正确处理心力衰竭与肾功能不全贫血的关系课件

正确处理心力衰竭与肾功能不全贫血的关系课件服从真理，就能征服一切事物正确处理心力衰竭与肾功能不全贫血的关系课件正确处理心力衰竭与肾功能不全贫血的关系课件服从真理，就能征服一切事物正确处理心力衰竭与

肾功能不全、贫血的关系北京协和医院心内科严晓伟CRS的分类建议CRStypeI–心功能突然恶化导致急性肾损伤CRStypeII–慢性心功能不全导致渐进性、永久性的肾脏疾病CRStypeIII–急性肾功能不全导致急性心功能障碍CRStypeIV–CKD导致心功能降低、心脏肥厚和CV事件风险增加CRStypeV–全身病变同时导致心脏和肾脏功能异常

J.Am.Coll.Cardiol.52:1527-1539(2008)二十一世纪，是多媒体技术迅速发展的时代，世界上的各个国家都在采用各种方法，使自己国家的教育逐渐变得信息化起来。多媒体技术是与社会现实和学生的生活息息相关的一门科目，因此教师应该加大对多媒体技术课堂的重视。目前，作为一名多媒体技术教师，为了适应目前的教学要求，应该及时转变自己的教学方法，提高学生们的学习效率，改善学生们的学习效果。一、农村初中多媒体技术教学过程中存在着的问题（一）重视多媒体技术课堂教育的程度不够新课改如今在全国逐渐的展开，多媒体技术课堂教育也越来越收到了教育工作者的重视。但是，在实际的开展过程中，许多农村初中仍未把多媒体技术课堂摆在发展的重要位置，仍旧只是喊一下口号，宣传一下，而在实际的教学活动并没有把多媒体技术课堂放到实处。这就造成了许多学校在学生素质教育没有取得明显成效和突破性进展。同时，很多学校都对初中的多媒体技术课堂存在着诸多的误区，同时很多学校仍旧是注重应试教育，而不是重视德育，把升学率和学校的声誉放到了学校发展的前提。甚至有很多学校还出现了随意占多媒体技术课堂课程的行为，阻碍多媒体技术课堂教育的健康有序发展。（二）教学方法落后，缺乏创新多媒体技术课堂的任课老师在教学的时候，态度是认真而负责的，但是实际上取得的成效却并不是很高。这是因为，很多老师在实际的教学过程中只是照本宣科，过多地讲授了许多抽象的多媒体技术课堂理论，忽略了新课改的纲要，也忽略了初中生实际的心理发展情况以及他们自身的接受程度。很多老师在教学方法上都是以传统的方法填鸭式的模式对学生进行教导，学生都是处于一种被动的接受知识的位置。这样压抑了学生的积极主动性，没有从根本上去吸引学生投入到课堂中来，严重影响了多媒体技术课堂教育的针对性。（三）课堂设置不完善很多学校都没有把多媒体技术课堂课程设置在重要位置，都是把语文、数学、英语摆在了最重要的位置。其次是体育、美术、音乐等艺术类课程。而多媒体技术课堂则摆在了最后的位置。而且，在师资力量上，多媒体技术课堂老师的安排也不甚合理。有许多的老师并没有相关的心理学的知识，却来教授多媒体技术课堂课程，而且在课程设置上，有许多学校只安排了两节课或者一节课，完全不符合教育部的规定。甚至很多老师也会占用这一上课时间，来上自己的课。这一来，使得多媒体技术课堂教育发展越来越不足，越?碓讲荒苈?足学生需求。二、提高初中多媒体技术课堂教学质量的策略（一）合理设计教学目标教师在教学过程中，必须集合学生自身的情况、培养的目标、教学的要求以及教学改革的要求去合理的整合教学内容，设计教学流程，安排电脑教室的应用问题。在这个过程中，教师既要考虑到学生现有的能力水平，又要认真地研究学习知识点，统筹兼顾这两个问题之后，教师才能够进行教学流程的设计。在具体的操作过程中，教师应该遵循由浅入深的教学原则，首先教会学生们相应的学习理论，在学生们掌握学习理论之后，再安排学生去电脑教室更好的练习相关的内容。（二）完善相应的教学设施学校在建设电脑教室的时候，必须应该提供完善的基础设施，保证电脑教室的质量，使其能够适用于一体化的教学方式。比如，在教学过程中，应该完整地配备电脑、投影仪、大屏幕以及网络教学模式。通过这个方式，教师能够做到一边做一边讲，学生也能够一边学习理论知识，一边进行网络上的搜索，进而能够学习到更多的知识，更有利于学生的学习，进而提高学习的学习质量。如果有的学校因为经费不足而不能够配备完善的基础设施，这时候，就需要政府加强对中职学校的资金投入，把资金投入到基础设施的配备之中。学校可以通过得到的资金，去购买相应的电脑教室所需要的教学器材，使得学生能够有电脑教室可用，进而来提高自己的学习质量。（三）对课堂进行创造性设计首先可以利用多媒体技术来优化课堂教学。教师运用现代多媒体技术对教学活动进行发散性设计，发挥计算机辅助教学的独特功能，把多媒体技术和科学课的特点结合起来，可以使教学的表现形式更加形象化、具体化、多样化。并且充分发挥学生的主体作用，教师的主导作用，多媒体技术的桥梁作用，使学生充分感受情景并且能够发现问题，提出问题，进而解决问题，从而激发学生的学习兴趣，调动学生的学习积极性。并且在教学活动中要重视非智力因素的作用。我们知道，教学中应从激发学生的学习兴趣、加强师生情感沟通出发，创设一个和谐而又开放的学习氛围，使学生能够满足自己的求知欲，并在学习的过程中感到愉快。在教学中注意根据教材、教师、学生、设备等的特点，将学与玩结合起来，教与兴趣培养结合起来，知识与应用结合起来，动手与动脑结合起来，智力因素与非智力因素结合，努力提高教学效果。在注意非智力因素的同时，要注意兴趣的持久性，引导学生从开始学习时的神秘感、好奇感平稳过渡到认真、投入、主动地学习。总之，农村初中多媒体技术课堂中存在的问题是在日积月累的过程中形成的，因此也不是一天就能够解决的，需要学校、教师和学生的共同努力。