神经干(丛)及第四章椎管内麻醉课件

第三章神经干（丛）阻滞神经干(丛)及第四章椎管内麻醉课件1

教学目的掌握局部麻醉的定义及分类掌握毒性反应的原因、临床表现、处理及预防熟悉常用局麻药的剂量熟悉颈丛、臂丛阻滞的适应症及并发症教学目的2概念

局部麻醉（localanesthesia）：局部麻醉药暂时阻断部分周围神经的传导功能，使神经支配的相应区域产生麻醉作用。局部麻醉的分类：表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉

神经（干/丛）阻滞特点：麻醉范围局限，浅表，神志清醒，生理扰乱轻，并发症少，简便易行概念3二、常用局麻药根据分子结构酯类局麻药普鲁卡因、丁卡因胺类局麻药利多卡因、布比卡因根据作用时间短效普鲁卡因中效利多卡因长效丁卡因和布比卡因二、常用局麻药根据分子结构4普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因作用强度1（低）10（高）1.4（中）8（高）作用时间(min)30-60120-180120-240360-720极量（mg或mg/kg）100019.2100/2002.5400/5007.0175/2254.0局麻药比较普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因作用强度1（低）5三局麻药不良反应过敏反应局部神经毒性反应毒性反应

三局麻药不良反应过敏反应6毒性反应的定义：单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐受力而引起的全身不良反应。以中枢神经系统和心血管系统为突出表现，中枢神经系统更敏感作用中枢的机制：抑制性神经元受抑制后，兴奋性神经元相对兴奋（中枢兴奋与心血管兴奋）抑制效应早期表现兴奋，最终呈现为全面抑制中枢循环系统：直接抑制心肌，传导系统，外周血管毒性反应的定义：单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐受71.毒性反应的原因1）一次用药超过最大剂量2）局麻药误注入血管内2）注射部位血管丰富或有炎性反应4）局麻药中未加肾上腺素5）病人体质衰弱，病情严重，对局麻药耐受性差1.毒性反应的原因8

2毒性反应临床表现

(1)中枢神经系统早期有精神症状，如眩晕、多语、烦躁不安或嗜睡，动作不协调、眼球震颤，中期常有恶心呕吐，头痛、视物模糊，颜面肌震颤抽搐，晚期病人全身肌肉痉挛抽搐，严重者昏迷2毒性反应临床表现(1)中枢神经系统早9临床表现(2)循环系统早期出现面色潮红，血压升高，脉搏增快，脉压变窄，随后面色苍白，出冷汗，血压下降，脉搏细弱并趋向缓慢，心律失常，严重者心力衰竭或心跳停止。(3)呼吸系统胸闷、气短、呼吸困难或呼吸抑制，惊厥时有紫绀，严重者可发生呼吸停止和窒息。临床表现(2)循环系统早期出现面色潮红，血压升高，脉搏10处理(1)立即停止局麻药注入(2)早期吸氧、补液、维持呼吸循环稳定，地西泮5～10mg静脉注射(3)抽搐、惊厥者可用2.5％硫喷妥钠3～5ml缓慢静脉注射，效果不佳者可静注琥珀胆碱，气管内插管控制呼吸(4)呼吸循环支持疗法处理(1)立即停止局麻药注入11预防

(1)一次用药量不能超过局麻药的最大量(2)局麻药宜采用较低的有效浓度，浓度越大，吸收越快(3)根据病人的情况或用药部位酌减剂量(4)局麻药中加用少量肾上腺素(5)麻醉前用药，巴比妥类药和苯二氮草类药物对局麻药中毒有预防作用(6)麻醉操作时应细心，注药前必须回抽，防止误入血管。预防(1)一次用药量不能超过局麻药的最大量12神经丛阻滞（适应症、并发症）颈丛臂丛神经丛阻滞（适应症、并发症）13颈丛解剖由C1～C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2～C4以感觉神经为主颈丛解剖由C1～C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C14颈丛皮支分布颈丛皮支分布15颈部浅表和较深部位手术颈丛阻滞适应证&禁忌证适应证禁忌证难以保持上呼吸道通畅者颈部双侧深部位手术（双侧颈深丛阻滞）颈部浅表和较深部位手术颈丛阻滞适应证&禁忌证适应证禁忌证难以16颈神经丛阻滞的并发症药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙局麻药毒性反应膈神经阻滞喉返神经阻滞Homer’ssyndrom椎动脉损伤引起血肿颈神经丛阻滞的并发症药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙17（二）臂神经丛阻滞

