重视疼痛的评估及规范化治疗

疼痛的评估及规范化药物治疗

灵宝市笫二人民医院骨科王晋凯第一页，共九十九页。生命的另类定义生命是一种死亡率100%的性传播疾病。我们能够做的只有：减轻痛苦，减缓衰老，推迟死亡，提高生活质量。现代医学为实现这些目标做出了很多努力。第二页，共九十九页。第三页，共九十九页。墨西哥传奇女画家弗瑞达·卡罗第四页，共九十九页。麻醉学科起源于疼痛治疗第五页，共九十九页。对疼痛的认识除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响……，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁，坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。

S.W.Mitchell,1872第六页，共九十九页。中国人对疼痛的认识疼痛要忍受忍痛是美德------------关公刮骨疗毒成为千古佳话第七页，共九十九页。无法回避的临床现实：疼痛的困扰疼痛困扰我们思考第八页，共九十九页。对疼痛的认识有很多时候我们对疼痛是漠然的。这在非癌痛中非常常见（如：生孩子、做手术），一个健康人突然说自己很痛，就连其最亲近的人也未必相信。疼痛常常被低估。疼痛永远是恶性的，需要治疗，癌痛更是如此。第九页，共九十九页。疼痛病人药物治疗严重不足！86％受调查医生表示：“大多数病人未能得到足够的药物镇痛治疗！”VonRoennJH,CleelandCS,GoninR,etal.AnnInternMed,1993第十页，共九十九页。疼痛的含义（Pain）疼痛可能是无时、无尽、毫无意义的,带给病人一种孤独和绝望的感觉！！！Chronicpaincanbetimeless,endless,meaningless,bringingasenseofisolationanddespair.(1969)

CicelySaunders St.Christopher’sHospice Founderofthefirstmodernhospice(1967)第十一页，共九十九页。

消除疼痛是基本的人权！

Painreliefisabasichumanright！

疼痛是第五生命体征！

Painisthefifthvitalsign!

“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”

LiebeskindJC&MelzackR1987第十二页，共九十九页。理念的共识：

“疼痛-第五生命体征”疼痛管理新标准：疼痛评价、治疗在临床具有优先地位；疼痛--第五生命体征，与体温、呼吸、脉搏、血压同样重要；病人有权利要求重视其疼痛的诊治。

美国医疗机构评审联合委员会

JamesCampell,美国疼痛协会主席第十三页，共九十九页。疼痛的评估1.相信患者的主诉：疼痛是一种主观感受病人自我评估为主“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”第十四页，共九十九页。慢性疼痛是一种疾病！！应该象治疗高血压、糖尿病一样治疗慢性疼痛！第十五页，共九十九页。提倡及时治疗疼痛疼痛若不能及时治疗，可由急性疼痛变成慢性疼痛，性质有感受伤害性疼痛变成神经病理性疼痛，使问题复杂化。第十六页，共九十九页。提倡规范化的疼痛治疗最大的镇痛效果最小的副作用最大限度减少病人的负担提高病人生活质量要实现上述目标必须正确评估疼痛，规范化使用止痛药物，联合用药、多模式镇痛！第十七页，共九十九页。第十八页，共九十九页。

急性疼痛与慢性疼痛

vs以时间的不同分类急性疼痛暂时,<3月

组织损伤的结果原发损伤愈合疼痛消失如带状疱疹慢性疼痛持续,≥3至6月原发损伤愈合后疼痛仍持续如带状疱疹后遗神经痛MerskeyHetal,eds.In:ClassificationofChronicPain:DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.1994:209-212.第十九页，共九十九页。伤害性疼痛与神经病理性疼痛

伤害性疼痛NociceptivePainAnappropriatephysiologicresponsetopainfulstimuli神经病理性疼痛NeuropathicPainAninappropriateresponsecausedbyaprimarylesionordysfunctioninthenervoussystemMerskeyHetal,eds.In:ClassificationofChronicPain:DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.1994:209-212.以疼痛的不同类型分类第二十页，共九十九页。第二十一页，共九十九页。三阶梯镇痛方案及原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、口服给药2、按时给药、3、按阶梯给药4、用药个体化5、注意具体细节第二十二页，共九十九页。阿片类药物

-控缓释剂型

-即释剂型+NSAIDs+

辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片类药物

±可乐定

±局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮TotalSedation对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±辅助用药WHO三阶梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.第二十三页，共九十九页。镇痛用药阶梯（Analgesicladder）第二十四页，共九十九页。麻醉性镇痛药

麻醉性镇痛药又称为阿片类镇痛药，它是治疗疼痛的主要药物.临床上常用的阿片类镇痛药有吗啡、芬太尼等。该类药与中枢神经系统内的阿片受体结合而产生镇痛作用。µ、κ及δ阿片受体是与镇痛有关的阿片受体，其中受体又分为µ1和µ2两个亚型。按药物与阿片受体的关系将麻醉性镇痛药及其拮抗药分为三类：第二十五页，共九十九页。１.阿片受体激动药主要激动µ受体，如吗啡、芬太尼、哌替啶、可待因等。2.阿片受体激动拮抗药又称部分激动药，主要激动κ和σ受体，对µ受体有不同程度的拮抗作用，如喷他佐辛等3.阿片受体拮抗药主要拮抗µ受体，对κ和σ受体有一定的拮抗作用，如纳洛酮的等。第二十六页，共九十九页。阿片类药在疼痛治疗中的地位阿片类药物---最古老、最主要的止痛药“尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样，但是在所有的止痛治疗方法中，阿片类是癌痛治疗不可少的药物。对中重度癌痛病人，阿片类止痛药物具有无可取代的地位。因此，国际麻管局（INCB）强调必须保证止痛治疗的阿片类药物供应。（WHO，2000年）第二十七页，共九十九页。第二十八页，共九十九页。第二十九页，共九十九页。第三十页，共九十九页。第三十一页，共九十九页。阿片类制剂的优势

