医疗风险管理制度

协和特色的医疗风险管理制度主讲人： 刘宇医疗管理中

必须面对的几个问题什么是医疗风险？

医疗风险是指在医疗活动中遭受到损失的可能性，或者说是预期医疗结果与实际医疗结果的偏离，这种损失和偏离来源于人类无法把握与不能确定的事故的发生，其导致的损失具有不确定性，医疗风险由何而来？一般认为： 医疗风险来自于医疗水平的低下，通过提高医疗水平就可以降低医疗风险问题也许没有这样简单医疗风险的由来1、医疗风险来自于医疗水平的提高2、医疗风险来自于医疗活动的特殊性3、医疗风险来自于医疗管理的系统漏洞4、医疗风险来自于医务人员的失误5、医疗风险来自于患者对医疗的高期望值与低投入的矛盾医疗活动的特殊性何在？通行的理论：1、医疗行业是福利行业2、医疗活动具有高风险性3、医学的局限性4、病患具有个体差异导致医疗后果的不确定性5、……创新的理论——缺陷产品论如果将医疗服务看作一种产品，从这种产品自身安全性的角度评价，我们会发现，医疗产品中的大部分都是不合格的缺陷产品，在其他行业中属于被禁止产品但对于医疗行业，社会及公众非但不禁止此类产品，反而鼓励甚至要求医务界提供这些缺陷产品，因此，但这些缺陷产品由于其自身安全性缺陷而发生损害时，社会及公众便不能再按照一般产品的标准要求医务界承担产品缺陷责任 医疗产品是社会公众基于自身利益的需要而主动自愿认可的缺陷产品

此即医疗行业的特殊性所在 医疗效果目标和医疗安全目标的差异是造成医疗行业特殊性的内在根本原因协和医疗安全管理的历史沿革

四个历史阶段段1、应付和学学习阶段2、管理观念念形成阶段3、规范化管管理阶段4、专业化管管理阶段协和医疗管理理体系的组织织架构院长办公会↓医疗主管院长长↓医务处→→→→医医疗委员员会（医患关系办办公室）手手术委员员会↓…………各个临临床科科室非独立立性的的医患患关系系办公公室是是医疗疗安全全管理理的枢枢纽医患关关系办办公室室的人人员组组成和和工作作内容容《工作作指南南》第第28－31页页协和医医疗安安全规规章制制度的的建设设协和医医疗安安全规规章制制度的的建设设1、建建立在在全院院施行行的《《医疗疗安全全管理理办法法》基框架：总则则，部部门职职责，，岗位位职责责，医医疗纠纠纷的的预防防措施施，医医疗纠纠纷的的处理理方案案，处处理权权限分分配，，罚则则（赔赔偿额额的承承担）），等等协和医医疗安安全规规章制制度的的建设设2、建建立《《手术术资格格准入入》、、《有有创操操作准准入入》等等各项项准入入制度度3、出出台各各临床床科室室《诊诊疗常常规》》协和医医疗安安全管管理程程序的的建设设医疗纠纠纷处处理标标准流流程投诉接接待————立立案建建档————确确定负负责人人———调调查查并留留存证证据————内内部讨讨论，，确定定解决决方案案的基基调（（如有有过失失需进进行损损失赔赔偿评评估））———医患患初步步协商商———谈谈判判——————说说服服解释释后解解决纠纠纷——签签定协协议书书，支支付补补偿金金——进进入法法定鉴鉴定、、诉讼讼程序序医疗诉诉讼应应诉标标准流流程由受理理案件件、初初步阅阅卷、、开庭庭前准准备步步骤、、厅审审程序序、医医疗鉴鉴定程程序、、结案案工作作程序序等六六个步步骤完完成见《工工作指指南》》第35———37页页协和医医疗安安全管管理档档案的的建设设各项管管理表表格《医疗疗纠纷纷投诉诉登记记表》》《医疗疗纠纷纷投诉诉电子子统计计表格格》《医疗疗诉讼讼标准准案卷卷》（包括括首页页、目目录页页、庭庭前讨讨论记记录页页、庭庭审记记录页页、结结案讨讨论记记录页页、流流程记记录单单等等等）协和医医疗安安全管管理内内容的的完善善医疗纠纠纷处处理人人员自自身安安全的的防护护要点点自身安安全防防护要要点1确确立独独立的的地位位和超超然的的姿态态2注注意角角色转转换：：是相相对中中立的的评判判者还还是医医院的的代理理人3倾倾听，，言辞辞沟通通技巧巧，适适当的的拖延延和坚坚定定的守守时4诱诱导患患方进进入自自己的的程序序链条条5对危险险的敏敏感性性，和和保卫卫部门门的合合作，，人人身保保险协和特特色的的医疗疗纠纷纷处理理制度度协和医医院纠纠纷处处理的的核心心要点点态度度决决定定大大局局细节节决决定定成成败败程序序保保证证细细节节规范范构构建建程程序序医疗纠纠纷处处理方方式的的选择择三条处处理路路径一、医医患双双方协协议解解决1.