中枢神经系统感染课件

细菌性脑膜炎BacterialMeningitis浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科王谨细菌性脑膜炎BacterialMeningitis浙江大学中枢神经系统感染性疾病定义病原微生物侵犯中枢神经系统的实质、被膜及血管而导致的急性或慢性炎症。病原微生物病毒，细菌，真菌，螺旋体，寄生虫，立克次体和朊蛋白侵犯部位脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎；脑膜炎、肌膜炎、脑脊膜炎；脑膜脑炎。中枢神经系统感染性疾病定义病原微生物侵犯中枢神经系统的实质定义脑膜由三部分组成：软脑膜Pia、蛛网膜Arachnoid及硬脑膜Dura。脑膜炎是包绕脑和脊髓的组织—柔脑膜Leptomeninges(即软脑膜和蛛网膜)的炎症性疾病，表现脑脊液(cerebrospinalfluid,CSF)中的白细胞数异常。定义脑膜由三部分组成：软脑膜Pia、蛛网膜Arachnoi脑膜炎分类感染性，非感染性化脓性septic，非化脓性asepticmeningitis脑膜炎分类感染性，非感染性感染性脑膜炎常见化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎…感染性脑膜炎常见化脓性脑膜炎中枢神经系统感染课件中枢神经系统感染课件化脓性脑膜炎病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗预后化脓性脑膜炎病因和发病机制化脓性脑膜炎--病因和发病机制发病率：1.5人/10万/年病原菌：成年人：肺炎链球菌（50%），脑膜炎双球菌（25%）儿童：流感嗜血杆菌（50%），脑膜炎双球菌（30%）新生儿：B组链球菌(50%)，大肠杆菌（20%）腰穿、脑室引流和颅脑手术：金葡、绿脓感染途径血行播散直接扩散经脑脊液化脓性脑膜炎--病因和发病机制发病率：1.5人/10万/年社区获得性communityacquired-肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌；在年龄超过50-60岁或细胞介导免疫存在缺陷的患者中主要为李斯特菌卫生保健相关性（医源性）healthcareassociated.（nosocomial）-葡萄球菌和需氧的革兰阴性杆菌

化脓性脑膜炎--病因和发病机制社区获得性communityacquired-肺炎链球菌中枢神经系统感染课件化脓性脑膜炎--病理大体：大量脓性渗出物，血管扩张镜下：脑膜：炎细胞浸润蛛网膜下腔：中性粒细胞，纤维蛋白渗出物室管膜和脉络膜：炎细胞浸润，充血脑实质：偶见小脓肿化脓性脑膜炎--病理大体：大量脓性渗出物，血管扩张急性细菌性脑膜炎的典型三联征包括发热、颈项强直和精神状态改变，占44%发热95%颈项强直88%精神状态改变78%

合并严重而广泛的头痛合并化脓性脑膜炎--临床表现急性细菌性脑膜炎的典型三联征包括发热、颈项强直和精神状态改变化脓性脑膜炎--临床表现低温或发热疲软思睡易激惹高音调哭叫拒食、吸吮无力呕吐、腹泻囟门隆起（1/3)惊厥(40%)成人（包括大儿童）婴幼儿老年人●嗜睡●意识迟钝●无发热●多变的脑膜炎症体征化脓性脑膜炎--临床表现低温或发热成人（包括大儿童）婴幼儿老脑脊液检查血象头颅MR或CT脑电图其他：血培养、皮肤瘀点培养化脓性脑膜炎—实验室检查脑脊液检查化脓性脑膜炎—实验室检查中枢神经系统感染课件诊断：急性发病+三联征+脑脊液检查鉴别诊断：病毒性脑膜炎结核性脑膜炎隐球菌性脑膜炎化脓性脑膜炎诊断和鉴别诊断诊断：急性发病+三联征+脑脊液检查化脓性脑膜炎诊断和鉴化脓性脑膜炎抗生素治疗原则避免延误，争分夺秒在获取血培养、脑脊液后即刻开始治疗选择最有效的抗生素

