肝胆疾病的生物化学诊断(同名387)课件

第八章肝胆疾病的

生物化学诊断临床生化教研室罗洁讲师第八章肝胆疾病的

生物化学诊断临床1

主要内容

一、解剖结构基础与生物化学功能

二、肝脏的生物转化作用

三、胆红素与胆汁酸代谢及其异常

四、肝病的生物化学代谢紊乱

五、肝胆疾病的肝功能实验室检查

六、肝功能检验项目选择原则与评价

主要内容一、解剖结构基础与生物化学功能二、肝脏的2第一节解剖结构基础与生物化学功能

一、解剖结构特点二、肝脏的生物化学功能

三、肝细胞损伤时的代谢变化

第一节解剖结构基础与生物化学功能一、解剖结构特点二31.血管丰富—门静脉和肝动脉双重血供，且有肝静脉和胆道系统排泄

2.微细结构

3.化学组成---含众多酶系

物质的转运基础---大量微绒毛物质交换的基础---较高通透性能量保证的基础---线粒体丰富物质代谢的基础---亚细胞结构丰富

故肝脏有“物质代谢中枢”之称！

一、解剖结构特点1.血管丰富—门静脉和肝动脉双重血供，且有肝静脉和胆道系4

二、肝脏的生物化学功能

人肝细胞生长因子结构

1.代谢功能（参与糖、蛋白质、脂类和维生素等物质代谢）2.生物转化作用3.分泌和排泄功能4.造血功能5.激素的灭活6.肝脏再生功能

二、肝脏的生物化学功能人肝细胞生长因子结构1.5

三、肝细胞损伤时的代谢变化

1.急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大。慢性肝病时:血浆清蛋白降低，γ-球蛋白升高，出现清蛋白与球蛋白（A/G）的比值降低，甚至倒置。血浆尿素水平呈低值。血氨增高。支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。三、肝细胞损伤时的代谢变化1.急性肝损害时，血浆蛋白质6

2.糖代谢变化磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，血中丙酮酸含量可显著上升。严重肝病时糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常。血糖浓度难以维持正常水平。糖耐糖曲线异常，可呈低平型、高峰型、高坡型等异常曲线。肝胆疾病的生物化学诊断(同名387)课件73.脂类代谢变化脂类消化吸收不良。肝内脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障碍，不能有效合成脂蛋白输出，脂肪在肝细胞内沉积而形成脂肪肝。糖代谢异常，脂肪动员增加，导致酮血症。血浆胆固醇酯/胆固醇的比值下降。血浆脂蛋白电泳谱异常，出现低密度脂蛋白(LDL)积累。肝胆疾病的生物化学诊断(同名387)课件8一、生物转化的概念

第二节肝脏的生物转化作用

二、生物转化的反应类型

三、生物转化的特点

一、生物转化的概念第二节肝脏的生物转化作用二、生91.生物转化的定义一些非营养物质在体内的代谢转变过程称为生物转化2.生物转化的对象非营养物质内源性：如激素、胺类等

外源性：如药物、毒物等

一、生物转化的概念

1.生物转化的定义非营养物质内源性：如激素、胺类等外源10

二、生物转化的反应类型

1.第一相反应：氧化反应还原反应水解反应2.第二相反应：结合反应*有些物质经过第一相反应即可顺利排出体外。*有些物质即使经过第一相反应后，极性改变仍不大，必须与某些极性更强的物质结合,即第二相反应，才最终排出。二、生物转化的反应类型1.第一相反应：氧化反应111.微粒体依赖P450加单氧酶系部位：微粒体内(滑面内质网)。组成：CytP450,NADPH+H+，NADPH-细胞色素P450还原酶。催化的基本反应。

RH+O2+NADPH+H+

ROH+NADP++H2O基本特点:能直接激活氧分子，其中一个氧原子加入底物分子中，另一氧原子被还原为水，故又称为混合功能氧化酶(如图,示例)肝胆疾病的生物化学诊断(同名387)课件12返回节返回节13多环芳烃的生物转化过程多环芳烃的生142.线粒体单胺氧化酶系存在部位：线粒体内催化的反应:催化胺类氧化脱氨基生成相应的醛RCH2NH2+H2O2RCHO+NH3+H2ORCH2NH2+H2O2RCHO+NH3+H2O153.醇脱氢酶及醛脱氢酶系存在部位：胞液催化的反应醇脱氢酶(ADH)催化醇类氧化成酸醛脱氢酶(ALDH)催化醛类生成酸还原反应:此类酶的活性一般不高存在部位：微粒体催化反应:硝基还原酶类和偶氮还原酶类在无氧条件下，生成胺类。3.醇脱氢酶及醛脱氢酶系16水解反应分布广泛种类繁多---肝细胞中有各种水解酶。结合反应—第二相反应存在部位：微粒体、胞液和线粒体内结合对象：凡含有羟基、羧基或氨基的药物、毒物或激素均可发生结合反应。结合剂：葡萄糖醛酸、硫酸、谷胱甘肽、甘氨酸、乙酰基、甲基等物质或基团。

水解反应171.葡萄糖醛酸结合反应——最多见的结合反应

葡萄糖醛酸基的直接供体----尿苷二磷酸葡萄糖醛酸(UDPGA)催化酶----葡萄糖醛酸基转移酶(UGT),示例:苯β葡糖醛酸苷+UDP苯酚+UDPGAUDPG脱氢酶2NAD+2NADH+2H+UDPGUDPGA1.葡萄糖醛酸结合反应——最多见的结合反应葡萄糖醛酸基的182.硫酸结合反应

硫酸供体--3´－磷酸腺苷-5´－磷酸硫酸(PAPS)催化酶--硫酸转移酶示例:雌酮雌酮硫酸酯＋PAP＋PAPSHO3SO2.硫酸结合反应硫酸供体--3´－磷酸腺苷-5´－磷193.酰基化反应

异烟肼

乙酰辅酶A

乙酰异烟肼

辅酶A+CH3CO~CoA+HS-CoA3.酰基化反应异烟肼乙酰辅酶A204.谷胱甘肽结合反应

环氧萘谷胱甘肽S-二氢萘醇谷胱甘肽4.谷胱甘肽结合反应环氧萘215.甲基化反应甲基的供体：S-腺苷甲硫氨酸(SAM)+

S-腺苷甲硫氨酸甲基转移酶NCONH2CH3++

S-腺苷同型半胱氨酸尼克酰胺N-甲基尼克酰胺NCONH25.甲基化反应甲基的供体：S-腺苷甲硫氨酸(SAM)22三、生物转化的特点

连续性多样性解毒与致毒双重性

三、生物转化的特点连续性23第三节胆红素与胆汁酸代谢及其异常

一、胆红素代谢与黄疸二、胆汁酸代谢及其异常

第三节胆红素与胆汁酸代谢及其异常一、胆红素代谢与241.胆红素来源体内的铁卟啉化合物——血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶及过氧化物酶（如图）。