1.止痛作用强2.长期用药无器官毒性作用3.无封顶效应(无天花板效应)第三十二页，共九十九页。

对急性疼痛患者，主张使用速效和短效药物，如即释吗啡、芬太尼针、杜冷丁针等。对慢性疼痛患者，主张使用控释药物，如控缓释吗啡，缓释羟考酮，芬太尼透皮贴剂等，以达到最小的药物浓度谷峰比。如出现爆发痛，可用速效药物加强镇痛。第三十三页，共九十九页。国内常用的控缓释强阿片药物硫酸吗啡控释片（美施康定）盐酸羟考酮控释片（奥施康定芬太尼透皮贴（多瑞吉）第三十四页，共九十九页。疼痛治疗的现状WHO提出“2000年癌痛患者无痛”无论是发达国家还是发展中国家均没有达到“世界仍在疼痛”很大比例的病人认为他们的疼痛没有得到足够的缓解，根据一项国际调研的数据：欧洲：40%；日本：77%；澳大利亚：64%；新西兰：60%2005年第十一届世界疼痛大会报告“WorldstillinPain”第三十五页，共九十九页。慢性非癌痛临床应用指南-中国关于强效阿片类药物增加适应症的通知国家药品监督管理局卫生部文件国药监安（2002）194号第三十六页，共九十九页。阿片类药物的不良反应最常见:恶心,呕吐.最顽固:便秘最可怕:呼吸抑制最令人担心:成瘾其他:尿潴留,皮肤瘙痒,精神错乱.第三十七页，共九十九页。RECORDKEEPINGRECORDKEEPINGRECORDKEEPINGRECORDKEEPINGRECORDKEEPING严密监测的重要性第三十八页，共九十九页。第三十九页，共九十九页。第四十页，共九十九页。第四十一页，共九十九页。第四十二页，共九十九页。第四十三页，共九十九页。第四十四页，共九十九页。第四十五页，共九十九页。第四十六页，共九十九页。第四十七页，共九十九页。第四十八页，共九十九页。第四十九页，共九十九页。第五十页，共九十九页。第五十一页，共九十九页。毒性水平欣快焦虑成瘾者时间血药浓度的波动与心理依赖的内在关系第五十二页，共九十九页。易成瘾药物的基本特点作用强度足够强起效足够快持续时间短临床上杜冷丁、二氢埃托菲符合上述条件，一般口服控缓释制剂不符合条件，有疼痛的病人规范使用不会成瘾！第五十三页，共九十九页。为什么不推荐用杜冷丁?止痛作用欠佳，仅为吗啡的十分之一等效止痛剂量口服胃肠外吗啡30mgq3-4h10mgq3-4h

杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h潜在毒性反应重代谢物去甲哌替啶:神经毒,肾毒半衰期3-18h易成瘾滥用WHO和SDA均不推荐做癌痛治疗使用第五十四页，共九十九页。阿片类药物的成瘾问题疼痛是阿片类药物的天然拮抗剂,有疼痛的病人规范化使用阿片类药物不会成瘾!!!第五十五页，共九十九页。慢性疼痛病人和成瘾者的区别-1疼痛病人1. 药物治疗并未失控；2. 药物治疗改善了生活质量3. 如果出现副作用将要求药物减量成瘾病人1. 药物治疗失控；2. 药物引起生活质量下降；3. 不管副作用，要求继续药物治疗或加量JournalofLaw,Medicine,&Ethics,22(3):252-56,(Fall)1994.第五十六页，共九十九页。疼痛病人4. 关注身体疾患；5. 遵守阿片类药物使用合同6. 常常剩下药物.成瘾病人4. 不关心或否认任何疾患；不遵循药物使用合同；6. 不会剩药，常丢处方，总会告诉你许多“故事”。JournalofLaw,Medicine,&Ethics,22(3):252-56,(Fall)1994.慢性疼痛病人和成瘾者的区别-2第五十七页，共九十九页。疼痛病人1.阿片类药物治疗；2.必要时可以成功停药。成瘾病人1.滥用镇痛药；2.需要戒毒治疗。

慢性疼痛病人和成瘾者的区别-3第五十八页，共九十九页。第五十九页，共九十九页。第六十页，共九十九页。第六十一页，共九十九页。第六十二页，共九十九页。第六十三页，共九十九页。第六十四页，共九十九页。第六十五页，共九十九页。第六十六页，共九十九页。第六十七页，共九十九页。第六十八页，共九十九页。非甾类抗炎药物的分类COX1的副作用：胃肠道反应凝血副作用肾毒性过敏反应COX2的副作用周围水肿水钠潴留肾毒性心肌缺血第六十九页，共九十九页。Cox-2效益风险评价—大花费是否值得？NSAIDs是处方药中副作用严重的一类药美国107000入院人数每年16500例相关的死亡药物花费超过2.5亿，4亿元用于控制副作用非阿片类药物相关治疗进展第七十页，共九十九页。COX-1/2抑制剂COX-2抑制剂扑热息痛中枢COX-2痛觉过敏中枢敏化外周COX