美国痔诊治指南课件

痔病临床诊治指南（2010修订版）PracticeParametersfortheManagementofHemorrhoids(Revised2010)——皇甫少华译痔病临床诊治指南（2010修订版）PracticePara1痔病是临床内、外科最常见的疾病之一年龄大于50岁的人口中，有50%以上患有痔病[1]很多肛门直肠疾病都被错误地归因于痔病痔病需要更好地评估和管理

[1]GencosmanogluR,OrhanS,DemetK,etal.Hemorrhoidectomy:openorclosedtechnique?DisColonRectum.2002;45:70–75.痔病的发病率及处理现状痔病的发病率及处理现状2以2005版为基础进行修订[2]文献检索平台：MEDLINE,PubMed,andCochraneDatabaseofCollectedReviews检索时间：2010年4月关键词：hemorrhoid,internalandexternalhemo-rrhoids,hemorrhoiddisease,thrombosedhemo-rrhoid,rubberbandligation,hemorrhoid-opexy,hemorrhoidectomy,PPH,Milligan-Morgan,Ferguson,Doppler-guided,andstapledhemorrhoidopexy

[2]CataldoP,EllisCN,GregorcykS,etal.Practiceparametersforthemanagementofhemo-rrhoids(revised).DisColonRectum.2005;48:189–194.制定方法制定方法3痔病的评估痔病的评估4推荐1：对痔病患者的初步评估应包括病史和体格检查（1级推荐，C级证据）痔病的评估痔病的评估5重点询问病变范围、严重度及症状持续时间，如：出血、脱垂、卫生问题及疼痛，还有纤维素和水的摄入情况另外，大便习惯，包括大便频率、形状及排便的难易程度也应问及直肠出血患者，仔细询问家族史，重点询问肠道病史，以排除偶发或遗传性的结直肠肿瘤[3][3]KoC,HymanNH.Practiceparameterforthedetectionofcolo-rectalneoplasms:aninterimreport(revised).DisColonRectum.2006;49:299–301.痔病的评估—病史询问重点询问病变范围、严重度及症状持续时间，如：出血、脱垂、卫生6典型地应包括：肛门望诊，指诊，以及用肛门镜或直肠镜查看是否有血栓形成或伴发的肛门直肠病变，如肛裂、肛瘘、脓肿或克罗恩病[4]内痔应予以分级（Ⅰ~Ⅳ级），对治疗方法的选择有导向意义

实验室评估不是必要的

[4]FazioFW,TjandraJJ.Themanagementofperianaldiseases.AdvSurg.1995;29:59–78.痔病的评估—体格检查典型地应包括：肛门望诊，指诊，以及用肛门镜或直肠镜查看是否有7推荐2：完善结肠内镜检查对于有直肠出血的痔病患者是必要的（1级推荐，B级证据）痔病的评估痔病的评估8直肠出血通常由痔病引起，但也可能与结直肠肿瘤、炎性肠病、其他类型结肠炎、憩室病和血管发育异常有关[5]完整的个人史，详细的家族史，以及包括直肠镜和（或）软性乙状结肠镜在内的体格检查，可识别出高危患者（需要进一步检查）纳入高危范围的患者，需查全结肠镜，无法耐受者，可作直肠镜检查，并结合钡灌肠或相应指南中的其他诊断手段[6][5]CappellMS.Reducingtheincidenceandmortalityofcoloncancer:massscreeningandcolonoscopicpoly-pectomy.GastroenterolClinNorthAm.2008;37:129–160.[6]LevinB,LiebermanDA,McFarlandB,etal.Screeningandsurveillancefortheearlydetectionofcolorectalcancerandadenomatouspolyps:ajointguidelinefromtheAmericanCancerSo-ciety,theUSMulti-SocietyTaskForceonColorectalCancer,andtheAmericanCollegeofRadi-ology.Gastroenterology.2008;134:1570–1595痔病的评估—内镜检查痔病的评估—内镜检查9一般治疗一般治疗10推荐3：膳食调节（包括进食足量的膳食纤维和水）是治疗有症状痔病的首选非手术疗法。（1级推荐，B级证据）一般治疗一般治疗11便秘与大便习惯的改变是痔病症状发作的重要原因增加膳食纤维[7-10]和水的摄入对改善轻中度痔病的脱垂和出血症状有显著作用告知患者保持良好的大便习惯，比如避免努挣和长时间排便，因为努挣和长时间排便能增加痔病的发生率[11][7]Alonso-CoelloP,GuyattG,Heels-AnsdellD,etal.Laxativesforthetreatmentofhemorrhoids.Co-chraneDatabaseSystRev.2005;CD004649.[8]Alonso-CoelloP,MillsE,Heels-AnsdellD,etal.Fiberforthetreatmentofhemorrhoidscomplications:asystematicreviewandmet-analysis.AmJGastroenterol.2006;101:181–188.[9]TanKY,Seow-ChoenF.Fiberandcolorectaldiseases:separatingfactfromfiction.WorldJGastro-enterol.2007;13:4161–4167.[10]QuijanoCE,AbalosE.Conservativemanagementofsymptomaticand/orcomplicatedhaemorrhoidsinpregnancyandthepuerperium.CochraneDatabaseSystRev.2005;CD004077.[11]JohannssonHO,GrafW,PahlmanL.Bowelhabitsinhemorrhoidpatientsandnormalsubjects.AmJGastroenterol.2005;100:401–406.一般治疗便秘与大便习惯的改变是痔病症状发作的重要原因一般治疗12器械治疗器械治疗13推荐4：大部分药物治疗失败的I、II、III