（一）胆红素的生成与转运

一、胆红素代谢与黄疸1.胆红素来源（一）胆红素的生成与转运一、胆红素代谢与黄25胆红素来源1）衰老的RBC破坏、降解

2）无效红细胞生成

3）非血红蛋白的血红素蛋白质（细胞色素、过氧化物酶、肌红蛋白等）分解

分流胆红素（20%）

主流胆红素（80%）胆红素来源1）衰老的RBC破坏、降解2）无效红细胞生成262.胆红素的生成过程

衰老的RBCHb胆红素ⅨaCO和铁胆绿素氨基酸血红素珠蛋白

血红素加单氧酶

胆绿素还原酶

O2、NADPH

肝、脾、骨髓（微粒体、胞液）

网状内皮系统

胆红素的性质：亲脂疏水，对大脑具有毒性作用2.胆红素的生成过程衰老的RBCHb胆红素Ⅸa27胆红素的生成过程++++胆红素的生成过程++++28C10胆红素空间结构示意图C10胆红素空间结构示意图293．胆红素转运

运输形式

竞争结合剂

意义

胆红素－α1-球蛋白（少部分）

---如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等

胆红素－清蛋白复合体（主要）

增加胆红素在血浆中的溶解度，便于运输限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用

3．胆红素转运运输形式竞争结合剂意义304.胆红素在肝细胞内转变

1）摄取---胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面进入肝细胞。肝内运输

胆红素摄取的有效性取决于

肝细胞膜上特异的载体蛋白

肝细胞内Y蛋白和Z蛋白两种受体蛋白

以“胆红素－Y蛋白”(胆红素－Z蛋白)形式送至内质网。这是一个耗能的可逆的过程。4.胆红素在肝细胞内转变1）摄取---胆红素可以自由双312）转化部位：滑面内网质反应：结合反应（主要结合物为UDPGA）酶：葡萄糖醛酸基转移酶。产物：主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为结合胆红素。目的：既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生物膜而起到解毒作用。2）转化部位：滑面内网质32

胆红素+UDP-葡糖醛酸

胆红素葡糖醛酸一酯+UDP（10%～20%）

UDP-葡糖醛酸基转移酶胆红素葡糖醛酸一酯+UDP-葡糖醛酸

胆红素葡糖醛酸二酯+UDP（80%～90%）

葡糖醛酸胆红素的生成

胆红素胆红素葡糖醛酸一酯UDP-葡糖醛酸基转移33C10胆红素葡糖醛酸二酯的结构

C10胆红素葡糖醛酸二酯的结构343）排泄

结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载体，从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排入肠道。转运形式：逆浓度梯度的能量依赖的主动转运过程。3）排泄结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载体，从肝细355.胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环

﹡胆素原：中胆素原，粪胆素原，d-尿胆素原

﹡胆素：i-尿胆素，粪胆素，d-尿胆素

胆素

胆素原

游离胆红素

结合胆红素

β-葡萄糖醛酸苷酶

还原

氧化

葡萄糖醛酸

5.胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环﹡胆素原：中胆36胆红素与胆酸的生成反应胆红素与胆酸的生成反应37胆素原肠肝循环的概念肠道中有少量的胆素原可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排入肠道，形成胆素原的肠肝循环。

胆素原的肠肝循环

胆素原肠肝循环的概念胆素原的肠肝循环38（10～20%）2～5%胆素原肠肝循环的过程

（10～20%）2～5%胆素原肠肝循环的过程39胆红素代谢通路

胆红素代谢通路40（二）胆红素代谢紊乱与黄疸

1.黄疸的概念：凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红素血症。胆红素是金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组织，组织被染黄，称为黄疸。隐性黄疸：<34.2mol/L，外观看不出。显性黄疸：≥34.2mol/L，有黄染的现象。（二）胆红素代谢紊乱与黄疸1.黄疸的概念：412.黄疸的类型根据肉眼可否见到黄染现象分为：---显性黄疸和隐性黄疸。根据发病原因可分为：---溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。根据病变部位可分为：---肝前性、肝性和肝后性黄疸。根据血中升高的胆红素的类型分为：---高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。

2.黄疸的类型根据肉眼可否见到黄染现象分为：42（三）黄疸的成因与发生机制

胆红素形成过多肝细胞处理胆红素的能力下降胆红素在肝外的排泄障碍

（三）黄疸的成因与发生机制胆红素形成过多431.胆红素形成过多---溶血性黄疸代谢特点血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆红素仅为总胆红素的20%。未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆红素排出。肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中形成的胆素原增多，粪便排出的胆素原也增多，粪便颜色加深。尿中排出的胆素原也相应增加，胆红素阴性。

------高未结合胆红素血症肝胆疾病的生物化学诊断(同名387)课件442.肝细胞处理能力下降--肝细胞性黄疸代谢特点血中两种胆红素含量都增高。总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的35%以上。结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素。结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅。尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠吸收的胆素原不能有效地随胆汁排出，使血中胆素原增加，尿中胆素原增加；另一方面是肝实质性损伤及炎症、肿胀等造成肝、胆管阻塞，结合胆红素不能排入肠道，尿中胆素原减少。

------高未结合和结合胆红素血症2.肝细胞处理能力下降--肝细胞性黄疸453.胆红素排泄障碍---阻塞性黄疸

代谢特点血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的50%以上。结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素。胆红素不易或不能随胆汁排入肠道，因而肠腔胆素原很少或缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色。尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性。

------高结合胆红素血症肝胆疾病的生物化学诊断(同名387)课件46

新生儿生理性黄疸的成因

生下后，血液内原来过多的红细胞被破坏，未结合胆红素生成过多。肝细胞内载体蛋白—Y蛋白少，肝细胞摄取未结合胆红素的能力不足。肝细胞内胆红素葡萄糖醛酸基转移酶生成不足，结合胆红素生成少。肝细胞胆汁分泌器发育不完善，对肝胆汁分泌的潜力不大。母乳中含有孕二醇，对葡萄糖醛酸基转移酶有抑制作用。

新生儿生理性黄疸的成因生下后，血液内原来过多的红细胞47（四）黄疸的实验室检查

胆红素代谢实验血清酶学检查血脂分析血液学检查（四）黄疸的实验室检查胆红素代谢实验48三种类型黄疸的实验室鉴别诊断

指标正常溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸血清胆红素总量<1mg/dl>1mg/dl>1mg/dl>1mg/dl结合胆红素0～0.8mg/dl↑↑↑游离胆红素<1mg/dl↑↑↑尿三胆尿胆红素－－++++尿胆素原少量↑不一定↓尿胆素少量↑不一定↓粪便颜色正常深变浅或正常完全阻塞时陶土色三种类型黄疸的实验室鉴别诊断指标正常溶血性黄疸肝细胞性黄49肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸实验室鉴别诊断

项目肝细胞性黄疸阻塞性黄疸血清蛋白电泳图谱Alb减少，γ-球蛋白↑球蛋白明显↑脂蛋白－X多为阴性明显↑血清酶学ALT肝炎急性期↑正常或增高ALP正常或轻度增高明显↑LAP可增高明显↑γ－ＧＴ可增高明显↑其它方面凝血酶原时间延长，Vitk不能纠正延长，Vitk可以纠正胆固醇降低，尤其CHE明显降低增高CA/CDCA<1>1肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸实验室鉴别诊断项目肝细胞性黄疸阻50二、胆汁酸代谢及其异常

1.胆汁酸的类型按结构分按来源分游离胆汁酸---CA,CDCA,DCA,LCA结合胆汁酸---与甘氨酸或牛磺酸结合初级胆汁酸次级胆汁酸二、胆汁酸代谢及其异常1.胆汁酸的类型游离胆汁51例：胆酸例：鹅脱氧胆酸游离胆汁酸