使用对感染微生物有效的杀菌药物使用能进入脑脊液的药物，因为血脑屏障可阻止大分子进入脑脊液根据抗菌物质的药物效应动力学特征，设计治疗方案以达到杀菌效力最大化（时间/浓度依赖性）化脓性脑膜炎抗生素治疗原则避免延误，争分夺秒中枢神经系统感染课件何为足疗程肺链：10-14d脑膜炎球菌：7d流感嗜血杆菌：至少7d李斯特菌：至少21d，影响脑实质，则6wG-杆菌（克雷白、E.coli）：21d金葡菌：14d何为足疗程肺链：10-14d激素：地塞米松10-20mg/d×3-5天补液和脱水发热惊厥脑积水隔离化脓性脑膜炎—治疗：其他激素：地塞米松10-20mg/d×3-5天化脓性脑膜炎—治疗化脓性脑膜炎预后病死率15%后遗症：智力减退癫痫脑积水化脓性脑膜炎预后病死率15%结核性脑膜炎病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗预后结核性脑膜炎病因和发病机制结核性脑膜炎发病率—0.35-0.7/10万/年结核性脑膜炎发病率—0.35-0.7/10万/年结核性脑膜炎病因和发病机制病原菌人型结核分枝杆菌牛型结核分枝杆菌感染途径血行播散淋巴系统播散局部播散结核性脑膜炎病因和发病机制病原菌结核性脑膜炎病理脑底部渗出物血管炎脑积水结核性脑膜炎病理脑底部渗出物中枢神经系统结核病包括3种临床类型：脑膜炎、颅内结核瘤和椎管内结核性蛛网膜炎。结核性脑膜炎患者的临床表现经历三个时期，亚急性病程：

前驱期：持续2-3周，以全身不适、倦怠、头痛、低热以及人格变化的隐匿起病为特征。

脑膜炎期：表现出更加显著的神经系统特征，例如，脑膜刺激征、持续性头痛、呕吐、嗜睡、意识模糊及不同程度颅神经征和长束征。

麻痹期：随着疾病迅速加速进展而出现；意识模糊进展为昏睡和昏迷、癫痫发作，且常出现轻偏瘫。结核性脑膜炎临床表现中枢神经系统结核病包括3种临床类型：脑膜炎、颅内结核瘤和椎管结核性脑膜炎临床表现慢性、亚急性、急性脑膜炎共有症状颅高压脑膜刺激征结核菌相对有特点的症状毒血症状：低热、盗汗、纳差、乏力、精神软脑神经损害脑实质损害结核性脑膜炎临床表现慢性、亚急性、急性急性的、快速进展性的脑膜炎综合征，与化脓性脑膜炎相似。表现为以人格变化、社交退缩、性欲丧失和记忆障碍为特点的数月或甚至数年间缓慢进展的痴呆。脑炎样表现，昏睡、昏迷、惊厥，但不伴明显的脑膜炎体征。结核性脑膜炎不典型临床表现急性的、快速进展性的脑膜炎综合征，与化脓性脑膜炎相似。结核性结核性脑膜炎辅助检查金标准：抗酸染色，结核菌培养新方法：PCR、ADA、免疫组化、酶联免疫脑脊液：常规、生化影像学：胸片/CT，脑CT/MRI其他：PPD皮试，血沉，血常规结核性脑膜炎辅助检查金标准：抗酸染色，结核菌培养中枢神经系统结核病的诊断比较困难。脑脊液标本的检查对于结核性脑膜炎的早期诊断至关重要。通常，脑脊液变化表现为脑脊液蛋白升高、葡萄糖浓度降低以及脑脊液单个核细胞数增多。证实脑脊液中存在抗酸杆菌(AFB)仍是获得早期诊断最快最有效的方法。推荐至少连续行3次(一日1次)腰椎穿刺脑脊液样本行聚合酶链(PCR)