期痔，经器械治疗（如套扎法、硬化疗法和红外线凝固法）都可能有效，套扎法效果最佳。（1级推荐，B级证据）器械治疗器械治疗14器械治疗的目的：①去除增生血管②减少赘生组织③增加痔组织相对于直肠壁的固定性，减轻脱垂患者对器械治疗的耐受性相对较好，只引起轻微的疼痛和不适但都有不同程度的复发，可能需要重复治疗[12-14][12]MacRaeHM,McLeodRS.Comparisonofhemorrhoidaltreatmentmodalities:ameta-analysis.DisColonRectum.1995;38:687–694.[13]MacRaeHM,McLeodRS.Comparisonofhemorrhoidaltreatments:ameta-analysis.CanJSurg.1997;40:14–17.[14]HardyA,ChanCL,CohenCR.Thesurgicalmanagementofhaemorrhoids:areview.DigSurg.2005;22:26–33器械治疗器械治疗的目的：①去除增生血管②减少赘生组织③增加痔组织15治疗症状性内痔，常用而有效一项荟萃分析（包括18项随机前瞻性研究）显示，胶圈套扎法与注射硬化疗法和红外线凝固法相比，在治疗I、II、III期痔病时，复发率更低；但并发症（纵使很轻微）的发生率更高，疼痛更明显[12]将随机对照试验进行系统评价后显示，与痔切除术相比较，在治疗III期痔时，胶圈套扎法疗效较差，且操作复杂，但相比之下，疼痛轻，并发症少[15]最近的Cochrane系统评价建议此法作为Ⅱ期痔的首选疗法，甚至作为Ⅲ期痔的一线疗法。然而，手术切除术可能更适合治疗Ⅲ期痔或胶圈套扎失败者[16][15]HardyA,ChanCL,CohenCR.Thesurgicalmanagementofhaemorrhoids:areview.DigSurg.2005;22:26–33.[16]hanmugamV,ThahaMA,RabindranathKS,CampbellKL,SteeleRJ,LoudonMA.Systematicreviewofrando-mizedtrials1062RIVADENEIRAETAL:PRACTICEPARAMETERSFORHEMORRHOIDScomparingrubberbandligationwithexcisionalhaemorrhoidectomy.BrJSurg.2005;92:1481–1487.器械治疗—胶圈套扎法（一）治疗症状性内痔，常用而有效器械治疗—胶圈套扎法（一）16套扎器通常用负压式和钳式两种，相比而言，负压式套扎器在治疗Ⅱ、Ⅲ期痔时，在疼痛耐受、镇痛药使用、操作过程出血等方面有显著优越性[17]总体来说，两种套扎方式能被很好地耐受。常见并发症包括：结扎后的肛门直肠痛、血栓性外痔、血管迷走神经症状（发生率约1%-3%）[18,19]询问病史时应关注患者是否存在凝血功能障碍，包括：原发性的，如血小板减少症；继发性的，如服用抗血小板聚集药物（波利维）、华法林抗凝（可密定）或者肝素类制品。通常，以上为操作禁忌症，因为操作后出血的几率极高[17]RamzishamAR,SagapI,NadesonS,AliIM,HasniMJ.Prospectiverandomizedclinicaltrialonsuctionelasticbandligatorversusforcepsligatorinthetreatmentofhaemorrhoids.AsianJSurg.2005;28:241–245.[18]ElNakeebAM,FikryAA,OmarWH,etal.Rubberbandligationfor750casesofsymptomatichemorrhoidsoutof2200cases.WorldJGastroenterol.2008;14:6525–6530.[19]IyerVS,ShrierI,GordonPH.Long-termoutcomeofrubberbandligationforsymptomaticprimaryandrecur-rentinternalhemorrhoids.DisColonRectum.2004;47:1364–1370.器械治疗—胶圈套扎法（二）套扎器通常用负压式和钳式两种，相比而言，负压式套扎器在治疗Ⅱ17即在内痔的顶端注射3-5ml组织硬化剂治疗Ⅰ~Ⅲ期小的出血性内痔成功率为75%~89%[20,21]，但长期随访复发率比较高[22~26]对于有出血倾向（如在接受抗血小板聚集或抗凝治疗）的患者特别有吸引力[20]KhouryGA,LakeSP,LewisMC,etal.Arandomizedtrialtocomparesinglewithmultiplephenolinjectiontreatmentsforhaemorrhoids.BrJSurg.1985;72:741–742.[21]MannCV,MotsonR,CliftonM.Theimmediateresponsetoinjectiontherapyforfirst-degreehaemorrhoids.JRoyalSocMed.1988;81:146–148.[22]SenapatiA,NichollsRJ.Arandomizedtrialtocomparetheresultsofinjectionsclerotherapywithabulklaxativealoneinthetreatmentofbleedinginternalhaemorrhoids.IntJColorectalDis.1988;3:124–126.[23]KanellosI,GoulimarisI,VkalisI,etal.Long-termevaluationofsclerotherapyforhaemorrhoids:aprospectivestudy.IntJSurgInvestig.2000;2:295–298.[24]JohansonJF,RimmA.Optimalnonsurgicaltreatmentofhemorrhoids:acomparativeanalysisofinfraredcoagulation,rubberbandligation,andinjectionsclerotherapy.AmJGastroenterol.1992;87:1600–1606.[25]GartellPC,SheridanRJ,McGinnFP.Out-patienttreatmentofhaemorrhoids:arandomizedclinicaltrialtocomparerubberbandligationwithphenolinjection.BrJSurg.1985;72:478–479.[26]ChewSS,MarshallL,KalishL,etal.Short-termandlong-termresultsofcombinedsclerotherapyandrubberbandligationofhemorrhoidsandmucosalprolapse.DisColonRectum.2003;46:1232–1237.器械治疗—硬化疗法（一）器械治疗—硬化疗法（一）18并发症不多见，最常见的是注射引起的轻度不适或出血；严重的并发症很罕见，包括直肠尿道瘘、直肠穿孔和坏死性筋膜炎，由注射位置不当或硬化剂过敏引起，这些并发症在单独行硬化注射和与胶圈套扎法同时应用时均有发生。[23,27~32][27]Murray-LyonIM,KirkhamJS.Hepaticabscessescomplicatinginjectionsclerotherapyofhaemorrhoids.EuroJGastroenterol-Hepatol.2001;13:971–972.[28]AdamiB,EckhardtV,SuermannR,etal.Bacteremiaafterproctoscopyandhemorrhoidalinjectionsclerotherapy.DisColonRectum.1981;24:373–374.