跌倒高危病人的护理课件

跌倒高危病人的护理跌倒高危病人的护理1内容一、跌倒的概念二、跌倒风险评估中常见的问题及对策三、跌倒伤害严重度分级四、跌倒的原因分析及预防对策五、总结内容2一、跌倒的概念定义1：指出现突发的、不自主、非故意的体位改变倒在地上或更低的平面上。定义2：凡是发生在任何场所、任何情况下，不论有无造成身体伤害之非预期性地跌坐或滑坐于地面，包括因肢体无力或扶持不住而不得不缓缓坐于地上。定义3：跌倒是指病人身体的任何部位(不包括双脚)意外的触及地面定义4：身体失去直立姿势而落在地板、地面、某个物体或家具上，或者是突然的、不自主、无意识、非故意的体位下降到地板/地面或者击中另一物体，如椅子或楼梯。跌倒史≠跌伤史一、跌倒的概念3

“跌倒不是单纯的意外”

跌倒是由某些原因所致，不是单纯的意外事件。国际上住院老年病人跌倒的发生率为0.2%；跌倒发生的伤害为30%；住院老年病人跌倒发生率国内尚无权威数据。多项调查研究显示：社区60岁以上老人跌倒发生率在30%以上。科室从没有跌倒案例可能属于"意外"？“跌倒不是单纯的意外”4二、评估中常见的问题常用跌倒风险评估工具——MORSE量表患者曾跌倒：没有=0；有=25

超过一个医学诊断：没有=0；有=15

使用助行器具： 没有需要=0;完全卧床=0;护士扶持=0;拐杖/手杖=15;四脚叉=15；依扶家具=30

静脉输入： 没有=0；有=20

步态： 正常=0；卧床=0；轮椅代步=0；软弱及不稳定=10;失调及不平衡=20

精神状态： 了解自己的能力=0；忘记自己的限制=15

二、评估中常见的问题5

1、跌倒史的时间区间不清晰

案例：护士：你入院前有没跌倒过？病人：我记得小时候跌过几次正确问法：你近1年内有没跌倒过？

1、跌倒史的时间区间不清晰

案例：护士：你入院前有没跌倒过6

2、入院诊断数量的确定

案例1：入院卡诊断医生只写了一个，实际病人有多种疾病，入院评估跌倒风险时，护士选择了“不超过1个医学诊断”案例2：入院时患者只有1个诊断，几天后，经住院检查发现还有别的疾病，但直到出院护士还是选择了“不超过1个医学诊断”正确方法：入院评估时以医生的首次病程记录的诊断为准；住院期间新发现的疾病时，必须及时客观地评分。（任何疾病，包括疾病根治手术后都有可能对身体机能造成影响。）

2、入院诊断数量的确定

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3、使用助行器具的评估

1、不知道有没有助行器案例1：病人因为入院紧急，未带助行器案例2：病人用雨伞代替拐杖，被忽视案例3：患者需要扶持，但没买助行器，平时扶家具（桌、椅、板凳、床等）或扶墙行走，未深入评估。（临床中很少见到选择“依扶家具=30”）建议：询问要关注到患者在家的日常行为

3、使用助行器具的评估

82、有助行器但是从来不用案例1：某病人出院后，家属在出院后按医生指引购置了拐杖，但病人担心被人看不起，从未使用，在家里又发生了两次跌倒，再发中风入院。建议：为提高对风险的防范，对需要使用助行器的病人，有但是没用，都视为“使用助行器”跌倒高危病人的护理课件9

4、静脉输液

案例1：病人一入院，护士就为病人进行跌倒风险评估，还不明确医生是否会开静脉输液。护士甲认为我现在评估的时候病人没有输液，就选择“无=0”，护士乙认为病人入院医生肯定会给病人输液，就选择“有=20”建议：按照评估频率的时间间隔为准，如果是48小时评估一次，就以病人48小时内有无输液为准。

4、静脉输液

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5、步态

1、无法立即判断步态案例1：患者坐轮椅或车床紧急入院，当医生护士检查评估完毕后离开病房时，患者下地去厕所时跌倒。建议：评估双下肢肌力情况，只要双侧肌力3级或以上，即认为“步态软弱或不稳定=10”，两侧肌力在3级及以上但两侧不相同，为“失调或不平衡=20”。双侧肌力3级以下，为“卧床休息=0”