因此，我们应该结合实际的情况，结合具体的教学过程，积极地寻求相应的解决措施，为农村初中的多媒体技术课堂积累教学经验，从而能够提高农村初中多媒体技术教学的有效性。自主合作学习的教学理念诞生的时间距今已经几十年，其最初的理论是来源于上个世纪的美国，这一理论在教学实践中具有广泛的应用价值，是具有普遍应用前景的教学理论。这一理论核心的内涵是在学习过程中以自主学习实践作为基础，学习者通过在学习过程中的彼此交流与合作，以达到学习目的的一种学习方式。自主合作学习不仅强调了学习的“自主”，同时也关注了“合作”，合作是建立在学习个体的自主性充分发挥的合作，自主是建立在生生、师生间的有效合作基础上的自主，自主与合作是这一教学理念的两个方面，二者缺一不可，相得益彰。相关的教育部门长期以来对自主合作学习教学理念都是非常重视的，充分认识到自主合作学习对于教学有效实施的重要作用，尤其是在新课程改革不断推进的过程中，对于自主合作学习的教学理念更加重视。可以这么说，自主合作教学理念是新课程改革极力倡导的重要教学理念。自主合作学习教?W理念的广泛应用，可以有效促进学生良好的非认知学习品质的形成，促进学生学习效率的提升，对于课堂教学的有效实施具有很好的推动作用。一、初中音乐教学中开展自主合作学习的必要性（一）对学生主体性的发挥大有助益初中音乐教学中开展自主合作学习是以满足学生在课堂教学中基本的学习需要作为出发点和落脚点，是以小组合作为主要的学习合作方式，这样自主合作学习方式的有效实施，是对学生作为初中音乐教学实施主体的尊重。因为在传统的初中音乐教学中，教师是初中音乐课堂教学的真正主人，初中音乐教学活动的开展都要以初中音乐教师所开展的教学活动为核心。教师的教学活动成为初中音乐教学实施的主要内容，教师是初中音乐教学实施的真正权威，初中音乐教师在以往的教学实施中是教学活动开展的主角，而学生只是初中音乐教学实施的配角。（二）促进学生情感与价值观的有效形成自主合作学习在初中音乐教学中的广泛应用，可以为原本单调的课堂教学注入新的活力。因为有了自主合作学习，初中音乐教学的实施再也不是那种只有教师单项知识输出的教学，自主合作学习的有效实施为学生与学生、教师与学生之间搭建了一个平等对话的平台。在这种平等合作的学习活动中，学生对于音乐学科的学习热情被充分激发出来，这对于学生音乐学习形成正确的情感态度是非常有利的，在平等的交流与对话合作中，使以往的“让我学”逐渐转变为“我要学”，由不得不去学变成了我愿意学习音乐，这种音乐学习情感的转变在平等对话、交流合作中是悄无声息与潜移默化的。通过在初中音乐教学中开展自主合作的学习方式，学生会逐步形成正确的音乐学习态度，这对于学生音乐素养的提升是非常重要的。在小组合作学习活动的开展过程中，不同的学习个体在合作与交流过程中所暴露出来的诸多不良学习习惯、负面的性格缺陷、不正确的价值观、错误的道德认知等，都有可能被不同的小组成员及时发现，通过同学们的及时纠正，在不知不觉中学生身上存在的价值观等问题都能够得到及时有效的解决，这对于学生的成长是非常有利的。（三）促进自然音乐语言的有效形成在初中音乐教学中，音乐语言的运用是贯穿在音乐教学实施全过程的。要提升学生的音乐素养，就要求音乐教师在初中音乐教学的实践中，充分鼓励学生在自主合作与探究中，要学会运用音乐语言进行交流、讨论、合作与探究，让学生通过在自主合作学习中音乐语言的有效运用，对于所学习的音乐教学内容有了更加深入的理解与认知，并在此基础上进一步学会运用学习到的相关知识，促进学生音乐能力的提升。在初中音乐教学中开展自主合作学习活动，可以使学生在音乐语言的运用中，使音乐的感受力与理解力都得到有效提升，并且在此过程中学生也通过音乐情境的创设与音乐感受的体悟，逐步发现了更多音乐之美，在发现中思考，在思考中发现。音乐思维能力与音乐创造力都得到了很好的培养，在有效的自主合作学习中自然音乐语言也得到了有效形成，这对于初中生音乐素养的形成是非常必要的。二、初中音乐教学中开展自主合作学习的策略（一）要以理论为引导开展自主合作学习要想在初中音乐教学中更好地开展合作学习活动，就要认真学习相关的自主合作学习理论，以自主合作学习的相关理论指导初中音乐自主合作学习的实践。合作学习的开展，要以教学目标的实现作为引领，要以教学中各个学习实践主体间的有效合作为自主合作学习开展的根本推动力量，要将自主合作的学习方式进行细化与分类。自主合作学习不仅包括学习同伴个体间的有效合作，同时也包括小组合作、组间合作以及师生间的有效合作，而在这些合作方式的运用中小组合作的运用更加普遍。要深入研究自主合作学习的相关理论，并通过实践发挥这些相关理论的实效性，以理论为引导更好地促进初中音乐教学中自主合作学习的有效开展。（二）要培养合作精神，激发学习欲望合作精神的培养对促进初中音乐教学中自主合作活动的有效开展具有不可忽视的作用。要在初中音乐教学的实施中，让学生懂得每一个合作伙伴都是一笔非常大的财富，只有通过学生间的交流与合作，通过彼此间学习体验的共同分享，音乐学习活动的开展才能够更具有实效性，要在教学实施的一点一滴中培养学生的合作精神，以合作活动的有效实施激发学生的学习欲望，促进初中音乐自主合作学习的更好开展。（三）以有效的评价促进自主合作学习的实施评价对于教学效率的提升具有不可忽视的作用。在初中音乐教学中开展自主合作学习活动，要充分重视评价活动的开展，有效评价可以更好地促进自主合作学习效率的提升。评价过程中，教师既要引导学生在自主合作中开展日常的形成性评价，也要引导学生进行有效的自我评价，以丰富的评价方式促进初中音乐自主合作学习的有效实施。正确处理心力衰竭与肾功能不全贫血的关系课件服从真理，就能征服1正确处理心力衰竭与