[29]GuptaN,KatochA,LaiP,HadkeNS.Rectourethralfistulaafterinjectionsclerotherapyforhemorrhoids,ararecompli-cation.ColorectalDis.2011;13:105.[30]KamanL,AggarwalS,KumarR,BeheraA,KatariyaRN.Necrotizingfasciitisafterinjectionsclero-therapyforhemorrhoids:reportofacase.DisColonRectum.1999;42:419–420.[31]SchulteT,FandrichF,KahlkeV.Life-threateningrectalnecrosisafterinjectionsclerotherapyforhaemorrhoid-s.IntJColorectalDis.2008;23:725–726.[32]VindalA,LaiP,ChanderJ,RamtekeVK.Rectalperforationafterinjectionsclerotherapyforhemo-rrhoids:casereport.IndianJGastroenterol.2008;27:84–85.器械治疗—硬化疗法（二）器械治疗—硬化疗法（二）19即用红外线照射引起痔组织内的蛋白质坏死常用于治疗Ⅰ、Ⅱ期痔，先前有报道说复发率高，特别是用于治疗Ⅲ、Ⅳ期痔时，但新近的随机试验发现疗效与胶圈套扎法相似[33,34][33]MarquesCF,NahasSC,NahasCS,etal.Earlyresultsofthetreatmentofinternalhemorrhoiddiseasebyinfraredcoagulationandelasticbanding:aprospectiverandomizedcross-overtrial.TechColoproctol.2006;10:312–317.[34]PoenAC,Felt-BersmaRJ,CuestaMA,DevilleW,MeuwissenSG.Arandomizedcontrolledtrialofrubberbandligationversusinfra-redcoagulationinthetreatmentofinternalhaemorrhoids.EurJGastroenterolHepatol.2000;12:535–539.器械治疗—红外线凝固法器械治疗—红外线凝固法20总体来说，严重并发症是罕见的然而，肛周脓毒症是所有器械治疗都能出现的一种能危及生命的并发症，治疗后短时内出现尿潴留和发热即可能是肛周脓毒症的初始症状，需立即评估因此，在进行器械治疗时，应以适当的方式[31,35,36]向患者告知相关的罕见却具有破坏性的并发症[35]McCloudJM,JamesonJS,ScottAN.Life-threateningsepsisfollowingtreatmentforhaemorrhoids:asystema-ticreview.ColorectalDis.2006;8:748–755.[36]SimHL,TanKY,PoonPL,ChenA,MakK.Life-threateningperinealsepsisafterrubberbandligationofhaemo-rrhoids.TechColoprocotol.2009;13:161–164.器械治疗—并发症总体来说，严重并发症是罕见的器械治疗—并发症21推荐5：大部分血栓性外痔患者在症状出现72小时内，手术切除治疗有效。（1级推荐，C级证据）血栓性外痔血栓性外痔22尽管保守治疗最终能够缓解血栓性外痔的症状，但是手术切除能更快消除症状，且复发率更低，疗效保持时间更长[37,38]大部分血栓性外痔切除术都可在治疗室安全进行，但痔核特别大的或者是蔓延至肛管的需在手术室行正规手术应避免使用手术刀行简单切开引流，因这样会使血栓重新形成的几率更大，而且血栓可能更大并使症状更严重[37]GreensponJ,WilliamsSB,YoungHA,OrkinBA.Thrombosedexternalhemorrhoids:outcomeafterconser-vativeorsurgicalmanagement.DisColonRectum.2004;47:1493–1498.[38]JongenJ,BachS,StubingerSH,BockJU.Excisionofthrombosedexternalhemorrhoidunderlocalanesthesia:aretrospectiveevaluationof340patients.DisColonRectum.2003;46:1226–1231.血栓性外痔尽管保守治疗最终能够缓解血栓性外痔的症状，但是手术切除能更快23手术治疗手术治疗24推荐6：痔手术疗法应当用于器械治疗无效、无法耐受器械治疗、外痔很大或者混合痔有明显脱垂（III~IV期）的患者。（1级推荐，B级证据）手术治疗手术治疗25是治疗痔的有效手段，用于器械治疗无效或无法耐受、III~IV期痔病患者或外部皮赘多的患者对18项将痔切除术和器械治疗相比较的随机前瞻性研究进行荟萃分析后显示，治疗III期痔病，痔切除术疗效最好，但疼痛较重，并发症发生率最高[12]手术治疗—痔切除术（一）手术治疗—痔切除术（一）26开放式或闭合式痔切除术都可使用多种手术器械，包括：手术刀、剪刀、单极电凝、双极电凝和超声刀[39~41]，相比来说，没有一种是明显优于其他的[42,43]每个患者手术前，都需要对其病情和个体因素进行权衡和考虑一项最近的荟萃分析（包括12项试验，共1142位患者）显示，与传统手术相比，双极能量设备操作更快，术后疼痛更少[44]需要就手术费用问题进行研究，以便将以上各种形式的手术进行排位[39]YouSY,KimSH,ChungCS,LeeDK.Openvs.closedhemorrhoidectomy.DisColonRectum.2005;48:108–113.[40]GencosmanogluR,SadO,KocD,InceogluR.Hemorrhoidectomy:openorclosedtechnique?Aprospective,rando-mizedclinicaltrial.DisColonRectum.2002;45:70–75.[41]ArbmanG,KrookH,HaapaniemiS.Closedvsopenhemorrhoidectomy—isthereanydifference?DisColonRectum.2000;43:31–34.[42]Abo-hashemAA,SarhanA,AlyAM.Harmonicscalpelcomparedwithbipolarelectrocauteryhemorrhoidecto-my:arandomizedcontrolledtrial.IntJSurg.2010;8:243–247.[43]ChungCC,HaJP,TaiYP,TsangWW,LiMK.Double-blind,randomizedtrialcomparingHarmonicscalpelhemo-rrhoidectomy,bipolarscissorshemorrhoidectomy,andscissorsexcision:ligationtechnique.DisColonRectum.2002;45:789-794.[44]NienhuijsS,deHinghI.ConventionalversusLigaSurehemorrhoidectomyforpatientswithsympto-matichemorrhoids.CochraneDatabaseSystRev.2009;CD006761.手术治疗—痔切除术（二）开放式或闭合式痔切除术都可使用多种手术器械，包括：手术刀、剪27即用一个环形的钉合器将内痔切除并将剩下的组织钉合。对内痔有效，对外痔不太合适早先的一些小的非随机试验显示，与传统痔切除术相比，钉合术术后疼痛更小，恢复更快一项最近的荟萃分析显示，与传统痔切除术相比，接受痔钉合术的患者长期随访复发率更高[45]

