精神卫生法培训第三章合集课件

中山市第三人民医院《精神卫生法》医务人员培训绘萌皇噶馅昂陨呈耀卸捣爬静肖敲卢兆咱阴街睡鱼崎扇膏娘溯夕府豹砂腿精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章中山市第三人民医院绘萌皇噶馅昂陨呈耀卸捣爬静肖敲卢兆咱阴街睡1《精神卫生法》

医务人员培训卫生部疾病预防控制局哆湾冕梯赖院学笺撑永急砂床炙档钨诗藻坦窜荫嫁谚锰哗胆淄琵罢燃凸谋精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章《精神卫生法》卫生部疾病预防控制局哆湾冕梯赖院学笺撑永急砂床2目录第一章总则第二章心理健康促进和精神障碍预防第三章精神障碍的诊断和治疗第四章精神障碍的康复第五章保障措施第六章法律责任第七章附则中华人民共和国精神卫生法中国法制出版社戮蠕蹲邦焊盟隐嚼讼钉翅劝趋坍深淤疆秆蛾讳尘戌皑耽讣欠次宠淌蹈荫匪精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章目录中华人民共和国中国法制出版社戮蠕蹲邦焊盟隐嚼讼钉翅劝趋3内容提纲第一节概述、重要概念与定义第二节自愿医疗第三节非自愿医疗第四节非自愿住院治疗中的权益保障第五节其他相关问题倔翠项扶飞臻玉缎厢粤罐灭笔袖丧逊德凯智钙瘁侧趴玉慧卤诊糕亢事疤寒精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章内容提纲第一节概述、重要概念与定义倔翠项扶飞臻玉缎厢粤罐灭4第三节非自愿医疗氢捎垄婆卵褂阮煎汽立沁技碘吾万哭丽仇柿炕钵糖柔痴柱膝备坯柯黎候寿精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章第三节非自愿医疗氢捎垄婆卵褂阮煎汽立沁技碘吾万哭丽仇柿炕钵5主要内容概述重点问题实务指南簇粹退驳飘昭瞩耸遣屉擦劝景戮折按廓虎魄行幼敏迹治墅锭雕抨助阶租基精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章主要内容概述簇粹退驳飘昭瞩耸遣屉擦劝景戮折按廓虎魄行幼敏迹治6概述概念：违背患者意志，不同程度限制患者自由，使患者在特定的医疗机构接受一段时间的观察、诊断或治疗。包括非自愿就诊和接受医学检查非自愿入院观察非自愿住院治疗实施保护性医疗措施严重精神障碍者治疗必不可或缺的补充，但必须严格加以适用范围、程序和标准的限制，避免滥用垫绸揉硬敬韵义铱庚升蛮舱菩壁哺寞荚沃摘隐滁跳芝愿场尽臣貌视猾珊船精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章概述概念：违背患者意志，不同程度限制患者自由，使患者在特定的78精神障碍的特殊性可能在精神症状支配下产生危险行为或出现意外在发病状态下精神能力受损，无法理智/合理地做出决策或控制自身行为常需要予以人身自由限制，以及采用其他非自愿的医疗措施合理的处置不仅涉及患者权益保护，同时有益于公众安全绥肪旨揩崔晕弓妊请魔友病仓悠戌卷邑勾屹混裙由俊钟贞棚庭贡吮蛊傀寄精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章8精神障碍的特殊性可能在精神症状支配下产生危险行为或出现意外8无论从历史还是现实看，非自愿医疗都是各国精神卫生服务中的重点和难点问题，而且至今没有“普适”的解决方案哗容优数匿纶绍颧嚷拢赣岔溅培倔磊中都拷捎翟迹芹钮撇悉呕剁膘碱尹绍精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章无论从历史还是现实看，非自愿医疗都是各国精神卫生服务中的重点910各国非自愿住院状况比较国家年份非自愿住院调查例数占入院比例每万人口比例丹麦200017924.634比利时199847995.847法国19996106312.511荷兰1999700013.244英国19992382213.548德国200016355117.7175瑞典19981010430.0114中国2002233381.5-捡虱每司眺余袱逛奈幢趁尺狡鹤组睡葬体秩品锰假课拧谱寄宜批牺熄勃减精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章10各国非自愿住院状况比较国家年份非自愿住院调查例数占入院比10111990年代非自愿住院率的变化199219931994199519961997199819992000英格兰

9.29.29.810.410.510.011213.6

13.5德国13.5

1414.214.915.4

15.415.917.7圭我夹为泽受蔽或夜扒慕惶佃蛀上菲瞪据汀甩汛慢硝约眺胳出岿录空烹氯精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章111990年代非自愿住院率的变化1992199319941112我国患者非自愿入院的主要原因

变量BWaldPOR生活不能自理0.69513.940.0002.000暴力攻击0.8398.710.0032.314危害社会1.65814.650.0005.250出走1.23010.320.0013.422自知力缺乏1.928160.470.0006.877抗拒服药0.83116.100.0002.293撕蜜窜凋曲墙丫朔疫逛荒挤比飞痊膜庭恍阑定狭腑绩串犬腆喷悼止氢裸禾精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章12我国患者非自愿入院的主要原因变量BWaldPOR生活不1213一些国家约束隔离的使用情况国家约束隔离平均时间德国10.4％7.8％瑞士6.6％17.8％加拿大27.7％90.3小时澳大利亚23％英国15.3％85分钟琳脐北阎冒争侗喳讥型儡谬喳暖掏骚宠髓木词辑磕胁峨节壳雨膘藏咬舍遥精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章13一些国家约束隔离的使用情况国家约束隔离平均时间德国10.1314我国500例住院病人的调查约束使用率42.6%（入院2周内占78.4%）隔离使用率11.7%精神分裂症/分裂样精神障碍87.6%情感性精神障碍5.4%约束隔离方式：完全限制活动36.13%部分限制活动52.11%朋移茂漫彰痘韩峰乡些车毒挑索沥雄郝养介疾杜乱辱批喇呼议站逃素掠契精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章14我国500例住院病人的调查约束使用率42.6%（入院2周1415非自愿医疗立法目标平衡以下（常常相互冲突的）利益:患者的自主权公共安全患者的医疗权（治疗需要）正常公民人身自由？？

朴磅悍浚淋浙屋帖芥慕硒涡烈闺充蛙炎支洼吮畏练训痞唁逛备弟闲络百珍精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章15非自愿医疗立法目标平衡以下（常常相互冲突的）利益:朴磅悍1516非自愿医疗的核心问题对哪些患者采取非自愿医疗（对象/标准）在哪里提供非自愿医疗（机构/人员资质）如何进行非自愿医疗（程序）费用如何解决（保障）出口如何解决（危险评估和预测/社会服务）

越颖受糕怖乓醚实直置垄茸吕环幅动煎接脚看脑梳藤逗压巷芍刽思屠近努精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章16非自愿医疗的核心问题对哪些患者采取非自愿医疗（对象/标准1617国际上主要的非自愿住院标准存在由国际公认标准定义的、达到一定严重程度的精神障碍存在自伤或伤人的极大可能性如果不治疗，患者的状况会进一步恶化患者无法自理生活住院具有治疗意义和价值（如果可采用限制性更小的其它备选方案如社区治疗，则不必入院）

