《内经》中的医学原理课件

《内经》中的医学原理《内经》中的医学原理1综合《黄帝内经》全书，亦即《素问》和《灵枢》的全部篇章，可以看到经汉代医学汇编修订的医家著作，已详细地记载了古代的有关生命科学和疾病防治的系统理论，诸如人体的结构与功能、疾病的发生与演变、防治疾病的原则与方法，都已趋于完备。这在《内经》之前的文献包括晚近发现的古佚医书之中，是不曾有过的。有理由认为，《足臂十一脉灸经》、“黄帝扁鹊之脉书”等，当是《内经》多篇文章之雏形。综合《黄帝内经》全书，亦即《素问》和《灵枢》的全部篇2这些单篇别行的古医经，在流传和应用中不断补充加工以至最后汇编成巨著的过程，也就是中医学理论体系形成的过程。上古医家的长期诊疗实践是建立理论体系的基础，而中国古代文化特别是天人观、精气学说、阴阳五行学说及诸子思想则是构建理论体系的纽带。兹以《内经》及其前的文献记载为据，探讨中医学理论体系中的藏象、经络、病因病机、病证、诊法、论治和养生等学说的构建过程。这些单篇别行的古医经，在流传和应用中不断补充加工以至最后汇编3藏

象

“藏象”是《内经》的一个独特提法，语出《素问·六节藏象论》。该篇在讨论“藏象何如”的重要问题时，提出了人身具有以五脏为中心，内连组织器官，外应阴阳四时的五大功能系统，即存在着“四时五脏阴阳”的系统结构。“藏”(Zàng)，贮藏物品之所，府库之谓，此用来概称胸腹腔内脏器；“象”，征象、表象，“见乃谓之象”(《易·系辞上》)，此指可察得的体表之象以及呼吸、音声、气味、进食、排泄、生殖、感觉、运动等功能活动。

藏象“藏象”是《内经》的一个独特提法，语出《4对“藏象”这一称谓，王冰注云：“象谓所见于外，可阅者也。”张介宾进一步释曰：“象，形象也。脏居于内，形见于外，故曰藏象。”这就是说，《内经》对人体的认识是兼顾体表外象和体内脏器两个方面的。在里的脏，必有在表的象与之相应；体表的征象，无不反映着体内脏器的机能活动，生理病理皆然。而活人的内脏器官从外面是看不到的，所见者皆为象。故藏象理论当始自对体表征象多种变化的动态观察与分析，进而通过解剖以认知内脏器官，并探求内外相关的规律，即“以表知里”、“司外揣内”之谓。这种认知、分析、归纳是在医疗实践中进行的，它显然经历了一个很长的历史时期。

对“藏象”这一称谓，王冰注云：“象谓所见于外，可阅者也。”张5第一节藏象学说的产生

从藏象学说的内容来看，其构成要素至少有以下三个方面：一、上古的人体解剖二、上古的生理病理知识三、中国古代哲学思想第一节藏象学说的产生从藏象学说的内6一、上古的人体解剖

古人对体内器官的形象和结构的了解，恐怕是经历了一个由不自觉到自觉的过程。如严重外伤和一些极刑会使内脏暴露出来，人们顺便看到了这些器官的外形。《尚书·泰誓》说：“斫朝涉之胫，剖贤人之心。”可看到胫骨和心的形状。《韩诗外传》描绘了一个人出于激愤而自杀：“以头击闑，脑乃精出。”脑髓的样子便看到了。这是古人非自觉地观察到内脏的情形。一、上古的人体解剖古人对体内器官的形象7

自觉的解剖，则如《灵枢·经水》所说：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其脏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊……皆有大数。”这一段话表明《内经》时期已提倡体表度量和尸体解剖，《灵枢》中的肠胃、平人绝谷、脉度、骨度等篇详细地记载了度量和解剖的结果。古代高明的医生都具备一定的解剖知识，《汉书·王莽传》载，西汉末年王莽“命太医与巧屠共刳剥”翟义党王孙庆，“量度五脏，以竹筳导其脉”，据实进行了记录。自觉的解剖，则如《灵枢·经水》所说：“若夫八8此也说明人体解剖的某些知识亦源于动物屠宰解剖，即得益于巧屠良庖。《内经》之前和《内经》时期的医家，据其所见，对体表各部位、官窍、骨骼及内脏器官等，一一命了名。这些名称多数沿用至今。此也说明人体解剖的某些知识亦源于动物屠宰解剖，即得益于巧屠良9二、上古的生理病理知识人身的许多重要功能的存在，如气的呼吸，脉的博动，食物的摄取与排泄，视听嗅味之感觉，行走坐卧之运动，两性交合的生育力，以及喜怒哀乐之情志，精神意识思维活动等，都是很容易为自身感知或被他人所认识的。问题在于这多种多样的生理现象，是怎样与已知的组织器官相联系与对号的。其中部分器官以其位置、外形及剖解较易等因素，它的功能可能较早被发现，如胃的纳谷、二、上古的生理病理知识人身的许多重要功能的存在，如气10肠的转输、膀胱的贮藏尿液、肺的呼吸等。而另一些器官，限于当时的解剖水平不能窥其真面目，便很难直接确定其功能，如脑、肝、肾等。同时，某些生理功能非常复杂，如思维、情志等，也很难一下子落在某个脏器上，如此，就需要在器官和生理现象之间，通过联想、推测来进行挂钩，有时还得借助一些病理现象的反证。肠的转输、膀胱的贮藏尿液、肺的呼吸等。而另一些器官，限于当时11例如，心的功能中，“心主身之血脉”方面，通过解剖观察心的孔窍及联结的“心系”，是较易确定的；“心藏神”的功能及与情志的关系，则无法直接认定，当是推理的产物。此可以从《内经》之前的文献中，探得其端倪。《诗经·召南》说：“未见君子，忧心忡忡。”把忧虑不安的情绪与心联系起来。《楚辞·九怀》说：“感余志兮惨慄，心怆怆兮自怜。”是将悲怆归之于心。例如，心的功能中，“心主身之血脉”方面，通过解剖观察12思维与心建立联系似亦由来已久，《诗经·巧言》便有“他人有心予忖度之”之语；孟子则进一步肯定地说：“耳目之官不思而蔽于物……心之官则思，思则得之，不思则不得也。”(《孟子·告子》)至于心对整个躯体的统辖、支配这样异常复杂的功能，那就更非直接观察所得，而要全赖推测了。《礼记》中的一段论述，似乎讲的就是这方面的情况，“子曰，民以君为心，君以民为体，心庄则体舒，心肃则容敬，心好之则身必安之，君好之民必欲之。思维与心建立联系似亦由来已久，《诗经·巧言》便有“他人有心予13心以体全亦以体伤，君以民存亦以民亡。”(《礼记·礼运》)看来当时已通晓心身关系，故用以喻君民关系。心庄则体舒，心好则身安，皆表明了心在全身中的特殊地位，是主宰全身的重要器官。看来，《素问·灵兰秘典论》中关于“心者，君主之官也，神明出焉”的理论，是与《礼记》同出一辙的。