肾功能不全、贫血的关系北京协和医院心内科严晓伟正确处理心力衰竭与

肾功能不全、贫血的关系北京协和医院心内科2正确处理心力衰竭与肾功能不全贫血的关系课件3正确处理心力衰竭与肾功能不全贫血的关系课件正确处理心力衰竭与肾功能不全贫血的关系课件正确处理心力衰竭与肾功能不全贫血的关系课件利尿剂1减少体液容量血管扩张剂1降低前负荷和/或后负荷–不减少容量正性肌力药物1增加收缩力不减少容量88%*3 21%*3 15%*3UseinADHERE®1–31.FonarowGC.RevCardiovascMed.2001;2(suppl2):S7.2.FonarowGC,fortheADHEREScientificAdvisoryCommittee.RevCardiovascMed.2003;4(suppl7):S21.3.FonarowGC.Slidepresentation.dme.cybersessions/conference/23feb04.

* DataforIVpreparationsusedinallenrolleddischarges(n=105,388)forperiod

October1,2001toDecember31,2003.心力衰竭的常规治疗*利尿剂1减少血管扩张剂1降低前负荷正性肌力药物1增加收缩力8常用静脉药物0102030405060708090100患者比例(%)静脉用利尿剂多巴酚丁胺多巴胺米力农奈西立肽硝酸甘油硝普钠静脉应用的血管活性药物88%6%6%10%3%1%10%ADHERE®Registry.BenchmarkReport.2004.总入组的出院患者(n=105,388)2001.10–2004.1常用静脉药物0102030405060708090100患者Baylissetal.BrHeartJ.1987;57:17

用药前(n=12)

血浆肾素活性(ng/mL/h)

50102.50.5血浆醛固酮(pmol/L)

Mean,95%ConfidenceInterval

1000600200100P=.0007P=.0002用药后(n=11)

心衰时应用利尿剂激活神经激素系统用药前(n=12)用药后(n=11)Baylissetal.BrHeartJ.198Krämeretal.AmJMed.1999;106:90.神经激素系统活性增高导致利尿抵抗近曲小管血管紧张素II增加钠重吸收肾小球去甲肾上腺素(和内皮素)降低肾血流量和GFR集合管醛固酮增加钠重吸收Krämeretal.AmJMed.1999;1单用呋噻米治疗使肾功能(GFR)降低-25-20-15-10-505101505001000150020002500UrineOutput(mL)0–8hGFR(%Change)安慰剂静脉应用呋噻米Gottliebetal.Circulation.2002;105:1348.CHF患者静脉应用呋噻米80mg后GFR的变化值单用呋噻米治疗使肾功能(GFR)降低-25-20-15-1心衰时利尿抵抗的原因肾功能及钠离子远端传递能力的下降利尿剂吸收率的变异(生物利用度)神经激素系统的活化(RAAS/SNS系统)药物/饮食因素—钠摄入增多服药依从性差非常用剂量1.Neubergetal.AmHeartJ.2002;144:31-38.2.Brater.NEnglJMed.1998;339:387-395.3.Wilcox.JAmSocNephrol.2002;13:798-805.心衰时利尿抵抗的原因肾功能及钠离子远端传递能力的下降1.N心衰时利尿抵抗的应对限制每日液体入量(1.0–1.5L)适当减少每日盐摄入量(≤2g)避免使用NSAID类药物应用并逐渐增加ACEI/ARB类药物的剂量用袢利尿剂治疗，分次分量口服并逐渐增量，或持续静脉应用合并应用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂连续作用于肾单位加用小剂量的螺内酯(12.5–25mg)心衰时利尿抵抗的应对限制每日液体入量(1.0–1.5L)2009Circulation发表的Val-HeFT研究二次分析：

缬沙坦显著降低心衰合并CKD患者的联合死亡率和发病率AnandIS,etal.Circulation2009;120(16):1577-84.注：首发事件（联合死亡率和发病率）定义为死亡、猝死复苏，因心衰住院，院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂4小时以上；CKD定义：eGFR<60ml/min/1.73m2；Cox模型的变量包括：蛋白尿，CKD，男性，≥65岁，种族，缺血性心脏病，血红蛋白，房颤，糖尿病，收缩压，脉搏，LVEF，生化参数等Val-HeFT研究事后分析：5010例心衰患者在标准抗心衰治疗基础上随机接受缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月。对2916例基线合并CKD的患者采用多元Cox比例风险回归模型进行分析1009080706050HR=0.86，95%CI0.74-0.99，p=0.01缬沙坦（33.8%）安慰(38.1%)月累计生存率（%）14%P=0.01061218243036合并CKD非CKDNNT（治疗1年预防1例发病事件）10080604020035100缬沙坦对于合并CKD的心衰患者甚至比非CKD患者获益更多治疗1年预防1例发病事件，缬沙坦需治疗100例心衰但非CKD患者，但仅需治疗35例心衰合并CKD患者2009Circulation发表的Val-HeFT研究二次14ACEI/ARB显著降低

心衰合并CKD患者30天及1年死亡率对明尼苏达州心脏调查进行回顾分析，纳入2169例心衰住院患者，基线进行体重及肌酐检测，并计算GFR12.3%18.5%11.1%41.0%BergerAK,etal.AmHeartJ2007;153:1064-73.经校正多重危险因素后，使用ACEI或ARB显著降低30天死亡率(OR=0.45，95%CI0.28-0.59)和1年死亡率(OR=0.72，95%CI0.58-0.91)34%73%50403020100死亡率（%）30天死亡率P=0.051年死亡率ACEI/ARB非ACEI/ARBP=0.05ACEI/ARB显著降低

心衰合并CKD患者30天及1年死亡15超滤与袢利尿剂的比较Schrier.JAmCollCardiol.2006;47:1-8.超滤液相对血浆是等渗的，而袢利尿剂所排的尿液相对血浆几乎都是低渗的；超滤治疗比利尿剂排钠能力更强；超滤治疗不引起电解质紊乱；超滤治疗相比利尿剂排出的细胞外液的量更多超滤与袢利尿剂的比较Schrier.JAmCollC超滤从血液中滤除液体的速度，与血管从组织中自然吸收体液的速度相同，从而保持稳定的循环血容量超滤在短时间内从血液中滤除液体，触发一种代偿机制即：血浆或血管再补充，以缓冲循环血容量的降低。超滤排液的特点1.Laueretal.ArchInternMed.1983;99:455-460.2.Marenzietal.JAmCollCardiol.2001;38:4.