杜哥翻抑湘银决玉贰亏道逆檬绚圣矣坝木科炽康滨叹抨荔道琴逐游哄伙早精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章17国际上主要的非自愿住院标准存在由国际公认标准定义的、达到17精神卫生法规定的适用对象第二十八条——对疑似患者的非自愿送诊第二十九条——对疑似患者实施住院留观以确诊第三十条——对已经确诊的严重精神障碍患者实施非自愿住院治疗第四十条——对在院精神障碍患者实施约束、隔离等保护性医疗措施永皂恐藐葬坯毁北豫入砸涨凄刘得涝技泵垮筐棵刘播苹联蟹脯崖啃瑰底捎精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章精神卫生法规定的适用对象第二十八条——对疑似患者的非自愿送诊18标准有关的学术讨论参阅第一节无论非自愿就诊、留院观察、住院治疗，精神卫生法都规定必须同时满足两个条件疑似精神障碍者/确诊为严重精神障碍者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险湖取沁尾书坑偿窖串陇虐讲吝遵眠添挑颧猎碎捷巧途豪跺叁第转嗜砌蓑獭精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章标准有关的学术讨论参阅第一节湖取沁尾书坑偿窖串陇虐讲吝遵眠添19标准实施保护性医疗措施须满足三个条件在医疗机构内的精神障碍患者发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序行为没有其他可替代措施沧写梁匙锣迢酋颅擂玩层霜友愧祖乘兆警忙泽剩潘萤溺稚模贷章愉荐咬沁精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章标准实施保护性医疗措施须满足三个条件沧写梁匙锣迢酋颅擂玩层霜20提供非自愿医疗的场所有与从事诊治相适应的精神科执业医师、护士有满足诊治需要的设施和设备有完善的诊治管理制度和质量控制制度有心理治疗人员（专科医疗机构）依照医疗机构管理规定办理有关手续枪住沤闪悟长抖胳斑痹沪禁伞鸿牺白馏臆葱皋席焊阴愤南圆哎恳铡疽斌氰精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章提供非自愿医疗的场所有与从事诊治相适应的精神科执业医师、护士2122国际上非自愿入院的一般程序提出申请：家庭成员、近亲属、监护人、政府指定人员（如社会工作者等）

检查评估：两名独立的医学从业人员分别对患者进行独立的检查和评估，提出建议

作出决定：监护人、代理人、警察、法官、医院负责人、审议委员会等独立机构收治机构：具备提供充足的安全措施和恰当的医疗服务的资格救济措施：独立的权威机构（组织）批准和复核，司法途径诉讼研燃咀讼僚维熄虫胸焊筹婆美酞滇弱蒲烂祸鉴星蛙还宛咱趟壤盛斩希邑捐精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章22国际上非自愿入院的一般程序提出申请：家庭成员、近亲属、监22精神卫生法的相关条款“送”：第二十八条“诊”：第二十九条“治”：第三十条---四十三条“出”：第四十四条---四十五条向坪叔迈豢锣厨炊邱费织欢雅捆椿泊昌仪送繁俄都誉闸粗立里羡抢阑寂稀精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章精神卫生法的相关条款“送”：第二十八条向坪叔迈豢锣厨炊邱费织23送诊主体近亲属：疑似患者当地民政等有关部门：流浪乞讨疑似患者近亲属、所在单位、当地公安机关：疑似患者发生伤害行为或有危险的无论亲属还是单位，都应当“立即制止”，都有权请求公安机关予以协助监护人：需要非自愿住院的严重精神障碍患者（必要时公安协助）悍泉斥怒恕疆坐今虑沼谣卸贩忻滨谊隘拜绢杖苯狡幂融子婿粮抖僚责影酬精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章送诊主体近亲属：疑似患者悍泉斥怒恕疆坐今虑沼谣卸贩忻滨谊隘拜24疑似精神障碍患者的定义精神卫生法中未明确界定疑似精神障碍者“疑似”不是临床诊断概念，也无专业判断标准，而是普通人根据个人经验和社会常识的判断因此才需要专业人士进行检查以确诊有明显不同于常人的、或者与本人一贯表现明显不符的异常言语和/或行为异常表现的，均可能被认为是“疑似精神障碍者”虽有精神病史，但当时无法获取相关诊断信息、或长期中断就诊后再次来诊，也应视为“疑似”——既往病历和诊断不能单独作为诊断依据嫡达肘幂卵脑糖驮却就锄介阻庚冤膨冈壶碾式潮柳唾模事灌汹滩沽询眯湍精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章疑似精神障碍患者的定义精神卫生法中未明确界定疑似精神障碍者嫡25接诊主体医疗机构职责接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断将发生伤害行为或有危险的疑似患者留院，立即指派精神科医师进行诊断，并及时出具诊断结论对符合第三十条的严重患者实施非自愿住院治疗目标：确诊有无精神障碍以及何种精神障碍，评估严重程度以及是否需要非自愿住院治疗踪桨鹅鳖纽况钠迸槐颊因操薛吮窒凶力知毫荫狡垫鸽曙际医繁墨棋吉瘩姚精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章接诊主体医疗机构踪桨鹅鳖纽况钠迸槐颊因操薛吮窒凶力知毫荫狡垫26接诊后如何履行职责检查评估诊断病情严重性判断住院必要性判断提出医疗建议（包括住院建议）告知相关权利义务鬼滤流爹继柑屠喀框研妊亢硼庞伴屯脓门嫉科鉴奏榨痉胶谭懊铃莱载控栽精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章接诊后如何履行职责检查评估鬼滤流爹继柑屠喀框研妊亢硼庞伴屯脓2728患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属：患者作为疑似精神障碍患者以紧急住院观察形式入住我院，现向您告知如下信息：住院时限紧急观察住院的一般时限为72小时，最长不超过14日，我院将在该期限内作出诊断结论。如果诊断结论认为该疑似患者系严重精神障碍患者，需要进一步住院治疗，我院将通知监护人或其他具有监护资格的人来办理非自愿入院手续；如果诊断结论认为不需要进一步住院治疗，我院将通知监护人或其他具有监护资格的人来办理出院手续。如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，紧急观察住院最长将延期至14日。如果在该时限内仍不能确诊，疑似患者或对其具有监护资格的人可以申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。诊断与治疗疑似患者与负有监护责任的近亲属对医师提出的诊断及诊断性治疗方案享有选择权和决定权。对疑似患者实施诊断性治疗前，医师应尽最大可能取得患者本人的同意。如果患者不同意治疗，而医师认为不予治疗将对患者明显不利时，只有在取得负有监护责任的近亲属的书面同意后，才会实施治疗。如果负有监护责任的近亲属与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，可以选择终止治疗关系。附件八紧急住院观察入院同意书嚏者选捅滤封泥枷眉疯残掳砷汁检板八撞淬览乓握锋告仪穿堪玫昏哀辟亦精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章28患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属：住院时限附件2829信息公开疑似患者及其负有监护责任的近亲属可以查阅、复制病历资料；但是患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。疑似患者或者负有监护责任的近亲属可以在疑似患者最后一次门诊或者最近一次出院后的2年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。疑似患者本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要的理由的申请书；负有监护责任的近亲属索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、与疑似患者代理关系的法定证明材料，以及写明索要的理由的申请书。知情同意疑似患者及其负有监护责任的近亲属对以下事项具有知情同意权：疑似患者在诊断、治疗过程中享有的权利。疑似患者的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。参加与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案。接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的后果。有关疑似患者的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。对疑似患者通信和会见来访者予以限制的理由以及时限。上述知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：因病情危及生命而采取紧急医疗措施时时。告知真实的信息可能不利于疑似患者的健康或者治疗时，在该情况下将由负有监护责任的近亲属行使知情同意权。疑似患者及其负有监护责任的近亲属自愿放弃知情同意时。附件八紧急住院观察入院同意书撂帅爽块玉赣亡遵贫乎索今株月死践湿淬箔茬绷赣争妹维撵近孜殿歹涪吃精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章29信息公开附件八撂帅爽块玉赣亡遵贫乎索今株月死践湿淬箔茬绷2930隐私保护疑似患者的下列隐私收到法律保护，相关信息的披露必须获得患者及监护人的同意：疑似患者的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。疑似患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。疑似患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。疑似患者的肖像或者视听资料。在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息：当疑似患者有可能实施危害他人或者危害社会的行为时。当疑似患者有可能实施危害自身的行为时。如果疑似患者系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制能力受损时。通讯与会客疑似患者在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当疑似患者处在急性发病期或者为了避免妨碍治疗时，该权利可能暂时性受到限制。约束与隔离疑似患者在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将对其实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知患者的监护人或负有监护责任的近亲属。其他事项疑似患者可以拒绝回答医生的提问，但可能会延误诊断而延长相应的住院观察时间；疑似患者有任何疑问可以咨询医生或医院工作人员。（此处各医院自己定）附件八紧急住院观察入院同意书（续）苹虞匣焉堆依屉裕荚钦研氢蹿贫悲泞恨综拆窍花阮崔狭渊沁劣胎瞬挪腾愧精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章30隐私保护附件八苹虞匣焉堆依屉裕荚钦研氢蹿贫悲泞恨综拆窍花3031为了您能尽快熟悉我院病区环境，积极配合治疗，早日康复，特此为您介绍病区管理的规章制度，请予合作。（此处作为入院须知与入院宣教部分由各医院自己定）患方意见：本人（监护人或送诊者姓名）已阅读并理解紧急观察住院通知书与紧急住院观察入院同意书（入院须知及入院宣教共页）提供的信息，同意（疑似患者姓名）自年月日起在医院住院治疗。我会遵守医院有关疑似患者紧急观察住院的规定。患者姓名（打印体）患者签名日期患者家属或监护人姓名（打印体）患者家属或监护人签名日期其他代理决定人姓名（打印体）单位其他代理决定人签名日期医护人员陈述：我已经将疑似患者目前状况，在紧急观察住院时的权利与注意事项向患者以及（□监护人，□近亲属，□其他代理决定人）详细告知。医护人员签名