心以体全亦以体伤，君以民存亦以民亡。”(《礼记·礼运》)看来14那么，为什么古人会把情绪变化、思维活动首先与心联系起来呢？问题还得回到医学上来，这样的结论很有可能是从一些生理现象引申而得到的。比如，人们在大喜过望或大惊大恐时，常因心跳加快而心慌不安；忧愁思虑过度，会致心胸烦闷或心下沉重感；情志的剧烈变化可诱发心痛病的发作等。其他器官的变化不若心之明显，其内在变化难于察觉，这些都会让医者在情志与心、思维与心之间建立联想，最终便得出了“心在志为喜”，“悲哀愁忧则心动”，“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意”等结论性说法。那么，为什么古人会把情绪变化、思维活动15

另一方面，如所周知，现代解剖生理学认为思维、记忆及各种心理活动，都是在脑中进行的。而《内经》和明代以前的医家偏偏没把脑和这些活动明确联系起来，经中的“髓海有余”、“髓海不足”等同于肾精盛衰之候，丝毫未涉及神明。推其原因，恐怕是由于脑深藏于颅腔之中，系半固半液态的物质，即便打开头颅，进行剖检，由于无固定技术，也很难弄清其全貌，没有微观观察方法，其微细结构更是无从知晓，所以它的功能在经中乃是个未知数。这样脑的多种复杂的功能，便“转移”给处于全身中心的五脏，特别是心了。另一方面，如所周知，现代解剖生16估计通过这种并非严格的“对号入座”的方法，脏腑器官的一些机能便被大体“确定”了。估计通过这种并非严格的“对号入座”的方法，脏腑器官的一17三、中国古代哲学思想

与器官的对号挂钩，虽使许多生理现象有了着落，但这毕竟是零散的，构不成完整的理论。若提出一个能全面说明人体结构功能的系统理论，在解剖学方法无新的突破，亦未能进入微观领域之时，在宏观范围内采用别异比类等思辨方法，则是现实的可能的，当然这必须借助一些说理的工具。三、中国古代哲学思想与器官的对号挂钩18我们知道，中国古代的医学理论是在与巫分野之后才逐步走上成熟的，此时历史已跨入春秋战国时期。社会大变革带来了文化的辉煌，诸子蠭起，百家争鸣，思想空前活跃，奠定了中华民族文化发展的基石。做为文化一部分的医学，在这浓厚的文化氛围中，便很自然地将天地人三才观、精气学说、阴阳学说、五行学说等思想理论融入医理之中，并且首先用来说明人体的结构与功能，说明复杂的生命现象。我们知道，中国古代的医学理论是在与巫分野之后才逐步走上成熟的19“天复地载，万物悉备，莫贵于人。人以天地之气生，四时之法成。”(《素问·宝命全形论》)意为人是万物(生物)中的最尊贵最高级者，从天地自然中诞生，具有自然属性，即所谓“与万物沉浮于生长之门”(《素问·四气调神大论》)。于是拟于天地，取法自然，成为认识人体及其生命活动的第一步。《内经》之中此种类比性的描述见诸许多篇章：“贤人上配天以养头，下象地以养足，中傍人事以养五脏。天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾。六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之；阳之气，以天地之疾风名之。“天复地载，万物悉备，莫贵于人。人以天地之气20暴气象雷，逆气象阳。故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。”(《素问·阴阳应象大论》)“天圆地方，人头圆足方以应之。天有日月，人有两目。地有九州，人有九窍。天有风雨，人有喜怒。天有雷电，人有音声。天有四时，人有四肢。天有五音，人有五脏。天有六律，人有六府。天有冬夏，人有寒热。天有十日，人有手十指。辰有十二，人有足十指(趾)，茎、垂以应之；女子不足二节，以抱人形。天有阴阳，人有夫妻。岁有三百六十五日，人有三百六十节。地有高山，人有肩膝。地有深谷，人有腋腘。地有十二经水，人有十二经脉。暴气象雷，逆气象阳。故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。21地有泉脉，人有卫气。地有草蓂，人有毫毛。天有昼夜，人有卧起。天有列星，人有牙齿。地有小山，人有募筋。地有聚邑，人有

肉。岁有十二月，人有十二节。地有四时不生草，人有无子。此人与天地相应者也。”(《灵枢·邪客》)这些文字虽然最终写成已晚至秦汉时期，但它反映着自远古以来人们的思维模式，残留着自然崇拜的影子。人与天地相应，或曰天人合一，是《内经》的一个基本原则。人具有自然属性，成为上古医学许多问题的基点。地有泉脉，人有卫气。地有草蓂，人有毫毛。天有昼夜，人有卧起。22人既然与万物一样，来自自然，生于天地，那么构成人体的基本物质也当等同于万物。《老子》提出“道生一，一生二，二生三，三生万物”，道是宇宙的本原，是万物之始。而后，道家学派逐渐释道为气，如战国人宋鈃和尹文说：“凡物之精，比则为生。下生五谷，上为列星；流行于天地之间，谓之鬼神；藏于胸中，谓之圣人，是故名气。”(《管子·内业》)《内经》接受了这个精气学说，将“气”用于人身并广及各个部位。《灵枢·决气》：“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳，今乃辨为六名。”即总属一气，析之为多部位多名称。人既然与万物一样，来自自然，生于天地，那么构23综合各篇，《内经》提出人身有脏腑之气、经脉之气、营气、卫气、宗气、谷气、真气、清气、浊气等多种气。运用精气学说于医学，为从宏观上认识人体机能，诠释生命现象，提供了便利条件。同气的学说一样，阴阳学说和五行学说也予医学以深刻的影响，在说明人体结构与功能方面，所起的作用更是独特的，可以说，已将人体阴阳五行化了。《素问·宝命全形论》说：“人生有形，不离阴阳中，天地合气，别为九野，分为四时，月有大小，日有短长，万物并至，不可胜量……木得金而伐，火得水而灭，土得木而达，金得火而缺，水得土而绝，万物尽然，综合各篇，《内经》提出人身有脏腑之气、经脉之24不可胜竭。”这段文字明确告诉人们，当阴阳的对立统一和五行的生克制化理论已经普遍用来说明万物，说明世界之时，也就不能不用来说明人体自身，“万物尽然”，人身也不当例外的。《素问》的《金匮真言论》、《阴阳应象大论》、《脏气法时论》、《宣明五气》和《灵枢》的《阴阳系日月》等篇，皆以阴阳和五行理论确定器官组织的属性和分类，形成了四时五脏阴阳的格局。《周礼》所载的古之九脏说，已被富有五行色彩的五脏六腑说所取代。不可胜竭。”这段文字明确告诉人们，当阴阳的对立统一和25第二节《内经》的藏象模型

在藏象学说形成和发展的过程中，对人体结构与功能的认识经历了由初级到高级、由简单到复杂、由分散到系统的不同阶段，各阶段分别提出了不同的藏象模式(或称为模型)，大体有结构模型、天地自然人体模型、王朝职官模型和四时五脏阴阳模型等数种。第二节《内经》的藏象模型在藏象学说形成和发26一、结构模型结构模型基本是以解剖所见为基础，是对人体的直接描述。《灵枢·胀论》：“脏腑之在胸胁腹里之内也，若匣匮之藏禁器也，各有次舍，异名而同处，一域之中，其气各异……夫胸腹，脏腑之郭也。膻中者，心主之宫城也。胃者，太仓也。咽喉小肠者，传送也。胃之五窍者，闾里门户也。廉泉玉英者，津液之道也。五脏六腑者，各有畔界。”一、结构模型结构模型基本是以解剖所见为27