医医患患双方方直接接对话话协商商解决决方案案2.通通过过医疗疗责任任保险险调处处部门门间接接协商商解决决方案案二、医医疗事事故鉴鉴定后后再讨讨论解解决办办法1.医医疗疗事故故鉴定定后再再由医医患双双方直直接对对话协协商2.医医疗疗事故故鉴定定后由由卫生生行政政部门门出面面调解解3.以以上上两途途径协协商未未成的的，请请患方方通过过诉讼讼解决决三、直直接通通过司司法诉诉讼解解决1.在在司司法诉诉讼过过程中中申请请医疗疗事故故鉴定定2.在在司司法诉诉讼过过程中中申请请司法法鉴定定选择解解决路路径要要考虑虑的六六个因因素医疗事事件的的性质质医疗事事件的的可责责难程程度赔偿数数额的的大小小在卫生生行政政管理理上和和声誉誉上的的影响响对医务务人员员个人人的影影响患方行行为方方式对对医院院的影影响鉴定定机机构构的的选选择择医疗事事故鉴鉴定与与司法法鉴定定的比比较1、组组织的的严谨谨性医医疗事事故鉴鉴定优优于司司法鉴鉴定2、结结论的的法律律适用用性司司法法鉴定定优于于医疗疗事故故鉴定定3、结结论的的倾向向性司司法鉴鉴定的的过错错率高高于医医疗事事故鉴鉴定的的事故故率4、过过程的的繁冗冗度医医疗事事故鉴鉴定程程序更更冗长长5、结结论的的可干干预性性司司法法鉴定定占优优6、对对医方方有利利与否否视视情情况而而定适合选选择医医疗事事故鉴鉴定的的情形形第一种种情况况不可否否认的的医疗疗失误误面临高高额赔赔偿而而希望望避免免可责难难性有有限，，不担担心媒媒体的的关注注不担心心对医医院和和个人人的行行政处处罚第二种种情况况完全没没有医医疗失失误存存在需要有有某种种结论论澄清清别人人的误误解第三种种情况况有失误误存在在，但但一般般认为为不是是医疗疗事故故患方有有可能能在鉴鉴定后后接受受一个个较低低的赔赔偿额额适合选选择司司法鉴鉴定的的情形形第一种种情况况不可否否认的的医疗疗失误误出于规规避行行政处处罚、、保护护当事事医生生或者者医院院声声誉的的考虑虑不希希望定定性为为“事事故””可以接接受较较高的的赔偿偿数额额第二种种情况况没有医医疗失失误存存在希望快快速解解决问问题，，不希希望连连绵累累诉第三种种情况况有失失误误存存在在，，有有被被定定为为医医疗疗事事故故的的风风险险不希希望望被被扣扣上上““事事故故””的的帽帽子子或或者者希希望望快快速速了了结结案案件件两种种赔赔偿偿计计算算方方式式的的差差距距不不大大或或者者可可以以接接受受较较高高的的赔赔偿偿额额医疗纠纷处处理的标准准化和程序序化标准化医疗疗纠纷投诉诉管理的内内容1、仿照病病案模式建建立医疗纠纠纷投诉统统一档案2、实现首首次接待负负责制和专专人负责制制3、实现标标准流程式式管理4、建立投投诉接待部部门和临床床科室的反反馈互动机机制标准化医疗疗纠纷投诉诉管理的优优势1、变医疗疗纠纷投诉诉处理的无无序状态为为有序状态态2、实现投投诉管理的的高效率3、为医疗疗质量和医医疗安全管管理提高基基础材料4、为相关关科研活动动提供便利利标准化医疗疗纠纷投诉诉管理的应应用条件1、适用范范围适适用于大大中型医院院、医疗总总体水平较较高的的综合合医院、或或者承担较较高医疗风风险的专专科科医院缺点：成本本高，灵活活性差2、人员素素质专专业经验验，管理经经验，培训训经历3、制度保保障关关键在于于具体管理理制度的制制定和落实实4、体系保保障领领导重视视，临床理理解，部门门协作医疗诉讼代代理的专业业化需要解决的的问题：医院法律事事务部门的的设置法律顾问的的作用医疗诉讼档档案的规范范化需要解决的的问题：建立全国统统一的医疗疗诉讼档案案模式协和医疗安安全管理的的