VascularSpaceUF血管管腔间质腔(水肿)NaNaNaNaKPH2OKPPR超滤从血液中滤除液体的速度，与血管从组织中自然吸收体液的速度静脉利尿剂与超滤治疗后的尿液和超滤液中

电解质水平的比较钠钾镁020406080100120140静脉用利尿剂超滤治疗P=.000025P=.000017P=.017mg/dLAlietal.JCardFail.2006;12(6suppl):114.静脉利尿剂与超滤治疗后的尿液和超滤液中

电解质水平的比较钠钾心衰患者超滤治疗可能的禁忌症难以建立静脉通道时；低血压；高凝状态；慢性肾病第V期须血透时；患者对利尿剂有反应时；心衰患者超滤治疗可能的禁忌症难以建立静脉通道时；RAPID试验:48小时总排液量P=.028mL-11000-9000-7000-5000-3000-10001000超滤治疗常规治疗Bartetal.JAmCollCardiol.2005;46:2043-2046.

RAPID试验:48小时总排液量P=.028mL-1急性失代偿充血性心衰住院患者超滤治疗与静脉应用利尿剂的比较研究：一种前瞻性随机对照临床试验（UltrafiltrationversusIVDiureticsforPatientsHospitalizedforAcuteDecompensatedCongestiveHF:

AProspectiveRandomizedClinicalTrial）

UNLOADTrialCostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.急性失代偿充血性心衰住院患者超滤治疗与静脉应用利尿剂的比较研研究设计前瞻性随机多中心试验，比较早期静脉单用超滤与静脉单用利尿剂治疗对容量超负荷心衰患者的体重、症状和住院情况等指标。CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

研究设计前瞻性随机多中心试验，比较早期静脉单用超滤与静脉单用III一级终点：48小时体重下降体重减少量(kg)超滤组标准治疗组P=.001M=5.0,CI+0.68kg(N=83)M=3.1,CI+0.75kg(N=84)6-5-4-3-2-1-0-CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

I二级终点：48小时体液净减少量P=.001M=3.3,CI+0.29L(N=82)M=4.6,CI+0.29L(N=81)体液净减少量(liters)超滤治疗组标准治疗组5.554.543.532.52CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

二级终点：48小时体液净减少量P=.001M=3.3,安全终点

在每个评估间期，两组患者的血清BUN,Na,Cl-,和HC3水平的差异均无显著临床意义。治疗期间发生血清钾水平<3.5mEq/L的情况，超滤组1名(1%)患者，标准治疗组9名(12%)患者。(P=.018)在随机分组后的第一个48小时，两组低血压的发生的次数相当：超滤组为4次(4.4%)，标准治疗组为3次(3%)。CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

安全终点

在每个评估间期，两组患者的血清BUN,Na,C血管活性药物应用的情况P=.015超滤治疗组（UF）标准治疗组（SC）需要血管活性药物患者比例(%)20181614121086420UF:N=98SC:N=99P=.086UF:N=100SC:N=10048小时全部住院期间312817CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

血管活性药物应用的情况P=.015超滤治疗组（UF）BNP水平的变化超滤治疗组（UF）标准治疗组（SC）BNP(pg/mL)0-100-200-300-400-500-600-700-800UF:N=92SC:N=88UF:N=80SC:N=76UF:N=71SC:N=66P=.576P=.463P=.68448小时30天90天CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

BNP水平的变化超滤治疗组（UF）标准治疗组（SC）BNP024超滤组(N=65)一次性静推利尿剂组(N=45)持续静注利尿剂组(N=21)Rehosp.Equivalents/Pt超滤vs一次性静推利尿剂：

P=.050超滤vs持续静注利尿剂

：P=.016一次性静推vs持续静注利尿剂

：

P=.36290天的平均再住院次数m=0.31,CI+0.33m=2.29,CI+1.35m=1.31,CI+0.55CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

024超滤组(N=65)一次性静推利尿剂组(N=45)持续免于再住院的比率超滤组(UF)

vs一次性静推利尿剂组(IVBolusDiuretic)

vs持续静注利尿剂组(IVContinuousDiuretic)

.00.20.40.60.801.000102030405060708090100Days免于再住院的比率(%)UFArmIVBolusIVContinuousUFvsBolusDiuretic:P=.138UFvsContinuousDiuretic:

P=.022BolusvsContinuousDiuretic:P=.344CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