这是对胸腹腔及腔内器官的大体描述，应是实际剖检的结果，但对各个器官的具体位置、形状和大小皆无具体记载。它篇如《素问·太阴阳明论》的“脾与胃，以膜相连耳”，《素问·痿论》的“肺者，脏之长，心之盖”等，亦皆语焉不详。《灵枢》的《肠胃》、《平人绝谷》两篇，则比较准确地记载了口腔、食管、胃、小肠、大肠和直肠的长度、容积，还描述了小肠大肠的回环屈曲状态。剖检的成果可圈可点，可惜仅限于消化道范围。各篇不载五脏解剖的原因，或是《内经》汇编成书时未收集到有关文献，或是此种材料尚未形成。这是对胸腹腔及腔内器官的大体描述，28从大体的解剖所见来确定器官功能是很困难的，何况古人解剖中不免产生许多错误(如未发现输尿管，不知道骨髓不同于脊髓)，更增加了从结构出发认识功能的难度。正如《素问·灵兰秘典论》所感叹的：“至道在微，变化无穷，孰知其原!窘乎哉，消者瞿瞿，孰知其要？闵闵至当，孰者为良!恍惚之数，生于毫厘，毫厘之数，起于度量，千之万之，可以益大，推之大之，其形乃制。”这是古人想进入微观领域而未能进入之叹。在那从大体的解剖所见来确定器官功能是很困难的，何况29个历史时期，只能在宏观上认识生命现象，靠设想与推理去勾画已知的器官与各种功能的内在联系，凭借哲理去架设这种联系的桥梁，提出一定的人体结构与功能图式。这就是藏象学说产生的历史必然。严格说来，结构模型尚不能称之为藏象，但它显然是其他藏象模型的基础。个历史时期，只能在宏观上认识生命现象，靠设想与推理去勾画已知30二、天地自然人体模型天地自然人体模型，即将人身视为天地自然的缩影。此种模型可以充分体现人的自然属性，指示人类必须法则天地，顺应自然。二、天地自然人体模型天地自然人体模型，31

《素问·阴阳应象大论》：天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也。地不满东南，故东南方阳也，而人左手足不如右强也。帝曰：何以然？岐伯曰：东方阳也，阳者其精并于上，并于上则上明而下虚，故使耳目聪明而手足不便也。西方阴也，阴者其精并于下，并于下则下盛而上虚，故其耳目不聪明而手足便也。故俱感于邪，其在上则右甚，在下则左甚，此天地阴阳所不能全也，故邪居之。故天有精，地有形，天有八纪，地有五里，故能为万物之父母。《素问·阴阳应象大论》：天不足西北，故西北方阴32清阳上天，浊阴归地，是故天地之动静，神明为之纲纪，故能以生长收藏，终而复始。惟贤人上配天以养头，下象地以养足，中傍人事以养五藏。天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾。六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之；阳之气，以天地之疾风名之。暴气象雷，逆气象阳。故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。清阳上天，浊阴归地，是故天地之动静，神明为之纲纪，故能以生长33《灵枢·邪客》：黄帝问于伯高曰：愿闻人之肢节，以应天地奈何?伯高答曰：天圆地方，人头圆足方以应之。天有日月，人有两目。地有九州，人有九窍。天有风雨，人有喜怒。天有雷电，人有音声。天有四时，人有四肢。天有五音，人有五藏。天有六律，人有六府。天有冬夏，人有寒热。天有十日，人有手十指。辰有十二，人有足十指、茎、垂以应之；女子不足二节，以抱人形。《灵枢·邪客》：黄帝问于伯高曰：愿闻人之肢节，以34天有阴阳，人有夫妻。岁有三百六十五日，人有三百六十节。地有高山，人有肩膝。地有深谷，人有腋腘。地有十二经水，人有十二经脉。地有泉脉，人有卫气。地有草蓂，人有毫毛。天有昼夜，人有卧起。天有列星，人有牙齿。地有小山，人有小节。地有山石，人有高骨。地有林木，人有募筋。地有聚邑，人有肉。岁有十二月，人有十二节。地有四时不生草，人有无子。此人与天地相应者也。天有阴阳，人有夫妻。岁有三百六十五日，人有三百六十节。地有高35《灵枢·经别》：“人之合于天道也，内有五脏，以应五音、五色、五时、五味、五位也；外有六腑，以应六律，六律建阴阳而合之十二月、十二辰、十二节、十二经水、十二时、十二经脉者，此五脏六腑之所以应天道。”《灵枢·阴阳系日月》：“天为阳，地为阴，日为阳，月为阴，其合之于人奈何？腰以上为天，腰以下为地，故天为阳，地为阴。故足之十二经脉，以应十二月，月生于水，故在下者为阴；手之十指，以应十日，日主火，故在上者为阳。”

《灵枢·经别》：“人之合于天道也，内有五脏，以应五音、五色、36《灵枢·顺气一日分为四时》：“春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也，人亦应之。以一日分为四时，朝者为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕者人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入藏，邪气独居于身，故甚也。”《灵枢·岁露论》：“人与天地相参也，与日月相应也。故月满则海水西盛，人血气积，肌肉充，皮肤致，毛发坚，腠理郄，烟垢著。当是之时，虽遇贼风，其入浅不深。至其月郭空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开，毛发残，膲理薄，烟垢落。当是之时，遇贼风则其入深，其病人也卒暴。”

《灵枢·顺气一日分为四时》：“春生、夏长、秋收、冬藏，是气之37《素问·六节藏象论》：“天以六六之节，以成一岁，人以九九制会，计人亦有三百六十五节以为天地……天至广不可度，地至大不可量，大神灵问，请陈其方。草生五色，五色之变，不可胜视；草生五味，五味之美，不可胜极。嗜欲不同，各有所通。天食人以五气，地食人以五味，五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰；五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”

《素问·六节藏象论》：“天以六六之节，以成一岁，人以九九制会38《素问·五脏别论》：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不写，名曰奇恒之府。夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故写而不藏。此受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输写者也。”《素问·脉要精微论》：“请言其与天运转大也。万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒。四变之动，脉与之上下。”

《素问·五脏别论》：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地39天地自然藏象模型表明：(一)大自然孕育了万物，孕育了人类。人生存于天地之中，应具有自然属性，顺应自然才能保持生命活力和健康。(二)将人身各部与天地间的事物进行类比，视人身为一小天地，这可能是受古代象数学影响的结果。有些比附几近荒唐，缺乏实际意义。而这种比附又见于《淮南子·精神训》和《春秋繁露·人副天数》，表明这是古代思想家的一种思维方式，用以说明人与自然的关系，探讨生命科学的医学采纳这种思维方式亦属必然。

天地自然藏象模型表明：(一)大自然孕育了万物，孕育了人类。40(三)大自然是生命的源泉，人的生命活动节律同自然界的时间节律保持着某种一致性，如昼夜节律、月节律、季节律等。这是一个重大发现，极富实际意义，既有利于揭示人的生命活动规律，又为疾病的诊断和治疗奠定了理论基础。(四)按天地之性为脏腑器官分类。天穹上日月星辰运动不休，大地安静承载万物。不断转输排泄的胃、大肠、小肠、膀胱、三焦，以其“其气象天”，而列入传化之腑；贮藏精微物质的脑、髓、骨、脉、胆和女子的胞宫，以“其气象地”，而列入奇恒之腑，即异于以上五腑之腑。认为脑、髓、骨、脉、胆、女子胞得名奇恒之腑，是由于其外形中空似腑，内藏精微象脏，此种说法明显违背《内经》本义，何况脑和髓并不中空。

