背景及优化流程简介

国家十二五重大专项

H型高血压的比较效果学研究

[2010ZX09101105]

简介

CER项目办副主任王伟博士惠民工程项目利国针对卒中这一重大公共卫生问题

国家的卒中防控重要策略利民不增添任何负担直接资助患者超过6000元/人不限数量专人随访跟踪最大限度减低卒中发生利院国家十二五重大专项二级承担单位

每个中心直接资助10万到30万规范本院诊疗行为

建立本院的H型高血压病研究队列提高本院科研水平利医合作共享的数据库与科研平台推荐入组的合格病例项目办专项资助项目背景2008年全国第三次死亡调查显示：脑血管病是我国居民的第一位死因陈竺全国第三次死因回顾抽样调查报告200880%的脑卒中可以预防WHOH型高血压即伴有血浆同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）的原发性高血压，是我国脑卒中发生的最重要危险因素

中华内科杂志2008；47：976-7H型高血压在我国高血压患者中发生率高达75%中华医学杂志2008；88：2957-61《中国高血压指南2010版》明确高血压患者需要常规筛查H型高血压并进行规范治疗H型高血压规范治疗：法定药物治疗，治疗三年以上，Hcy降低20%以上

欧洲卒中指南美国卒中指南H型高血压及其规范治疗方案已经被《中国高血压防治指南2010》和各版教材纳入和推荐

中华高血压杂志2012；19：701-52中华心血管病杂志2011；39：579-616相关科研成果被国际AHA/ASA指南引用欧洲缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南

ESO-guidelinesfrmangagementofischaemicstroke2008美国脑卒中一级预防指南

stroke2011；42（2）：517-84美国脑卒中二级预防指南stroke2011；42（1）：227-76项目背景H型高血压需常规检查H型高血压危害严重，增加28倍风险中国人群H型高血压发病率高H型高血压是我国卒中最大的危险因素《中国高血压防治指南2010修订版》基本建议：H型高血压是高血压患者的标准检查项目《卫生部脑卒中筛查与防控技术方案》：常规检查、重点控制H型高血压高血压与高Hcy协同危害051015202530对照组胆固醇吸烟高血压

正常Hcy水平

高Hcy水平影响因素*

JAMA.1997;277:1775-1781.

H型高血压导致心脑血管事件风险剧增28倍H型高血压中国H型高血压发生率达75%**AHA,血浆thcy>10umol/L*BeijingDaXueXueBao2007;39:614-8

卫生部脑卒中筛查与防治工程办公室H型高血压中国卒中最重要的危险因素H型中国高血压防治指南：同型半胱氨酸（Hcy）

中国高血压患者心血管八大危险因素之一1、高血压分级2、男性>55岁，女性>65岁3、吸烟4、糖耐量异常和（或）空腹

血糖受损5、血脂异常6、家族史7、腹型肥胖或肥胖8、血同型半胱氨酸升高

（≥10μmol/L

）《中国高血压防治指南》：

H型高血压，高血压患者的基本标准检查项卒中防控策略B方案：重点控制H型高血压---卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会卒中防控策略B方案：重点控制H型高血压---卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会H型高血压及其规范治疗方案已经写入了各版全国统编和各种教材H型高血压需规范治疗

才能有效减少卒中使用有合法适应症的药物确保足够循证医学证据支持与评估规避处方风险要持续治疗3年以上才可有效减少卒中Hcy值要降低20%以上才可有效减少卒中《中国高血压防治指南》《美国卒中指南》《欧洲卒中指南》SummaryandGapsHyperhomocysteinemiaisassociatedwithanincreasedriskofstroke.Theresultsoftrialsthathaveexaminedtheeffectofhomocysteine-loweringtherapywithplexvitaminsonriskofstrokeareinconsistent.Strokereductiongenerallywasfoundintrialsinwhichthedurationoftreatmentexceeded3years,thedecreaseinplasmahomocysteineconcentrationwas20%,theregiondidnotfortifydietwithfolate,andparticipantshadnopriorhistoryofstroke.Betterunderstandingofthemechanismsthroughwhichhomocysteinecausesatherosclerosismayenableidentificationofmoretargetedandeffectivetherapiestoreduceriskofstrokeinpatientswithelevatedhomocysteinelevels.