HCOOHHOOHOH312724COOHHHO3712OH例：胆酸例：鹅脱氧胆酸游离胆汁酸HCOOHH52例：牛磺胆酸例：甘氨胆酸结合胆汁酸CONHCH2CH2SO3HCONHCH2COOHHHO3127HOH3127OHOHHO例：牛磺胆酸例：甘氨胆酸结合胆汁酸CONHCH2CH53概念：是肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸。类型：胆酸(CA)、鹅脱氧胆酸(CDCA)及相应结合型胆汁酸。部位：肝细胞的胞液和微粒体中原料：胆固醇

初级胆汁酸

概念：在肠道细菌作用下初级胆汁酸7α-羟基脱氧后生成的胆汁酸类型：脱氧胆酸(DCA)、石胆酸(LCA)及相应结合型胆汁酸部位：小肠下段和大肠次级胆汁酸概念：是肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸。初级胆汁酸542.胆汁酸代谢

1)初级胆汁酸形成

还原、侧链修饰

胆酸（3α，7α，12α三羟胆固烷酸，CA）

脱氧胆酸（3α，7α二羟胆固烷酸，CDCA）

7α，12α二羟4胆固烯3酮

7α羟4胆固烯3酮

7α羟胆固醇

胆固醇

12α羟化酶

氧化异构

7α羟化酶

2.胆汁酸代谢1)初级胆汁酸形成还原、侧链修饰552)次级胆汁酸形成

初级胆汁酸

次级胆汁酸

7α-羟基酶胆酸脱氧胆酸HCOOHOHOHOH3127HCOOHOHOH31272)次级胆汁酸形成初级胆汁酸次级胆汁酸7α56初级胆汁酸

次级胆汁酸

鹅脱氧胆酸石胆酸7α-羟基酶HCOOHOHOH3127HCOOHOH3127初级胆汁酸次级胆汁酸鹅脱氧胆酸石胆酸7α-羟基酶HC57概念：胆汁酸随胆汁排入肠腔后，通过重吸收经门静脉又回到肝，在肝内转变为结合型胆汁酸，经胆道再次排入肠腔的过程。意义：将有限的胆汁酸反复利用以满足人体对胆汁酸的生理需要，促进脂类的消化吸收。3)胆汁酸肠肝循环

3)胆汁酸肠肝循环58胆汁酸肠肝循环的过程

胆汁酸肠肝循环的过程59

3.胆汁酸代谢异常

胆汁酸代谢遗传性缺陷肝胆疾病时的代谢异常肠道疾病时的代谢异常高脂蛋白血症时的代谢异常

3.胆汁酸代谢异常胆汁酸代谢遗传性缺陷601.肝胆疾病患者，血清胆汁酸水平无区别升高。2.对肝功能评估具有较高的诊断灵敏度，尤其是餐后２小时检测。3.TBA检测可用来区别高胆红素血症和胆汁淤积。4.CA/CDCA比值可作为胆道梗阻性病变和肝实质细胞性病变的鉴别指标。比值＞１，见于胆道梗阻性病变；反之，见于肝实质细胞性病变。肝胆疾病与TBA

肝胆疾病与TBA61

在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如回肠切除、炎症或分流（如造漏）等，因胆汁酸的肠肝循环受阻，胆汁酸回到肝脏的量减少，血清胆汁酸水平降低；同时，由于胆汁酸返回肝脏减少，反馈抑制减弱，致肝脏胆汁酸的合成加速，血清胆固醇浓度减低。可见血清胆汁酸水平降低是回肠功能紊乱的一个反映。肠道疾病与TBA肠道疾病与TBA62胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的合成又依赖自身的负反馈调控。肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的排泄。胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆汁酸的代谢异常。高脂蛋白血症与胆汁酸代谢

高脂蛋白血症与胆汁酸代谢63第四节肝病的生物化学代谢紊乱

一、肝硬化的临床生物化学

二、乙醇性肝脏疾病的生物化学

四、胆石症的临床生物化学

三、肝昏迷的临床生物化学

五、肝癌的临床生物化学

第四节肝病的生物化学代谢紊乱一、肝硬化的临床生物641.肝硬化的生物化学机制缺氧和炎症刺激，导致胶原纤维合成增强。以I型及Ⅲ型为主。机体免疫机能不足，肝细胞反复遭受HBV破坏，以及肝细胞结节状再生，纤维组织不断增生，导致肝硬化。跟Kuffer细胞分泌多种细胞因子及胶原酶等生物活性物质以及储脂细胞产生胶原等有关。涉及许多遗传因素，这已成为肝细胞对损伤反应的独立病原因素。肝细胞和胆管上皮细胞内角蛋白的表达异常等都与肝纤维化有关。一、肝硬化的临床生物化学

1.肝硬化的生物化学机制一、肝硬化的临床生物化学65肝功能实验其他生物化学检查----透明质酸（HA），层黏连蛋白（LN），Ⅲ型胶原前肽（PIIIP），IV型胶原等均不同程度增高。对肝硬化的确诊及疗效观察目前仍依靠穿刺肝组织活检。2.肝纤维化的生物化学诊断

1.血清蛋白质检测--TP↓,ALB↓,A/G,β,γ球蛋白↑2.血清胆红素与胆汁酸---两者呈不同程度升高3.血清酶类---ALT，AST，MAO等4.凝血酶原时间延长，且VitK不能加以纠正2.肝纤维化的生物化学诊断1.血清蛋白质检测--TP66二、乙醇性肝脏疾病的生物化学

部位：肝脏（90%～98%），2%～10%随尿及呼气而排泄代谢通路1.乙醇脱氢酶氧化体系2.微粒体乙醇氧化体系3.NADPH氧化酶－过氧化氢酶体系4.黄嘌呤氧化酶－过氧化氢酶体系1.乙醇在机体内的代谢

二、乙醇性肝脏疾病的生物化学部位：肝脏（90%～98%67代谢物的毒性效应NADH/NAD+比值改变----NADH/NAD+比值增大肝脏中乳酸的利用降低，同时，丙酮酸还原成乳酸增加，乳酸性酸中毒对糖、氨基酸、水盐、维生素D及药物代谢的影响----酒后血糖有降低倾向----有负氮平衡倾向----水电解质紊乱倾向----血清中25-（OH）-VitD降低倾向----影响或改变药物的效果2.乙醇代谢对机体的影响

2.乙醇代谢对机体的影响68可引起肝细胞线粒体损伤----能量供应降低，进一步导致恶性循环----导致肝损害。乙醛与儿茶酚胺缩合形成与吗啡前身物质结构近似的四氢异喹啉-----形成酒瘾。乙醛具有使内源性儿茶酚胺释放的刺激交感神经作用----乙醇性心肌病。能抑制脑内Na+-K+-ATP酶活性。慢性饮酒者可引起VitB6缺乏症。能引起乙醇戒断症状等。

乙醛的毒性效应主要表现

可引起肝细胞线粒体损伤----能量供应降低，进一步导致恶性循693.乙醇性肝损伤与胎儿性乙醇综合征(1)乙醇性脂肪肝原因：大量摄取乙醇，占长期饮酒者的70％～80％。形成机制：1）脂肪动员增强，同时伴有高脂血症的发生。2）NADH/NAD＋比值↑，肝细胞内脂肪合成↑，脂肪酸氧化↓3）脂蛋白的合成与分泌减少等。