(三)大自然是生命的源泉，人的生命活动节律同自然界的时间节41三、王朝职官藏象模型这种藏象模型是以上自君主下至朝廷命官的职能为喻，以说明体内器官的分工，它是以各脏器在人身中的重要性有差别，即“贵贱”不同为前提的。这种模型主要见于《素问·灵兰秘典论》，其它篇章也有散在的记载。三、王朝职官藏象模型42《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治节出焉。肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。膻中者，臣使之官，喜乐出焉。脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。肾者，作强之官，伎巧出焉。三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。凡此十二官者，不得相失也。故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃。”

《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相43《灵枢·师传》：“五脏六腑，心为之主，缺盆为之道，

骨有余，以候

。肝者主为将，使之候外，欲知坚固，视目大小。脾者主为卫，使之迎粮，视唇舌好恶，以知吉凶。肾者主为外，使之远听，视耳好恶，以知其性。”《灵枢·五癃津液别》：“五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外。”

《灵枢·师传》：“五脏六腑，心为之主，缺盆为之道，

骨有余44王朝职官藏象模型的特点是：(一)区别看待各个器官的重要性，喻以君臣不同的等级。心犹一国之君，其位最高。肺犹相辅，其位居次。肝、胆、脾胃、肾、膻中(包裹心脏的组织，或称心包)、大肠、小肠、膀胱、三焦亦各司其职。职务的分工，在各篇偶有相异，但心为之主则殊为一致。(二)诸脏相使，分工合作，而发出统一号令者自为位居君王、主宰神明之心。所谓“主明则下安”，“主不明则十二官危”，突出表明了统一号令之重要。《灵枢·本神》中所论的思王朝职官藏象模型的特点是：(一)区别看待各个器官的重要性，45维处所及过程皆不离于心，或与此种认识有内在的一致性。然“至道在微，变化无穷，孰知其原？”在当时的条件下，是不可能回答统一号令是如何发出这一至关重要问题的。真正主宰精神意识思维、支配整个躯体的人脑功能，就这样被掩盖于笼统的“君主之官”之中了，至为憾。(三)以王朝职官喻人身器官的构思，当于中国古代社会政体走向中央集权之后，即秦汉时期。“凡此十二官者，不得相失也”，或许是对诸候乱政之戒。《内经》在重视人的自然属性的同时，也重视人的社会属性，此在《素问》的《疏五过论》、《征四失论》，《灵枢》的《阴阳清浊》、《外揣》、《玉版》等篇，也有所体现，但其主旨在于疾病的发生与防治，不涉藏象。

维处所及过程皆不离于心，或与此种认识有内在的一致性。然“至46四、四时五脏阴阳藏象模型《灵枢·本脏》说：“五脏者，所以参天地，副阴阳，而连四时，化五节者也。”“五节”，指一年之中所应五行之节序，即五季。《素问·金匮真言论》说：“五脏应四时，各有收受。”《素问·阴阳应象大论》说：“上古圣人，论理人形，列别藏府，端络经脉，会通六合，各从其经；气穴所发，各有处名；溪谷属骨，皆有所起；分部逆从，各有条理；四时阴阳，尽有经纪，外内之应，皆有表里。”诸篇所言，皆是引进阴阳和五行学说来说明内脏器官的性质和人身的整体性，将器官与器官、器官与形体组织、人身与自然界的关系纳入一定的模式，建立起普遍的有规律的联系。

四、四时五脏阴阳藏象模型《灵枢·本脏》说：“五脏者，所47《金匮真言论》的结论是：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。其病发惊骇，其味酸，其类草木，其畜鸡，其谷麦，其应四时，上为岁星，是以春气在头也。其音角，其数八，是以知病之在筋也。其臭臊。南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心，故病在五脏。其味苦，其类火，其畜羊，其谷黍，其应四时，上为熒惑星。是以知病之在脉也。其言徵，其数七，其臭焦。《金匮真言论》的结论是：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精48中央黄色，入通于脾，开窍于口，藏精于脾，故病在第三者舌本。其味甘，其类土，其畜牛，其谷稷，其应四时，上为镇星。是以知病之在肉也。其音宫，其数五，其臭香。西方白色，入通于肺，开窍于鼻，藏精于肺，故病在背。其味辛，其类金，其畜马，其谷稻，其应四时，上为太白星。是以知病之在皮毛也。其音商，其数九，其臭腥。北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾，故病在谿。其味咸。其类水，其畜彘，其谷豆，其应四时，上为辰星。是以知病之在骨也。其音羽，其数六，其臭腐。

中央黄色，入通于脾，开窍于口，藏精于脾，49《阴阳应象大论》的结论是：东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目。其在天为玄，在人为道，在地为化。化生五味，道生智，玄生神，神在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝，在色为苍，在音为角，在声为呼，在变动为握，在窍为目，在味为酸，在志为怒。怒伤肝，悲胜怒；风伤筋，燥胜风；酸伤筋，辛胜酸。南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌。其在天为热，在地为火，在体为脉，在脏为心，在色为赤，在音为徵，在声为笑，在变动为忧（嚘），在窍为舌，在味为苦，在志为喜。喜伤心，恐胜喜；热伤气，寒胜热；苦伤气，咸胜苦。

《阴阳应象大论》的结论是：东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，50中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾，在色为黄，在音为宫，在声为歌，在变动为哕，在窍为口，在味为甘，在志为思。思伤脾，怒胜思；湿伤肉，风胜湿；甘伤肉，酸胜甘。西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾，肺主鼻。其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在脏为肺，在色为白，在音为商，在声为哭，在变动为咳，在窍为鼻，在味为辛，在志为忧。忧伤肺，喜胜忧；热伤皮毛，寒胜热；辛伤皮毛，苦胜辛。中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其51北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝，肾主耳。其在天为寒，在地为水，在体为骨，在脏为肾，在色为黑，在音为羽，在声为呻，在变动为慄，在窍为耳，在味为咸，在志为恐。恐伤肾，思胜恐；寒伤血，燥胜寒；咸伤血，甘胜咸。两篇所载，基本精神一致，但各有侧重。《金匮真言论》以五脏应五行、五方、五色、五畜、五谷、五星、五音、五体、五官，并言及生成数；《阴阳应象大论》则以五脏应五行、五方、五色、五气、五音、五声、五体、五志、五官，并言及相生和相胜关系。在五脏与五官的关系上，二者略有不同：《金匮真言论》谓北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝，肾主耳。52“心，开窍于耳”，“肾，开窍于二阴”；而《阴阳应象大论》谓“心主舌”、“在窍为舌”，“肾主耳”、“在窍为耳”。这反映了五脏与五官的对号在历史上曾有不同的说法，在战国秦汉的其它文献中，也会看到相异的记载。至《素问·阴阳应象大论》以五脏为中心的事物五行类属终于定格，其后再无改动。

《素问·六节藏象论》论藏象一段，则以高度概括的语言，完整地描绘了藏象系统结构，展示了一个成熟的“四时五脏阴阳“的藏象模型：帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之变也；其华在面，其充在血脉，为阳中之太“心，开窍于耳”，“肾，开窍于二阴”；而《阴阳应象大论》谓“53

阳，通于夏气。肺者，气之本，魄之处也；其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气。肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也；其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气，凡十一脏取决于胆也。