5、步态

112、不会判断平衡和协调能力案例1：查看患者身体虚弱，但是下地行走身体无倾斜或歪倒表现，护士评价为“步态稳正常=0”。建议：使用简易测试或“起立-行走”测试（TUGT）跌倒高危病人的护理课件12平衡能力简易测试：测验老人是否能向上取物、弯腰、转头及向上看、抗拒向后之推力等。起立-行走测试：测试方法：在地上标示3米的距离，一端放置无扶手之椅子，请老人在椅子上坐；计算自他起来行走至标示处，再转身走回来并坐回椅子上所花的总时间。判断标准：若少于10秒者——可界定为无限制的活动能力若在20秒内者——属大部分非依赖程度若在20秒至29秒间者——属变性的活动能力若超出29秒者——则可界定为显著活动障碍平衡能力简易测试：13

6、精神状态

1、对“忘记自己的限制=15”的理解案例：某老年病人因头晕查因入院，需要卧床休息，经护士耐心宣教之后，患者能明确护士的要求并能复述，但护士走后，马上去厕所，结果在去厕所的途中跌倒。建议：对依从性差的患者，视为“忘记自己的限制=15”。sg:

6、精神状态

14如何根据患者的情况选择合适的护理措施？

对于警示牌、环境、床栏必须每次评估及落实。对于宣教类的可以示情况而定：（1）如果患者及家属接受及配合得好的，可以一至二次就可以了；（2）如果患者及家属接受或是不配合的，或是依从性差的，次数就要增加或是每次评估及落实了。外出检查的，我们可以根据情况实时评估或是提前评估记录。如何根据患者的情况选择合适的护理措施？

对于警示牌、环15药物的评估：入院后需评估一次，若患者所使用的药物无引起跌倒风险的，以后就无需再评估；若患者使用的药物有可能引起跌倒风险的，就需每次评估。病人床的选项：一般床高度都超过48CM，所以除非是床的高度小于48CM，这项我们就不要选了。药物的评估：入院后需评估一次，若患者所使用的药物无引起跌倒风16

跌倒的高危患者

一般评分≥45分、有跌倒史、或依从性差的患者均应视为跌倒的高危患者。护理人员对病人进行跌倒风险评估，辨别潜在性增加跌倒的危险因素，对高危人群增加查房次数和时间并做好交接班。跌倒的高危患者一17三、跌倒伤害严重度分级一级：不需或只需稍微治疗与观察，如：擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤等。二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处理或观察，如：扭伤、大或深的撕裂伤、小挫伤等。三级：需要医疗处置及会诊，如：骨折、意识丧失、精神或身体机能改变等。三、跌倒伤害严重度分级一级：不需18四、跌倒的相关因素及对策（一）、疾病的因素1、脑血管疾病2、心血血疾病3、糖尿病4、感官系统疾病对策1、做好评估，筛出高危人群2、治疗原发疾病3、观察病情，寻找规律，制定适合个体的安全计划。四、跌倒的相关因素及对策（一）、19（二）药物因素服用任何产生下列作用的药物，都会增加病人跌倒的机率。混乱体位性低血压延缓反应时间认知功能减退步伐不稳忧郁镇静心律不齐对策加强宣教，服药期间嘱24小时不间断留陪人，如需外出时需告知护士。让患者先排尿，上好床栏，尽量睡前服用，加强巡视。如患者下床，指导患者先坐在床边，再由陪人或按床头铃叫护士扶下床；切勿一个人单独下床活动。（二）药物因素服用任何产生下列作用20(三）动作与体位1、突然体位改变2、颈部变动3、站立排尿。对策避免过急过快的体位改变，起床三部曲：清醒后30秒再起床，起床坐稳30秒后再站立，站立30秒后再行走。(三）动作与体位1、突然体位改变21（四）基础设施因素1、脚刹（床、轮椅、平车）2.、摇把3、床栏4、地灯5、扶手对策1、定期检查基础设施的完好情况2、指导正确使用床栏3、晚上地灯应开着。（四）基础设施因素1、脚刹（床、轮22（五）环境因素1、地面（潮湿、易滑）2、杂物堆积3、裤子过长。对策1、湿性拖地后，要放“小心地滑”警示牌，指导患者不要走动；如地面有水时，要及时处理以保持在面干燥。2、病房或是走廊应保持通畅。3、指导病人穿防滑鞋，系好鞋带，裤子不要格长，以免踩到裤脚而跌倒。（五）环境因素1、地面23（六）跌倒的高危时间及对策

跌倒的高危时间：1、15：00至21：00各种治疗工作结束，离床锻炼机会多2、05：00至08：00护理人力少，患者起床如厕，清晨血压升高、好发心律失常。对策：1、加强患者及照顾者的宣教工作：患者下床活动、如厕或是锻炼时，需有人陪同。2、护士要有预见性：对不配合的患者要加强巡视及做好交接班，要求家人24小时留陪人。（六）跌倒的高危时间及对策

