糖尿病足,病例讨论xg课件

病例讨论一、病史特点患者，男性，65岁。2年前（2012年2月10日）起右足出现反复溃疡，伴有蛋白尿，外院诊断为“右足糖尿病坏疽，糖尿病肾病”。1年前（2013年3月11日）右足第三趾坏死，诊断为右下肢动脉闭塞糖尿病足，术中发现股浅动脉长段闭塞，动脉开口端闭塞，行股浅动脉支架植入，胫前动脉，腓动脉球囊扩张，并予2013.4.23行右足第三趾截趾清创术，重建下肢血流，创面愈合。患者于2013年11月起，出现左足第一趾逐渐发黑，并伴有脓性渗出，左下肢发冷，苍白，皮温下降，伴有恶臭，发热、疼痛、感觉异常、下肢运动障碍，B超提示左下肢动脉重度硬化斑块。一、病史特点患者有2型糖尿病史十年，平素口服二甲双胍、格列齐特治疗，血糖控制在5.0-8.6mmol/L。2014年1月24日行冠主动脉造影术，术中发现：冠状动脉前三支病变，行“冠脉支架置入术”。患者既往有高血压病史1年多，最高血压145/85mmHg，不规则服用降血压药，平日未监测血压。有吸烟史30余年，约20支/天；饮酒史20年，饮少量白酒。二、诊断及诊断思路2、原发性高血压病1级，极高危诊断依据：患者发现血压升高1年余，最高血压145/85mmHg，服用降血压药血压能控制，且患者有糖尿病及冠心病史。3、冠心病，冠脉支架置入术后，（NYHA）心功能II级诊断依据：2014年1月24日行冠主动脉造影术，术中发现：冠状动脉前三支病变，转至外院行“冠脉支架置入术”。二、诊断及诊断思路4、甲状腺功能减退症（继发性？）诊断依据：患者入院后行甲状腺功能检查：促甲状腺素7.19uIU/mL↑，三碘甲状腺原氨酸.1.29nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸.2.52pmol/L↓，TT4、FT4正常。临床体征、辅助检查发现：双侧眼睑略浮肿，血红蛋白86g/L↓，考虑甲状腺功能减退症，但原发性以T4减低为主，T3基本正常或略有减低，故考虑继发性可能性大，需至上级医院行头颅CT等检查以明确。三、糖尿病足分型1、根据病因分类：（1）神经性溃疡：①感觉系统的神经病变；②运动性神经病变（2）神经一缺血性溃疡：同时有周围神经病变和周围血管病变，下肢动脉闭塞性病变是重要发病因素，影响的血管往往是多部位、多节段，以小血管病变为主，并有微血管病变。（3）缺血性溃疡：单纯的缺血所致的足溃疡，无神经病变，此类患者比较少见。三、糖尿病足分型2、根据病变的性质进行分类：（1）湿性坏疽（2）干性坏疽（3）混合性坏疽三、糖尿病足分型（2）干性坏疽：多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔严重狭窄：或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断，但静脉血流仍然畅通，造成局部组织液减少，导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽，其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。三、糖尿病足分型3、Wagner分级三、糖尿病足分型5、Edmonds、Foster简单分级三、糖尿病足分型6、其他：英国的Foster等提出了一种简单易记的糖尿病足分类方法：1级：正常的足；2级：高危的足；3级：溃疡的足；4级：合并感染的足：5级：坏死的足。3～5级还可以进一步分为神经性和缺血性。1～2级主要是预防，3~5级需要积极治疗。3级的神经性溃疡患者需要支具，缺血性患者需要特制的鞋；4级患者需要静脉用抗生素，缺血的患者需要血管重建；5级患者需要应用抗生素和外科处理，缺血的需要血管重建。四、糖尿病足社区诊疗规范及转诊时机1、诊疗：（1）控制血糖：严格糖尿病饮食，适量运动，轻度及部分中度患者仅口服降糖药，若口服降糖药不能控制血糖可用胰岛素控制，血糖监测，糖化血红蛋白应控制至少在7%以下。（2）定期社区可行足背动脉、胫后动脉搏动情况检查、10g尼龙丝试验、测定皮温、皮色，破溃、溃疡、感染。踝肱指数，有条件者可行下肢血管超声检查。（3）如无禁忌尽早应用他汀类药物稳定斑块调脂、阿司匹林抗血小板聚集以保护血管。营养神经B族维生素B12、B1等，改善神经微循环药物如丹参、前列素E2等。四、糖尿病足社区诊疗规范及转诊时机2、转诊时机：LOPS（保护性感觉丧失），PAD（周围动脉疾病）危险分级定义治疗建议随访建议0无LOPS，无PAD，无畸形考虑给予患者足部护理教育，包括合适鞋的选择1年1次（全科或/和专科医生）1存在LOPS或/和畸形选择规范或合适的鞋，如畸形造成足部无法适应鞋建议预防性手术，继续教育3~6月1次（全科或/和专科医生）