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文中的“阳中之太阴”应作“阳中之少阴”，“阴中之少阴”应作“阴中之太阴”，“阳中之少阳”应作“阴中之少阳”，当是传写之误，宋代林亿等人早已提出校正意见。本段的中心意思是五脏是人生命活动的根本，藏神藏精，充养五体(筋、脉、肌、皮、骨)，外荣五华(爪、面、唇、毛、发)，分别与五季(四季加长夏)之气相通，各有阴阳之属性。文字虽短，而关乎人身内外，脏腑形体，阴阳四时五行，藏象之模型清晰可见。

《内经》涉及人体结构功能的篇章，多是此种模型的体现，还可举出一些例子，可视为互为补充的文字：

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《素问·五脏生成》：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。肺之合皮也，其荣毛也，其主心也。肝之合筋也，其荣爪也，其主肺也。脾之合肉也，其荣唇也，其主肝也。肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”《素问·宣明五气》：“五脏化液：心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾，是谓五液……五脏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏……五脏所主：心主脉，肺主皮，肝主筋，脾主肉，肾主骨，是谓五主……五脉应象：肝脉弦，心脉钩，脾脉代，肺脉毛，肾脉石，是谓五脏之脉。”

56《灵枢·本输》：“肺合大肠，大肠者，传道之腑。心合小肠，小肠者，受盛之腑。肝合胆，胆者，中精之腑。脾合胃，胃者五谷之腑。肾合膀胱，膀胱者津液之腑也。少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也，是六腑之所与合者。”

《灵枢·本脏》：“肺合大肠，大肠者，皮其应；心合小肠，小肠者，脉其应；肝合胆，胆者，筋其应；脾合胃，胃者，肉其应；肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。《内经》中的医学原理课件57

综上所见，四时五脏阴阳藏象模型的特点是：(一)运用阴阳五行的普遍性原则，能够更充分地说明人身是一个有机的整体：内有五脏之中心，外有形体组织与之相应，九窍与之相通；五脏间相生相制，人体宛若一个自调自控的系统。脏腑阴阳气化理论，又可游刃有余地解释复杂的生命现象。

(二)在天地人三才观的基础上，将天地间的事物统统按五行归类，而其归属是人的机能活动，从而构筑了以五脏为中心的五大功能系统，显示了藏象的整体、系统、动态的特点。

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(三)诸种藏象模型中，四时五脏阴阳模型实涵盖了结构模型和天地自然人体模型，与王朝职官模型互为补充，可以说这是一个最为成熟的模型。《内经》及其他文献中所记载的九脏说、十二官说、六脏六腑说、脑髓为藏说、肠胃为脏说，皆未能通行，只有五脏六腑说应用最广并沿用至今。当然也须看到，囿于五行框架的四时五脏阴阳藏象模型，在一定程度上局限了人们对人体器官深入和全面的认识，特别是对脑的认识。当后世医家对脑的功能有了新的认识新的发现之后，往往会陷入心藏神抑或脑藏神的矛盾，试图将神脱离五脏而转移给脑，那就必须先打破四时五脏阴阳的模式，修正已经定型的藏象理论，其难度是可想而知的。

59《内经》中的医学原理《内经》中的医学原理60综合《黄帝内经》全书，亦即《素问》和《灵枢》的全部篇章，可以看到经汉代医学汇编修订的医家著作，已详细地记载了古代的有关生命科学和疾病防治的系统理论，诸如人体的结构与功能、疾病的发生与演变、防治疾病的原则与方法，都已趋于完备。这在《内经》之前的文献包括晚近发现的古佚医书之中，是不曾有过的。有理由认为，《足臂十一脉灸经》、“黄帝扁鹊之脉书”等，当是《内经》多篇文章之雏形。综合《黄帝内经》全书，亦即《素问》和《灵枢》的全部篇61这些单篇别行的古医经，在流传和应用中不断补充加工以至最后汇编成巨著的过程，也就是中医学理论体系形成的过程。上古医家的长期诊疗实践是建立理论体系的基础，而中国古代文化特别是天人观、精气学说、阴阳五行学说及诸子思想则是构建理论体系的纽带。兹以《内经》及其前的文献记载为据，探讨中医学理论体系中的藏象、经络、病因病机、病证、诊法、论治和养生等学说的构建过程。这些单篇别行的古医经，在流传和应用中不断补充加工以至最后汇编62藏

象

“藏象”是《内经》的一个独特提法，语出《素问·六节藏象论》。该篇在讨论“藏象何如”的重要问题时，提出了人身具有以五脏为中心，内连组织器官，外应阴阳四时的五大功能系统，即存在着“四时五脏阴阳”的系统结构。“藏”(Zàng)，贮藏物品之所，府库之谓，此用来概称胸腹腔内脏器；“象”，征象、表象，“见乃谓之象”(《易·系辞上》)，此指可察得的体表之象以及呼吸、音声、气味、进食、排泄、生殖、感觉、运动等功能活动。

藏象“藏象”是《内经》的一个独特提法，语出《63对“藏象”这一称谓，王冰注云：“象谓所见于外，可阅者也。”张介宾进一步释曰：“象，形象也。脏居于内，形见于外，故曰藏象。”这就是说，《内经》对人体的认识是兼顾体表外象和体内脏器两个方面的。在里的脏，必有在表的象与之相应；体表的征象，无不反映着体内脏器的机能活动，生理病理皆然。而活人的内脏器官从外面是看不到的，所见者皆为象。故藏象理论当始自对体表征象多种变化的动态观察与分析，进而通过解剖以认知内脏器官，并探求内外相关的规律，即“以表知里”、“司外揣内”之谓。这种认知、分析、归纳是在医疗实践中进行的，它显然经历了一个很长的历史时期。

对“藏象”这一称谓，王冰注云：“象谓所见于外，可阅者也。”张64第一节藏象学说的产生

从藏象学说的内容来看，其构成要素至少有以下三个方面：一、上古的人体解剖二、上古的生理病理知识三、中国古代哲学思想第一节藏象学说的产生从藏象学说的内65一、上古的人体解剖

古人对体内器官的形象和结构的了解，恐怕是经历了一个由不自觉到自觉的过程。如严重外伤和一些极刑会使内脏暴露出来，人们顺便看到了这些器官的外形。《尚书·泰誓》说：“斫朝涉之胫，剖贤人之心。”可看到胫骨和心的形状。《韩诗外传》描绘了一个人出于激愤而自杀：“以头击闑，脑乃精出。”脑髓的样子便看到了。这是古人非自觉地观察到内脏的情形。一、上古的人体解剖古人对体内器官的形象66

