【放疗-靶区-勾画-课件】食管癌靶区勾画建议与原则

食管癌3DRT靶区勾画建议与原则中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科食管癌3DRT靶区勾画建议与原则中国医学科学院肿瘤医院1根治性放/放化疗的研究◆放疗技术的改进◆放疗或同步放化疗与治疗效果与手术相结合的综合治疗◆术后放射治疗的研究◆术前放/放化疗的进展根治性放/放化疗的研究◆放疗技术的改进◆放疗或同步放化疗与治2【放疗-靶区-勾画-课件】食管癌靶区勾画建议与原则3放疗技术的改进--概念上的差异传统定位方法

扩大照射野

适形照射CT扫描食管钡餐/CT扫描食管钡餐模拟机肿瘤大小

侵润

EUS/或CT-PET方式偏心）肿瘤大小(GTV)三野等中心(TPS)亚临床病灶（CTV）/摆位的误差/器官的运动等

PTV1958年

1993年

2001年放疗技术的改进--概念上的差异传统定位方法扩大照射野适形4康万友691892

食管中段癌

肿瘤偏心生长康万友691892食管中段癌肿瘤偏心生长5放疗技术的改进适形放射治疗局部控制率，提高生存率？临床方法学的研究实际生存率的结果生存率提高

未获益-局部复发或转移？放疗技术的改进适形放射治疗局部控制率，提高生存率？临床方法学6早期食管癌不同治疗方式的生存率治疗方式手术治疗手术治疗手术治疗放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗作者时间例数5年生存率%邵令方

1993

204（原位癌92例）

92.6％邵令方

1994

9107(病变≤5cm）

43.2%张毓德

1982

4310(病变≤3cm）

43.9%李国文

1995

52（普查发现）

73.1%陈志贤

1982

27

(普查发现)

59.3%陈秋立

1997

193（病变≤3cm）

30.1%丁仁平

1996

4052.5%手术

5年

OS-43-92.6%；

放疗5y

OS

30-73%早期食管癌不同治疗方式的生存率治疗方式作者时间例数5年生存率7可手术食管癌手术切除与放疗疗效比较资料来源手术时间(年)例数5年生存率例数201

59％*江苏省肿瘤防治研究

1969-197329.423.547.130.423.331.7*河北医学院第四院*邵令方等1952-1978

1290

3031965－1985

2032

958*中国医学科学院肿瘤医院

1958－1992

3099

942陈东福＊＊180（可手术）

42其中拒绝手术82

26*食管癌手术切除**放射治疗手术

5年

OS-23-47%；

放疗5y

OS

23-31%可手术食管癌手术切除与资料来源手术时间(年)例数5年生存率％8食管钡餐造影CT扫描

肿瘤大小(GTV)FOE/或腔内超声

肿大/转移LN-GTVndCT-PET/体检CT模拟肿瘤靶区(GTV

CTV)三维治疗计划系统

体位,几何半影（PTV）正常组织的剂量食管钡餐造影FOE/或腔内超声肿大/转移LN-GTVndC9靶区X-造影

/体检CT扫描/FOEEUSGTVGTVndCT-PETT-亚临床灶？N-亚临床灶？CTV靶区X-造影/体检GTVCT-PETT-亚临床灶？CTV10GTVnd-转移LN肿大淋巴结

转移淋巴结放疗范围——淋巴结引流区域的照射+（——）肿瘤部位/淋巴结转移的概率

局部复发率高？与T病灶的关系放疗时有否淋巴结转移提高局控率-LNM\血行转移正常组织受照射的剂量GTVnd-转移LN肿大淋巴结转移淋巴结+（——）肿瘤部位11预防照射-淋巴结引流区域较高淋巴结转移比例预防照射-淋巴结引流区域淋巴结转移比例12Weinberg[1]报道，食管壁纵行淋巴管的数量是横行的6倍，癌较早就有颈、腹部淋巴结转移，甚至多于胸内转移Weinberg[1]报道，食管壁纵行淋巴管13【放疗-靶区-勾画-课件】食管癌靶区勾画建议与原则14肿瘤侵润深度与淋巴结的转移率的关系三野淋巴结清扫0％（14例）两野淋巴结清扫0％(41例)epmmsmmpa128.0%(2/7)-