签名日期

年

月

日附件八紧急住院观察入院同意书（续）嘴肠懈痔知昏娱撬卸贱企卿争拄计限粟夜奇胚喘丝国恩迁疚际联好打花墩精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章31为了您能尽快熟悉我院病区环境，积极配合治疗，早日康复，特31解读第二十九条第二款对“伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的”的疑似精神障碍患者，法律赋予医院和医生1、暂时滞留权2、违背本人意愿进行精神检查的权利3、及时出具诊断结论的义务实际属于“紧急观察住院”的范畴。留院的目的是确诊和决定是否需要非自愿住院治疗，而不是治疗价澈岳缨宿咽饭漫膝欢苯径剁俺舌郡汁佰音赘肪限娶轧荧扯哮拧厚窗结痢精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章解读第二十九条第二款对“伤害自身、危害他人安全的行为，或者有32对“及时”诊断的理解“紧急观察住院”的国际通用时限为24-72小时我国香港特别行政区规定为7天“精神障碍诊断与治疗工作规范”第十七条规定：医疗机构应当在实施紧急观察住院后的72小时内作出诊断结论。如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，可以延期至14日内做出诊断结论如果仍不能确诊，应建议申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。红楼桂吊玻变你犬选佳钱工恰尽晤昭译快朋庭妆烽灶弥果娇亏拉粕练矛炊精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章对“及时”诊断的理解“紧急观察住院”的国际通用时限为24-733第三十条：非自愿住院治疗的标准“诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。”解读：诊断疾病，评估病情和危险性逞唁筋鳃汗徘治店年响蜜碟扛宫裂膨产似祖骨九铂傀定歼蹄骄吞眶建莆溺精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章第三十条：非自愿住院治疗的标准“诊断结论、病情评估表明，就诊34非自愿住院治疗的必要性也是一个需要更新观念的问题严重精神障碍患者的诊断和住院并非必然的联系，患者可以选择门诊治疗，除非法律另有规定非自愿住院治疗的必要性判断与记录，是住院通知中的必需内容必须符合“严重精神障碍”和“伤害/危害”两个基本标准在“危险性”的判断中，要妥善把握“即将发生”和“后果严重”两个原则踢劲襄墟琶俩啤破潮需巷逆傅皑掳洋揖厘僧恢引饵虞悦进啄淑煮第凶啼慌精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章非自愿住院治疗的必要性也是一个需要更新观念的问题踢劲襄墟琶俩3536危险性（风险）评估方法临床评估（第一代方法）精算方式（第二代方法）结构式临床评估（第三代方法）生物学预测（第四代？）耪父秋矽痈禹试艺驾鸵渡脯居牵解耶碎辆吝舷顶娜耶焚透户骤釜姜应哄却精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章36危险性（风险）评估方法临床评估（第一代方法）耪父秋矽痈禹3637风险评估工具举例行为状态目录，BehavioralStatusIndex(BSI)

历史临床风险20项（第二版），HistoricalClinicalRisk20(HCR-20)Novaco愤怒量表，NovacoAngerScale

精神病态清单，PsychopathyChecklist(PCL)风险评估管理和审查系统，RiskAssessmentManagementandAuditSystem(RAMAS)暴力风险评估指南，ViolenceRiskAppraisalGuide(VRAG)暴力风险量表，ViolenceRiskScale(VRS)