具体制制度应用知情决决定定制制度研究的必要要性旧的手术同同意制度存存在法律上上的涵义模模糊和适用用偏差，必必须进行改改进大部分医学学文书（病病历资料））是兼具医医学意义和和法律意义义的医疗法律文文书《手术同意意书》的法法律意义明明显重要于于其医学意意义旧制度存在在的问题对《手术同同意书》的的法律认识识的两大误误区1. 《手手术同意书书》是手术术风险和责责任由医生生转移给病病人的证明明法律冲突：：法定责任不不能协议免免除2. 《手手术同意书书》是医患患双方之间间的合同法律冲突：：合同法第53条的规规定结果：使《《手术同意意书》在司司法诉讼中中丧失或降降低证据效效力，医生生因举证不不能而面临临败诉风险险知情决定制制度的法律律性质从民事侵权权角度讨论论何谓“同意意权”？“同意权””的真正涵涵义是希望望享有“决决定权”之之全部权利利的同时不不承担“决决定权”所所带来的任任何义务法律上只存存在“知情情权”和““决定权””，联合构构成“知情情决定权””韩国的权利利细分报告性说明明义务指导性说明明义务贡献性说明明义务（狭义的知知情义务））手术同意书书的法律性性质手术同意书书是医院和和医生向患患者一方履履行了如实实告知义务务的书面证证明文件手术同意书书的法律性性质2. 手术术同意书是是患者或其其家属行使使决定权（（选择权））的形式●医务人员因因其医学知知识的优势势对患者健健康状况掌掌握主动权权，应为解解除患者病病痛作出最最佳选择建建议，但患患者并不因因此丧失其其独立自主主地位●法治社会中中医务人员应应重新认识识其角色定定位手术同意书书的法律性性质3. 手术术同意书是是患者或其其家属因行行使权利而而需承担责责任的书面面依据●法律上权利利与责任的的对应性决决定了患方方作为权利利的拥有和和行使者必必须承担相相应的责任任（风险））●医疗风险与与医疗过失失不同，它它作为一种种客观存在在，不能归归咎于任何何人●所谓“手术术同意书””实际带有有授权性质质，医生作作为被授权权人只对技技术质量负负责，作为为授权者的的病人在期期待医疗利利益的同时时也必须承承担医疗风风险手术同意书书的法律性性质从民事合同同角度讨论论手术同意书书中记录的的可能出现现的风险实实际上就是是不可抗力力在医学以外外的其他合合同中，不不可抗力条条款都是法法定条款，，无须当事事人签字认认可唯独在医疗疗合同中，，仅对于医医方而言，，不可抗力力条款需要要患方知晓晓认可才发发生法律效效力手术同意书书即患方在在签订医疗疗合同时对对于该合同同所涉及的的不可抗力力条款已经经知晓并认认可它作为为医疗合同同的内容的的书面证据据现行《手术术同意书》》的缺陷1、“手术术同意书””的名称和和形式混淆淆了权利义义务关系，，加重了医医生的责任任，所谓““同意权””法律概念念模糊2、内容不不能体现其其法律意义义3、签字对对患者责任任归属不明明确，导致致法律效力力减低手术同意书书的形式改改进建议取消《《手术同意意书》的名名称，代之以由《《手术风险险告知书》》《手术志愿愿申请书》》《手术拒绝绝书》组成的“两两部三段式式”结构手术同意书书的内容改改进1. 手术术风险告知知部分“经过医生生的详细告告知，我已已经充分了了解手术可可能面临的的上述风险险，特此签签字为证””（（签字）提示：“上述所列列风险是指指医务人员员经充分努努力、已尽尽到专业职职责的情况况下仍然难难以避免的的客观风险险，而医务务人员因违违反法律、、法规、规规章、诊疗疗规范等导导致医疗事事故给患者者造成的损损害不在此此列”手术同意书书的内容改改进２．《手术术志愿申请请书》“经过充分分了解手术术相关情况况，我在自自由意志下下，志愿选选择手术治治疗，并且且愿意承担担手术可能能面临的上上述风险，，在此特请请求并委托托授权某某医院为我施施行手术””（签字）手术同意书书的内容改改进３．