(brachialplexusblock)适应证臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术（二）臂神经丛阻滞

(brachialplexusbl18臂丛结构示意图（C5—C8及T1脊神经前支）臂丛结构示意图（C5—C8及T1脊神经前支）19臂

丛

N

体

表

分

布臂

丛

N

体

表

分

布20臂神经丛阻滞方法肌间沟阻滞法腋路阻滞法锁骨上阻滞法臂神经丛阻滞方法肌间沟阻滞法21臂神经丛阻滞并发症腋路臂神经丛阻滞并发症桡神经阻滞不全局麻药毒性反应肌间沟臂神经丛阻滞并发症尺神经阻滞不全损伤椎动脉误入蛛网膜下隙或硬膜外间隙两侧同时阻滞发生膈神经麻痹低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸喉返神经被阻滞局麻药毒性反应Homer’ssyndrom臂神经丛阻滞并发症腋路臂神经丛阻滞并发症22Homer’ssyndrom同侧瞳孔及眼裂缩小，上眼睑下垂，眼球轻度凹陷、结膜充血、鼻充血和阻塞感，面部无汗，支配区温度升高多见于颈丛或肌间沟法阻滞所致，不需处理，可自行恢复Homer’ssyndrom23第四章椎管内麻醉

IntrathecalBlockade

第四章椎管内麻醉

IntrathecalBlockad24椎管内麻醉学习目的掌握椎管内麻醉对机体影响熟悉蛛网膜下腔阻滞的适应证、禁忌证及并发症熟悉硬膜外阻滞适应证、禁忌证并发症了解椎管的有关解剖椎管内麻醉学习目的掌握椎管内麻醉对机体影响25概念：将局麻药注入椎管内的某一腔隙，从而使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法

特点：镇痛效果确切，肌肉松驰，神志清醒，但有一定生理扰乱，不能完全消除内脏牵拉反射。概念：将局麻药注入椎管内的某一腔隙，从而使部分脊神经的传导功26相关解剖脊髓脊膜腔隙韧带相关解剖27椎管内麻醉对机体影响应激反应呼吸功能心血管功能其他椎管内麻醉对机体影响应激反应28关于应激反应有效阻断手术区恶性刺激，降低手术引起的内分泌及代谢改变，降低围术期死亡率关于应激反应有效阻断手术区恶性刺激，降低手术引起的内分泌及代29SympatheticNSensoryNMotorN肌张力降低躯体感觉血管扩张椎管内麻醉对机体影响热麻瘫顺序：血管舒张→冷、温觉→痛觉→触觉→运动神经→压力觉→本体感觉SympatheticNSensoryNMotorN肌30神经干(丛)及第四章椎管内麻醉课件31心肌收缩力心肌收缩力32低血压→呕吐中枢兴奋手术牵拉内脏S2-4副交感阻滞→尿潴留（urinaryretention）低血压→呕吐中枢兴奋S2-4副交感阻滞→尿潴留（u33体位：侧卧，低头屈膝位or坐位穿刺点：L3-4操作体位：侧卧，低头屈膝位or坐位穿刺点：L3-4操作34硬膜外间隙的确定连续导管置入麻醉范围的调节病人生命体征维持硬膜外间隙的确定35连续硬膜外阻滞置管方法

连续硬膜外阻滞置管方法36蛛网膜下腔阻滞的临床应用适应证：2～3小时内可完成的下肢、会阻、肛门直肠以及泌尿系统的手术，盆腔内的短小手术。禁忌证：穿刺部位有感染者，脊柱结核，外伤有中枢神经系统并存病，颅内高压急性低血容量，休克败血症病人不合作蛛网膜下腔阻滞的临床应用适应证：2～3小时内可完成的下肢、会37

蛛网膜下阻滞麻醉术中管理注意的事项①血压下降和心率缓慢；②呼吸抑制；③恶心呕吐。局麻药注入蛛网膜下腔的最初20分钟呼吸和循环功能最易发生改变且有时改变急剧的时期，须特别注意监测及管理。蛛网膜下阻滞麻醉术中管理注意的事项38蛛网膜下阻滞麻醉的并发症头痛尿潴留脑神经受累假性脑脊膜炎粘连性蛛网膜炎马尾神经综合征蛛网膜下阻滞麻醉的并发症39