免于再住院的比率.00.20.40.60.801.00010HFSA2006年指南12.11若患者未对利尿剂治疗起反应而改善充血症状，则可考虑选用下列方法:限盐、限液增加袢利尿剂的剂量持续静注袢利尿剂加用第二种口服利尿剂(甲苯喹唑磺胺或螺内酯)或静脉用利尿剂(氯噻嗪)可考虑第五项选择--超滤治疗(证据强度：C级)HFSA2006年指南12.112012ESC心衰指南：对超滤治疗急性心衰的推荐12.2.2.3UltrafiltrationVenovenousisolatedultrafiltrationissometimesusedtoremovefluidinpatientswithHF，althoughisusuallyreservedforthoseunresponsiveorresistanttodiuretics.EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–18472012ESC心衰指南：对超滤治疗急性心衰的推荐12.2.正确处理心力衰竭与肾功能不全贫血的关系课件2012ESC心衰指南：心衰合并贫血定义：HB<130g/L（男性）HB<120g/L（女性）多见于女性、老年、CKD患者2012ESC心衰指南：心衰合并贫血定义：CHF合并贫血的发病机制CHF合并贫血的发病机制贫血与CHF贫血可以引起或加重CHF病变心肌对贫血敏感，轻度贫血即可加重病情贫血对CHF进展和预后具有不利影响再住院率增高、存活率降低纠正CHF的贫血可能对患者有益贫血与CHF贫血可以引起或加重CHF贫血加重CHF的过程贫血加重CHF的过程FAIR-HF试验：静脉铁剂治疗心衰合并缺铁AnkerSD,etal.NEnglJMed2009;361:2436-48.FAIR-HF试验：静脉铁剂治疗心衰合并缺铁AnkerSDFAIR-HF试验：静脉铁剂治疗心衰合并缺铁AnkerSD,etal.NEnglJMed2009;361:2436-48.FAIR-HF试验：静脉铁剂治疗心衰合并缺铁AnkerSDAnkerSD,etal.NEnglJMed2009;361:2436-48.FAIR-HF试验：静脉铁剂治疗心衰合并缺铁AnkerSD,etal.NEnglJMed两项最大的II期临床研究评估

达依泊汀α在心力衰竭的疗效主要终点：所有原因死亡和心衰住院AbrahamWT,etal.EurHeartJ,2006ColettaAP,etal.EurJHeartFail,2006两项最大的II期临床研究评估

达依泊汀α在心力衰竭的疗效主要RED-HF（Ⅲ期）:达贝泊汀α治疗心力衰竭RED-HF（Ⅲ期）:达贝泊汀α治疗心力衰竭2007CCSCHF合并贫血共识CHF合并贫血患者应对其贫血原因仔细评估，对慢性失血、炎症疾病、铁VitB12叶酸缺乏进行治疗（IC）严重贫血患者应得到血液专科医生的诊治，必要时采用静脉输注方法纠正病因尚无足够证据在这些患者使用刺激骨髓的药物来升高HB水平血浆HB<90g/L使心衰症状加重，症状严重时在纠正了造血原料不足的因素后，可以考虑输血或使用刺激骨髓药物AmoldJM,etal.CanJCardilo,2007,23:21-452007CCSCHF合并贫血共识CHF合并贫血患者应对其谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷43正确处理心力衰竭与肾功能不全贫血的关系课件服从真理，就能征服一切事物正确处理心力衰竭与肾功能不全贫血的关系课件正确处理心力衰竭与肾功能不全贫血的关系课件服从真理，就能征服一切事物正确处理心力衰竭与

肾功能不全、贫血的关系北京协和医院心内科严晓伟CRS的分类建议CRStypeI–心功能突然恶化导致急性肾损伤CRStypeII–慢性心功能不全导致渐进性、永久性的肾脏疾病CRStypeIII–急性肾功能不全导致急性心功能障碍CRStypeIV–CKD导致心功能降低、心脏肥厚和CV事件风险增加CRStypeV–全身病变同时导致心脏和肾脏功能异常