自觉的解剖，则如《灵枢·经水》所说：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其脏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊……皆有大数。”这一段话表明《内经》时期已提倡体表度量和尸体解剖，《灵枢》中的肠胃、平人绝谷、脉度、骨度等篇详细地记载了度量和解剖的结果。古代高明的医生都具备一定的解剖知识，《汉书·王莽传》载，西汉末年王莽“命太医与巧屠共刳剥”翟义党王孙庆，“量度五脏，以竹筳导其脉”，据实进行了记录。自觉的解剖，则如《灵枢·经水》所说：“若夫八67此也说明人体解剖的某些知识亦源于动物屠宰解剖，即得益于巧屠良庖。《内经》之前和《内经》时期的医家，据其所见，对体表各部位、官窍、骨骼及内脏器官等，一一命了名。这些名称多数沿用至今。此也说明人体解剖的某些知识亦源于动物屠宰解剖，即得益于巧屠良68二、上古的生理病理知识人身的许多重要功能的存在，如气的呼吸，脉的博动，食物的摄取与排泄，视听嗅味之感觉，行走坐卧之运动，两性交合的生育力，以及喜怒哀乐之情志，精神意识思维活动等，都是很容易为自身感知或被他人所认识的。问题在于这多种多样的生理现象，是怎样与已知的组织器官相联系与对号的。其中部分器官以其位置、外形及剖解较易等因素，它的功能可能较早被发现，如胃的纳谷、二、上古的生理病理知识人身的许多重要功能的存在，如气69肠的转输、膀胱的贮藏尿液、肺的呼吸等。而另一些器官，限于当时的解剖水平不能窥其真面目，便很难直接确定其功能，如脑、肝、肾等。同时，某些生理功能非常复杂，如思维、情志等，也很难一下子落在某个脏器上，如此，就需要在器官和生理现象之间，通过联想、推测来进行挂钩，有时还得借助一些病理现象的反证。肠的转输、膀胱的贮藏尿液、肺的呼吸等。而另一些器官，限于当时70例如，心的功能中，“心主身之血脉”方面，通过解剖观察心的孔窍及联结的“心系”，是较易确定的；“心藏神”的功能及与情志的关系，则无法直接认定，当是推理的产物。此可以从《内经》之前的文献中，探得其端倪。《诗经·召南》说：“未见君子，忧心忡忡。”把忧虑不安的情绪与心联系起来。《楚辞·九怀》说：“感余志兮惨慄，心怆怆兮自怜。”是将悲怆归之于心。例如，心的功能中，“心主身之血脉”方面，通过解剖观察71思维与心建立联系似亦由来已久，《诗经·巧言》便有“他人有心予忖度之”之语；孟子则进一步肯定地说：“耳目之官不思而蔽于物……心之官则思，思则得之，不思则不得也。”(《孟子·告子》)至于心对整个躯体的统辖、支配这样异常复杂的功能，那就更非直接观察所得，而要全赖推测了。《礼记》中的一段论述，似乎讲的就是这方面的情况，“子曰，民以君为心，君以民为体，心庄则体舒，心肃则容敬，心好之则身必安之，君好之民必欲之。思维与心建立联系似亦由来已久，《诗经·巧言》便有“他人有心予72心以体全亦以体伤，君以民存亦以民亡。”(《礼记·礼运》)看来当时已通晓心身关系，故用以喻君民关系。心庄则体舒，心好则身安，皆表明了心在全身中的特殊地位，是主宰全身的重要器官。看来，《素问·灵兰秘典论》中关于“心者，君主之官也，神明出焉”的理论，是与《礼记》同出一辙的。

心以体全亦以体伤，君以民存亦以民亡。”(《礼记·礼运》)看来73那么，为什么古人会把情绪变化、思维活动首先与心联系起来呢？问题还得回到医学上来，这样的结论很有可能是从一些生理现象引申而得到的。比如，人们在大喜过望或大惊大恐时，常因心跳加快而心慌不安；忧愁思虑过度，会致心胸烦闷或心下沉重感；情志的剧烈变化可诱发心痛病的发作等。其他器官的变化不若心之明显，其内在变化难于察觉，这些都会让医者在情志与心、思维与心之间建立联想，最终便得出了“心在志为喜”，“悲哀愁忧则心动”，“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意”等结论性说法。那么，为什么古人会把情绪变化、思维活动74

另一方面，如所周知，现代解剖生理学认为思维、记忆及各种心理活动，都是在脑中进行的。而《内经》和明代以前的医家偏偏没把脑和这些活动明确联系起来，经中的“髓海有余”、“髓海不足”等同于肾精盛衰之候，丝毫未涉及神明。推其原因，恐怕是由于脑深藏于颅腔之中，系半固半液态的物质，即便打开头颅，进行剖检，由于无固定技术，也很难弄清其全貌，没有微观观察方法，其微细结构更是无从知晓，所以它的功能在经中乃是个未知数。这样脑的多种复杂的功能，便“转移”给处于全身中心的五脏，特别是心了。另一方面，如所周知，现代解剖生75估计通过这种并非严格的“对号入座”的方法，脏腑器官的一些机能便被大体“确定”了。估计通过这种并非严格的“对号入座”的方法，脏腑器官的一76三、中国古代哲学思想

与器官的对号挂钩，虽使许多生理现象有了着落，但这毕竟是零散的，构不成完整的理论。若提出一个能全面说明人体结构功能的系统理论，在解剖学方法无新的突破，亦未能进入微观领域之时，在宏观范围内采用别异比类等思辨方法，则是现实的可能的，当然这必须借助一些说理的工具。三、中国古代哲学思想与器官的对号挂钩77我们知道，中国古代的医学理论是在与巫分野之后才逐步走上成熟的，此时历史已跨入春秋战国时期。社会大变革带来了文化的辉煌，诸子蠭起，百家争鸣，思想空前活跃，奠定了中华民族文化发展的基石。做为文化一部分的医学，在这浓厚的文化氛围中，便很自然地将天地人三才观、精气学说、阴阳学说、五行学说等思想理论融入医理之中，并且首先用来说明人体的结构与功能，说明复杂的生命现象。我们知道，中国古代的医学理论是在与巫分野之后才逐步走上成熟的78“天复地载，万物悉备，莫贵于人。人以天地之气生，四时之法成。”(《素问·宝命全形论》)意为人是万物(生物)中的最尊贵最高级者，从天地自然中诞生，具有自然属性，即所谓“与万物沉浮于生长之门”(《素问·四气调神大论》)。于是拟于天地，取法自然，成为认识人体及其生命活动的第一步。《内经》之中此种类比性的描述见诸许多篇章：“贤人上配天以养头，下象地以养足，中傍人事以养五脏。天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾。六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之；阳之气，以天地之疾风名之。“天复地载，万物悉备，莫贵于人。人以天地之气79暴气象雷，逆气象阳。故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。”(《素问·阴阳应象大论》)“天圆地方，人头圆足方以应之。天有日月，人有两目。地有九州，人有九窍。天有风雨，人有喜怒。天有雷电，人有音声。天有四时，人有四肢。天有五音，人有五脏。天有六律，人有六府。天有冬夏，人有寒热。天有十日，人有手十指。辰有十二，人有足十指(趾)，茎、垂以应之；女子不足二节，以抱人形。天有阴阳，人有夫妻。岁有三百六十五日，人有三百六十节。地有高山，人有肩膝。地有深谷，人有腋腘。地有十二经水，人有十二经脉。暴气象雷，逆气象阳。故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。80地有泉脉，人有卫气。地有草蓂，人有毫毛。天有昼夜，人有卧起。天有列星，人有牙齿。地有小山，人有募筋。地有聚邑，人有

