新生儿缺氧缺血性脑病

上海交通大学医学院附属瑞金医院儿内科苏雯新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic-ischemicEncephalopathy

新生儿缺氧缺血性脑病-定义新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一新生儿缺氧缺血性脑病-病因缺氧胎盘早剥胎盘老化胎盘前置母亲缺氧、心衰、低血压、妊高压、吸烟、吸毒脐带过长脐带过短难产、助产麻醉药物使用不当早产儿、SGA、巨大儿、疾病新生儿缺氧缺血性脑病-发病机制缺氧缺血高碳酸血症脑缺氧缺血ATP耗竭能量衰竭原发性脑细胞死亡再灌注损伤继发性能量衰竭继发性细胞死亡HIE急性慢性6h6-24h钠离子、水内流钙离子内流原发性死亡

新生儿缺氧缺血性脑病-发病机制氧化毒性兴奋性氨基酸脑细胞水肿延迟性细胞死亡

急性缺氧缺血再灌注细胞水肿、坏死、凋亡

脑水肿：早期主要病理改变选择性神经元死亡及梗死：

足月儿（矢状旁区脑灰质）：脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、

脑干和小脑半球，后期可表现为软化、多囊性变

或瘢痕

早产儿（脑室周围白质区）：白质软化、脑室周围-脑室内出血

出血：脑室、蛛网膜下腔、脑实质新生儿缺氧缺血性脑病-病理学矢状旁区损伤脑室周围白质软化（PVL）新生儿缺氧缺血性脑病-病理学

意识障碍（先兴奋后抑制）：

过度兴奋：激惹、颤抖、睁眼过长、凝视

过度抑制：嗜睡、反应迟钝、昏迷

肌张力异常：增强，减弱，四肢松软

原始反射异常：轻者吸吮、拥抱反射活跃，重者减弱

或消失

病情严重者出现：

颅压增高：前囟张力增高，颅缝分离，昏迷等

脑干症状：中枢性呼衰，瞳孔改变，眼球震颤等

多器官受损：休克、出血等新生儿缺氧缺血性脑病–临床表现血清肌酸磷酸激酶同工酶神经元特异性烯醇化酶腰穿

B超CT扫描核磁共振脑电图振幅整合脑电图（aEEG）新生儿缺氧缺血性脑病–辅助检查没有确诊性检查血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）正常值<10U/L，脑组织受损时升高。神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）正常值<6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高。新生儿缺氧缺血性脑病–辅助检查新生儿缺氧缺血性脑病–辅助检查需排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、

生化及脑特异性肌酸激酶检测无创床边操作动态随访对PVH-IVH、PVL及囊性病变有较高敏感性新生儿缺氧缺血性脑病–辅助检查头颅B超新生儿缺氧缺血性脑病–辅助检查图1生后24h图2生后7d脑水肿图1示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室显示不清→脑水肿图2脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰→脑水肿消失新生儿缺氧缺血性脑病–辅助检查后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强→脑室周围白质软化脑室周围白质软化了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后4～7天（回避新生儿生理性脑水肿）新生儿缺氧缺血性脑病–辅助检查CT扫描新生儿缺氧缺血性脑病–辅助检查弥漫性脑水肿室管膜下出血(箭头）左额叶局限性水肿（箭头）新生儿缺氧缺血性脑病–辅助检查

脑室内积血（箭头）额叶白质水肿大脑弥漫性水肿蛛网膜下腔出血（箭头）分辨率高，三方位成像，能清晰显示B超或CT不易探及的部位

无放射线损伤对判断足月或早产儿脑损伤的类型、范围、严重程度及评

估预后提供重要影像学信息

DWI对早期缺血脑组织的诊断更敏感新生儿缺氧缺血性脑病–辅助检查磁共振成像(MRI)新生儿缺氧缺血性脑病–辅助检查脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号

正常足月新生儿轻度HIE左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。新生儿缺氧缺血性脑病–辅助检查重度HIE（生后3d）T1WIT2WI双侧大脑皮层深部呈线条状高信号双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失重度HIE左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号T2WIDWI新生儿缺氧缺血性脑病–辅助检查重度HIE双侧弥漫性脑实质出血,顶枕叶可见“脑回征”(箭头）额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）T1WI（1d)T1WI(14d)新生儿缺氧缺血性脑病–辅助检查

评估损伤严重程度

判断亚临床型惊厥EEG表现为抑制或惊厥波提示预后不良

振幅整合脑电图

（amplitudeintegratedelectro-encephalogram,aEEG）新生儿缺氧缺血性脑病–辅助检查脑电图新生儿缺氧缺血性脑病–辅助检查aEEG

可导致胎窘的产科病史，有胎窘表现（胎心<100次，持续5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），分娩过程中有明显窒息史出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分,并延续至5min时仍

≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7.00出生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、

遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病–诊断足月儿HIE诊断标准：同时具备以下4条可确诊

第4条暂不能确定者拟诊病例无早产儿HIE诊断标准

通气支持：支持疗法中心，PaO2>60-80mmHg，20<PaCO2<40mmHg

灌流支持:Bp70/50mmHg，多巴胺2-5μg/kg·min，多巴酚丁胺

血糖支持：维持在正常高值（4.16-5.55mmol/L），糖速6～8mg／kg·min新生儿缺氧缺血性脑病–治疗三支持早期识别维持充分灌注阻止损伤进程三对症

控制惊厥：首选苯巴比妥，肝功不良改用苯妥英钠，顽固者用地西泮，水合氯醛

降低颅压:限液60-80ml/kg，呋塞米，甘露醇，不主张使用糖皮质激素

消除脑干症状：纳洛酮时间窗<6h最佳治疗窗口在发病6小时内

持续48～72小时

缓解缺血、缺氧、脑损伤，降颅压32℃-35℃新生儿缺氧缺血性脑病–治疗亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病–预后与病情严重程度、抢救是否正确及时有关预后差：病情严重、惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周，血清CPK-BB

脑电图持续异常者后遗症：运动、智力障碍，癫痫积极推广新法复苏防止围生期窒息新生儿缺氧缺血性脑病–预防

A(airway)清理呼吸道

B

(breathing)建立呼