J.Am.Coll.Cardiol.52:1527-1539(2008)二十一世纪，是多媒体技术迅速发展的时代，世界上的各个国家都在采用各种方法，使自己国家的教育逐渐变得信息化起来。多媒体技术是与社会现实和学生的生活息息相关的一门科目，因此教师应该加大对多媒体技术课堂的重视。目前，作为一名多媒体技术教师，为了适应目前的教学要求，应该及时转变自己的教学方法，提高学生们的学习效率，改善学生们的学习效果。一、农村初中多媒体技术教学过程中存在着的问题（一）重视多媒体技术课堂教育的程度不够新课改如今在全国逐渐的展开，多媒体技术课堂教育也越来越收到了教育工作者的重视。但是，在实际的开展过程中，许多农村初中仍未把多媒体技术课堂摆在发展的重要位置，仍旧只是喊一下口号，宣传一下，而在实际的教学活动并没有把多媒体技术课堂放到实处。这就造成了许多学校在学生素质教育没有取得明显成效和突破性进展。同时，很多学校都对初中的多媒体技术课堂存在着诸多的误区，同时很多学校仍旧是注重应试教育，而不是重视德育，把升学率和学校的声誉放到了学校发展的前提。甚至有很多学校还出现了随意占多媒体技术课堂课程的行为，阻碍多媒体技术课堂教育的健康有序发展。（二）教学方法落后，缺乏创新多媒体技术课堂的任课老师在教学的时候，态度是认真而负责的，但是实际上取得的成效却并不是很高。这是因为，很多老师在实际的教学过程中只是照本宣科，过多地讲授了许多抽象的多媒体技术课堂理论，忽略了新课改的纲要，也忽略了初中生实际的心理发展情况以及他们自身的接受程度。很多老师在教学方法上都是以传统的方法填鸭式的模式对学生进行教导，学生都是处于一种被动的接受知识的位置。这样压抑了学生的积极主动性，没有从根本上去吸引学生投入到课堂中来，严重影响了多媒体技术课堂教育的针对性。（三）课堂设置不完善很多学校都没有把多媒体技术课堂课程设置在重要位置，都是把语文、数学、英语摆在了最重要的位置。其次是体育、美术、音乐等艺术类课程。而多媒体技术课堂则摆在了最后的位置。而且，在师资力量上，多媒体技术课堂老师的安排也不甚合理。有许多的老师并没有相关的心理学的知识，却来教授多媒体技术课堂课程，而且在课程设置上，有许多学校只安排了两节课或者一节课，完全不符合教育部的规定。甚至很多老师也会占用这一上课时间，来上自己的课。这一来，使得多媒体技术课堂教育发展越来越不足，越?碓讲荒苈?足学生需求。二、提高初中多媒体技术课堂教学质量的策略（一）合理设计教学目标教师在教学过程中，必须集合学生自身的情况、培养的目标、教学的要求以及教学改革的要求去合理的整合教学内容，设计教学流程，安排电脑教室的应用问题。在这个过程中，教师既要考虑到学生现有的能力水平，又要认真地研究学习知识点，统筹兼顾这两个问题之后，教师才能够进行教学流程的设计。在具体的操作过程中，教师应该遵循由浅入深的教学原则，首先教会学生们相应的学习理论，在学生们掌握学习理论之后，再安排学生去电脑教室更好的练习相关的内容。（二）完善相应的教学设施学校在建设电脑教室的时候，必须应该提供完善的基础设施，保证电脑教室的质量，使其能够适用于一体化的教学方式。比如，在教学过程中，应该完整地配备电脑、投影仪、大屏幕以及网络教学模式。通过这个方式，教师能够做到一边做一边讲，学生也能够一边学习理论知识，一边进行网络上的搜索，进而能够学习到更多的知识，更有利于学生的学习，进而提高学习的学习质量。如果有的学校因为经费不足而不能够配备完善的基础设施，这时候，就需要政府加强对中职学校的资金投入，把资金投入到基础设施的配备之中。学校可以通过得到的资金，去购买相应的电脑教室所需要的教学器材，使得学生能够有电脑教室可用，进而来提高自己的学习质量。（三）对课堂进行创造性设计首先可以利用多媒体技术来优化课堂教学。教师运用现代多媒体技术对教学活动进行发散性设计，发挥计算机辅助教学的独特功能，把多媒体技术和科学课的特点结合起来，可以使教学的表现形式更加形象化、具体化、多样化。并且充分发挥学生的主体作用，教师的主导作用，多媒体技术的桥梁作用，使学生充分感受情景并且能够发现问题，提出问题，进而解决问题，从而激发学生的学习兴趣，调动学生的学习积极性。并且在教学活动中要重视非智力因素的作用。我们知道，教学中应从激发学生的学习兴趣、加强师生情感沟通出发，创设一个和谐而又开放的学习氛围，使学生能够满足自己的求知欲，并在学习的过程中感到愉快。在教学中注意根据教材、教师、学生、设备等的特点，将学与玩结合起来，教与兴趣培养结合起来，知识与应用结合起来，动手与动脑结合起来，智力因素与非智力因素结合，努力提高教学效果。在注意非智力因素的同时，要注意兴趣的持久性，引导学生从开始学习时的神秘感、好奇感平稳过渡到认真、投入、主动地学习。总之，农村初中多媒体技术课堂中存在的问题是在日积月累的过程中形成的，因此也不是一天就能够解决的，需要学校、教师和学生的共同努力。因此，我们应该结合实际的情况，结合具体的教学过程，积极地寻求相应的解决措施，为农村初中的多媒体技术课堂积累教学经验，从而能够提高农村初中多媒体技术教学的有效性。自主合作学习的教学理念诞生的时间距今已经几十年，其最初的理论是来源于上个世纪的美国，这一理论在教学实践中具有广泛的应用价值，是具有普遍应用前景的教学理论。这一理论核心的内涵是在学习过程中以自主学习实践作为基础，学习者通过在学习过程中的彼此交流与合作，以达到学习目的的一种学习方式。自主合作学习不仅强调了学习的“自主”，同时也关注了“合作”，合作是建立在学习个体的自主性充分发挥的合作，自主是建立在生生、师生间的有效合作基础上的自主，自主与合作是这一教学理念的两个方面，二者缺一不可，相得益彰。相关的教育部门长期以来对自主合作学习教学理念都是非常重视的，充分认识到自主合作学习对于教学有效实施的重要作用，尤其是在新课程改革不断推进的过程中，对于自主合作学习的教学理念更加重视。可以这么说，自主合作教学理念是新课程改革极力倡导的重要教学理念。自主合作学习教?W理念的广泛应用，可以有效促进学生良好的非认知学习品质的形成，促进学生学习效率的提升，对于课堂教学的有效实施具有很好的推动作用。一、初中音乐教学中开展自主合作学习的必要性（一）对学生主体性的发挥大有助益初中音乐教学中开展自主合作学习是以满足学生在课堂教学中基本的学习需要作为出发点和落脚点，是以小组合作为主要的学习合作方式，这样自主合作学习方式的有效实施，是对学生作为初中音乐教学实施主体的尊重。因为在传统的初中音乐教学中，教师是初中音乐课堂教学的真正主人，初中音乐教学活动的开展都要以初中音乐教师所开展的教学活动为核心。教师的教学活动成为初中音乐教学实施的主要内容，教师是初中音乐教学实施的真正权威，初中音乐教师在以往的教学实施中是教学活动开展的主角，而学生只是初中音乐教学实施的配角。（二）促进学生情感与价值观的有效形成自主合作学习在初中音乐教学中的广泛应用，可以为原本单调的课堂教学注入新的活力。因为有了自主合作学习，初中音乐教学的实施再也不是那种只有教师单项知识输出的教学，自主合作学习的有效实施为学生与学生、教师与学生之间搭建了一个平等对话的平台。在这种平等合作的学习活动中，学生对于音乐学科的学习热情被充分激发出来，这对于学生音乐学习形成正确的情感态度是非常有利的，在平等的交流与对话合作中，使以往的“让我学”逐渐转变为“我要学”，由不得不去学变成了我愿意学习音乐，这种音乐学习情感的转变在平等对话、交流合作中是悄无声息与潜移默化的。通过在初中音乐教学中开展自主合作的学习方式，学生会逐步形成正确的音乐学习态度，这对于学生音乐素养的提升是非常重要的。在小组合作学习活动的开展过程中，不同的学习个体在合作与交流过程中所暴露出来的诸多不良学习习惯、负面的性格缺陷、不正确的价值观、错误的道德认知等，都有可能被不同的小组成员及时发现，通过同学们的及时纠正，在不知不觉中学生身上存在的价值观等问题都能够得到及时有效的解决，这对于学生的成长是非常有利的。（三）促进自然音乐语言的有效形成在初中音乐教学中，音乐语言的运用是贯穿在音乐教学实施全过程的。要提升学生的音乐素养，就要求音乐教师在初中音乐教学的实践中，充分鼓励学生在自主合作与探究中，要学会运用音乐语言进行交流、讨论、合作与探究，让学生通过在自主合作学习中音乐语言的有效运用，对于所学习的音乐教学内容有了更加深入的理解与认知，并在此基础上进一步学会运用学习到的相关知识，促进学生音乐能力的提升。在初中音乐教学中开展自主合作学习活动，可以使学生在音乐语言的运用中，使音乐的感受力与理解力都得到有效提升，并且在此过程中学生也通过音乐情境的创设与音乐感受的体悟，逐步发现了更多音乐之美，在发现中思考，在思考中发现。音乐思维能力与音乐创造力都得到了很好的培养，在有效的自主合作学习中自然音乐语言也得到了有效形成，这对于初中生音乐素养的形成是非常必要的。二、初中音乐教学中开展自主合作学习的策略（一）要以理论为引导开展自主合作学习要想在初中音乐教学中更好地开展合作学习活动，就要认真学习相关的自主合作学习理论，以自主合作学习的相关理论指导初中音乐自主合作学习的实践。合作学习的开展，要以教学目标的实现作为引领，要以教学中各个学习实践主体间的有效合作为自主合作学习开展的根本推动力量，要将自主合作的学习方式进行细化与分类。自主合作学习不仅包括学习同伴个体间的有效合作，同时也包括小组合作、组间合作以及师生间的有效合作，而在这些合作方式的运用中小组合作的运用更加普遍。要深入研究自主合作学习的相关理论，并通过实践发挥这些相关理论的实效性，以理论为引导更好地促进初中音乐教学中自主合作学习的有效开展。（二）要培养合作精神，激发学习欲望合作精神的培养对促进初中音乐教学中自主合作活动的有效开展具有不可忽视的作用。要在初中音乐教学的实施中，让学生懂得每一个合作伙伴都是一笔非常大的财富，只有通过学生间的交流与合作，通过彼此间学习体验的共同分享，音乐学习活动的开展才能够更具有实效性，要在教学实施的一点一滴中培养学生的合作精神，以合作活动的有效实施激发学生的学习欲望，促进初中音乐自主合作学习的更好开展。（三）以有效的评价促进自主合作学习的实施评价对于教学效率的提升具有不可忽视的作用。在初中音乐教学中开展自主合作学习活动，要充分重视评价活动的开展，有效评价可以更好地促进自主合作学习效率的提升。评价过程中，教师既要引导学生在自主合作中开展日常的形成性评价，也要引导学生进行有效的自我评价，以丰富的评价方式促进初中音乐自主合作学习的有效实施。正确处理心力衰竭与肾功能不全贫血的关系课件服从真理，就能征服44正确处理心力衰竭与