肉。岁有十二月，人有十二节。地有四时不生草，人有无子。此人与天地相应者也。”(《灵枢·邪客》)这些文字虽然最终写成已晚至秦汉时期，但它反映着自远古以来人们的思维模式，残留着自然崇拜的影子。人与天地相应，或曰天人合一，是《内经》的一个基本原则。人具有自然属性，成为上古医学许多问题的基点。地有泉脉，人有卫气。地有草蓂，人有毫毛。天有昼夜，人有卧起。81人既然与万物一样，来自自然，生于天地，那么构成人体的基本物质也当等同于万物。《老子》提出“道生一，一生二，二生三，三生万物”，道是宇宙的本原，是万物之始。而后，道家学派逐渐释道为气，如战国人宋鈃和尹文说：“凡物之精，比则为生。下生五谷，上为列星；流行于天地之间，谓之鬼神；藏于胸中，谓之圣人，是故名气。”(《管子·内业》)《内经》接受了这个精气学说，将“气”用于人身并广及各个部位。《灵枢·决气》：“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳，今乃辨为六名。”即总属一气，析之为多部位多名称。人既然与万物一样，来自自然，生于天地，那么构82综合各篇，《内经》提出人身有脏腑之气、经脉之气、营气、卫气、宗气、谷气、真气、清气、浊气等多种气。运用精气学说于医学，为从宏观上认识人体机能，诠释生命现象，提供了便利条件。同气的学说一样，阴阳学说和五行学说也予医学以深刻的影响，在说明人体结构与功能方面，所起的作用更是独特的，可以说，已将人体阴阳五行化了。《素问·宝命全形论》说：“人生有形，不离阴阳中，天地合气，别为九野，分为四时，月有大小，日有短长，万物并至，不可胜量……木得金而伐，火得水而灭，土得木而达，金得火而缺，水得土而绝，万物尽然，综合各篇，《内经》提出人身有脏腑之气、经脉之83不可胜竭。”这段文字明确告诉人们，当阴阳的对立统一和五行的生克制化理论已经普遍用来说明万物，说明世界之时，也就不能不用来说明人体自身，“万物尽然”，人身也不当例外的。《素问》的《金匮真言论》、《阴阳应象大论》、《脏气法时论》、《宣明五气》和《灵枢》的《阴阳系日月》等篇，皆以阴阳和五行理论确定器官组织的属性和分类，形成了四时五脏阴阳的格局。《周礼》所载的古之九脏说，已被富有五行色彩的五脏六腑说所取代。不可胜竭。”这段文字明确告诉人们，当阴阳的对立统一和84第二节《内经》的藏象模型

在藏象学说形成和发展的过程中，对人体结构与功能的认识经历了由初级到高级、由简单到复杂、由分散到系统的不同阶段，各阶段分别提出了不同的藏象模式(或称为模型)，大体有结构模型、天地自然人体模型、王朝职官模型和四时五脏阴阳模型等数种。第二节《内经》的藏象模型在藏象学说形成和发85一、结构模型结构模型基本是以解剖所见为基础，是对人体的直接描述。《灵枢·胀论》：“脏腑之在胸胁腹里之内也，若匣匮之藏禁器也，各有次舍，异名而同处，一域之中，其气各异……夫胸腹，脏腑之郭也。膻中者，心主之宫城也。胃者，太仓也。咽喉小肠者，传送也。胃之五窍者，闾里门户也。廉泉玉英者，津液之道也。五脏六腑者，各有畔界。”一、结构模型结构模型基本是以解剖所见为86

这是对胸腹腔及腔内器官的大体描述，应是实际剖检的结果，但对各个器官的具体位置、形状和大小皆无具体记载。它篇如《素问·太阴阳明论》的“脾与胃，以膜相连耳”，《素问·痿论》的“肺者，脏之长，心之盖”等，亦皆语焉不详。《灵枢》的《肠胃》、《平人绝谷》两篇，则比较准确地记载了口腔、食管、胃、小肠、大肠和直肠的长度、容积，还描述了小肠大肠的回环屈曲状态。剖检的成果可圈可点，可惜仅限于消化道范围。各篇不载五脏解剖的原因，或是《内经》汇编成书时未收集到有关文献，或是此种材料尚未形成。这是对胸腹腔及腔内器官的大体描述，87从大体的解剖所见来确定器官功能是很困难的，何况古人解剖中不免产生许多错误(如未发现输尿管，不知道骨髓不同于脊髓)，更增加了从结构出发认识功能的难度。正如《素问·灵兰秘典论》所感叹的：“至道在微，变化无穷，孰知其原!窘乎哉，消者瞿瞿，孰知其要？闵闵至当，孰者为良!恍惚之数，生于毫厘，毫厘之数，起于度量，千之万之，可以益大，推之大之，其形乃制。”这是古人想进入微观领域而未能进入之叹。在那从大体的解剖所见来确定器官功能是很困难的，何况88个历史时期，只能在宏观上认识生命现象，靠设想与推理去勾画已知的器官与各种功能的内在联系，凭借哲理去架设这种联系的桥梁，提出一定的人体结构与功能图式。这就是藏象学说产生的历史必然。严格说来，结构模型尚不能称之为藏象，但它显然是其他藏象模型的基础。个历史时期，只能在宏观上认识生命现象，靠设想与推理去勾画已知89二、天地自然人体模型天地自然人体模型，即将人身视为天地自然的缩影。此种模型可以充分体现人的自然属性，指示人类必须法则天地，顺应自然。二、天地自然人体模型天地自然人体模型，90

《素问·阴阳应象大论》：天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也。地不满东南，故东南方阳也，而人左手足不如右强也。帝曰：何以然？岐伯曰：东方阳也，阳者其精并于上，并于上则上明而下虚，故使耳目聪明而手足不便也。西方阴也，阴者其精并于下，并于下则下盛而上虚，故其耳目不聪明而手足便也。故俱感于邪，其在上则右甚，在下则左甚，此天地阴阳所不能全也，故邪居之。故天有精，地有形，天有八纪，地有五里，故能为万物之父母。《素问·阴阳应象大论》：天不足西北，故西北方阴91清阳上天，浊阴归地，是故天地之动静，神明为之纲纪，故能以生长收藏，终而复始。惟贤人上配天以养头，下象地以养足，中傍人事以养五藏。天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾。六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之；阳之气，以天地之疾风名之。暴气象雷，逆气象阳。故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。清阳上天，浊阴归地，是故天地之动静，神明为之纲纪，故能以生长92《灵枢·邪客》：黄帝问于伯高曰：愿闻人之肢节，以应天地奈何?伯高答曰：天圆地方，人头圆足方以应之。天有日月，人有两目。地有九州，人有九窍。天有风雨，人有喜怒。天有雷电，人有音声。天有四时，人有四肢。天有五音，人有五藏。天有六律，人有六府。天有冬夏，人有寒热。天有十日，人有手十指。辰有十二，人有足十指、茎、垂以应之；女子不足二节，以抱人形。《灵枢·邪客》：黄帝问于伯高曰：愿闻人之肢节，以93天有阴阳，人有夫妻。岁有三百六十五日，人有三百六十节。地有高山，人有肩膝。地有深谷，人有腋腘。地有十二经水，人有十二经脉。地有泉脉，人有卫气。地有草蓂，人有毫毛。天有昼夜，人有卧起。天有列星，人有牙齿。地有小山，人有小节。地有山石，人有高骨。地有林木，人有募筋。地有聚邑，人有肉。岁有十二月，人有十二节。地有四时不生草，人有无子。此人与天地相应者也。天有阴阳，人有夫妻。岁有三百六十五日，人有三百六十节。地有高94《灵枢·经别》：“人之合于天道也，内有五脏，以应五音、五色、五时、五味、五位也；外有六腑，以应六律，六律建阴阳而合之十二月、十二辰、十二节、十二经水、十二时、十二经脉者，此五脏六腑之所以应天道。”《灵枢·阴阳系日月》：“天为阳，地为阴，日为阳，月为阴，其合之于人奈何？腰以上为天，腰以下为地，故天为阳，地为阴。故足之十二经脉，以应十二月，月生于水，故在下者为阴；手之十指，以应十日，日主火，故在上者为阳。”