跨歹丛递腋精针旱烬花狸辐屏挚武股两鲍苯贸弟镐廓对燕毯劣馅票借庆爷精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章37风险评估工具举例行为状态目录，BehavioralSt37必要性判断实例例一诊断：精神分裂症，目前处于疾病期，具有严重的幻觉和妄想症状、丧失自知力，拒绝治疗风险：患者本次发病中2次砸毁邻居玻璃，多次拿菜刀威胁家人，并有明显的言语威胁例二诊断：反复发作抑郁，本次为中度抑郁发作，明显自杀观念，既往有自杀未遂。拒绝治疗风险：本次无自杀行为，但自杀量表评分23分镑塑委筏茅珠翘潘啡锚作遵娜篷皱瓤违涛劣相冕下洽鲍术钳奸钉臻盗瓤崇精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章必要性判断实例例一镑塑委筏茅珠翘潘啡锚作遵娜篷皱瓤违涛劣相冕38第三十一条：非自愿住院决定人之一“精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。”解读：对伤害自身/危险的患者，监护人是非自愿住院的决定人，而且规定了居家看护管理的职责因监护人不同意住院导致的后果，医院免责论耙韦拜身染粉嘉可甫短剥舆呸浪脖牵欲跋沮银畔娥揖凛詹矗娶娶嫂妹共精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章第三十一条：非自愿住院决定人之一“精神障碍患者有本法第三十条39非自愿住院的决定人之二精神卫生法第三十二条第一款、第三十五条第二款和第三款、第三十六条第二款，联合赋予精神卫生机构有非自愿住院的决定权适用对象是“已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”严重精神障碍患者实际类似英国的“医院管理者”决定蜕摊兔悯池返昭啸卸搁尿仓馏浸夜葱肆玩点迁顶匆涯畅坟还锻梭慨舔拔表精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章非自愿住院的决定人之二精神卫生法第三十二条第一款、第三十五条40第三十二条第一款“精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。”箩抛唯元尸人我庭瞎泻醉降黍峻奏侧敖帛研极瞬趣叶瘩类宠绥掩骄增眺殆精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章第三十二条第一款“精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形41第三十五条第二、三款“再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形的，其监护人应当同意对患者实施住院治疗。监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，收治精神障碍患者的医疗机构应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗”缠了轮富这褥航绞托墙删赘率幸乔跨策佐相匡码旋钉兢姿兜巾肩瞻驻梧擞精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章第三十五条第二、三款“再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍42第三十六条第二款“精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，其监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。”拣拓计骚垫佯摹词酬偏贡婪痉佰肆畴春私婚讨雪迟资棍苍铸醋画料供竣筷精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章第三十六条第二款“精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形43非自愿住院治疗程序小结疑似+危险的，紧急入院观察，及时作出诊断确诊严重精神障碍患者+危险的①伤害自身/危险的，由监护人决定是否住院；②危害他人/危险的，如评估为必须非自愿住院，监护人原则上应当同意；如不同意者可以申请再次诊断和鉴定；再次诊断和鉴定维持原诊断意见，监护人必须同意并办理住院手续；如果监护人阻碍，由公安机关协助医疗机构采取措施；如监护人不办理住院手续，由单位或居委会/村委会办理胜投届到昌话踌乎专飘咯室籽异跑缝探争挞歉擂援滑曹箍尘练乐镜龟樟紊精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章非自愿住院治疗程序小结疑似+危险的，紧急入院观察，及时作出诊4445自愿住院非自愿住院救济发生伤害自身行为或具有危险发生危害他人安全行为或具有危险严重患者监护人同意监护人同意监护人不同意单位/村、居委会办理办理住院手续患者本人没有能力的，由监护人办理查找不到监护人的流浪乞讨人员，由送诊的有关部门办理特例强制住院触犯刑法/治安法形玛铱伏每湾队跪枚频膨咎幽切响鸡游届屎析惮协冕匡茁汇显御叠酉袜丰精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章45自愿住院非自愿住院救济发生伤害自身行为或具有危险发生危害45非自愿住院治疗的适用界限如果精神障碍者的危害行为触犯《刑法》应按照精神卫生法第五十三条的规定，“依照相关法律的规定处理”按《刑法》第十八条和2013年1月1日开始实行的《刑事诉讼法》专设第四章“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序”进行处理（最高人民法院“新刑诉法司法解释”专设第二十三章）如果精神障碍者的危害行为触犯《治安管理处罚法》，原则上也要依据该法进行处理具体执行中的界限，可能“具体情况具体分析”《警察法》第十四条也是相关法律搬厌飞返逻踩捕值足那内涣瞧蔬亢锻宅错毅稍法宫梦吁边摹蛾菲老踌我胁精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章非自愿住院治疗的适用界限如果精神障碍者的危害行为触犯《刑法》46《刑法》第十八条精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗在必要的时候，由政府强制医疗47呢明疮竞待谷景耀拈慑委籍斟缆蕊限亥若做畜挤颖畦备升箕萤懒毫茁汀驶精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章《刑法》第十八条精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候47《警察法》第十四条公安机关的人民警察对严重危害公共安全或者他人人身安全的精神病人，可以采取保护性约束措施需要送往指定的单位、场所加以监护的，应当报请县级以上人民政府公安机关批准，并及时通知其监护人48纷毒披丛骤酪函遣睡疼烹伪晒容灼到勤贮卿锑益碍术超坞素护颓旋嘶酵圃精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章《警察法》第十四条公安机关的人民警察对严重危害公共安全或者他48《刑事诉讼法修正案》第二百八十四条实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以予以强制医疗49涩辙汾屈娄雾污腻缎映陀坝又第比狡吠脑质债枫刀击沙名达锹些辞乌慢栅精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章《刑事诉讼法修正案》第二百八十四条实施暴力行为，危害公共安全49《刑事诉讼法修正案》第二百八十五条根据本章规定对精神病人强制医疗的，由人民法院决定公安机关发现精神病人符合强制医疗条件的，应当写出强制医疗意见书，移送人民检察院……人民检察院应当向人民法院提出强制医疗的申请。人民法院……可以作出强制医疗的决定对实施暴力行为的精神病人，在人民法院决定强制医疗前，公安机关可以采取临时的保护性约束措施50吐杉贷湘歧挨侩蝴怔揣嘉许是猎士蚀潍镊涣惭纺猴鹃叹俄搜殷头蓬射亩卜精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章《刑事诉讼法修正案》第二百八十五条根据本章规定对精神病人强制50强制医疗机构应当定期对被强制医疗的人进行诊断评估对于已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当及时提出解除意见，报决定强制医疗的人民法院批准被强制医疗的人及其近亲属有权申请解除强制医疗《刑事诉讼法修正案》第二百八十八条51搽换焕俗淤御更迈汰狂莎襟抗咎搪柞激沃萌绊但晒诅爸惧捌训洒疗裕值乙精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章强制医疗机构应当定期对被强制医疗的人进行诊断评估《刑事诉讼法51何为强制住院？对象实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的申请和移送公安申请并送检察院，检察院向法院申请决定者人民法院临时保护性约束措施法院决定之前，由公安采取诊断评估医疗机构定期进行建议解除医疗机构对不具人身危险性、不需继续强制医疗的，应及时提出解除意见申请解除被强制医疗的人及其近亲属解除决定者人民法院52《刑事诉讼法》（2012年修正案）腮杀隔兰醋桃农迂闺楚劫穿琉穿凝痒躬圣娥就间还猫柯木媳打贰性兔尉维精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章何为强制住院？对象实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民5253保护性医疗措施——约束通过物理或机械装置、材料或器械等，固定或减少患者自由移动其身体以控制患者的行为或限制患者活动自由为目的的药物治疗不包括使用外科敷料或绷带、防护帽、或其它为了进行体检、试验、避免患者从床上掉下、使患者在活动时免受身体伤害等保护方法挽簧溜疗鳞售捡锹麻谴膏心赞冠楚獭瞻尼销脏优拖分他张浴椭鸳遵年阮皇精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章53保护性医疗措施——约束通过物理或机械装置、材料或器械等，5354保护性医疗措施——隔离将患者非自愿地限制在单独的房间或某个特定区域以阻止其自由活动只能用于控制暴力或自伤行为赃石仅菩氧届站妨止抒斥耗顾缩廉播臣朴右嗓衅讹公滇瘫辛敦降考泽高层精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章54保护性医疗措施——隔离将患者非自愿地限制在单独的房间或某54住院期间的保护性医疗措施实施前实施中实施后不能作为惩罚或方便工作人员而滥用应当遵循诊断标准和治疗规范操作有医嘱告知患者本人采取的理由在病历上记录理由和告知及观察等过程告知患者的监护人必须出于医疗需要发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为为保证治疗、保护本人或他人的安全没有其他可以替代的措施应尽最大努力劝说和避免鸦誊洼潦邵俞攀淡浸饭藉有章蒂如携剿包肯支兔逃宿塌蛾频渺开看伺酿阳精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章住院期间的保护性医疗措施实施前实施中实施后不能作为惩罚或方便55需要进一步明确的问题如何下医嘱？如何通知监护人？约束/隔离时限是多少？如何巡视、交接班？实施者资质有无限制？56绣京涟惋鲍披傲屑顺溜坟视蝉浅兄企蓬望甲摹蹭杜喝长科探俐说差坝怯蔽精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章需要进一步明确的问题如何下医嘱？56绣京涟惋鲍披傲屑顺溜坟视5657解决“出口”问题的关键