可见，脂肪增加和氧化减少可能是慢性乙醇摄取致脂肪肝的病因。

肝胆疾病的生物化学诊断(同名387)课件70

(2)乙醇性肝炎病理：以肝细胞坏死为主，伴有透明小体的形成。机制：1）肝内蛋白质分泌障碍及贮留、肝内脂肪增加。2）乙醇和乙醛可造成线粒体损伤，导致肝细胞坏死。3）代谢亢进→使耗氧量↑，进一步加重肝细胞坏死。4）乙醇在微粒体氧化时→氧自由基增加→细胞膜或亚细胞结构膜上的脂质过氧化，引起肝损伤。5）有IgA↑，白细胞粘附力降低等免疫功能异常。

713）胎儿性乙醇综合征概念：由于孕妇饮酒过量而导致胎儿发育异常，这是一种包含智能障碍的中枢神经系统的功能障碍，以出生前开始的发育障碍及特有容貌和畸形为特征的综合征。胎儿体重、大脑重量均较低。其异常的程度与母亲饮酒量呈正相关。发病机制：尚未完全阐明，可能与脑内蛋白质合成受抑有关。肝胆疾病的生物化学诊断(同名387)课件724.乙醇性肝病的生物化学检测酶学检测AST/ALT比值增高，通常大于2ALP活性增高，约为正常参考范围的2～4倍γ-GT显著上升转铁蛋白异质体（90%）。血液乙醇浓度测定。其他：如血清高尿酸、血清高乳酸、血清高甘油三酯和低血糖等。肝胆疾病的生物化学诊断(同名387)课件73三、肝昏迷的临床生物化学

1.概念即肝性脑病，是各种严重的肝病（如：严重的肝功能不全）的并发症或终末表现，是以代谢紊乱为基础、临床以意识障碍和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合征。2.发病机制(1)氨中毒学说(2)假性神经递质学说(3)胰岛素、血浆氨基酸失衡学说(4)短链脂肪酸中毒学说三、肝昏迷的临床生物化学1.概念74基本论点：肝功能受损时，清除氨的能力大大减低，血氨升高。血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍。生化机制----干扰能量代谢氨可抑制丙酮酸和α-酮戊二酸脱氢酶系的活性→乙酰辅酶A和ATP生成↓。氨与α-酮戊二酸结合形成谷氨酸——既消耗NADH，影响线粒体内氧化磷酸化，又消耗α-酮戊二酸，使乙酰胆碱生成减少，可导致脑功能抑制。氨和谷氨酸合成谷氨酰胺-——既增加ATP的消耗，又消耗谷氨酸→中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸的形成减少。氨可激活神经细胞膜上的Na+-k+-ATP酶，并和K+有竞争作用，影响离子分布和神经传导的正常进行。氨中毒学说

基本论点：氨中毒学说75基本论点：假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍。生化机制---干扰正常神经冲动传递肝功能不全时，经门静脉入肝的酪胺和苯乙胺因解毒功能降低或侧枝循环的形成，胺类直接由体循环通过血脑屏障入脑，经脑内非特异羟化酶作用，分别生成苯乙醇胺和鱆胺（β-羟酪胺），其化学结构与儿茶酚胺类递质（多巴胺、去甲肾上腺素）结构相似，释放后，与突触中的正常神经递质产生竞争，影响神经冲动的正常传递，以致神经系统某些部位的功能发生障碍，故称假神经递质。

假性神经递质学说

基本论点：假性神经递质学说76基本论点：支链氨基酸/芳香族氨基酸比值下降，芳香族氨基酸进入脑组织增多，形成假性神经递质和过多的5-羟色胺，CNS功能障碍。生化机制---干扰正常神经冲动传递肝功能不全，一方面芳香族氨基酸分解代谢障碍，血浆芳香族氨基酸含量增多；另一方面血胰岛素升高，血液支链氨基酸含量减少，结果芳香族氨基酸通过转运系统进入脑组织增多，在脑组织内生成假性神经递质和过多的5-羟色胺，儿茶酚胺生成减少和儿茶酚胺能神经元功能降低，而引起中枢神经系统功能障碍。

胰岛素、血浆氨基酸失衡学说

基本论点：胰岛素、血浆氨基酸失衡学说77基本论点：短链脂肪酸增多与肝性脑病的发生有关生化机制---尚不清楚高浓度的短链脂肪酸对氧化磷酸化有解偶联作用，使ATP生成减少。直接与神经细胞膜或突触部位的某些成份结合，从而影响神经的电生理效应。在突触处与正常神经递质（如多巴胺等）结合，干扰脑的正常功能。短链脂肪酸中毒学说

基本论点：短链脂肪酸中毒学说783.肝昏迷的生物化学诊断血清胆红素显著增高。血清清蛋白减低。低胆固醇血症。AST及ALP由高值转为低值。血尿素氮呈低值。血糖降低。凝血酶原时间延长。血浆纤维蛋白原呈低值。血氨增高。血液pH增高，PCO2降低（呼吸性碱中毒）等。3.肝昏迷的生物化学诊断79四、胆石症的临床生物化学

1.胆石症的类型胆固醇结石胆色素结石混合性结石

四、胆石症的临床生物化学802.胆固醇结石形成机制“致石性胆汁”形成胆汁中胆固醇↑，胆汁酸盐及卵磷脂的含量↓胆汁酸组成改变胆汁中CDCA明显减低。磷脂↓正常磷脂/胆固醇=6.6，结石为2.3。胆汁微胶粒δ电位降低δ越大，则微团带电荷越多，稳定性越大；反之，稳定性越小。其他胆囊干迷走神经切除；未饱和脂肪酸摄入过多；有遗传倾向。肝胆疾病的生物化学诊断(同名387)课件813.胆色素结石形成机制胆红素负荷增加是胆色素结石形成的基础。胆道感染引起胆汁中细菌性β-葡萄糖醛酸酶活性增高，分解结合型葡萄糖醛酸胆红素，生成游离胆红素。胆汁中抑制β-葡萄糖醛酸酶的葡萄糖二酸-1，4-内酯含量明显降低。胆汁微胶粒δ电位降低。这是胆红素融合集结的条件。虫卵（体）及其他异物的存在构成结石核心等。3.胆色素结石形成机制82五、肝癌的临床生物化学

1.肝癌的生化机制肝C原癌基因细胞癌变细胞内基因表达失控癌基因产物(癌蛋白)↑点突变，基因易位基因扩增物理，化学生物等激活激活此过程还伴有抑癌基因的缺失或失活五、肝癌的临床生物化学1.肝癌的生化机制肝C原癌基因832.肝癌的生物化学诊断AFP及AFP异质体：肝C癌、卵黄囊肿瘤、肝硬化、慢肝时↑，并可对原发性肝癌进行鉴别诊断，阳性率在70％～80％。AFU（岩藻糖苷酶）：原发性肝癌的诊断标志，与AFP联合检测可使阳性率达90％左右。γ-GT及同工酶、5ˊ-NT及其同工酶等：联合检测，以最大限度地提高阳性率，减少假阳性及假阴性的产生。2.肝癌的生物化学诊断84第五节肝胆疾病的肝功能实验室检查一、肝脏分泌与排泄功能实验