；另一项荟萃分析（包括1077位患者）显示，痔钉合术与传统痔切除术结果相似[45]更新近的Cochrane系统评价（包括6项随访超过均一年的随机试验，共628位患者）显示，在疼痛、瘙痒和大便急迫方面，痔钉合术和传统痔切除术之间无明显差异，但是痔钉合术的长期复发率更高[46][45]NisarPJ,AchesonAG,NealKR,ScholenfieldJH.Stapledhemorrhoidopexycomparedwithconventionalhe-morrhoidec-tomy:systematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.DisColonRectum.2004;47:1837–1845.[46]JayaramanS,ColquhounPH,MalthanerRA.Stapledhemorrhoidopexyisassociatedwithahigherlong-term

recurrencerate

ofinternalhemorrhoidscomparedwithconventionalexcisional

hemorrhoidsurgery.DisColonRectum.2007;50:1297–1305..手术治疗—痔钉合术（一）即用一个环形的钉合器将内痔切除并将剩下的组织钉合。对内痔有效28尽管痔钉合术有几种独有的并发症（如直肠阴道瘘、吻合口出血），但总的并发症发生率与传统痔切除术相似一项荟萃分析（包括2000位患者)显示，痔钉合术的并发症发生率为20.2%，而传统痔切除术为25.2%[47]尽管小部分数据显示取得成功[48]，但总体来说，痔钉合术对大的外痔或血栓性外痔是无效的[47]TjandraJJ,ChanMK.Systematicreviewontheprocedureforprolapseandhemorrhoids(stapledhemo-rrhoidopexy).DisColonRectum.2007;50:878–892.[48]WongJC,ChungCC,YauKK,etal.Stapledtechniqueforacutethrombosedhemorrhoids:arandomized,controlledtrialwithlong-termresults.DisColonRectum.2008;51:397–403.手术治疗—痔钉合术（二）尽管痔钉合术有几种独有的并发症（如直肠阴道瘘、吻合口出血），29即使用肛门镜式的多普勒探头确认每个痔核的动脉位置，并在其引导下将之结扎其潜在的优势是不切除组织，疼痛可能更小一些前瞻性的研究显示，对于90%的患者取得了较好的止血效果，复发率为10%~15%[49-51][49]RattoC,DonisiL,ParelloA,LittaF,DogliettoGB.Evaluationoftransanalhemorrhoidaldearterializationasaminimallyinvasivetherapeuticapproachtohemorrhoids.DisColonRectum.2010;53:803–811.[50]FeliceC,PriviteraA,EllulE,KlaumannM.Doppler-guidedhemorrhoidalarteryligation:analternativetohemo-rrhoidectomy.DisColonRectum.2005;48:2090–2093.[51]FaucheronJL,GangnerY.Doppler-guidedhemorrhoidalarteryligationforthetreatmentofsymptomatiche-morrhoids:earlyandthree-yearfollow-upresultsin100consecutivepatients.DisColonRectum.2008;51:945–949.手术治疗