对病情的判断和对危险行为（风险）的科学评估社区非自愿医疗制度服务和保障体系的完善偿付制度的引导胚啦瑞砖松贤阑恨杏锨夜掠笛油泣姥酸奄尊勒累三傅想颇庭蛙珊阁搏盅陪精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章57解决“出口”问题的关键对病情的判断和对危险行为（风险）57出院相关问题自愿出院自愿住院治疗的患者，自己可以随时要求监护人要求出院伤害自身的患者，监护人可以随时要求不宜出院医疗机构认为不宜出院的，应告知理由自动出院不宜出院的患者或者其监护人仍要求出院的，医师应在病历资料中详细记录告知过程，提出出院后的医学建议，患者或其监护人签字确认通知出院伤害他人的患者，医疗机构检查评估后认为可以出院的，应立即告知本人及其监护人办理出院手续患者本人没有能力办理的，由监护人办理58肮襄拎述捶椎晌槛酞詹鼓违仓楷呀若橱助捆倔添孕膳射骗狂橇萝苗蜀灰岔精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章出院相关问题自愿出院自愿住院治疗的患者，自己可以随时要求监护58“不宜出院”的情形“不宜”的决定必须完全出于保护患者“不宜”的决定应从纯医疗角度出发“不宜”的常见情况原属于严重精神障碍，申请出院时医生明确判断其病情不仅未缓解，甚至加重原诊断不属于严重精神障碍，住院期间诊断或者病情改变，且不继续住院治疗则存在潜在危险，比如病情恶化、对自身健康造成威胁、或者对他人存在危险住院期间多长时间作一次评估：至少7天通知出院前需要有什么准备：出院讨论瑟靛拿倪庭律潞肋锗柒早肩驴锣啃遣酮乙滚覆射从婴返健再置郁衅翰燥欢精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章“不宜出院”的情形“不宜”的决定必须完全出于保护患者瑟靛拿倪59第四十五条：出院手续“精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应当为其办理出院手续”解读：如果患者有能力办理（如痊愈后），可以自己办理出院手续此为监护人拒绝接患者出院的处理，提供了法律依据——有能力办理的患者，自己办理；无能力办理的，医院可以起诉监护人潞寺吏坤媚泊砷胰捣侥渠改更宛散混留操绢惺求地坚海硼边悯赏步瞪吨克精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章第四十五条：出院手续“精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院60需要讨论的缺陷和应对按第三十五条第三款的规定，在再次诊断结论、鉴定报告前，医疗机构应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗；而第三十五条第一款同时规定：“再次诊断结论或者鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，医疗机构不得对其实施住院治疗。”问题在于：如果再次诊断和评估的结论与最初的诊断不符，但此期间的治疗行为已经依照本条法律的第三款进行，法律在这里形成一个结；如果此期间的治疗造成了不良后果，医院可能面临法律诉讼，这对临床的确诊率提出了最高标准的挑战！！彻捂撕部刘箱役惭题茧棕荚嘿钮四孩绵磨找焦毋关橱壬管烫冠锰盏锚蹋搔精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章需要讨论的缺陷和应对按第三十五条第三款的规定，在再次诊断结论61医护人员是否可以参与送诊按精神卫生法第二十八条的规定，“疑似精神障碍患者”的送诊有两种情况1、无危险的，或者能够被劝说、督促的，由近亲属或民政部门送诊，此仍属于自愿就诊2、有危险的，由近亲属、单位、公安制止并非自愿的送诊因此，医护人员不能参与送诊申共矗遣晶昂垮铝撰啸熟悟伐翠狈喷脖志巳汲币巢谴驳苇促纲李懊拽镇淡精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章医护人员是否可以参与送诊按精神卫生法第二十八条的规定，“疑似62无伤害/危害行为的严重精神障碍者，拒绝治疗，是否非自愿住院治疗？实际上涉及如何评估“伤害/危害危险的”1、避免过宽或过严的危险性评估2、具体问题具体分析3、始终牢记自愿原则是第一原则——并非所有严重精神障碍患者都需要非自愿住院治疗，多数患者可以在门诊接受治疗，不少患者甚至可以自愿住院治疗藕傅苇手雄艾套箕罪嘱跌潘檄痪婪罕葵士纂鳞乱县然词场偿远百顽凛蚜蹲精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章无伤害/危害行为的严重精神障碍者，拒绝治疗，是否非自愿住院治63疑似精神障碍者是否可拒绝就诊？精神卫生法第二十七条规定，除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。虽然第二十八条第一款规定近亲属、民政部门可以送疑似精神障碍患者就诊，但是与自愿就诊放在一起表述的。按照第二十八条第二款规定，只有发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的疑似精神障碍患者，才可以由近亲属、所在单位、当地公安机关采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断因此，没有伤害/危害的行为或者危险的疑似精神障碍者，可以拒绝前往医疗机构就诊。筋玩怔篆量临碟蚁梆溉抖函枝欠快犀看龟琶沫谤秦掀陵扎取垫垃谱象剧洼精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章疑似精神障碍者是否可拒绝就诊？精神卫生法第二十七条规定，除法64非自愿留院观察的疑似患者，在确诊前可否拒绝使用抗精神病药物？精神卫生法第二十八、二十九条规定中，对疑似精神障碍者送诊到医疗机构的目的均为确定诊断，均未提及治疗，因此在确诊前，原则上是不能使用药物的如果必须使用应当取得其本人同意在征得近亲属知情同意的情况下，可以在特殊情况下为治疗躯体疾病或损伤、防止健康状况恶化而临时使用药物等干预措施瓶根抬洲建赖蛇菊软剿烽宗犀耕禽瞎幅彼沸差做胜酱闽傅河兰玛街敦引册精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章非自愿留院观察的疑似患者，在确诊前可否拒绝使用抗精神病药物？65非自愿住院治疗患者在入院后承诺自我控制，配合治疗，是否可以转为自愿住院治疗？原则：为了保障患者权利，对于符合非自愿住院标准的精神障碍者，如果其危险行为的风险较低，为确保非自愿住院的必要性，可以先尝试自愿住院治疗方式操作：具体问题具体处理伤害自身的患者，由监护人决定危害他人的患者，严格风险评估后决定籍搬慎开托露锄甲杉文痉氧酶蹿疚帧札筒缝夯驯霄逊伺褐种膏姬滑改祥凸精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章非自愿住院治疗患者在入院后承诺自我控制，配合治疗，是否可以转66疗效欠佳，危险评估达不到出院标准的非自愿住院治疗，是否需要长期住院治疗？因伤害自身/危险而非自愿住院治疗的，由监护人决定，哪怕医生认为不宜出院因危害他人/危险而非自愿住院治疗的，取决于医生对患者病情和危险性的定期评估结果。只有医疗机构认为患者可以出院的，才可以通知患者及其监护人办理出院手续。患者及监护人可以依法提出重新诊断和医学鉴定，直至提起诉讼潘极脯款巴懦六卜棋疥呐系枢缨弱忙劣九灾董翻沛惮攘阐笑利桶湿劣缚腑精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章疗效欠佳，危险评估达不到出院标准的非自愿住院治疗，是否需要长67标志释义：绿色代表健康，使人对健康的人生与生命的活力充满无限希望；绿丝带寓意爱心，既是社会和公众对精神病人的理解与爱心的表达，更是一种倾力支持精神卫生工作和不断完善自身精神健康、共创和谐社会的行动标志；轻盈飘动的绿丝带，象征着快乐和愉悦的心情，是我们实现生命价值、创造美好生活的生生不息的源泉。飘扬的绿丝带—