二、代谢性肝功能实验

三、肝胆疾病的临床酶学

四、肝脏疾病的特殊检查第五节肝胆疾病的肝功能实验室检查一、肝脏分泌与85一、肝脏分泌与排泄功能实验

1.内源性物质的分泌与排泄如胆红素、胆汁酸检测等。2.外源性物质的清除能力检测

种类：BSP（磺溴酞钠）、ICG（吲哚绿）、氨基比林和利多卡因清除试验等。

临床意义：ICG滞留百分率：在正常人﹤5%（45min），而在肝细胞损伤、胆道阻塞和占位性病变时，则滞留率增高。BSP滞留百分率：正常注射后1小时，血中查不到这种染料，或只是很微量，若注射后30分钟，滞留率在10%～40%，表示轻度肝功能损害。滞留50%～80%，表示中度肝功能受损；滞留率﹥90%表示严重肝功能不全。BSP及ICG均是外源性色素，试验时应注意过敏反应及休克。一、肝脏分泌与排泄功能实验86类别检测指标临床意义蛋白质代谢血清总蛋白严重肝炎及肝硬化时减少A/G比值慢性肝病和肝硬化时降低前清蛋白灵敏地反映急性肝损伤免疫球蛋白慢活肝、肝硬化时增高纤维蛋白质原反映功能性肝细胞数量血中尿素测定严重肝功能不全时降低血氨测定急、慢性肝炎、重症肝炎、肝硬时增高视黄醇结合蛋白较前清蛋白更能早期能敏感地发现肝损害纤维连接蛋白肝纤维化时增高甲胎蛋白原发性肝癌时显著升高癌胚抗原转移性肝癌时阳性率高二、代谢性肝功能实验

类别检测指标临床意义蛋血清总蛋白严重肝炎及肝硬87急性肝炎肝硬化慢活肝胆汁性肝硬化阻黄原发或继发肝Ca白蛋白正常或↓↓↓

↓↓↓N或↓↓球蛋白N或↑↑↑↑

NNα1—↑α2—NN↑↑↑↑β—↑↑↑↑↑↑↑↑Nγ—↑(IgG/IgM)↑↑(IgA/IgM)↑↑↑(IgG)↑(IgM)NN肝病时的血清蛋白质异常急性肝炎肝硬化慢活肝胆汁性肝硬化阻黄原发或继发肝Ca白蛋白正88类别检测指标临床意义糖代谢空腹血糖肝功能不全时降低葡萄糖耐量试验肝病时糖耐量曲线异常半乳糖耐量试验肝细胞损伤时耐量降低血丙酮酸肝昏迷时增加血乳酸反映肝清除乳酸的能力糖代谢检测指标类别检测指标临床意义糖空腹血糖肝功能不全时降低葡萄糖耐量试验89类别检测指标临床意义脂类代谢血清总胆固醇阻塞性黄疸和肝内胆汁郁积时↑；重症肝炎和肝硬化时明显↓血清胆固醇酯慢性肝炎时呈中度降低血磷脂阻塞性黄疸和胆汁郁积性肝硬化↑血清甘油三酯阻塞性黄疸及脂肪肝患者↑；在肝实质细胞损伤时游离脂肪酸↑脂蛋白电泳急性病毒性、酒精性肝炎、α区带和前β-区带浅染或缺失，β-区带深染增宽脂蛋白－X阻塞性黄疸时出现载脂蛋白AI、AII急性肝炎↓↓，阻塞性黄疸↓↓载脂蛋白B阻塞性黄疸↑载脂蛋白CII原发性胆汁性肝硬化↑↑载脂蛋白CIII肝癌时↓↓，阻塞性黄疸↑载脂蛋白E肝炎和原发性胆汁性肝硬化↑↑血胆汁酸肝炎、肝硬化、肝癌时↑脂类代谢检测指标类别检测指标临床意义脂血清总胆固醇阻塞性黄疸和肝内胆汁郁积时90三、肝胆疾病的临床酶学

临床酶学与肝胆疾病定位反映肝实质细胞损伤为主的酶类，主要有ALT、AST及其同工酶等。反映胆汁郁积为主的酶类，主要有γ-GT、ALP、5ˊ-NT及其同工酶等。反映肝纤维化为主的酶类，主要有单胺氧化酶（MAO）、β-脯氨酸羟化酶（β-PH）等。三、肝胆疾病的临床酶学91ALPALTγ-GT

5ˊ-NTASTβ-PHMAO急性肝炎↑↑↑↑↑↑↑↑酒精性肝炎N,↑↑↑↑↑↑↑慢性肝细胞疾病N,↑↑N,↑N,↑↑N,↑N,↑肝硬化N,↑N,↑N,↑N,↑N,↑↑肝肿瘤↑↑↑胆汁郁积↑↑↑肝病酶学的临床意义ALPALTγ-GT5ˊ-NTASTβ-PHMAO急性肝炎92特点主要次要梗阻性黄疸较急性肝炎高ALPLAP,5ˊ-NT,γ-GT急性肝炎较梗阻性黄疸高AST，ALTOCT,ICD,ALD,IdD急性肝炎和梗阻性黄疸时正常或稍高LD，CK卵磷酯酶、AMY急性肝炎时低而在梗阻性黄疸时正常CHELCAT梗阻性黄疸和肝炎时血清酶的变异特点

特点主要次要梗阻性黄疸较急性肝炎高AL93四、肝脏疾病的特殊检查

1.肝活检---适应症与禁忌证可能的应用价值明确肝肿大、黄疸、腹水、胃肠道出血或异常肝功能或血清酶水平的原因。确诊可能的肝病如慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝或癌肿。识别系统性疾病如：血源性结核、淀粉沉积和淋巴瘤等评价急、慢性肝炎疗效。相对禁忌证凝血因子缺乏。证实肝后黄疸的临床诊断。重度贫血。细菌感染。2.放射性同位素检测3.血清学检查四、肝脏疾病的特殊检查1.肝活检---适应症与禁忌证94

第六节肝功能检验项目选择原则与评价

一、肝脏功能检查的目的

二、肝功能实验项目的选择原则

三、肝功能实验基础与应用四、肝功能实验的评价第六节肝功能检验项目选择原则与评价一、肝脏功能检查95一、肝脏功能检查的目的

寻找肝脏疾病的病因和病原，从而做出筛选。检测损伤的类型和定位，了解肝脏损伤程度，评估预后和观察病情。了解和监测肝脏功能状态。判断疗效和对手术的耐受性。健康咨询，帮助了解各种理化和环境因素对肝脏的损害。其他系统疾病对肝脏功能的影响和损伤。一、肝脏功能检查的目的寻找肝脏疾病的病因和病原，从而做96二、肝功能实验项目的选择原则

根据实验本身的功效选择根据临床实际应用的需要根据具体病情和各医院的实验室条件选择

二、肝功能实验项目的选择原则97类型内容以肝脏产生或合成的物质为基础清蛋白、胆碱酯酶、凝血因子以肝脏代谢物质为基础药物、异源性物质、胆红素、胆固醇、甘油三酯等以受损组织释放或合成增多的物质为基础AST、ALT、ALP、γ-GT、5ˊ-NT等以肝脏清除排泄物质为基础内源性：如胆汁酸、胆红素、氨等外源性：如吲哚绿、半乳糖、BSP三、肝功能实验基础与应用

类型内容以肝脏产生或合成的物质为基础清蛋白、胆98应用类型内容I．诊断方面①识别肝病存在与否②鉴别诊断肝肿大黄疸腹水胃肠道出血③检测药物或工业物质对肝脏的毒性④识别非肝脏疾病II．检测肝病的严重程度①监测康复（肝炎、肝硬化）②术前评估肝功能实验的应用应用类型内容I．诊断方面①识别肝病存在与否II．检测99四、肝功能实验的评价