—多普勒引导下的痔动脉结扎术（一）即使用肛门镜式的多普勒探头确认每个痔核的动脉位置，并在其引导30最近的系统评价（包括17项试验、共1996位患者）显示，总的复发率为：脱垂9%，出血8%，便时疼痛5%；随访大于1年的患者复发率为：脱垂11%，出血10%，便时疼痛9%笔者发现，Ⅳ期痔复发率更高，因此，推荐此法用于Ⅱ、Ⅲ期痔[52]目前，对此方法的推荐仍缺乏研究证据，今后应致力于普勒手术及多普勒与其他术式相比较的更大规模的长期随访研究[53,54][52]GiordanoP,OvertonJ,MadedduF,ZamanS,GravanteG.Transanalhemorrhoidaldearterialization:asyste-maticreview.DisColonRectum.2009;52:1665–1671.[53]InfantinoA,BellomoR,DalMontePP,etal.TransanalhaemorrhoidalarteryechoDopplerligationandanopexy(THD)iseffectiveforIIandIIIdegreehaemorrhoids:aprospectivemulticentricstudy[publishedonlineaheadofprintApril15,2009].ColorectalDis.DOI:10.1111/j.1463-1318.2009.01915.x.[54]DalMontePP,TagarielloC,Sarago,etal.Transanalhaemorrhoidaldearterialisationnonexcisionalsurgeryforthetreatmentofhaemorrhoidaldisease.TechColoproctol.2007;11:333–338.手术治疗

—多普勒引导下的痔动脉结扎术（二）最近的系统评价（包括17项试验、共1996位患者）显示，总的31痔病临床诊治指南（2010修订版）PracticeParametersfortheManagementofHemorrhoids(Revised2010)——皇甫少华译痔病临床诊治指南（2010修订版）PracticePara32痔病是临床内、外科最常见的疾病之一年龄大于50岁的人口中，有50%以上患有痔病[1]很多肛门直肠疾病都被错误地归因于痔病痔病需要更好地评估和管理

[1]GencosmanogluR,OrhanS,DemetK,etal.Hemorrhoidectomy:openorclosedtechnique?DisColonRectum.2002;45:70–75.痔病的发病率及处理现状痔病的发病率及处理现状33以2005版为基础进行修订[2]文献检索平台：MEDLINE,PubMed,andCochraneDatabaseofCollectedReviews检索时间：2010年4月关键词：hemorrhoid,internalandexternalhemo-rrhoids,hemorrhoiddisease,thrombosedhemo-rrhoid,rubberbandligation,hemorrhoid-opexy,hemorrhoidectomy,PPH,Milligan-Morgan,Ferguson,Doppler-guided,andstapledhemorrhoidopexy

[2]CataldoP,EllisCN,GregorcykS,etal.Practiceparametersforthemanagementofhemo-rrhoids(revised).DisColonRectum.2005;48:189–194.制定方法制定方法34痔病的评估痔病的评估35推荐1：对痔病患者的初步评估应包括病史和体格检查（1级推荐，C级证据）痔病的评估痔病的评估36重点询问病变范围、严重度及症状持续时间，如：出血、脱垂、卫生问题及疼痛，还有纤维素和水的摄入情况另外，大便习惯，包括大便频率、形状及排便的难易程度也应问及直肠出血患者，仔细询问家族史，重点询问肠道病史，以排除偶发或遗传性的结直肠肿瘤[3][3]KoC,HymanNH.Practiceparameterforthedetectionofcolo-rectalneoplasms:aninterimreport(revised).DisColonRectum.2006;49:299–301.痔病的评估—病史询问重点询问病变范围、严重度及症状持续时间，如：出血、脱垂、卫生37典型地应包括：肛门望诊，指诊，以及用肛门镜或直肠镜查看是否有血栓形成或伴发的肛门直肠病变，如肛裂、肛瘘、脓肿或克罗恩病[4]内痔应予以分级（Ⅰ~Ⅳ级），对治疗方法的选择有导向意义