结核性脑膜炎诊断中枢神经系统结核病的诊断比较困难。结核性脑膜炎诊断结核性脑膜炎

Ahuja诊断标准A临床：发热头痛>14天（必须）；呕吐/局灶缺失症状（不是必须）B脑脊液：1细胞数>20（淋巴〉60%），2蛋白>100mg/dl，糖<60%血糖，3墨汁染色（-），肿瘤细胞（-）C影像学：有下列2项或以上：1基底池和外侧裂渗出物；2脑积水；3脑梗塞；4脑回强化D颅外结核确诊TBM：A+找到结核杆菌或尸解 100%高度可能TBM：A+B+C+D 91.7%很可能TBM：A+(B+C+D)中的2个 66.7%可能TBM：A+（B+C+D）中的1个 38.5% 阳性预测值（PPV）结核性脑膜炎Ahuja诊断标准A临床：发热头痛>1结核性脑膜炎鉴别诊断化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎隐球菌性脑膜炎脑膜癌病结核性脑膜炎鉴别诊断化脓性脑膜炎结核性脑膜炎治疗抗痨治疗联合，足量，长疗程强化治疗期异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇或链霉素，四药合用，疗程2月持续治疗期：异烟肼+利福平，持续9-12月，耐药可能延长疗程。副作用和监测：肝酶、末梢神经炎激素：指征对症：脱水降颅压、抗癫痫、脑积水引流术结核性脑膜炎治疗抗痨治疗联合，足量，长疗程结核性脑膜炎预后自然病程6-8周死亡合理治疗90%恢复，但25%有后遗症婴幼儿和老年人预后差入院时意识障碍、颅神经损害、脑脊液蛋白浓度高预后差其他脏器结核或粟粒性结核不影响预后后遗症轻重不一结核性脑膜炎预后自然病程6-8周死亡单纯疱疹病毒性脑炎病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗预后单纯疱疹病毒性脑炎病因和发病机制单疱脑炎病因和发病机制发病率4-8/10万单纯疱疹病毒（HSV）I型（90%，成人及儿童），II型（10%,新生儿）病机：病毒直接损害免疫介导损害单疱脑炎病因和发病机制发病率4-8/10万感染途径：HSV-1：密切接触、飞沫（三叉神经节）HSV-2：性接触、母婴（骶神经节）在原发性口咽HSV-1发作后，通过三叉神经或嗅神经束直接入侵CNS；大多数初次感染的患者年龄小于18岁复发性HSV-1感染发作后入侵CNS，被认为是病毒再活化后的播散没有原发或复发性HSV-1感染的CNS感染，被认为是CNS内潜伏的HSV原位再活化单疱脑炎病因和发病机制感染途径：单疱脑炎病因和发病机制单疱脑炎病理部位出血坏死炎性包涵体单疱脑炎病理部位单疱脑炎临床表现脑实质症状精神行为异常、认知障碍意识障碍癫痫发作局灶症状如轻偏瘫、言语障碍、失语、共济失调感染症状发热，头痛前驱症状：上感、疱疹单疱脑炎临床表现脑实质症状单疱脑炎实验室检查脑电图非特异改变，弥漫性高幅慢波，单或双侧额、颞区尖波与棘波影像学颞叶、额叶局灶改变脑脊液颅压正常或偏高，脑脊液白细胞、蛋白轻中度高病原学HSV抗原PCR，HSV抗体测定病理脑活检发现神经细胞核内嗜酸性包涵体，或电镜下发现HSV病毒颗粒-金标准单疱脑炎实验室检查脑电图非特异改变，弥漫性高幅慢中枢神经系统感染课件单疱脑炎诊断临床拟诊临床表现：前驱、感染症状、脑实质症状脑脊液脑电图影像学确诊PCR双份CSF发现HSV特异性抗体变化脑活检单疱脑炎诊断临床拟诊单疱脑炎鉴别诊断其他病毒性脑炎带状疱疹病毒巨细胞病毒性乙型病毒腮腺炎病毒麻疹病毒急性播散性脑脊髓炎（ADEM）自身免疫性脑炎单疱脑炎鉴别诊断其他病毒性脑炎单疱脑炎治疗抗病毒治疗早期、按时、足疗程阿昔洛韦14-21d，静脉给药，每8小时10mg/kg，有效治疗阿昔洛韦只对阻止病毒复制有效，所以应早期给予阿昔洛韦，用于防止病毒的大量复制以及随后的CNS损伤不建议口服抗病毒药物激素对症治疗抗癫痫降温治疗精神症状降颅压单疱脑炎治疗抗病毒治疗单疱脑炎预后不治疗死亡率70-80%，阿昔洛韦治疗后降至28%预后取决于意识状况患者年龄治疗是否及时后遗症10%单疱脑炎预后不治疗死亡率70-80%，阿昔洛韦治疗ThankyouforyourattensionThankyouforyourattension细菌性脑膜炎BacterialMeningitis浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科王谨细菌性脑膜炎BacterialMeningitis浙江大学中枢神经系统感染性疾病定义病原微生物侵犯中枢神经系统的实质、被膜及血管而导致的急性或慢性炎症。病原微生物病毒，细菌，真菌，螺旋体，寄生虫，立克次体和朊蛋白侵犯部位脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎；脑膜炎、肌膜炎、脑脊膜炎；脑膜脑炎。中枢神经系统感染性疾病定义病原微生物侵犯中枢神经系统的实质定义脑膜由三部分组成：软脑膜Pia、蛛网膜Arachnoid及硬脑膜Dura。脑膜炎是包绕脑和脊髓的组织—柔脑膜Leptomeninges(即软脑膜和蛛网膜)的炎症性疾病，表现脑脊液(cerebrospinalfluid,CSF)中的白细胞数异常。定义脑膜由三部分组成：软脑膜Pia、蛛网膜Arachnoi脑膜炎分类感染性，非感染性化脓性septic，非化脓性asepticmeningitis脑膜炎分类感染性，非感染性感染性脑膜炎常见化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎…感染性脑膜炎常见化脓性脑膜炎中枢神经系统感染课件中枢神经系统感染课件化脓性脑膜炎病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗预后化脓性脑膜炎病因和发病机制化脓性脑膜炎--病因和发病机制发病率：1.5人/10万/年病原菌：成年人：肺炎链球菌（50%），脑膜炎双球菌（25%）儿童：流感嗜血杆菌（50%），脑膜炎双球菌（30%）新生儿：B组链球菌(50%)，大肠杆菌（20%）腰穿、脑室引流和颅脑手术：金葡、绿脓感染途径血行播散直接扩散经脑脊液化脓性脑膜炎--病因和发病机制发病率：1.5人/10万/年社区获得性communityacquired-肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌；在年龄超过50-60岁或细胞介导免疫存在缺陷的患者中主要为李斯特菌卫生保健相关性（医源性）healthcareassociated.（nosocomial）-葡萄球菌和需氧的革兰阴性杆菌