《手术术拒绝书》》“经过充分分了解手术术相关情况况，我在自自由意志下下，自主决决定拒绝手手术，并且且愿意承担担因不施行行手术而面面临的健康康风险，在在此签字为为证”（签字）北京协和医医院目前的的《手术志志愿书》文文本风险告知部部分：鉴于患者所所患疾病，，需实施本本项手术（（操作），，但本项手手术（操作作）是一种种创伤性医医疗手段，，存在一定定的医疗风风险，特此此郑重向患患者或家属属告知，施施行本项手手术（操作作）的术中中或术后可可能发生的的意外情况况和并发症症，包括但但不限于：：…………………如果果不不进进行行手手术术，，患患者者可可能能面面临临的的风风险险是是：：…………………北京京协协和和医医院院目目前前的的《《手手术术志志愿愿书书》》文文本本手术术操操作作志志愿愿申申请请及及授授权权委委托托部部分分：：经过过医医生生的的详详细细告告知知，，我我已已经经充充分分了了解解病病情情及及上上述述风风险险，，并并理理解解这这是是目目前前医医学学上上难难以以避避免免的的风风险险，，经经过过认认真真考考虑虑，，我我志志愿愿选选择择此此项项手手术术（（治治疗疗）），，并并有有充充分分的的思思想想准准备备愿愿意意承承担担可可能能面面临临的的风风险险。。在在此此特特申申请请并并授授权权委委托托北北京京协协和和医医院院为为我我施施行行此此项项手手术术（（操操作作））。。北京京协协和和医医院院目目前前的的《《手手术术志志愿愿书书》》文文本本手术术操操作作拒拒绝绝声声明明部部分分经过过医医生生详详细细告告知知，，我我已已充充分分了了解解病病情情及及不不进进行行手手术术（（操操作作））可可能能发发生生的的后后果果。。经经认认真真考考虑虑，，我我自自主主决决定定拒拒绝绝手手术术（（操操作作））治治疗疗，，并并且且愿愿意意承承担担因因不不施施行行手手术术（（操操作作））而而发发生生的的一一切切后后果果。。特特此此签签字字声声明明。。临床床应应用用中中需需注注意意的的要要点点1、要求求签字人人在书写写“我做做以上声声明”字字样后签签字2、签字字人原则则上是患患者本人人，家属属可以但但并非同同时签字字。在患患者本人人丧失行行为能力力或因保保护性医医疗无法法签字时时，需由由其法定定代理人人或者委委托代理理人作为为家属签签字非惩罚性性信息通通报制度度系统缺陷陷在医疗疗失误成成因中的的权重根据美国国研究院院医疗质质量报告告：很大部分分的不良良后果是是可以预预防的绝大部分分差错是是由于系系统缺陷陷所导致致系统缺陷陷源自不不完善的的操作程程序和环环境过分指责责责任人人无助于于预防同同样差错错的再发发生预防之重重点在于于更安全全的医疗疗体系建建设信息搜集集和反馈馈通报在在医疗疗风险管管理中的的必要性性为建立完完善的系系统，必必须了解解哪里出出了问题题的信息息必须建立立一个有有效的信信息搜集集系统搜集系统统的有效效性很大大程度上上取决于于报告人人的积极极性非惩罚性性是一个个好的信信息搜集集系统的的关键搜集到的的信息必必须利用用一个发发布平台台做反馈馈通报反馈通报报应当具具有针对对性非惩罚性性信息通通报制度度的设计计实践美国的建建议做法法：建立全国国的强制制性报告告系统和和自愿性性报告系系统严重差错错事故应应强制性性按统一一标准逐逐级上报报鼓励相关关机构建建立自愿愿报告系系统国会应力力保信息息安全以以鼓励相相应机构构自愿申申报非惩罚性性信息通通报制度度的设计计实践协和拟议议中的做做法：以院内网网络作为为信息搜搜集平台台允许匿名名申报，，即使实实名申报报也在通通报时隐隐去姓名名申报系统统完全独独立，不不与任何何其他管管理制度度相联系系申报人不不会因为为申报本本身而受受到惩罚罚当申报人人基于其其他管理理制度需需承担责责任时，，其申报报行为可可以作为为减轻行行政责任任的情节节考虑申报信息息归类汇汇总后按按类别发发布非惩罚性性信息通通报和行行政机关关所要求求的信息息通报的的区别1、法律律基础不不同2、设计计目的不不同3、强制制与否不不同4、对责责任的影影响不同同5、两种种应截然然分界重点科室室跟踪管管理制度度高医疗疗风险险临床床科室室的甄甄别1、从从纠纷纷发生生数量量统计计2、从从赔偿偿金额额统计计3、从从恶劣劣程度度统计