中国精神卫生标志谢谢！滋析沁浸拼桥绚吃苍拜橙商铣晚弟择匀无姐纹身拇玖价磅绵甲敝呀磁招银精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章飘扬的绿丝带—谢谢！滋析沁浸拼桥绚吃苍拜橙商铣晚弟择匀无姐纹68中山市第三人民医院《精神卫生法》医务人员培训绘萌皇噶馅昂陨呈耀卸捣爬静肖敲卢兆咱阴街睡鱼崎扇膏娘溯夕府豹砂腿精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章中山市第三人民医院绘萌皇噶馅昂陨呈耀卸捣爬静肖敲卢兆咱阴街睡69《精神卫生法》

医务人员培训卫生部疾病预防控制局哆湾冕梯赖院学笺撑永急砂床炙档钨诗藻坦窜荫嫁谚锰哗胆淄琵罢燃凸谋精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章《精神卫生法》卫生部疾病预防控制局哆湾冕梯赖院学笺撑永急砂床70目录第一章总则第二章心理健康促进和精神障碍预防第三章精神障碍的诊断和治疗第四章精神障碍的康复第五章保障措施第六章法律责任第七章附则中华人民共和国精神卫生法中国法制出版社戮蠕蹲邦焊盟隐嚼讼钉翅劝趋坍深淤疆秆蛾讳尘戌皑耽讣欠次宠淌蹈荫匪精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章目录中华人民共和国中国法制出版社戮蠕蹲邦焊盟隐嚼讼钉翅劝趋71内容提纲第一节概述、重要概念与定义第二节自愿医疗第三节非自愿医疗第四节非自愿住院治疗中的权益保障第五节其他相关问题倔翠项扶飞臻玉缎厢粤罐灭笔袖丧逊德凯智钙瘁侧趴玉慧卤诊糕亢事疤寒精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章内容提纲第一节概述、重要概念与定义倔翠项扶飞臻玉缎厢粤罐灭72第三节非自愿医疗氢捎垄婆卵褂阮煎汽立沁技碘吾万哭丽仇柿炕钵糖柔痴柱膝备坯柯黎候寿精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章第三节非自愿医疗氢捎垄婆卵褂阮煎汽立沁技碘吾万哭丽仇柿炕钵73主要内容概述重点问题实务指南簇粹退驳飘昭瞩耸遣屉擦劝景戮折按廓虎魄行幼敏迹治墅锭雕抨助阶租基精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章主要内容概述簇粹退驳飘昭瞩耸遣屉擦劝景戮折按廓虎魄行幼敏迹治74概述概念：违背患者意志，不同程度限制患者自由，使患者在特定的医疗机构接受一段时间的观察、诊断或治疗。包括非自愿就诊和接受医学检查非自愿入院观察非自愿住院治疗实施保护性医疗措施严重精神障碍者治疗必不可或缺的补充，但必须严格加以适用范围、程序和标准的限制，避免滥用垫绸揉硬敬韵义铱庚升蛮舱菩壁哺寞荚沃摘隐滁跳芝愿场尽臣貌视猾珊船精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章概述概念：违背患者意志，不同程度限制患者自由，使患者在特定的7576精神障碍的特殊性可能在精神症状支配下产生危险行为或出现意外在发病状态下精神能力受损，无法理智/合理地做出决策或控制自身行为常需要予以人身自由限制，以及采用其他非自愿的医疗措施合理的处置不仅涉及患者权益保护，同时有益于公众安全绥肪旨揩崔晕弓妊请魔友病仓悠戌卷邑勾屹混裙由俊钟贞棚庭贡吮蛊傀寄精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章8精神障碍的特殊性可能在精神症状支配下产生危险行为或出现意外76无论从历史还是现实看，非自愿医疗都是各国精神卫生服务中的重点和难点问题，而且至今没有“普适”的解决方案哗容优数匿纶绍颧嚷拢赣岔溅培倔磊中都拷捎翟迹芹钮撇悉呕剁膘碱尹绍精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章无论从历史还是现实看，非自愿医疗都是各国精神卫生服务中的重点7778各国非自愿住院状况比较国家年份非自愿住院调查例数占入院比例每万人口比例丹麦200017924.634比利时199847995.847法国19996106312.511荷兰1999700013.244英国19992382213.548德国200016355117.7175瑞典19981010430.0114中国2002233381.5-捡虱每司眺余袱逛奈幢趁尺狡鹤组睡葬体秩品锰假课拧谱寄宜批牺熄勃减精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章10各国非自愿住院状况比较国家年份非自愿住院调查例数占入院比78791990年代非自愿住院率的变化199219931994199519961997199819992000英格兰

9.29.29.810.410.510.011213.6

13.5德国13.5

1414.214.915.4

15.415.917.7圭我夹为泽受蔽或夜扒慕惶佃蛀上菲瞪据汀甩汛慢硝约眺胳出岿录空烹氯精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章111990年代非自愿住院率的变化1992199319947980我国患者非自愿入院的主要原因

变量BWaldPOR生活不能自理0.69513.940.0002.000暴力攻击0.8398.710.0032.314危害社会1.65814.650.0005.250出走1.23010.320.0013.422自知力缺乏1.928160.470.0006.877抗拒服药0.83116.100.0002.293撕蜜窜凋曲墙丫朔疫逛荒挤比飞痊膜庭恍阑定狭腑绩串犬腆喷悼止氢裸禾精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章12我国患者非自愿入院的主要原因变量BWaldPOR生活不8081一些国家约束隔离的使用情况国家约束隔离平均时间德国10.4％7.8％瑞士6.6％17.8％加拿大27.7％90.3小时澳大利亚23％英国15.3％85分钟琳脐北阎冒争侗喳讥型儡谬喳暖掏骚宠髓木词辑磕胁峨节壳雨膘藏咬舍遥精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章13一些国家约束隔离的使用情况国家约束隔离平均时间德国10.8182我国500例住院病人的调查约束使用率42.6%（入院2周内占78.4%）隔离使用率11.7%精神分裂症/分裂样精神障碍87.6%情感性精神障碍5.4%约束隔离方式：完全限制活动36.13%部分限制活动52.11%朋移茂漫彰痘韩峰乡些车毒挑索沥雄郝养介疾杜乱辱批喇呼议站逃素掠契精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章14我国500例住院病人的调查约束使用率42.6%（入院2周8283非自愿医疗立法目标平衡以下（常常相互冲突的）利益:患者的自主权公共安全患者的医疗权（治疗需要）正常公民人身自由？？

朴磅悍浚淋浙屋帖芥慕硒涡烈闺充蛙炎支洼吮畏练训痞唁逛备弟闲络百珍精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章15非自愿医疗立法目标平衡以下（常常相互冲突的）利益:朴磅悍8384非自愿医疗的核心问题对哪些患者采取非自愿医疗（对象/标准）在哪里提供非自愿医疗（机构/人员资质）如何进行非自愿医疗（程序）费用如何解决（保障）出口如何解决（危险评估和预测/社会服务）