实验室评估不是必要的

[4]FazioFW,TjandraJJ.Themanagementofperianaldiseases.AdvSurg.1995;29:59–78.痔病的评估—体格检查典型地应包括：肛门望诊，指诊，以及用肛门镜或直肠镜查看是否有38推荐2：完善结肠内镜检查对于有直肠出血的痔病患者是必要的（1级推荐，B级证据）痔病的评估痔病的评估39直肠出血通常由痔病引起，但也可能与结直肠肿瘤、炎性肠病、其他类型结肠炎、憩室病和血管发育异常有关[5]完整的个人史，详细的家族史，以及包括直肠镜和（或）软性乙状结肠镜在内的体格检查，可识别出高危患者（需要进一步检查）纳入高危范围的患者，需查全结肠镜，无法耐受者，可作直肠镜检查，并结合钡灌肠或相应指南中的其他诊断手段[6][5]CappellMS.Reducingtheincidenceandmortalityofcoloncancer:massscreeningandcolonoscopicpoly-pectomy.GastroenterolClinNorthAm.2008;37:129–160.[6]LevinB,LiebermanDA,McFarlandB,etal.Screeningandsurveillancefortheearlydetectionofcolorectalcancerandadenomatouspolyps:ajointguidelinefromtheAmericanCancerSo-ciety,theUSMulti-SocietyTaskForceonColorectalCancer,andtheAmericanCollegeofRadi-ology.Gastroenterology.2008;134:1570–1595痔病的评估—内镜检查痔病的评估—内镜检查40一般治疗一般治疗41推荐3：膳食调节（包括进食足量的膳食纤维和水）是治疗有症状痔病的首选非手术疗法。（1级推荐，B级证据）一般治疗一般治疗42便秘与大便习惯的改变是痔病症状发作的重要原因增加膳食纤维[7-10]和水的摄入对改善轻中度痔病的脱垂和出血症状有显著作用告知患者保持良好的大便习惯，比如避免努挣和长时间排便，因为努挣和长时间排便能增加痔病的发生率[11][7]Alonso-CoelloP,GuyattG,Heels-AnsdellD,etal.Laxativesforthetreatmentofhemorrhoids.Co-chraneDatabaseSystRev.2005;CD004649.[8]Alonso-CoelloP,MillsE,Heels-AnsdellD,etal.Fiberforthetreatmentofhemorrhoidscomplications:asystematicreviewandmet-analysis.AmJGastroenterol.2006;101:181–188.[9]TanKY,Seow-ChoenF.Fiberandcolorectaldiseases:separatingfactfromfiction.WorldJGastro-enterol.2007;13:4161–4167.[10]QuijanoCE,AbalosE.Conservativemanagementofsymptomaticand/orcomplicatedhaemorrhoidsinpregnancyandthepuerperium.CochraneDatabaseSystRev.2005;CD004077.[11]JohannssonHO,GrafW,PahlmanL.Bowelhabitsinhemorrhoidpatientsandnormalsubjects.AmJGastroenterol.2005;100:401–406.一般治疗便秘与大便习惯的改变是痔病症状发作的重要原因一般治疗43器械治疗器械治疗44推荐4：大部分药物治疗失败的I、II、III