硬膜外阻滞的临床应用

（一）适应证：宽，无时间限制

颈部慎用

胸部（主要是胸壁手术）

腹部、盆腔，下肢手术硬膜外麻醉作用可靠，肌松满意，术后无需物殊护理，术后并发症尤其是呼吸系统和胃肠系统的并发症较其它麻醉者减少。

硬膜外阻滞的临床应用

（一）适应证：宽，无时间限制40硬脊膜外阻滞禁忌症：

穿刺点感染

脊柱严重畸形或结核中枢神经系统疾患血容量不足者凝血机制障碍（肝素化、出血倾向等）硬脊膜外阻滞禁忌症：41硬脊膜外阻滞并发症术中并发症全脊椎麻醉异常广泛阻滞局麻药毒性反应穿破硬脊膜误入血管导管折断硬脊膜外阻滞并发症术中并发症42硬膜外麻醉并发症术后并发症脊神经或脊髓损伤硬膜外血肿硬膜外脓肿硬膜外麻醉并发症术后并发症43谢谢大家谢谢大家44第三章神经干（丛）阻滞神经干(丛)及第四章椎管内麻醉课件45

教学目的掌握局部麻醉的定义及分类掌握毒性反应的原因、临床表现、处理及预防熟悉常用局麻药的剂量熟悉颈丛、臂丛阻滞的适应症及并发症教学目的46概念

局部麻醉（localanesthesia）：局部麻醉药暂时阻断部分周围神经的传导功能，使神经支配的相应区域产生麻醉作用。局部麻醉的分类：表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉

神经（干/丛）阻滞特点：麻醉范围局限，浅表，神志清醒，生理扰乱轻，并发症少，简便易行概念47二、常用局麻药根据分子结构酯类局麻药普鲁卡因、丁卡因胺类局麻药利多卡因、布比卡因根据作用时间短效普鲁卡因中效利多卡因长效丁卡因和布比卡因二、常用局麻药根据分子结构48普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因作用强度1（低）10（高）1.4（中）8（高）作用时间(min)30-60120-180120-240360-720极量（mg或mg/kg）100019.2100/2002.5400/5007.0175/2254.0局麻药比较普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因作用强度1（低）49三局麻药不良反应过敏反应局部神经毒性反应毒性反应

三局麻药不良反应过敏反应50毒性反应的定义：单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐受力而引起的全身不良反应。以中枢神经系统和心血管系统为突出表现，中枢神经系统更敏感作用中枢的机制：抑制性神经元受抑制后，兴奋性神经元相对兴奋（中枢兴奋与心血管兴奋）抑制效应早期表现兴奋，最终呈现为全面抑制中枢循环系统：直接抑制心肌，传导系统，外周血管毒性反应的定义：单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐受511.毒性反应的原因1）一次用药超过最大剂量2）局麻药误注入血管内2）注射部位血管丰富或有炎性反应4）局麻药中未加肾上腺素5）病人体质衰弱，病情严重，对局麻药耐受性差1.毒性反应的原因52

2毒性反应临床表现

(1)中枢神经系统早期有精神症状，如眩晕、多语、烦躁不安或嗜睡，动作不协调、眼球震颤，中期常有恶心呕吐，头痛、视物模糊，颜面肌震颤抽搐，晚期病人全身肌肉痉挛抽搐，严重者昏迷2毒性反应临床表现(1)中枢神经系统早53临床表现(2)循环系统早期出现面色潮红，血压升高，脉搏增快，脉压变窄，随后面色苍白，出冷汗，血压下降，脉搏细弱并趋向缓慢，心律失常，严重者心力衰竭或心跳停止。(3)呼吸系统胸闷、气短、呼吸困难或呼吸抑制，惊厥时有紫绀，严重者可发生呼吸停止和窒息。临床表现(2)循环系统早期出现面色潮红，血压升高，脉搏54处理(1)立即停止局麻药注入(2)早期吸氧、补液、维持呼吸循环稳定，地西泮5～10mg静脉注射(3)抽搐、惊厥者可用2.5％硫喷妥钠3～5ml缓慢静脉注射，效果不佳者可静注琥珀胆碱，气管内插管控制呼吸(4)呼吸循环支持疗法处理(1)立即停止局麻药注入55预防