肾功能不全、贫血的关系北京协和医院心内科严晓伟正确处理心力衰竭与

肾功能不全、贫血的关系北京协和医院心内科45正确处理心力衰竭与肾功能不全贫血的关系课件46正确处理心力衰竭与肾功能不全贫血的关系课件正确处理心力衰竭与肾功能不全贫血的关系课件正确处理心力衰竭与肾功能不全贫血的关系课件利尿剂1减少体液容量血管扩张剂1降低前负荷和/或后负荷–不减少容量正性肌力药物1增加收缩力不减少容量88%*3 21%*3 15%*3UseinADHERE®1–31.FonarowGC.RevCardiovascMed.2001;2(suppl2):S7.2.FonarowGC,fortheADHEREScientificAdvisoryCommittee.RevCardiovascMed.2003;4(suppl7):S21.3.FonarowGC.Slidepresentation.dme.cybersessions/conference/23feb04.

* DataforIVpreparationsusedinallenrolleddischarges(n=105,388)forperiod

October1,2001toDecember31,2003.心力衰竭的常规治疗*利尿剂1减少血管扩张剂1降低前负荷正性肌力药物1增加收缩力8常用静脉药物0102030405060708090100患者比例(%)静脉用利尿剂多巴酚丁胺多巴胺米力农奈西立肽硝酸甘油硝普钠静脉应用的血管活性药物88%6%6%10%3%1%10%ADHERE®Registry.BenchmarkReport.2004.总入组的出院患者(n=105,388)2001.10–2004.1常用静脉药物0102030405060708090100患者Baylissetal.BrHeartJ.1987;57:17

用药前(n=12)

血浆肾素活性(ng/mL/h)

50102.50.5血浆醛固酮(pmol/L)

Mean,95%ConfidenceInterval

1000600200100P=.0007P=.0002用药后(n=11)

心衰时应用利尿剂激活神经激素系统用药前(n=12)用药后(n=11)Baylissetal.BrHeartJ.198Krämeretal.AmJMed.1999;106:90.神经激素系统活性增高导致利尿抵抗近曲小管血管紧张素II增加钠重吸收肾小球去甲肾上腺素(和内皮素)降低肾血流量和GFR集合管醛固酮增加钠重吸收Krämeretal.AmJMed.1999;1单用呋噻米治疗使肾功能(GFR)降低-25-20-15-10-505101505001000150020002500UrineOutput(mL)0–8hGFR(%Change)安慰剂静脉应用呋噻米Gottliebetal.Circulation.2002;105:1348.CHF患者静脉应用呋噻米80mg后GFR的变化值单用呋噻米治疗使肾功能(GFR)降低-25-20-15-1心衰时利尿抵抗的原因肾功能及钠离子远端传递能力的下降利尿剂吸收率的变异(生物利用度)神经激素系统的活化(RAAS/SNS系统)药物/饮食因素—钠摄入增多服药依从性差非常用剂量1.Neubergetal.AmHeartJ.2002;144:31-38.2.Brater.NEnglJMed.1998;339:387-395.3.Wilcox.JAmSocNephrol.2002;13:798-805.心衰时利尿抵抗的原因肾功能及钠离子远端传递能力的下降1.N心衰时利尿抵抗的应对限制每日液体入量(1.0–1.5L)适当减少每日盐摄入量(≤2g)避免使用NSAID类药物应用并逐渐增加ACEI/ARB类药物的剂量用袢利尿剂治疗，分次分量口服并逐渐增量，或持续静脉应用合并应用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂连续作用于肾单位加用小剂量的螺内酯(12.5–25mg)心衰时利尿抵抗的应对限制每日液体入量(1.0–1.5L)2009Circulation发表的Val-HeFT研究二次分析：