计4、从从病人人满意意度统统计5、从从理论论上估估计（考虑虑临床床难度度、后后果大大小、、收费费额度度等指指标））全面跟跟踪管管理的的必要要性1、一一般管管理手手段不不足以以解决决问题题2、同同样的的错误误不能能重复复发生生3、已已知的的风险险最容容易防防范4、最最能够够在短短期内内见到到实效效5、帮帮助临临床解解决实实际难难题全面跟跟踪管管理的的方式式探索索1、专专人负负责2、参参加科科室交交班、、查房房等医医疗活活动3、集集中培培训医医疗风风险防防范的的知识识和技技巧4、针针对发发现的的问题题召开开全科科室会会议找找寻对对策5、帮帮助科科主任任完善善科内内管理理制度度6、发发现““重点点”风风险人人员，，特别别关注注7、必必要时时对““重点点”风风险人人员做做出““暂停停手术术”等等处理理措施施医疗疗责责任任保保险险制制度度医疗责责任保保险的的必要要性和和合理理性1、医医疗责责任保保险制制度符符合医医学风风险管管理的的特点点，有有存在在的合合理性性2、医医疗责责任保保险制制度是是目前前全世世界运运行最最广泛泛和有有效的的制度度3、国国内医医疗安安全形形势的的严峻峻更凸凸现了了发展展责任任保险险制度度的必必要性性医疗责责任保保险应应用的的实际际效果果以协和和医院院一年年来的的应用用为例例：优势：：减减少了了诉讼讼和鉴鉴定的的数量量增加了了纠纷纷处理理的渠渠道部分转转移了了矛盾盾冲突突有助于于行政政部门门掌握握真实实信息息缺点：：医医疗安安全的的总成成本增增加大量矛矛盾仍仍然留留在医医院恶性矛矛盾的的处理理难度度没有有下降降医院纠纠纷处处理人人员的的工作作量没没有下下降对医疗疗责任任保险险的基基本评评价医疗责责任保保险体体系的的建立立和完完善是是分散散医疗疗风险险和化化解医医患纠纠纷的的基本本方向向和重重要手手段目前的的医疗疗责任任保险险制度度还存存在诸诸多问问题影响医医疗责责任保保险制制度发发展的的三三个基基本问问题（（1））目前医医疗责责任保保险的的被保保险人人———“医医疗机机构””对以以经济济风险险分担担为主主要内内容的的保险险服务务的有有效需需求不不足影响医医疗责责任保保险制制度发发展的的三三个基基本问问题（（2））医疗责责任保保险服服务的的提供供者与与接受受者之之间，，以及及政府府主管管部门门对保保险服服务内内容的的理解解存在在差异异影响医医疗责责任保保险制制度发发展的的三三个基基本问问题（（3））医疗责责任保保险的的提供供者和和接受受者对对保险险最终终结果果的期期待值值不统统一，，限制制了该该保险险的长长远发发展医疗责责任保保险运运作的的三三个具具体问问题（（1））关于医医疗纠纠纷调调处●调处处机构构和调调处结结论的的法律律定位位●各方方利益益主体体在调调处活活动中中的权权限范范围●什么么人对对调处处结论论的形形成具具有否否决权权医疗责责任保保险运运作的的三三个具具体问问题（（2））关于医医疗纠纠纷诉诉讼●诉讼讼主体体和赔赔偿主主体●上诉诉权利利是否否转移移●法律律费用用的承承担和和由此此引发发的道道德风风险医疗责责任保保险运运作的的三三个具具体问问题（（3））对于部部分条条款内内容的的理解解部分条款款内容似似乎不具具备可操操作性或或存在法法律冲突突例如：对对附加医医疗意外外责任保保险和附附加医务务人员遭遭受伤害害责任保保险的理理解产生医疗疗责任保保险相关关问题的的原因1、保险险所涉及及的各方方利益主主体之间间缺乏充充分且透透明的磋磋商机制制2、政府府主管部部门的角角色定位位不准确确3、相关关政策不不配套解决措施施的建议议（1））建立试用用期磋商商谈判机机制●将从现现在开始始的一段段时间规规定为医医疗责任任保险的的试用期期●在试用用期内由由政府有有关部门门组织保保险人与与被保险险人根据据保险操操作中暴暴露出的的问题就就保险条条款和操操作流程程进行磋磋商和谈谈判●根据磋磋商谈判判的结果果对保险险内容做做出必要要修改解决措施施的建议议（2））开放保险险市场●允许所所有有资资质的保