期痔，经器械治疗（如套扎法、硬化疗法和红外线凝固法）都可能有效，套扎法效果最佳。（1级推荐，B级证据）器械治疗器械治疗45器械治疗的目的：①去除增生血管②减少赘生组织③增加痔组织相对于直肠壁的固定性，减轻脱垂患者对器械治疗的耐受性相对较好，只引起轻微的疼痛和不适但都有不同程度的复发，可能需要重复治疗[12-14][12]MacRaeHM,McLeodRS.Comparisonofhemorrhoidaltreatmentmodalities:ameta-analysis.DisColonRectum.1995;38:687–694.[13]MacRaeHM,McLeodRS.Comparisonofhemorrhoidaltreatments:ameta-analysis.CanJSurg.1997;40:14–17.[14]HardyA,ChanCL,CohenCR.Thesurgicalmanagementofhaemorrhoids:areview.DigSurg.2005;22:26–33器械治疗器械治疗的目的：①去除增生血管②减少赘生组织③增加痔组织46治疗症状性内痔，常用而有效一项荟萃分析（包括18项随机前瞻性研究）显示，胶圈套扎法与注射硬化疗法和红外线凝固法相比，在治疗I、II、III期痔病时，复发率更低；但并发症（纵使很轻微）的发生率更高，疼痛更明显[12]将随机对照试验进行系统评价后显示，与痔切除术相比较，在治疗III期痔时，胶圈套扎法疗效较差，且操作复杂，但相比之下，疼痛轻，并发症少[15]最近的Cochrane系统评价建议此法作为Ⅱ期痔的首选疗法，甚至作为Ⅲ期痔的一线疗法。然而，手术切除术可能更适合治疗Ⅲ期痔或胶圈套扎失败者[16][15]HardyA,ChanCL,CohenCR.Thesurgicalmanagementofhaemorrhoids:areview.DigSurg.2005;22:26–33.[16]hanmugamV,ThahaMA,RabindranathKS,CampbellKL,SteeleRJ,LoudonMA.Systematicreviewofrando-mizedtrials1062RIVADENEIRAETAL:PRACTICEPARAMETERSFORHEMORRHOIDScomparingrubberbandligationwithexcisionalhaemorrhoidectomy.BrJSurg.2005;92:1481–1487.器械治疗—胶圈套扎法（一）治疗症状性内痔，常用而有效器械治疗—胶圈套扎法（一）47套扎器通常用负压式和钳式两种，相比而言，负压式套扎器在治疗Ⅱ、Ⅲ期痔时，在疼痛耐受、镇痛药使用、操作过程出血等方面有显著优越性[17]总体来说，两种套扎方式能被很好地耐受。常见并发症包括：结扎后的肛门直肠痛、血栓性外痔、血管迷走神经症状（发生率约1%-3%）[18,19]询问病史时应关注患者是否存在凝血功能障碍，包括：原发性的，如血小板减少症；继发性的，如服用抗血小板聚集药物（波利维）、华法林抗凝（可密定）或者肝素类制品。通常，以上为操作禁忌症，因为操作后出血的几率极高[17]RamzishamAR,SagapI,NadesonS,AliIM,HasniMJ.Prospectiverandomizedclinicaltrialonsuctionelasticbandligatorversusforcepsligatorinthetreatmentofhaemorrhoids.AsianJSurg.2005;28:241–245.[18]ElNakeebAM,FikryAA,OmarWH,etal.Rubberbandligationfor750casesofsymptomatichemorrhoidsoutof2200cases.WorldJGastroenterol.2008;14:6525–6530.[19]IyerVS,ShrierI,GordonPH.Long-termoutcomeofrubberbandligationforsymptomaticprimaryandrecur-rentinternalhemorrhoids.DisColonRectum.2004;47:1364–1370.器械治疗—胶圈套扎法（二）套扎器通常用负压式和钳式两种，相比而言，负压式套扎器在治疗Ⅱ48即在内痔的顶端注射3-5ml组织硬化剂治疗Ⅰ~Ⅲ期小的出血性内痔成功率为75%~89%[20,21]，但长期随访复发率比较高[22~26]对于有出血倾向（如在接受抗血小板聚集或抗凝治疗）的患者特别有吸引力[20]KhouryGA,LakeSP,LewisMC,etal.Arandomizedtrialtocomparesinglewithmultiplephenolinjectiontreatmentsforhaemorrhoids.BrJSurg.1985;72:741–742.[21]MannCV,MotsonR,CliftonM.Theimmediateresponsetoinjectiontherapyforfirst-degreehaemorrhoids.JRoyalSocMed.1988;81:146–148.[22]SenapatiA,NichollsRJ.Arandomizedtrialtocomparetheresultsofinjectionsclerotherapywithabulklaxativealoneinthetreatmentofbleedinginternalhaemorrhoids.IntJColorectalDis.1988;3:124–126.[23]KanellosI,GoulimarisI,VkalisI,etal.Long-termevaluationofsclerotherapyforhaemorrhoids:aprospectivestudy.IntJSurgInvestig.2000;2:295–298.[24]JohansonJF,RimmA.Optimalnonsurgicaltreatmentofhemorrhoids:acomparativeanalysisofinfraredcoagulation,rubberbandligation,andinjectionsclerotherapy.AmJGastroenterol.1992;87:1600–1606.[25]GartellPC,SheridanRJ,McGinnFP.Out-patienttreatmentofhaemorrhoids:arandomizedclinicaltrialtocomparerubberbandligationwithphenolinjection.BrJSurg.1985;72:478–479.[26]ChewSS,MarshallL,KalishL,etal.Short-termandlong-termresultsofcombinedsclerotherapyandrubberbandligationofhemorrhoidsandmucosalprolapse.DisColonRectum.2003;46:1232–1237.器械治疗—硬化疗法（一）器械治疗—硬化疗法（一）49并发症不多见，最常见的是注射引起的轻度不适或出血；严重的并发症很罕见，包括直肠尿道瘘、直肠穿孔和坏死性筋膜炎，由注射位置不当或硬化剂过敏引起，这些并发症在单独行硬化注射和与胶圈套扎法同时应用时均有发生。[23,27~32][27]Murray-LyonIM,KirkhamJS.Hepaticabscessescomplicatinginjectionsclerotherapyofhaemorrhoids.EuroJGastroenterol-Hepatol.2001;13:971–972.[28]AdamiB,EckhardtV,SuermannR,etal.Bacteremiaafterproctoscopyandhemorrhoidalinjectionsclerotherapy.DisColonRectum.1981;24:373–374.