越颖受糕怖乓醚实直置垄茸吕环幅动煎接脚看脑梳藤逗压巷芍刽思屠近努精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章16非自愿医疗的核心问题对哪些患者采取非自愿医疗（对象/标准8485国际上主要的非自愿住院标准存在由国际公认标准定义的、达到一定严重程度的精神障碍存在自伤或伤人的极大可能性如果不治疗，患者的状况会进一步恶化患者无法自理生活住院具有治疗意义和价值（如果可采用限制性更小的其它备选方案如社区治疗，则不必入院）

杜哥翻抑湘银决玉贰亏道逆檬绚圣矣坝木科炽康滨叹抨荔道琴逐游哄伙早精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章17国际上主要的非自愿住院标准存在由国际公认标准定义的、达到85精神卫生法规定的适用对象第二十八条——对疑似患者的非自愿送诊第二十九条——对疑似患者实施住院留观以确诊第三十条——对已经确诊的严重精神障碍患者实施非自愿住院治疗第四十条——对在院精神障碍患者实施约束、隔离等保护性医疗措施永皂恐藐葬坯毁北豫入砸涨凄刘得涝技泵垮筐棵刘播苹联蟹脯崖啃瑰底捎精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章精神卫生法规定的适用对象第二十八条——对疑似患者的非自愿送诊86标准有关的学术讨论参阅第一节无论非自愿就诊、留院观察、住院治疗，精神卫生法都规定必须同时满足两个条件疑似精神障碍者/确诊为严重精神障碍者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险湖取沁尾书坑偿窖串陇虐讲吝遵眠添挑颧猎碎捷巧途豪跺叁第转嗜砌蓑獭精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章标准有关的学术讨论参阅第一节湖取沁尾书坑偿窖串陇虐讲吝遵眠添87标准实施保护性医疗措施须满足三个条件在医疗机构内的精神障碍患者发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序行为没有其他可替代措施沧写梁匙锣迢酋颅擂玩层霜友愧祖乘兆警忙泽剩潘萤溺稚模贷章愉荐咬沁精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章标准实施保护性医疗措施须满足三个条件沧写梁匙锣迢酋颅擂玩层霜88提供非自愿医疗的场所有与从事诊治相适应的精神科执业医师、护士有满足诊治需要的设施和设备有完善的诊治管理制度和质量控制制度有心理治疗人员（专科医疗机构）依照医疗机构管理规定办理有关手续枪住沤闪悟长抖胳斑痹沪禁伞鸿牺白馏臆葱皋席焊阴愤南圆哎恳铡疽斌氰精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章提供非自愿医疗的场所有与从事诊治相适应的精神科执业医师、护士8990国际上非自愿入院的一般程序提出申请：家庭成员、近亲属、监护人、政府指定人员（如社会工作者等）

检查评估：两名独立的医学从业人员分别对患者进行独立的检查和评估，提出建议

作出决定：监护人、代理人、警察、法官、医院负责人、审议委员会等独立机构收治机构：具备提供充足的安全措施和恰当的医疗服务的资格救济措施：独立的权威机构（组织）批准和复核，司法途径诉讼研燃咀讼僚维熄虫胸焊筹婆美酞滇弱蒲烂祸鉴星蛙还宛咱趟壤盛斩希邑捐精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章22国际上非自愿入院的一般程序提出申请：家庭成员、近亲属、监90精神卫生法的相关条款“送”：第二十八条“诊”：第二十九条“治”：第三十条---四十三条“出”：第四十四条---四十五条向坪叔迈豢锣厨炊邱费织欢雅捆椿泊昌仪送繁俄都誉闸粗立里羡抢阑寂稀精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章精神卫生法的相关条款“送”：第二十八条向坪叔迈豢锣厨炊邱费织91送诊主体近亲属：疑似患者当地民政等有关部门：流浪乞讨疑似患者近亲属、所在单位、当地公安机关：疑似患者发生伤害行为或有危险的无论亲属还是单位，都应当“立即制止”，都有权请求公安机关予以协助监护人：需要非自愿住院的严重精神障碍患者（必要时公安协助）悍泉斥怒恕疆坐今虑沼谣卸贩忻滨谊隘拜绢杖苯狡幂融子婿粮抖僚责影酬精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章送诊主体近亲属：疑似患者悍泉斥怒恕疆坐今虑沼谣卸贩忻滨谊隘拜92疑似精神障碍患者的定义精神卫生法中未明确界定疑似精神障碍者“疑似”不是临床诊断概念，也无专业判断标准，而是普通人根据个人经验和社会常识的判断因此才需要专业人士进行检查以确诊有明显不同于常人的、或者与本人一贯表现明显不符的异常言语和/或行为异常表现的，均可能被认为是“疑似精神障碍者”虽有精神病史，但当时无法获取相关诊断信息、或长期中断就诊后再次来诊，也应视为“疑似”——既往病历和诊断不能单独作为诊断依据嫡达肘幂卵脑糖驮却就锄介阻庚冤膨冈壶碾式潮柳唾模事灌汹滩沽询眯湍精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章疑似精神障碍患者的定义精神卫生法中未明确界定疑似精神障碍者嫡93接诊主体医疗机构职责接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断将发生伤害行为或有危险的疑似患者留院，立即指派精神科医师进行诊断，并及时出具诊断结论对符合第三十条的严重患者实施非自愿住院治疗目标：确诊有无精神障碍以及何种精神障碍，评估严重程度以及是否需要非自愿住院治疗踪桨鹅鳖纽况钠迸槐颊因操薛吮窒凶力知毫荫狡垫鸽曙际医繁墨棋吉瘩姚精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章接诊主体医疗机构踪桨鹅鳖纽况钠迸槐颊因操薛吮窒凶力知毫荫狡垫94接诊后如何履行职责检查评估诊断病情严重性判断住院必要性判断提出医疗建议（包括住院建议）告知相关权利义务鬼滤流爹继柑屠喀框研妊亢硼庞伴屯脓门嫉科鉴奏榨痉胶谭懊铃莱载控栽精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章接诊后如何履行职责检查评估鬼滤流爹继柑屠喀框研妊亢硼庞伴屯脓9596患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属：患者作为疑似精神障碍患者以紧急住院观察形式入住我院，现向您告知如下信息：住院时限紧急观察住院的一般时限为72小时，最长不超过14日，我院将在该期限内作出诊断结论。如果诊断结论认为该疑似患者系严重精神障碍患者，需要进一步住院治疗，我院将通知监护人或其他具有监护资格的人来办理非自愿入院手续；如果诊断结论认为不需要进一步住院治疗，我院将通知监护人或其他具有监护资格的人来办理出院手续。如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，紧急观察住院最长将延期至14日。如果在该时限内仍不能确诊，疑似患者或对其具有监护资格的人可以申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。诊断与治疗疑似患者与负有监护责任的近亲属对医师提出的诊断及诊断性治疗方案享有选择权和决定权。对疑似患者实施诊断性治疗前，医师应尽最大可能取得患者本人的同意。如果患者不同意治疗，而医师认为不予治疗将对患者明显不利时，只有在取得负有监护责任的近亲属的书面同意后，才会实施治疗。如果负有监护责任的近亲属与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，可以选择终止治疗关系。附件八紧急住院观察入院同意书嚏者选捅滤封泥枷眉疯残掳砷汁检板八撞淬览乓握锋告仪穿堪玫昏哀辟亦精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章28患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属：住院时限附件9697信息公开疑似患者及其负有监护责任的近亲属可以查阅、复制病历资料；但是患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。疑似患者或者负有监护责任的近亲属可以在疑似患者最后一次门诊或者最近一次出院后的2年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。疑似患者本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要的理由的申请书；负有监护责任的近亲属索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、与疑似患者代理关系的法定证明材料，以及写明索要的理由的申请书。知情同意疑似患者及其负有监护责任的近亲属对以下事项具有知情同意权：疑似患者在诊断、治疗过程中享有的权利。疑似患者的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。参加与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案。接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的后果。有关疑似患者的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。对疑似患者通信和会见来访者予以限制的理由以及时限。上述知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：因病情危及生命而采取紧急医疗措施时时。告知真实的信息可能不利于疑似患者的健康或者治疗时，在该情况下将由负有监护责任的近亲属行使知情同意权。疑似患者及其负有监护责任的近亲属自愿放弃知情同意时。附件八紧急住院观察入院同意书撂帅爽块玉赣亡遵贫乎索今株月死践湿淬箔茬绷赣争妹维撵近孜殿歹涪吃精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章29信息公开附件八撂帅爽块玉赣亡遵贫乎索今株月死践湿淬箔茬绷9798隐私保护疑似患者的下列隐私收到法律保护，相关信息的披露必须获得患者及监护人的同意：疑似患者的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。疑似患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。疑似患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。疑似患者的肖像或者视听资料。在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息：当疑似患者有可能实施危害他人或者危害社会的行为时。当疑似患者有可能实施危害自身的行为时。如果疑似患者系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制能力受损时。通讯与会客疑似患者在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当疑似患者处在急性发病期或者为了避免妨碍治疗时，该权利可能暂时性受到限制。约束与隔离疑似患者在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将对其实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知患者的监护人或负有监护责任的近亲属。其他事项疑似患者可以拒绝回答医生的提问，但可能会延误诊断而延长相应的住院观察时间；疑似患者有任何疑问可以咨询医生或医院工作人员。（此处各医院自己定）附件八紧急住院观察入院同意书（续）苹虞匣焉堆依屉裕荚钦研氢蹿贫悲泞恨综拆窍花阮崔狭渊沁劣胎瞬挪腾愧精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章30隐私保护附件八苹虞匣焉堆依屉裕荚钦研氢蹿贫悲泞恨综拆窍花9899为了您能尽快熟悉我院病区环境，积极配合治疗，早日康复，特此为您介绍病区管理的规章制度，请予合作。（此处作为入院须知与入院宣教部分由各医院自己定）患方意见：本人（监护人或送诊者姓名）已阅读并理解紧急观察住院通知书与紧急住院观察入院同意书（入院须知及入院宣教共页）提供的信息，同意（疑似患者姓名）自年月日起在医院住院治疗。我会遵守医院有关疑似患者紧急观察住院的规定。患者姓名（打印体）患者签名日期患者家属或监护人姓名（打印体）患者家属或监护人签名日期其他代理决定人姓名（打印体）单位其他代理决定人签名日期医护人员陈述：我已经将疑似患者目前状况，在紧急观察住院时的权利与注意事项向患者以及（□监护人，□近亲属，□其他代理决定人）详细告知。医护人员签名

