处理原则低危患者：静脉输液别嘌呤醇每天实验室检查中危患者：静脉输液别嘌呤醇和拉布立酶住院观察每8-12小时实验室检查高危患者静脉输液拉布立酶心脏监测每6-8小时实验室检查已经发生TLS的患者静脉输液拉布立酶心脏监测重症监护病房观察每4-6小时实验室检查HowardSC,etal.NEnglJMed2011;364:1844上腔静脉压迫综合征

(superiorvenacavasyndrome,SVCS)SVCS的病因病因：大部分血管外部（右肺、纵隔或淋巴结）的病变压迫所致，小部分是由于静脉内血栓造成肿瘤类型：造成90%的SVCS非小细胞肺癌：50%小细胞肺癌：25%淋巴瘤：10%淋巴瘤亚型淋巴母细胞性淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤---原发纵隔大B细胞淋巴瘤SVCS的临床表现SVCS的诊断影像学诊断：胸部增强CT：金标准胸部平片：适用于无法平卧的患者胸部MRI：适用于碘过敏的患者血管造影：适用于诊断静脉血栓或准备放置支架PET/CT：适用于明确全身病变病理诊断：经皮粗针穿刺纵隔镜气管内超声引导下活检(EBUS)胸片和PET/CTSVCS分级系统(耶鲁大学)级别类别发生率(%)定义0无症状10影像学提示具有上腔静脉的堵塞但无症状1轻度25头颈部浮肿、口唇紫绀、面部充血2中度50头颈部浮肿同时伴有轻度呼吸困难、咳嗽、轻-中度头部、下颚或眼睑活动受限或眼部水肿导致的视觉障碍3重度10轻-中度脑水肿（头痛、头晕）、轻-中毒喉水肿或心脏储备功能下降（体位性晕厥）4威胁生命5重度脑水肿（意识迟钝或混乱）、重度喉水肿（喘鸣）、重度血流动力学缺陷（自发性晕厥、低血压、肾功能不全）5致命<1死亡YuJB,etal.JThoracOncol2008;3:811SVCS的处理病因处理：系统治疗：化疗敏感肿瘤大剂量激素、利妥昔单抗：淋巴瘤全身化疗：小细胞肺癌、淋巴瘤放疗：化疗不敏感或失败后的解救治疗辅助处理：支持治疗：吸氧、限制补液、利尿、平喘等抗凝治疗：针对合并血栓的患者放置支架：针对紧急情况、缺乏诊断或放化疗失败的患者纵隔淋巴瘤化疗前后的CT硬膜外脊髓压迫

(epiduralspinalcordcompression,ESCC)ESCC的发生和死亡率发病原因肺癌(24.9%)前列腺癌(16.2%)多发性骨髓瘤(11.1%)死亡率：3.4%多发性骨髓瘤(15.0%)淋巴瘤(13.9%)前列腺癌(5.5)MakKS,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys2011;80:824ESCC的解剖示意图ESCC的病理生理学ESCC的典型临床表现后背部疼痛肢体乏力对称性(上运动神经元受损)非对称性(下运动神经元受损)