肝脏有其特殊的代谢特点肝脏生理、生化功能复杂，实验项目繁多，表现的结果存在差异。肝脏具有强大的储备、代偿和再生能力。肝功能试验的结果亦受实验技术、实验设备、试剂质量及操作人员的技术熟练程度等多种因素的影响。四、肝功能实验的评价肝脏有其特殊的代谢特点100谢谢！

谢谢！101第八章肝胆疾病的

生物化学诊断临床生化教研室罗洁讲师第八章肝胆疾病的

生物化学诊断临床102

主要内容

一、解剖结构基础与生物化学功能

二、肝脏的生物转化作用

三、胆红素与胆汁酸代谢及其异常

四、肝病的生物化学代谢紊乱

五、肝胆疾病的肝功能实验室检查

六、肝功能检验项目选择原则与评价

主要内容一、解剖结构基础与生物化学功能二、肝脏的103第一节解剖结构基础与生物化学功能

一、解剖结构特点二、肝脏的生物化学功能

三、肝细胞损伤时的代谢变化

第一节解剖结构基础与生物化学功能一、解剖结构特点二1041.血管丰富—门静脉和肝动脉双重血供，且有肝静脉和胆道系统排泄

2.微细结构

3.化学组成---含众多酶系

物质的转运基础---大量微绒毛物质交换的基础---较高通透性能量保证的基础---线粒体丰富物质代谢的基础---亚细胞结构丰富

故肝脏有“物质代谢中枢”之称！

一、解剖结构特点1.血管丰富—门静脉和肝动脉双重血供，且有肝静脉和胆道系105

二、肝脏的生物化学功能

人肝细胞生长因子结构

1.代谢功能（参与糖、蛋白质、脂类和维生素等物质代谢）2.生物转化作用3.分泌和排泄功能4.造血功能5.激素的灭活6.肝脏再生功能

二、肝脏的生物化学功能人肝细胞生长因子结构1.106

三、肝细胞损伤时的代谢变化

1.急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大。慢性肝病时:血浆清蛋白降低，γ-球蛋白升高，出现清蛋白与球蛋白（A/G）的比值降低，甚至倒置。血浆尿素水平呈低值。血氨增高。支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。三、肝细胞损伤时的代谢变化1.急性肝损害时，血浆蛋白质107

2.糖代谢变化磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，血中丙酮酸含量可显著上升。严重肝病时糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常。血糖浓度难以维持正常水平。糖耐糖曲线异常，可呈低平型、高峰型、高坡型等异常曲线。肝胆疾病的生物化学诊断(同名387)课件1083.脂类代谢变化脂类消化吸收不良。肝内脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障碍，不能有效合成脂蛋白输出，脂肪在肝细胞内沉积而形成脂肪肝。糖代谢异常，脂肪动员增加，导致酮血症。血浆胆固醇酯/胆固醇的比值下降。血浆脂蛋白电泳谱异常，出现低密度脂蛋白(LDL)积累。肝胆疾病的生物化学诊断(同名387)课件109一、生物转化的概念

第二节肝脏的生物转化作用

二、生物转化的反应类型

三、生物转化的特点

一、生物转化的概念第二节肝脏的生物转化作用二、生1101.生物转化的定义一些非营养物质在体内的代谢转变过程称为生物转化2.生物转化的对象非营养物质内源性：如激素、胺类等

外源性：如药物、毒物等

一、生物转化的概念

1.生物转化的定义非营养物质内源性：如激素、胺类等外源111

二、生物转化的反应类型

1.第一相反应：氧化反应还原反应水解反应2.第二相反应：结合反应*有些物质经过第一相反应即可顺利排出体外。*有些物质即使经过第一相反应后，极性改变仍不大，必须与某些极性更强的物质结合,即第二相反应，才最终排出。二、生物转化的反应类型1.第一相反应：氧化反应1121.微粒体依赖P450加单氧酶系部位：微粒体内(滑面内质网)。组成：CytP450,NADPH+H+，NADPH-细胞色素P450还原酶。催化的基本反应。

RH+O2+NADPH+H+

ROH+NADP++H2O基本特点:能直接激活氧分子，其中一个氧原子加入底物分子中，另一氧原子被还原为水，故又称为混合功能氧化酶(如图,示例)肝胆疾病的生物化学诊断(同名387)课件113返回节返回节114多环芳烃的生物转化过程多环芳烃的生1152.线粒体单胺氧化酶系存在部位：线粒体内催化的反应:催化胺类氧化脱氨基生成相应的醛RCH2NH2+H2O2RCHO+NH3+H2ORCH2NH2+H2O2RCHO+NH3+H2O1163.醇脱氢酶及醛脱氢酶系存在部位：胞液催化的反应醇脱氢酶(ADH)催化醇类氧化成酸醛脱氢酶(ALDH)催化醛类生成酸还原反应:此类酶的活性一般不高存在部位：微粒体催化反应:硝基还原酶类和偶氮还原酶类在无氧条件下，生成胺类。3.醇脱氢酶及醛脱氢酶系117水解反应分布广泛种类繁多---肝细胞中有各种水解酶。结合反应—第二相反应存在部位：微粒体、胞液和线粒体内结合对象：凡含有羟基、羧基或氨基的药物、毒物或激素均可发生结合反应。结合剂：葡萄糖醛酸、硫酸、谷胱甘肽、甘氨酸、乙酰基、甲基等物质或基团。

水解反应1181.葡萄糖醛酸结合反应——最多见的结合反应

葡萄糖醛酸基的直接供体----尿苷二磷酸葡萄糖醛酸(UDPGA)催化酶----葡萄糖醛酸基转移酶(UGT),示例:苯β葡糖醛酸苷+UDP苯酚+UDPGAUDPG脱氢酶2NAD+2NADH+2H+UDPGUDPGA1.葡萄糖醛酸结合反应——最多见的结合反应葡萄糖醛酸基的1192.硫酸结合反应

硫酸供体--3´－磷酸腺苷-5´－磷酸硫酸(PAPS)催化酶--硫酸转移酶示例:雌酮雌酮硫酸酯＋PAP＋PAPSHO3SO2.硫酸结合反应硫酸供体--3´－磷酸腺苷-5´－磷1203.酰基化反应

异烟肼

乙酰辅酶A

乙酰异烟肼

辅酶A+CH3CO~CoA+HS-CoA3.酰基化反应异烟肼乙酰辅酶A1214.谷胱甘肽结合反应

环氧萘谷胱甘肽S-二氢萘醇谷胱甘肽4.谷胱甘肽结合反应环氧萘1225.甲基化反应甲基的供体：S-腺苷甲硫氨酸(SAM)+

S-腺苷甲硫氨酸甲基转移酶NCONH2CH3++

S-腺苷同型半胱氨酸尼克酰胺N-甲基尼克酰胺NCONH25.甲基化反应甲基的供体：S-腺苷甲硫氨酸(SAM)123三、生物转化的特点

连续性多样性解毒与致毒双重性

三、生物转化的特点连续性124第三节胆红素与胆汁酸代谢及其异常

一、胆红素代谢与黄疸二、胆汁酸代谢及其异常

第三节胆红素与胆汁酸代谢及其异常一、胆红素代谢与1251.胆红素来源体内的铁卟啉化合物——血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶及过氧化物酶（如图）。