缬沙坦显著降低心衰合并CKD患者的联合死亡率和发病率AnandIS,etal.Circulation2009;120(16):1577-84.注：首发事件（联合死亡率和发病率）定义为死亡、猝死复苏，因心衰住院，院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂4小时以上；CKD定义：eGFR<60ml/min/1.73m2；Cox模型的变量包括：蛋白尿，CKD，男性，≥65岁，种族，缺血性心脏病，血红蛋白，房颤，糖尿病，收缩压，脉搏，LVEF，生化参数等Val-HeFT研究事后分析：5010例心衰患者在标准抗心衰治疗基础上随机接受缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月。对2916例基线合并CKD的患者采用多元Cox比例风险回归模型进行分析1009080706050HR=0.86，95%CI0.74-0.99，p=0.01缬沙坦（33.8%）安慰(38.1%)月累计生存率（%）14%P=0.01061218243036合并CKD非CKDNNT（治疗1年预防1例发病事件）10080604020035100缬沙坦对于合并CKD的心衰患者甚至比非CKD患者获益更多治疗1年预防1例发病事件，缬沙坦需治疗100例心衰但非CKD患者，但仅需治疗35例心衰合并CKD患者2009Circulation发表的Val-HeFT研究二次57ACEI/ARB显著降低

心衰合并CKD患者30天及1年死亡率对明尼苏达州心脏调查进行回顾分析，纳入2169例心衰住院患者，基线进行体重及肌酐检测，并计算GFR12.3%18.5%11.1%41.0%BergerAK,etal.AmHeartJ2007;153:1064-73.经校正多重危险因素后，使用ACEI或ARB显著降低30天死亡率(OR=0.45，95%CI0.28-0.59)和1年死亡率(OR=0.72，95%CI0.58-0.91)34%73%50403020100死亡率（%）30天死亡率P=0.051年死亡率ACEI/ARB非ACEI/ARBP=0.05ACEI/ARB显著降低

心衰合并CKD患者30天及1年死亡58超滤与袢利尿剂的比较Schrier.JAmCollCardiol.2006;47:1-8.超滤液相对血浆是等渗的，而袢利尿剂所排的尿液相对血浆几乎都是低渗的；超滤治疗比利尿剂排钠能力更强；超滤治疗不引起电解质紊乱；超滤治疗相比利尿剂排出的细胞外液的量更多超滤与袢利尿剂的比较Schrier.JAmCollC超滤从血液中滤除液体的速度，与血管从组织中自然吸收体液的速度相同，从而保持稳定的循环血容量超滤在短时间内从血液中滤除液体，触发一种代偿机制即：血浆或血管再补充，以缓冲循环血容量的降低。超滤排液的特点1.Laueretal.ArchInternMed.1983;99:455-460.2.Marenzietal.JAmCollCardiol.2001;38:4.

VascularSpaceUF血管管腔间质腔(水肿)NaNaNaNaKPH2OKPPR超滤从血液中滤除液体的速度，与血管从组织中自然吸收体液的速度静脉利尿剂与超滤治疗后的尿液和超滤液中

电解质水平的比较钠钾镁020406080100120140静脉用利尿剂超滤治疗P=.000025P=.000017P=.017mg/dLAlietal.JCardFail.2006;12(6suppl):114.静脉利尿剂与超滤治疗后的尿液和超滤液中

电解质水平的比较钠钾心衰患者超滤治疗可能的禁忌症难以建立静脉通道时；低血压；高凝状态；慢性肾病第V期须血透时；患者对利尿剂有反应时；心衰患者超滤治疗可能的禁忌症难以建立静脉通道时；RAPID试验:48小时总排液量P=.028mL-11000-9000-7000-5000-3000-10001000超滤治疗常规治疗Bartetal.JAmCollCardiol.2005;46:2043-2046.

RAPID试验:48小时总排液量P=.028mL-1急性失代偿充血性心衰住院患者超滤治疗与静脉应用利尿剂的比较研究：一种前瞻性随机对照临床试验（UltrafiltrationversusIVDiureticsforPatientsHospitalizedforAcuteDecompensatedCongestiveHF:

AProspectiveRandomizedClinicalTrial）

UNLOADTrialCostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.急性失代偿充血性心衰住院患者超滤治疗与静脉应用利尿剂的比较研研究设计前瞻性随机多中心试验，比较早期静脉单用超滤与静脉单用利尿剂治疗对容量超负荷心衰患者的体重、症状和住院情况等指标。CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

研究设计前瞻性随机多中心试验，比较早期静脉单用超滤与静脉单用III一级终点：48小时体重下降体重减少量(kg)超滤组标准治疗组P=.001M=5.0,CI+0.68kg(N=83)M=3.1,CI+0.75kg(N=84)6-5-4-3-2-1-0-CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

I二级终点：48小时体液净减少量P=.001M=3.3,CI+0.29L(N=82)M=4.6,CI+0.29L(N=81)体液净减少量(liters)超滤治疗组标准治疗组5.554.543.532.52CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

二级终点：48小时体液净减少量P=.001M=3.3,安全终点

在每个评估间期，两组患者的血清BUN,Na,Cl-,和HC3水平的差异均无显著临床意义。治疗期间发生血清钾水平<3.5mEq/L的情况，超滤组1名(1%)患者，标准治疗组9名(12%)患者。(P=.018)在随机分组后的第一个48小时，两组低血压的发生的次数相当：超滤组为4次(4.4%)，标准治疗组为3次(3%)。CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

安全终点

在每个评估间期，两组患者的血清BUN,Na,C血管活性药物应用的情况P=.015超滤治疗组（UF）标准治疗组（SC）需要血管活性药物患者比例(%)20181614121086420UF:N=98SC:N=99P=.086UF:N=100SC:N=10048小时全部住院期间312817CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

血管活性药物应用的情况P=.015超滤治疗组（UF）BNP水平的变化超滤治疗组（UF）标准治疗组（SC）BNP(pg/mL)0-100-200-300-400-500-600-700-800UF:N=92SC:N=88UF:N=80SC:N=76UF:N=71SC:N=66P=.576P=.