化脓性脑膜炎--病因和发病机制社区获得性communityacquired-肺炎链球菌中枢神经系统感染课件化脓性脑膜炎--病理大体：大量脓性渗出物，血管扩张镜下：脑膜：炎细胞浸润蛛网膜下腔：中性粒细胞，纤维蛋白渗出物室管膜和脉络膜：炎细胞浸润，充血脑实质：偶见小脓肿化脓性脑膜炎--病理大体：大量脓性渗出物，血管扩张急性细菌性脑膜炎的典型三联征包括发热、颈项强直和精神状态改变，占44%发热95%颈项强直88%精神状态改变78%

合并严重而广泛的头痛合并化脓性脑膜炎--临床表现急性细菌性脑膜炎的典型三联征包括发热、颈项强直和精神状态改变化脓性脑膜炎--临床表现低温或发热疲软思睡易激惹高音调哭叫拒食、吸吮无力呕吐、腹泻囟门隆起（1/3)惊厥(40%)成人（包括大儿童）婴幼儿老年人●嗜睡●意识迟钝●无发热●多变的脑膜炎症体征化脓性脑膜炎--临床表现低温或发热成人（包括大儿童）婴幼儿老脑脊液检查血象头颅MR或CT脑电图其他：血培养、皮肤瘀点培养化脓性脑膜炎—实验室检查脑脊液检查化脓性脑膜炎—实验室检查中枢神经系统感染课件诊断：急性发病+三联征+脑脊液检查鉴别诊断：病毒性脑膜炎结核性脑膜炎隐球菌性脑膜炎化脓性脑膜炎诊断和鉴别诊断诊断：急性发病+三联征+脑脊液检查化脓性脑膜炎诊断和鉴化脓性脑膜炎抗生素治疗原则避免延误，争分夺秒在获取血培养、脑脊液后即刻开始治疗选择最有效的抗生素

使用对感染微生物有效的杀菌药物使用能进入脑脊液的药物，因为血脑屏障可阻止大分子进入脑脊液根据抗菌物质的药物效应动力学特征，设计治疗方案以达到杀菌效力最大化（时间/浓度依赖性）化脓性脑膜炎抗生素治疗原则避免延误，争分夺秒中枢神经系统感染课件何为足疗程肺链：10-14d脑膜炎球菌：7d流感嗜血杆菌：至少7d李斯特菌：至少21d，影响脑实质，则6wG-杆菌（克雷白、E.coli）：21d金葡菌：14d何为足疗程肺链：10-14d激素：地塞米松10-20mg/d×3-5天补液和脱水发热惊厥脑积水隔离化脓性脑膜炎—治疗：其他激素：地塞米松10-20mg/d×3-5天化脓性脑膜炎—治疗化脓性脑膜炎预后病死率15%后遗症：智力减退癫痫脑积水化脓性脑膜炎预后病死率15%结核性脑膜炎病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗预后结核性脑膜炎病因和发病机制结核性脑膜炎发病率—0.35-0.7/10万/年结核性脑膜炎发病率—0.35-0.7/10万/年结核性脑膜炎病因和发病机制病原菌人型结核分枝杆菌牛型结核分枝杆菌感染途径血行播散淋巴系统播散局部播散结核性脑膜炎病因和发病机制病原菌结核性脑膜炎病理脑底部渗出物血管炎脑积水结核性脑膜炎病理脑底部渗出物中枢神经系统结核病包括3种临床类型：脑膜炎、颅内结核瘤和椎管内结核性蛛网膜炎。结核性脑膜炎患者的临床表现经历三个时期，亚急性病程：