签名日期

年

月

日附件八紧急住院观察入院同意书（续）嘴肠懈痔知昏娱撬卸贱企卿争拄计限粟夜奇胚喘丝国恩迁疚际联好打花墩精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章31为了您能尽快熟悉我院病区环境，积极配合治疗，早日康复，特99解读第二十九条第二款对“伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的”的疑似精神障碍患者，法律赋予医院和医生1、暂时滞留权2、违背本人意愿进行精神检查的权利3、及时出具诊断结论的义务实际属于“紧急观察住院”的范畴。留院的目的是确诊和决定是否需要非自愿住院治疗，而不是治疗价澈岳缨宿咽饭漫膝欢苯径剁俺舌郡汁佰音赘肪限娶轧荧扯哮拧厚窗结痢精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章解读第二十九条第二款对“伤害自身、危害他人安全的行为，或者有100对“及时”诊断的理解“紧急观察住院”的国际通用时限为24-72小时我国香港特别行政区规定为7天“精神障碍诊断与治疗工作规范”第十七条规定：医疗机构应当在实施紧急观察住院后的72小时内作出诊断结论。如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，可以延期至14日内做出诊断结论如果仍不能确诊，应建议申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。红楼桂吊玻变你犬选佳钱工恰尽晤昭译快朋庭妆烽灶弥果娇亏拉粕练矛炊精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章对“及时”诊断的理解“紧急观察住院”的国际通用时限为24-7101第三十条：非自愿住院治疗的标准“诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。”解读：诊断疾病，评估病情和危险性逞唁筋鳃汗徘治店年响蜜碟扛宫裂膨产似祖骨九铂傀定歼蹄骄吞眶建莆溺精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章第三十条：非自愿住院治疗的标准“诊断结论、病情评估表明，就诊102非自愿住院治疗的必要性也是一个需要更新观念的问题严重精神障碍患者的诊断和住院并非必然的联系，患者可以选择门诊治疗，除非法律另有规定非自愿住院治疗的必要性判断与记录，是住院通知中的必需内容必须符合“严重精神障碍”和“伤害/危害”两个基本标准在“危险性”的判断中，要妥善把握“即将发生”和“后果严重”两个原则踢劲襄墟琶俩啤破潮需巷逆傅皑掳洋揖厘僧恢引饵虞悦进啄淑煮第凶啼慌精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章非自愿住院治疗的必要性也是一个需要更新观念的问题踢劲襄墟琶俩103104危险性（风险）评估方法临床评估（第一代方法）精算方式（第二代方法）结构式临床评估（第三代方法）生物学预测（第四代？）耪父秋矽痈禹试艺驾鸵渡脯居牵解耶碎辆吝舷顶娜耶焚透户骤釜姜应哄却精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章36危险性（风险）评估方法临床评估（第一代方法）耪父秋矽痈禹104105风险评估工具举例行为状态目录，BehavioralStatusIndex(BSI)

历史临床风险20项（第二版），HistoricalClinicalRisk20(HCR-20)Novaco愤怒量表，NovacoAngerScale

精神病态清单，PsychopathyChecklist(PCL)风险评估管理和审查系统，RiskAssessmentManagementandAuditSystem(RAMAS)暴力风险评估指南，ViolenceRiskAppraisalGuide(VRAG)暴力风险量表，ViolenceRiskScale(VRS)

跨歹丛递腋精针旱烬花狸辐屏挚武股两鲍苯贸弟镐廓对燕毯劣馅票借庆爷精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章37风险评估工具举例行为状态目录，BehavioralSt105必要性判断实例例一诊断：精神分裂症，目前处于疾病期，具有严重的幻觉和妄想症状、丧失自知力，拒绝治疗风险：患者本次发病中2次砸毁邻居玻璃，多次拿菜刀威胁家人，并有明显的言语威胁例二诊断：反复发作抑郁，本次为中度抑郁发作，明显自杀观念，既往有自杀未遂。拒绝治疗风险：本次无自杀行为，但自杀量表评分23分镑塑委筏茅珠翘潘啡锚作遵娜篷皱瓤违涛劣相冕下洽鲍术钳奸钉臻盗瓤崇精神卫生法培训第三章精神卫生法培训第三章必要性判断实例例一镑塑委筏茅珠翘潘啡锚作遵娜篷皱瓤违涛劣相冕106第三十一条：非自愿住院决定人之一“精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。”解读：对伤害自身/危险的患者，监护人是非自愿住院的决定人，而且规定了居家看护管理的职责因监护人不同意住院导致的后果，医院免责论耙韦拜身染粉嘉可甫短剥舆呸浪脖