[29]GuptaN,KatochA,LaiP,HadkeNS.Rectourethralfistulaafterinjectionsclerotherapyforhemorrhoids,ararecompli-cation.ColorectalDis.2011;13:105.[30]KamanL,AggarwalS,KumarR,BeheraA,KatariyaRN.Necrotizingfasciitisafterinjectionsclero-therapyforhemorrhoids:reportofacase.DisColonRectum.1999;42:419–420.[31]SchulteT,FandrichF,KahlkeV.Life-threateningrectalnecrosisafterinjectionsclerotherapyforhaemorrhoid-s.IntJColorectalDis.2008;23:725–726.[32]VindalA,LaiP,ChanderJ,RamtekeVK.Rectalperforationafterinjectionsclerotherapyforhemo-rrhoids:casereport.IndianJGastroenterol.2008;27:84–85.器械治疗—硬化疗法（二）器械治疗—硬化疗法（二）50即用红外线照射引起痔组织内的蛋白质坏死常用于治疗Ⅰ、Ⅱ期痔，先前有报道说复发率高，特别是用于治疗Ⅲ、Ⅳ期痔时，但新近的随机试验发现疗效与胶圈套扎法相似[33,34][33]MarquesCF,NahasSC,NahasCS,etal.Earlyresultsofthetreatmentofinternalhemorrhoiddiseasebyinfraredcoagulationandelasticbanding:aprospectiverandomizedcross-overtrial.TechColoproctol.2006;10:312–317.[34]PoenAC,Felt-BersmaRJ,CuestaMA,DevilleW,MeuwissenSG.Arandomizedcontrolledtrialofrubberbandligationversusinfra-redcoagulationinthetreatmentofinternalhaemorrhoids.EurJGastroenterolHepatol.2000;12:535–539.器械治疗—红外线凝固法器械治疗—红外线凝固法51总体来说，严重并发症是罕见的然而，肛周脓毒症是所有器械治疗都能出现的一种能危及生命的并发症，治疗后短时内出现尿潴留和发热即可能是肛周脓毒症的初始症状，需立即评估因此，在进行器械治疗时，应以适当的方式[31,35,36]向患者告知相关的罕见却具有破坏性的并发症[35]McCloudJM,JamesonJS,ScottAN.Life-threateningsepsisfollowingtreatmentforhaemorrhoids:asystema-ticreview.ColorectalDis.2006;8:748–755.[36]SimHL,TanKY,PoonPL,ChenA,MakK.Life-threateningperinealsepsisafterrubberbandligationofhaemo-rrhoids.TechColoprocotol.2009;13:161–164.器械治疗—并发症总体来说，严重并发症是罕见的器械治疗—并发症52推荐5：大部分血栓性外痔患者在症状出现72小时内，手术切除治疗有效。（1级推荐，C级证据）血栓性外痔血栓性外痔53尽管保守治疗最终能够缓解血栓性外痔的症状，但是手术切除能更快消除症状，且复发率更低，疗效保持时间更长[37,38]大部分血栓性外痔切除术都可在治疗室安全进行，但痔核特别大的或者是蔓延至肛管的需在手术室行正规手术应避免使用手术刀行简单切开引流，因这样会使血栓重新形成的几率更大，而且血栓可能更大并使症状更严重[37]GreensponJ,WilliamsSB,YoungHA,OrkinBA.Thrombosedexternalhemorrhoids:outcomeafterconser-vativeorsurgicalmanagement.DisColonRectum.2004;47:1493–1498.[38]JongenJ,BachS,StubingerSH,BockJU.Excisionofthrombosedexternalhemorrhoidunderlocalanesthesia:aretrospectiveevaluationof340patients.DisColonRectum.2003;46:1226–1231.血栓性外痔尽管保守治疗最终能够缓解血栓性外痔的症状，但是手术切除能更快54手术治疗手术治疗55推荐6：痔手术疗法应当用于器械治疗无效、无法耐受器械治疗、外痔很大或者混合痔有明显脱垂（III~IV期）的患者。（1级推荐，B级证据）手术治疗手术治疗56是治疗痔的有效手段，用于器械治疗无效或无法耐受、III~IV期痔病患者或外部皮赘多的患者对18项将痔切除术和器械治疗相比较的随机前瞻性研究进行荟萃分析后显示，治疗III期痔病，痔切除术疗效最好，但疼痛较重，并发症发生率最高[12]手术治疗—痔切除术（一）手术治疗—痔切除术（一）57开放式或闭合式痔切除术都可使用多种手术器械，包括：手术刀、剪刀、单极电凝、双极电凝和超声刀[39~41]，相比来说，没有一种是明显优于其他的[42,43]每个患者手术前，都需要对其病情和个体因素进行权衡和考虑一项最近的荟萃分析（包括12项试验，共1142位患者）显示，与传统手术相比，双极能量设备操作更快，术后疼痛更少[44]需要就手术费用问题进行研究，以便将以上各种形式的手术进行排位[39]YouSY,KimSH,ChungCS,LeeDK.Openvs.closedhemorrhoidectomy.DisColonRectum.2005;48:108–113.[40]GencosmanogluR,SadO,KocD,InceogluR.Hemorrhoidectomy:openorclosedtechnique?Aprospective,rando-mizedclinicaltrial.DisColonRectum.2002;45:70–75.[41]ArbmanG,KrookH,HaapaniemiS.Closedvsopenhemorrhoidectomy—isthereanydifference?DisColonRectum.2000;43:31–34.[42]Abo-hashemAA,SarhanA,AlyAM.Harmonicscalpelcomparedwithbipolarelectrocauteryhemorrhoidecto-my:arandomizedcontrolledtrial.IntJSurg.2010;8:243–247.[43]ChungCC,HaJP,TaiYP,TsangWW,LiMK.Double-blind,randomizedtrialcomparingHarmonicscalpelhemo-rrhoidectomy,bipolarscissorshemorrhoidectomy,andscissorsexcision:ligationtechnique.DisColonRectum.2002;45:789-794.[44]NienhuijsS,deHinghI.ConventionalversusLigaSurehemorrhoidectomyforpatientswithsympto-matichemorrhoids.CochraneDatabaseSystRev.2009;CD006761.手术治疗—痔切除术（二）开放式或闭合式痔切除术都可使用多种手术器械，包括：手术刀、剪58即用一个环形的钉合器将内痔切除并将剩下的组织钉合。对内痔有效，对外痔不太合适早先的一些小的非随机试验显示，与传统痔切除术相比，钉合术术后疼痛更小，恢复更快一项最近的荟萃分析显示，与传统痔切除术相比，接受痔钉合术的患者长期随访复发率更高[45]

；另一项荟萃分析（包括1077位患者）显示，痔钉合术与传统痔切除术结果相似[45]更新近的Cochran