跌倒24（七）跌倒的主要场所及对策跌倒的主要场所（1）病床旁37.2%（2）厕所44.1%原因分析（1）床旁、厕所是改变体位最多的地方。（2）无行走能力的人下床最易在床旁跌倒（3）床档未固定（4）厕所地面潮湿、狭窄。（七）跌倒的主要场所及对策25对策1、增加床间距1至1.5米。2、晨护时应检查脚刹，用物固定位置摆好。3、指导患者不要自行调节输液速度，不要憋尿。4、无自主行走能力的人应24小时陪伴。5、保持厕所地面干燥。6、养成良好的排便习惯。7、高危人群上厕所应有人陪同。对策26预防跌倒三步骤确认患者是否为跌倒高危人群辨识导致跌倒的风险因子制定适合个人的跌倒的防范措施。预防跌倒三步骤27目标增加跌倒通报率;降低跌倒发生率;减少伤害严重度;预防跌倒事件发生;目标增加跌倒通28提高护理品质病人安全是护理质量的基础。跌倒是一项重要的护理质控目标。在效防范住院病人跌倒事件，以维护病人安全。提高护理品质29谢谢！跌倒高危病人的护理课件30跌倒高危病人的护理跌倒高危病人的护理31内容一、跌倒的概念二、跌倒风险评估中常见的问题及对策三、跌倒伤害严重度分级四、跌倒的原因分析及预防对策五、总结内容32一、跌倒的概念定义1：指出现突发的、不自主、非故意的体位改变倒在地上或更低的平面上。定义2：凡是发生在任何场所、任何情况下，不论有无造成身体伤害之非预期性地跌坐或滑坐于地面，包括因肢体无力或扶持不住而不得不缓缓坐于地上。定义3：跌倒是指病人身体的任何部位(不包括双脚)意外的触及地面定义4：身体失去直立姿势而落在地板、地面、某个物体或家具上，或者是突然的、不自主、无意识、非故意的体位下降到地板/地面或者击中另一物体，如椅子或楼梯。跌倒史≠跌伤史一、跌倒的概念33

“跌倒不是单纯的意外”

跌倒是由某些原因所致，不是单纯的意外事件。国际上住院老年病人跌倒的发生率为0.2%；跌倒发生的伤害为30%；住院老年病人跌倒发生率国内尚无权威数据。多项调查研究显示：社区60岁以上老人跌倒发生率在30%以上。科室从没有跌倒案例可能属于"意外"？“跌倒不是单纯的意外”34二、评估中常见的问题常用跌倒风险评估工具——MORSE量表患者曾跌倒：没有=0；有=25

超过一个医学诊断：没有=0；有=15

使用助行器具： 没有需要=0;完全卧床=0;护士扶持=0;拐杖/手杖=15;四脚叉=15；依扶家具=30

静脉输入： 没有=0；有=20

步态： 正常=0；卧床=0；轮椅代步=0；软弱及不稳定=10;失调及不平衡=20

精神状态： 了解自己的能力=0；忘记自己的限制=15

二、评估中常见的问题35

1、跌倒史的时间区间不清晰

案例：护士：你入院前有没跌倒过？病人：我记得小时候跌过几次正确问法：你近1年内有没跌倒过？

1、跌倒史的时间区间不清晰

案例：护士：你入院前有没跌倒过36

2、入院诊断数量的确定

案例1：入院卡诊断医生只写了一个，实际病人有多种疾病，入院评估跌倒风险时，护士选择了“不超过1个医学诊断”案例2：入院时患者只有1个诊断，几天后，经住院检查发现还有别的疾病，但直到出院护士还是选择了“不超过1个医学诊断”正确方法：入院评估时以医生的首次病程记录的诊断为准；住院期间新发现的疾病时，必须及时客观地评分。（任何疾病，包括疾病根治手术后都有可能对身体机能造成影响。）

2、入院诊断数量的确定

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3、使用助行器具的评估

1、不知道有没有助行器案例1：病人因为入院紧急，未带助行器案例2：病人用雨伞代替拐杖，被忽视案例3：患者需要扶持，但没买助行器，平时扶家具（桌、椅、板凳、床等）或扶墙行走，未深入评估。（临床中很少见到选择“依扶家具=30”）建议：询问要关注到患者在家的日常行为

3、使用助行器具的评估

382、有助行器但是从来不用案例1：某病人出院后，家属在出院后按医生指引购置了拐杖，但病人担心被人看不起，从未使用，在家里又发生了两次跌倒，再发中风入院。建议：为提高对风险的防范，对需要使用助行器的病人，有但是没用，都视为“使用助行器”跌倒高危病人的护理课件39

4、静脉输液

案例1：病人一入院，护士就为病人进行跌倒风险评估，还不明确医生是否会开静脉输液。护士甲认为我现在评估的时候病人没有输液，就选择“无=0”，护士乙认为病人入院医生肯定会给病人输液，就选择“有=20”建议：按照评估频率的时间间隔为准，如果是48小时评估一次，就以病人48小时内有无输液为准。