（一）胆红素的生成与转运

一、胆红素代谢与黄疸1.胆红素来源（一）胆红素的生成与转运一、胆红素代谢与黄126胆红素来源1）衰老的RBC破坏、降解

2）无效红细胞生成

3）非血红蛋白的血红素蛋白质（细胞色素、过氧化物酶、肌红蛋白等）分解

分流胆红素（20%）

主流胆红素（80%）胆红素来源1）衰老的RBC破坏、降解2）无效红细胞生成1272.胆红素的生成过程

衰老的RBCHb胆红素ⅨaCO和铁胆绿素氨基酸血红素珠蛋白

血红素加单氧酶

胆绿素还原酶

O2、NADPH

肝、脾、骨髓（微粒体、胞液）

网状内皮系统

胆红素的性质：亲脂疏水，对大脑具有毒性作用2.胆红素的生成过程衰老的RBCHb胆红素Ⅸa128胆红素的生成过程++++胆红素的生成过程++++129C10胆红素空间结构示意图C10胆红素空间结构示意图1303．胆红素转运

运输形式

竞争结合剂

意义

胆红素－α1-球蛋白（少部分）

---如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等

胆红素－清蛋白复合体（主要）

增加胆红素在血浆中的溶解度，便于运输限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用

3．胆红素转运运输形式竞争结合剂意义1314.胆红素在肝细胞内转变

1）摄取---胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面进入肝细胞。肝内运输

胆红素摄取的有效性取决于

肝细胞膜上特异的载体蛋白

肝细胞内Y蛋白和Z蛋白两种受体蛋白

以“胆红素－Y蛋白”(胆红素－Z蛋白)形式送至内质网。这是一个耗能的可逆的过程。4.胆红素在肝细胞内转变1）摄取---胆红素可以自由双1322）转化部位：滑面内网质反应：结合反应（主要结合物为UDPGA）酶：葡萄糖醛酸基转移酶。产物：主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为结合胆红素。目的：既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生物膜而起到解毒作用。2）转化部位：滑面内网质133

胆红素+UDP-葡糖醛酸

胆红素葡糖醛酸一酯+UDP（10%～20%）

UDP-葡糖醛酸基转移酶胆红素葡糖醛酸一酯+UDP-葡糖醛酸

胆红素葡糖醛酸二酯+UDP（80%～90%）

葡糖醛酸胆红素的生成

胆红素胆红素葡糖醛酸一酯UDP-葡糖醛酸基转移134C10胆红素葡糖醛酸二酯的结构

C10胆红素葡糖醛酸二酯的结构1353）排泄

结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载体，从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排入肠道。转运形式：逆浓度梯度的能量依赖的主动转运过程。3）排泄结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载体，从肝细1365.胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环

﹡胆素原：中胆素原，粪胆素原，d-尿胆素原

﹡胆素：i-尿胆素，粪胆素，d-尿胆素

胆素

胆素原

游离胆红素

结合胆红素

β-葡萄糖醛酸苷酶

还原

氧化

葡萄糖醛酸

5.胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环﹡胆素原：中胆137胆红素与胆酸的生成反应胆红素与胆酸的生成反应138胆素原肠肝循环的概念肠道中有少量的胆素原可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排入肠道，形成胆素原的肠肝循环。

胆素原的肠肝循环

胆素原肠肝循环的概念胆素原的肠肝循环139（10～20%）2～5%胆素原肠肝循环的过程

（10～20%）2～5%胆素原肠肝循环的过程140胆红素代谢通路

胆红素代谢通路141（二）胆红素代谢紊乱与黄疸

1.黄疸的概念：凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红素血症。胆红素是金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组织，组织被染黄，称为黄疸。隐性黄疸：<34.2mol/L，外观看不出。显性黄疸：≥34.2mol/L，有黄染的现象。（二）胆红素代谢紊乱与黄疸1.黄疸的概念：1422.黄疸的类型根据肉眼可否见到黄染现象分为：---显性黄疸和隐性黄疸。根据发病原因可分为：---溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。根据病变部位可分为：---肝前性、肝性和肝后性黄疸。根据血中升高的胆红素的类型分为：---高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。

2.黄疸的类型根据肉眼可否见到黄染现象分为：143（三）黄疸的成因与发生机制

胆红素形成过多肝细胞处理胆红素的能力下降胆红素在肝外的排泄障碍

（三）黄疸的成因与发生机制胆红素形成过多1441.胆红素形成过多---溶血性黄疸代谢特点血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆红素仅为总胆红素的20%。未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆红素排出。肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中形成的胆素原增多，粪便排出的胆素原也增多，粪便颜色加深。尿中排出的胆素原也相应增加，胆红素阴性。

------高未结合胆红素血症肝胆疾病的生物化学诊断(同名387)课件1452.肝细胞处理能力下降--肝细胞性黄疸代谢特点血中两种胆红素含量都增高。总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的35%以上。结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素。结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅。尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠吸收的胆素原不能有效地随胆汁排出，使血中胆素原增加，尿中胆素原增加；另一方面是肝实质性损伤及炎症、肿胀等造成肝、胆管阻塞，结合胆红素不能排入肠道，尿中胆素原减少。

------高未结合和结合胆红素血症2.肝细胞处理能力下降--肝细胞性黄疸1463.胆红素排泄障碍---阻塞性黄疸

代谢特点血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的50%以上。结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素。胆红素不易或不能随胆汁排入肠道，因而肠腔胆素原很少或缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色。尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性。

------高结合胆红素血症肝胆疾病的生物化学诊断(同名387)课件147

新生儿生理性黄疸的成因

生下后，血液内原来过多的红细胞被破坏，未结合胆红素生成过多。肝细胞内载体蛋白—Y蛋白少，肝细胞摄取未结合胆红素的能力不足。肝细胞内胆红素葡萄糖醛酸基转移酶生成不足，结合胆红素生成少。肝细胞胆汁分泌器发育不完善，对肝胆汁分泌的潜力不大。母乳中含有孕二醇，对葡萄糖醛酸基转移酶有抑制作用。

新生儿生理性黄疸的成因生下后，血液内原来过多的红细胞148（四）黄疸的实验室检查

胆红素代谢实验血清酶学检查血脂分析血液学检查（四）黄疸的实验室检查胆红素代谢实验149三种类型黄疸的实验室鉴别诊断

指标正常溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸血清胆红素总量<1mg/dl>1mg/dl>1mg/dl>1mg/dl结合胆红素0～0.8mg/dl↑↑↑游离胆红素<1mg/dl↑↑↑尿三胆尿胆红素－－++++尿胆素原少量↑不一定↓尿胆素少量↑不一定↓粪便颜色正常深变浅或正常完全阻塞时陶土色三种类型黄疸的实验室鉴别诊断指标正常溶血性黄疸肝细胞性黄150肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸实验室鉴别诊断

项目肝细胞性黄疸阻塞性黄疸血清蛋白电泳图谱Alb减少，γ-球蛋白↑球蛋白明显↑脂蛋白－X多为阴性明显↑血清酶学ALT肝炎急性期↑正常或增高ALP正常或轻度增高明显↑LAP可增高明显↑γ－ＧＴ可增高明显↑其它方面凝血酶原时间延长，Vitk不能纠正延长，Vitk可以纠正胆固醇降低，尤其CHE明显降低增高CA/CDCA<1>1肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸实验室鉴别诊断项目肝细胞性黄疸阻151二、胆汁酸代谢及其异常