《灵枢·经别》：“人之合于天道也，内有五脏，以应五音、五色、95《灵枢·顺气一日分为四时》：“春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也，人亦应之。以一日分为四时，朝者为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕者人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入藏，邪气独居于身，故甚也。”《灵枢·岁露论》：“人与天地相参也，与日月相应也。故月满则海水西盛，人血气积，肌肉充，皮肤致，毛发坚，腠理郄，烟垢著。当是之时，虽遇贼风，其入浅不深。至其月郭空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开，毛发残，膲理薄，烟垢落。当是之时，遇贼风则其入深，其病人也卒暴。”

《灵枢·顺气一日分为四时》：“春生、夏长、秋收、冬藏，是气之96《素问·六节藏象论》：“天以六六之节，以成一岁，人以九九制会，计人亦有三百六十五节以为天地……天至广不可度，地至大不可量，大神灵问，请陈其方。草生五色，五色之变，不可胜视；草生五味，五味之美，不可胜极。嗜欲不同，各有所通。天食人以五气，地食人以五味，五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰；五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”

《素问·六节藏象论》：“天以六六之节，以成一岁，人以九九制会97《素问·五脏别论》：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不写，名曰奇恒之府。夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故写而不藏。此受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输写者也。”《素问·脉要精微论》：“请言其与天运转大也。万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒。四变之动，脉与之上下。”

《素问·五脏别论》：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地98天地自然藏象模型表明：(一)大自然孕育了万物，孕育了人类。人生存于天地之中，应具有自然属性，顺应自然才能保持生命活力和健康。(二)将人身各部与天地间的事物进行类比，视人身为一小天地，这可能是受古代象数学影响的结果。有些比附几近荒唐，缺乏实际意义。而这种比附又见于《淮南子·精神训》和《春秋繁露·人副天数》，表明这是古代思想家的一种思维方式，用以说明人与自然的关系，探讨生命科学的医学采纳这种思维方式亦属必然。

天地自然藏象模型表明：(一)大自然孕育了万物，孕育了人类。99(三)大自然是生命的源泉，人的生命活动节律同自然界的时间节律保持着某种一致性，如昼夜节律、月节律、季节律等。这是一个重大发现，极富实际意义，既有利于揭示人的生命活动规律，又为疾病的诊断和治疗奠定了理论基础。(四)按天地之性为脏腑器官分类。天穹上日月星辰运动不休，大地安静承载万物。不断转输排泄的胃、大肠、小肠、膀胱、三焦，以其“其气象天”，而列入传化之腑；贮藏精微物质的脑、髓、骨、脉、胆和女子的胞宫，以“其气象地”，而列入奇恒之腑，即异于以上五腑之腑。认为脑、髓、骨、脉、胆、女子胞得名奇恒之腑，是由于其外形中空似腑，内藏精微象脏，此种说法明显违背《内经》本义，何况脑和髓并不中空。

(三)大自然是生命的源泉，人的生命活动节律同自然界的时间节100三、王朝职官藏象模型这种藏象模型是以上自君主下至朝廷命官的职能为喻，以说明体内器官的分工，它是以各脏器在人身中的重要性有差别，即“贵贱”不同为前提的。这种模型主要见于《素问·灵兰秘典论》，其它篇章也有散在的记载。三、王朝职官藏象模型101《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治节出焉。肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。膻中者，臣使之官，喜乐出焉。脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。肾者，作强之官，伎巧出焉。三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。凡此十二官者，不得相失也。故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃。”

《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相102《灵枢·师传》：“五脏六腑，心为之主，缺盆为之道，

骨有余，以候

。肝者主为将，使之候外，欲知坚固，视目大小。脾者主为卫，使之迎粮，视唇舌好恶，以知吉凶。肾者主为外，使之远听，视耳好恶，以知其性。”《灵枢·五癃津液别》：“五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外。”

《灵枢·师传》：“五脏六腑，心为之主，缺盆为之道，

骨有余103王朝职官藏象模型的特点是：(一)区别看待各个器官的重要性，喻以君臣不同的等级。心犹一国之君，其位最高。肺犹相辅，其位居次。肝、胆、脾胃、肾、膻中(包裹心脏的组织，或称心包)、大肠、小肠、膀胱、三焦亦各司其职。职务的分工，在各篇偶有相异，但心为之主则殊为一致。(二)诸脏相使，分工合作，而发出统一号令者自为位居君王、主宰神明之心。所谓“主明则下安”，“主不明则十二官危”，突出表明了统一号令之重要。《灵枢·本神》中所论的思王朝职官藏象模型的特点是：(一)区别看待各个器官的重要性，104维处所及过程皆不离于心，或与此种认识有内在的一致性。然“至道在微，变化无穷，孰知其原？”在当时的条件下，是不可能回答统一号令是如何发出这一至关重要问题的。真正主宰精神意识思维、支配整个躯体的人脑功能，就这样被掩盖于笼统的“君主之官”之中了，至为憾。(三)以王朝职官喻人身器官的构思，当于中国古代社会政体走向中央集权之后，即秦汉时期。“凡此十二官者，不得相失也”，或许是对诸候乱政之戒。《内经》在重视人的自然属性的同时，也重视人的社会属性，此在《素问》的《疏五过论》、《征四失论》，《灵枢》的《阴阳清浊》、《外揣》、《玉版》等篇，也有所体现，但其主旨在于疾病的发生与防治，不涉藏象。

维处所及过程皆不离于心，或与此种认识有内在的一致性。然“至105四、四时五脏阴阳藏象模型《灵枢·本脏》说：“五脏者，所以参天地，副阴阳，而连四时，化五节者也。”“五节”，指一年之中所应五行之节序，即五季。《素问·金匮真言论》说：“五脏应四时，各有收受。”《素问·阴阳应象大论》说：“上古圣人，论理人形，列别藏府，端络经脉，会通六合，各从其经；气穴所发，各有处名；溪谷属骨，皆有所起；分部逆从，各有条理；四时阴阳，尽有经纪，外内之应，皆有表里。”诸篇所言，皆是引进阴阳和五行学说来说明内脏器官的性质和人身的整体性，将器官与器官、器官与形体组织、人身与自然界的关系纳入一定的模式，建立起普遍的有规律的联系。

四、四时五脏阴阳藏象模型《灵枢·本脏》说：“五脏者，所106《金匮真言论》的结论是：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。其病发惊骇，其味酸，其类草木，其畜鸡，其谷麦，其应四时，上为岁星，是以春气在头也。其音角，其数八，是以知病之在筋也。其臭臊。南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心，故病在五脏。其味苦，其类火，其畜羊，其谷黍，其应四时，上为熒惑星。是以知病之在脉也。其言徵，其数七，其臭焦。《金匮真言论》的结论是：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精107中央黄色，入通于脾，开窍于口，藏精于脾，故病在第三者舌本。其味甘，其类土，其畜牛，其谷稷，其应四时，上为镇星。是以知病之在肉也。其音宫，其数五，其臭香。西方白色，入通于肺，开窍于鼻，藏精于肺，故病在背。其味辛，其类金，其畜马，其谷稻，其应四时，上为太白星。是以知病之在皮毛也。其音商，其数九，其臭腥。北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾，故病在谿。其味咸。其