4、静脉输液

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5、步态

1、无法立即判断步态案例1：患者坐轮椅或车床紧急入院，当医生护士检查评估完毕后离开病房时，患者下地去厕所时跌倒。建议：评估双下肢肌力情况，只要双侧肌力3级或以上，即认为“步态软弱或不稳定=10”，两侧肌力在3级及以上但两侧不相同，为“失调或不平衡=20”。双侧肌力3级以下，为“卧床休息=0”

5、步态

412、不会判断平衡和协调能力案例1：查看患者身体虚弱，但是下地行走身体无倾斜或歪倒表现，护士评价为“步态稳正常=0”。建议：使用简易测试或“起立-行走”测试（TUGT）跌倒高危病人的护理课件42平衡能力简易测试：测验老人是否能向上取物、弯腰、转头及向上看、抗拒向后之推力等。起立-行走测试：测试方法：在地上标示3米的距离，一端放置无扶手之椅子，请老人在椅子上坐；计算自他起来行走至标示处，再转身走回来并坐回椅子上所花的总时间。判断标准：若少于10秒者——可界定为无限制的活动能力若在20秒内者——属大部分非依赖程度若在20秒至29秒间者——属变性的活动能力若超出29秒者——则可界定为显著活动障碍平衡能力简易测试：43

6、精神状态

1、对“忘记自己的限制=15”的理解案例：某老年病人因头晕查因入院，需要卧床休息，经护士耐心宣教之后，患者能明确护士的要求并能复述，但护士走后，马上去厕所，结果在去厕所的途中跌倒。建议：对依从性差的患者，视为“忘记自己的限制=15”。sg:

6、精神状态

44如何根据患者的情况选择合适的护理措施？

对于警示牌、环境、床栏必须每次评估及落实。对于宣教类的可以示情况而定：（1）如果患者及家属接受及配合得好的，可以一至二次就可以了；（2）如果患者及家属接受或是不配合的，或是依从性差的，次数就要增加或是每次评估及落实了。外出检查的，我们可以根据情况实时评估或是提前评估记录。如何根据患者的情况选择合适的护理措施？

对于警示牌、环45药物的评估：入院后需评估一次，若患者所使用的药物无引起跌倒风险的，以后就无需再评估；若患者使用的药物有可能引起跌倒风险的，就需每次评估。病人床的选项：一般床高度都超过48CM，所以除非是床的高度小于48CM，这项我们就不要选了。药物的评估：入院后需评估一次，若患者所使用的药物无引起跌倒风46

跌倒的高危患者

一般评分≥45分、有跌倒史、或依从性差的患者均应视为跌倒的高危患者。护理人员对病人进行跌倒风险评估，辨别潜在性增加跌倒的危险因素，对高危人群增加查房次数和时间并做好交接班。跌倒的高危患者一47三、跌倒伤害严重度分级一级：不需或只需稍微治疗与观察，如：擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤等。二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处理或观察，如：扭伤、大或深的撕裂伤、小挫伤等。三级：需要医疗处置及会诊，如：骨折、意识丧失、精神或身体机能改变等。三、跌倒伤害严重度分级一级：不需48四、跌倒的相关因素及对策（一）、疾病的因素1、脑血管疾病2、心血血疾病3、糖尿病4、感官系统疾病对策1、做好评估，筛出高危人群2、治疗原发疾病3、观察病情，寻找规律，制定适合个体的安全计划。四、跌倒的相关因素及对策（一）、49（二）药物因素服用任何产生下列作用的药物，都会增加病人跌倒的机率。混乱体位性低血压延缓反应时间认知功能减退步伐不稳忧郁镇静心律不齐对策加强宣教，服药期间嘱24小时不间断留陪人，如需外出时需告知护士。让患者先排尿，上好床栏，尽量睡前服用，加强巡视。如患者下床，指导患者先坐在床边，再由陪人或按床头铃叫护士扶下床；切勿一个人单独下床活动。（二）药物因素服用任何产生下列作用50(三）动作与体位1、突然体位改变2、颈部变动3、站立排尿。对策避免过急过快的体位改变，起床三部曲：清醒后30秒再起床，起床坐稳30秒后再站立，站立30秒后再行走。(三）动作与体位1、突然体位改变51（四）基础设施因素1、脚刹（床、轮椅、平车）2.、摇把3、床栏4、地灯5、扶手对策1、定期检查基础设施的完好情况2、指导正确使用床栏3、晚上地灯应开着。（四）基础设施因素1、脚刹（床、轮52（五）环境因素1、地面（潮湿、易滑）2