前驱期：持续2-3周，以全身不适、倦怠、头痛、低热以及人格变化的隐匿起病为特征。

脑膜炎期：表现出更加显著的神经系统特征，例如，脑膜刺激征、持续性头痛、呕吐、嗜睡、意识模糊及不同程度颅神经征和长束征。

麻痹期：随着疾病迅速加速进展而出现；意识模糊进展为昏睡和昏迷、癫痫发作，且常出现轻偏瘫。结核性脑膜炎临床表现中枢神经系统结核病包括3种临床类型：脑膜炎、颅内结核瘤和椎管结核性脑膜炎临床表现慢性、亚急性、急性脑膜炎共有症状颅高压脑膜刺激征结核菌相对有特点的症状毒血症状：低热、盗汗、纳差、乏力、精神软脑神经损害脑实质损害结核性脑膜炎临床表现慢性、亚急性、急性急性的、快速进展性的脑膜炎综合征，与化脓性脑膜炎相似。表现为以人格变化、社交退缩、性欲丧失和记忆障碍为特点的数月或甚至数年间缓慢进展的痴呆。脑炎样表现，昏睡、昏迷、惊厥，但不伴明显的脑膜炎体征。结核性脑膜炎不典型临床表现急性的、快速进展性的脑膜炎综合征，与化脓性脑膜炎相似。结核性结核性脑膜炎辅助检查金标准：抗酸染色，结核菌培养新方法：PCR、ADA、免疫组化、酶联免疫脑脊液：常规、生化影像学：胸片/CT，脑CT/MRI其他：PPD皮试，血沉，血常规结核性脑膜炎辅助检查金标准：抗酸染色，结核菌培养中枢神经系统结核病的诊断比较困难。脑脊液标本的检查对于结核性脑膜炎的早期诊断至关重要。通常，脑脊液变化表现为脑脊液蛋白升高、葡萄糖浓度降低以及脑脊液单个核细胞数增多。证实脑脊液中存在抗酸杆菌(AFB)仍是获得早期诊断最快最有效的方法。推荐至少连续行3次(一日1次)腰椎穿刺脑脊液样本行聚合酶链(PCR)

结核性脑膜炎诊断中枢神经系统结核病的诊断比较困难。结核性脑膜炎诊断结核性脑膜炎

Ahuja诊断标准A临床：发热头痛>14天（必须）；呕吐/局灶缺失症状（不是必须）B脑脊液：1细胞数>20（淋巴〉60%），2蛋白>100mg/dl，糖<60%血糖，3墨汁染色（-），肿瘤细胞（-）C影像学：有下列2项或以上：1基底池和外侧裂渗出物；2脑积水；3脑梗塞；4脑回强化D颅外结核确诊TBM：A+找到结核杆菌或尸解 100%高度可能TBM：A+B+C+D 91.7%很可能TBM：A+(B+C+D)中的2个 66.7%可能TBM：A+（B+C+D）中的1个 38.5% 阳性预测值（PPV）结核性脑膜炎Ahuja诊断标准A临床：发热头痛>1结核性脑膜炎鉴别诊断化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎隐球菌性脑膜炎脑膜癌病结核性脑膜炎鉴别诊断化脓性脑膜炎结核性脑膜炎治疗抗痨治疗联合，足量，长疗程强化治疗期异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇或链霉素，四药合用，疗程2月持续治疗期：异烟肼+利福平，持续9-12月，耐药可能延长疗程。副作用和监测：肝酶、末梢神经炎激素：指征对症：脱水降颅压、抗癫痫、脑积水引流术结核性脑膜炎治疗抗痨治疗联合，足量，长疗程结核性脑膜炎预后自然病程6-8周死亡合理治疗90%恢复，但25%有后遗症婴幼儿和老年人预后差入院时意识障碍、颅神经损害、脑脊液蛋白浓度高预后差其他脏器结核或粟粒性结核不影响预后后遗症轻重不一结核性脑膜炎预后自然病程6-8周死亡单纯疱疹病毒性脑炎病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗预后单纯疱疹病毒性脑炎病因和发病机制单疱脑炎病因和发病机制发病率4-8/10万单纯疱疹病毒（HSV）I型（90%，成人及儿童），II型（10%,新生儿）病机：病毒直接损害免疫介导损害单疱脑炎病因和发病机制发病率4-8/10万感染途径：HSV-1：密切接触、飞沫（三叉神经节）HSV-2：性接触、母婴（骶神经节）在原发性口咽HSV-1发作后，通过三叉神经