1.胆汁酸的类型按结构分按来源分游离胆汁酸---CA,CDCA,DCA,LCA结合胆汁酸---与甘氨酸或牛磺酸结合初级胆汁酸次级胆汁酸二、胆汁酸代谢及其异常1.胆汁酸的类型游离胆汁152例：胆酸例：鹅脱氧胆酸游离胆汁酸

HCOOHHOOHOH312724COOHHHO3712OH例：胆酸例：鹅脱氧胆酸游离胆汁酸HCOOHH153例：牛磺胆酸例：甘氨胆酸结合胆汁酸CONHCH2CH2SO3HCONHCH2COOHHHO3127HOH3127OHOHHO例：牛磺胆酸例：甘氨胆酸结合胆汁酸CONHCH2CH154概念：是肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸。类型：胆酸(CA)、鹅脱氧胆酸(CDCA)及相应结合型胆汁酸。部位：肝细胞的胞液和微粒体中原料：胆固醇

初级胆汁酸

概念：在肠道细菌作用下初级胆汁酸7α-羟基脱氧后生成的胆汁酸类型：脱氧胆酸(DCA)、石胆酸(LCA)及相应结合型胆汁酸部位：小肠下段和大肠次级胆汁酸概念：是肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸。初级胆汁酸1552.胆汁酸代谢

1)初级胆汁酸形成

还原、侧链修饰

胆酸（3α，7α，12α三羟胆固烷酸，CA）

脱氧胆酸（3α，7α二羟胆固烷酸，CDCA）

7α，12α二羟4胆固烯3酮

7α羟4胆固烯3酮

7α羟胆固醇

胆固醇

12α羟化酶

氧化异构

7α羟化酶

2.胆汁酸代谢1)初级胆汁酸形成还原、侧链修饰1562)次级胆汁酸形成

初级胆汁酸

次级胆汁酸

7α-羟基酶胆酸脱氧胆酸HCOOHOHOHOH3127HCOOHOHOH31272)次级胆汁酸形成初级胆汁酸次级胆汁酸7α157初级胆汁酸

次级胆汁酸

鹅脱氧胆酸石胆酸7α-羟基酶HCOOHOHOH3127HCOOHOH3127初级胆汁酸次级胆汁酸鹅脱氧胆酸石胆酸7α-羟基酶HC158概念：胆汁酸随胆汁排入肠腔后，通过重吸收经门静脉又回到肝，在肝内转变为结合型胆汁酸，经胆道再次排入肠腔的过程。意义：将有限的胆汁酸反复利用以满足人体对胆汁酸的生理需要，促进脂类的消化吸收。3)胆汁酸肠肝循环

3)胆汁酸肠肝循环159胆汁酸肠肝循环的过程

胆汁酸肠肝循环的过程160

3.胆汁酸代谢异常

胆汁酸代谢遗传性缺陷肝胆疾病时的代谢异常肠道疾病时的代谢异常高脂蛋白血症时的代谢异常

3.胆汁酸代谢异常胆汁酸代谢遗传性缺陷1611.肝胆疾病患者，血清胆汁酸水平无区别升高。2.对肝功能评估具有较高的诊断灵敏度，尤其是餐后２小时检测。3.TBA检测可用来区别高胆红素血症和胆汁淤积。4.CA/CDCA比值可作为胆道梗阻性病变和肝实质细胞性病变的鉴别指标。比值＞１，见于胆道梗阻性病变；反之，见于肝实质细胞性病变。肝胆疾病与TBA

肝胆疾病与TBA162

在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如回肠切除、炎症或分流（如造漏）等，因胆汁酸的肠肝循环受阻，胆汁酸回到肝脏的量减少，血清胆汁酸水平降低；同时，由于胆汁酸返回肝脏减少，反馈抑制减弱，致肝脏胆汁酸的合成加速，血清胆固醇浓度减低。可见血清胆汁酸水平降低是回肠功能紊乱的一个反映。肠道疾病与TBA肠道疾病与TBA163胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的合成又依赖自身的负反馈调控。肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的排泄。胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆汁酸的代谢异常。高脂蛋白血症与胆汁酸代谢

高脂蛋白血症与胆汁酸代谢164第四节肝病的生物化学代谢紊乱

一、肝硬化的临床生物化学

二、乙醇性肝脏疾病的生物化学

四、胆石症的临床生物化学

三、肝昏迷的临床生物化学

五、肝癌的临床生物化学

第四节肝病的生物化学代谢紊乱一、肝硬化的临床生物1651.肝硬化的生物化学机制缺氧和炎症刺激，导致胶原纤维合成增强。以I型及Ⅲ型为主。机体免疫机能不足，肝细胞反复遭受HBV破坏，以及肝细胞结节状再生，纤维组织不断增生，导致肝硬化。跟Kuffer细胞分泌多种细胞因子及胶原酶等生物活性物质以及储脂细胞产生胶原等有关。涉及许多遗传因素，这已成为肝细胞对损伤反应的独立病原因素。肝细胞和胆管上皮细胞内角蛋白的表达异常等都与肝纤维化有关。一、肝硬化的临床生物化学

1.肝硬化的生物化学机制一、肝硬化的临床生物化学166肝功能实验其他生物化学检查----透明质酸（HA），层黏连蛋白（LN），Ⅲ型胶原前肽（PIIIP），IV型胶原等均不同程度增高。对肝硬化的确诊及疗效观察目前仍依靠穿刺肝组织活检。2.肝纤维化的生物化学诊断

1.血清蛋白质检测--TP↓,ALB↓,A/G,β,γ球蛋白↑2.血清胆红素与胆汁酸---两者呈不同程度升高3.血清酶类---ALT，AST，MAO等4.凝血酶原时间延长，且VitK不能加以纠正2.肝纤维化的生物化学诊断1.血清蛋白质检测--TP167二、乙醇性肝脏疾病的生物化学

部位：肝脏（90%～98%），2%～10%随尿及呼气而排泄代谢通路1.乙醇脱氢酶氧化体系2.微粒体乙醇氧化体系3.NADPH氧化酶－过氧化氢酶体系4.黄嘌呤氧化酶－过氧化氢酶体系1.乙醇在机体内的代谢

二、乙醇性肝脏疾病的生物化学部位：肝脏（90%～98%168代谢物的毒性效应NADH/NAD+比值改变----NADH/NAD+比值增大肝脏中乳酸的利用降低，同时，丙酮酸还原成乳酸增加，乳酸性酸中毒对糖、氨基酸、水盐、维生素D及药物代谢的影响----酒后血糖有降低倾向----有负氮平衡倾向----水电解质紊乱倾向----血清中25-（OH）-VitD降低倾向----影响或改变药物的效果2.乙醇代谢对机体的影响

2.乙醇代谢对机体的影响169可引起肝细胞线粒体损伤----能量供应降低，进一步导致恶性循环----导致肝损害。乙醛与儿茶酚胺缩合形成与吗啡前身物质结构近似的四氢异喹啉-----形成酒瘾。乙醛具有使内源性儿茶酚胺释放的刺激交感神经作用----乙醇性心肌病。能抑制脑内Na+-K+-ATP酶活性。慢性饮酒者可引起VitB6缺乏症。能引起乙醇戒断症状等。

乙醛的毒性效应主要表现

可引起肝细胞线粒体损伤-