mendationTheuseoftheplexvitamins,pyridoxine(B6),cobalamin(B12),andfolicacid,mightbeconsideredforpreventionofischemicstrokeinpatientswithhyperhomocysteinemia,butitseffectivenessisnotwellestablished(ClassIIb;LevelofEvidenceB).《美国卒中一级预防指南2010版》原文表述《美国卒中一级预防指南2010版》：治疗3年以上、hcy降低20%以上才可有效降低卒中发生《2010中国高血压防治指南（修订版）》《中国高血压防治指南》原文表述：推荐“依那普利叶酸片”治疗最新的2010高血压指南（修订版）指出：高同型半胱氨酸血症(HHcy）是心脑血管的危险因素高同型半胱氨酸血症(HHcy）的值为≥10μmol/L“依那普利叶酸片叶”通过预防多种危险因素、综合干预可以更有效预防心脑血管疾病发生控制H型高血压，更利于中国人群心脑血管疾病防控推荐使用价格低廉的多效固定复方制剂“依那普利叶酸片”每天起床一口水一片药简单安全控制H型高血压《卫生部卒中筛防技术方案》原文：H型高血压治疗药物为依那普利叶酸片卫生部文件原文表述：推荐“依那普利叶酸片”治疗H型高血压中国人自己的循证医学证据：最易中风的TT基因人群（H型高血压患者）对规范治疗方案最敏感目前全球唯一针对中国人基因特点设计的心血管药物各种降压药头对头比较，TT基因患者对依那普利叶酸片更敏感Hcy通过激活RAAS系统，可直接导致血管疾病的发生与发展CellBiochemBiophys.2010;57:49–58近10年大量循证医学证据验证了这一发现包括分子机制研究证实：使用ACEI可以对抗hcy对ACE的激活，是控制H型高血压的重要机制P=0.35P=0.006依叶，四周即可显著控制H型高血压对中国卒中最高危的TT基因人群效果最好已经纳入国家基本药物目录依叶片治疗H型高血压疗效不同基因比较

（4周，降低20%为有效）项目方案摘要主要研究目的比较在真实医疗环境下，以马来酸依那普利叶酸片（依叶）作为H型高血压基础用药的治疗方案与其他治疗方案在H型高血压患者防治脑卒中效果差异

其他研究目的1，验证MTHFRC677T基于多态性可以预测各种心脑血管事情发生风险2，验证MTFHRC677T基因多态性可以预测依叶降低各种心脑血管事情发生风险的疗效研究设计

本研究为全国性多中心，登记人群队列，前瞻性，观察性研究样本量

本中心有效病例》100例，为达到研究目的，需要纳入1500-3000例患者长期规律服用依叶，常规筛查入组，三年后有100例患者80%的时间坚持用规范治疗方案依叶干预。项目方案摘要项目方案摘要次要研究目的比较在真实医疗环境下，以依叶作为H型高血压基础用药的治疗方案与其他治疗方案在H型高血压患者中预防下类终点只是去的效果差异心血管事件负荷终点，包括心源性死亡，脑血管原因死亡，非致死性卒中和心肌梗死，全因死亡缺血性脑卒中出血性脑卒中非致死性心肌梗死脑血管原因所致死亡心源性死亡方案摘要观察时间

≥3年安全性考察按照国家药监局规定收集和报告不良反应统计分析1，根据依叶服用率分组，比较不同的依叶暴露组在基线CVD危险因素，血压计血中同型半胱氨酸控制水平，合并药物种类，脱落临床，不良反应等指标撒谎那个的分布差异2，比较不同的依叶服用率对H型高血压患者预防终点事件的影响3，分析,THFRC677T基因多态性对各种终点事件风险一级对药物疗效的预测作用CER研究的基本流程原发性高血压确诊患者1、空腹Hcy检测小于10umol/l按照高血压指南治疗，如实登记患者资料进入数据库确诊是H型高血压如患者不愿检查，需要患者书面签名2、处方依那普利叶酸片4盒如患者不愿接受治疗，需要患者书面签名；如患者有禁忌症需备注表明。如实登记患者资料进入数据库自愿，项目资助依叶片及其他降压药（如需要）如实登记患者资料进入数据库。不愿，其他降压药自行购买。如实登记患者资料进入数据库3、推荐登记按照高血压指南治疗，如实登记患者资料进入数据库大于等于10umol/l4、签字确认。按照真实治疗要求治疗和随访，并如实登记资料进入医院赫斯系统纳入统计分析。医生工作流程1、按照高血压指南对高血压患者进行hcy的标准常规检测（在化验单的相应项目打钩）2、根据指南推荐进行3年以上的药物干预3、推荐合格病例去项目办登记入组领药4、在合格病例的患者筛查表上与知情同意书上签字5、根据协调员联系安排进行复诊6、复诊患者推荐到项目办登记资料和领药7、根据协调员通知对发生终点事件患者填写终点事件表8、填写研究结束表合格病例的纳排标准观察人群（各科室门诊+住院部）1，纳入标准

1.1符合《中国高血压防治指南2010》高血压诊断标准符合，《中国高血压防治指南2010》中血同型半胱氨酸水平升高（≥10μmol/L）标准

1.2正在接受规范治疗

1.3自愿参加并签署知情同意书2，排除标准

2.1确诊的继发性高血压患者

2.2严重精神障碍，无法表达意愿者

2.3存在明显的其他异常体征，实验室检查和临床疾病，根据研究者的判断，不适合参加研究者患者入组流程1、门诊住院部患者从派发的项目资料或宣传栏处获得信息2、确认自己是高血压3、筛查hcy，确认是否是H型高血压4、医生确认可以药物