(1)一次用药量不能超过局麻药的最大量(2)局麻药宜采用较低的有效浓度，浓度越大，吸收越快(3)根据病人的情况或用药部位酌减剂量(4)局麻药中加用少量肾上腺素(5)麻醉前用药，巴比妥类药和苯二氮草类药物对局麻药中毒有预防作用(6)麻醉操作时应细心，注药前必须回抽，防止误入血管。预防(1)一次用药量不能超过局麻药的最大量56神经丛阻滞（适应症、并发症）颈丛臂丛神经丛阻滞（适应症、并发症）57颈丛解剖由C1～C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2～C4以感觉神经为主颈丛解剖由C1～C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C58颈丛皮支分布颈丛皮支分布59颈部浅表和较深部位手术颈丛阻滞适应证&禁忌证适应证禁忌证难以保持上呼吸道通畅者颈部双侧深部位手术（双侧颈深丛阻滞）颈部浅表和较深部位手术颈丛阻滞适应证&禁忌证适应证禁忌证难以60颈神经丛阻滞的并发症药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙局麻药毒性反应膈神经阻滞喉返神经阻滞Homer’ssyndrom椎动脉损伤引起血肿颈神经丛阻滞的并发症药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙61（二）臂神经丛阻滞

(brachialplexusblock)适应证臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术（二）臂神经丛阻滞

(brachialplexusbl62臂丛结构示意图（C5—C8及T1脊神经前支）臂丛结构示意图（C5—C8及T1脊神经前支）63臂

丛

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布臂

丛

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布64臂神经丛阻滞方法肌间沟阻滞法腋路阻滞法锁骨上阻滞法臂神经丛阻滞方法肌间沟阻滞法65臂神经丛阻滞并发症腋路臂神经丛阻滞并发症桡神经阻滞不全局麻药毒性反应肌间沟臂神经丛阻滞并发症尺神经阻滞不全损伤椎动脉误入蛛网膜下隙或硬膜外间隙两侧同时阻滞发生膈神经麻痹低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸喉返神经被阻滞局麻药毒性反应Homer’ssyndrom臂神经丛阻滞并发症腋路臂神经丛阻滞并发症66Homer’ssyndrom同侧瞳孔及眼裂缩小，上眼睑下垂，眼球轻度凹陷、结膜充血、鼻充血和阻塞感，面部无汗，支配区温度升高多见于颈丛或肌间沟法阻滞所致，不需处理，可自行恢复Homer’ssyndrom67第四章椎管内麻醉

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第四章椎管内麻醉

IntrathecalBlockad68椎管内麻醉学习目的掌握椎管内麻醉对机体影响熟悉蛛网膜下腔阻滞的适应证、禁忌证及并发症熟悉硬膜外阻滞适应证、禁忌证并发症了解椎管的有关解剖椎管内麻醉学习目的掌握椎管内麻醉对机体影响69概念：将局麻药注入椎管内的某一腔隙，从而使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法

特点：镇痛效果确切，肌肉松驰，神志清醒，但有一定生理扰乱，不能完全消除内脏牵拉反射。概念：将局麻药注入椎管内的某一腔隙，从而使部分脊神经的传导功70相关解剖脊髓脊膜腔隙韧带相关解剖71椎管内麻醉对机体影响应激反应呼吸功能心血管功能其他椎管内麻醉对机体影响应激反应72关于应激反应有效阻断手术区恶性刺激，降低手术引起的内分泌及代谢改变，降低围术期死亡率关于应激反应有效阻断手术区恶性刺激，降低手术引起的内分泌及代73SympatheticNSensoryNMotorN肌张力降低躯体感觉血管扩张椎管内麻醉对机体影响热麻瘫顺序：血管舒张→冷、温觉→痛觉→触觉→运动神经→压力觉→本体感觉SympatheticNSensoryNMotorN肌74神经干(丛)及第四章椎管内麻醉课件75心肌收缩力心肌收缩力76低血压→呕吐中枢兴奋手术牵拉内脏S2-4副交感阻滞→尿潴留（urinaryretention）低血压→呕吐中枢兴奋S2-4副交感阻滞→尿潴留（u77体位：侧卧，低头屈膝位or坐位穿刺点：L3-4操作体位：侧卧，低头屈膝位or坐位穿刺点：L3-4操作78硬膜外间隙的确定连续导