30％（12/40例）10.6％(104例）54.1%(33/61)-51.7％(119/230例）

33.8%(370例)67.7%(23/33)-67.9%(197/290例)

55.1%(430例)81.4%(149/183)-77.5%(224/289例)

63.3%(534例)a281.4%(557/684例)83.0%(218/218例)72.9%(1791例)70.5%(841例)73.6%(435例)a3合计58.7%(2799例)oncology

1991

48:411-420肿瘤侵润深度与淋巴结的转移率的关系三野淋巴结清扫两野淋巴结清15淋巴结的大小—

MLN≥1.0cm2002年Schroder（德国）40例食管癌鳞状细胞癌LN1196枚129/1196（10.8%）LN（+）1067枚LN（-）平均大小

5.0±3.8mm

0.0006129

枚LN（+）6.7±4.2

mm703/1067（65.9%）LN（—）

≤5.0

mm58/129（44.9%）

MLN

≤5.0mm1085/1196（90.7%）≤10.0mm＞10.0mm111/1196(9.3%)15/1196(1.3%)

MLN

15/129（12%）

＞10.0mm淋巴结的大小—MLN≥1.0cm2002年Schrod16Dhar(日本)2002年-187例(1981-1999)鳞癌根治术后病理分析MLN（+）≤9.0mm≥10.0mmPatientswith

pnl（MLN≤9

mm）disease

were

evenly

distributedamongthe

four

T

stagesA

stepwise

increase

inthe

frequency

ofpn2(≥10.0

mm)diseasewas

noticed

with

theadvancement

ofthe

T

stages.Ann

Surg

Oncol,Vol.

9,No.10,

2002Dhar(日本)2002年-187例(1981-1999)鳞17FIG.

3.

Cancer-specificandoverall

survivals

accordingtometastatic

lymph

node(MLN)

size(aanda‘)。

Patientswith

threeorfewerMLNs

arefurtherstratifiedby

the

MLNsize(candc').Ann

Surg

Oncol,

Vol.9,No.

10,

2002FIG.3.Cancer-specificandov18食管癌淋巴结转移部位与转移概率ANNALSOF

SURGERY

Vol.

220,No.3,364-3731994食管癌淋巴结转移部位与ANNALSOFSURGERYV19PredictorsofCervicalandRecurrentLaryngeal

Lymph

Node

Metastases

FromEsophageal

CancerAnn

Thorac

Surg

2010;90:1805–11PredictorsofCervicalandRec20文献cT2N0—淋巴结转移率45%-75%cT3N0—淋巴结转移率80%-85%Ann

ThoracSurg2011;92:491–

8)J

ThoracCardiovasc

Surg1999;117:960–8.Ann

ThoracSurg1998;65:787–92.文献cT2N0—淋巴结转移率45%-75%AnnThora21358例各期别

临床

VS

病理临床分期cT1N0

(n=105)病理N分期N0

(n=93例,

88.6%)N+

(n=12例,

11.4%)病理T/N分期pT1N093例

88.6%pT1N1-2pT2N1-2pT1N3-6pT1N≥7pT1N0pT2N0pT3N0pT2N1-28例2例1例1例6例7.6%1.9%1.0%1.0%24.0%cT2N0

(n=25)cT3N0

(n=109)N0

(n=21例,

84.0%)13例

52.0%2例1例3例3例16例

14.7%55例

50.5%8.0%4.0%12%N+

(n=4例,

16%)N0

(n=74例,

67.9%)pT3N1-2pT1N0pT2N02.8%pT3N0N+

(n=35例,

32.1%)pT1N1-2pT2N3-6pT3N1-2pT3N3-6pT2N≥7pT3N≥7pT3N01例3例17例

15.6%12例

11.0%1例1例6例0.9%2.8%0.9%0.9%85.7%cT4N0

(n=7)N0

(n=6例,

85.7%)N+

(n=1例,

14.3%)pT3N3-61例

14.3%358例各期别临床VS病理临床分期病理N分期病理T/N22各期别

临床

VS病理临床分期病理N分期病理T/N分期cT1N+

(n=8例)N+

(n=5例,

62.5%)pT1N1-2pT1N3-6pT1N0pT1N1-2pT2N1-2pT3N1-2pT2N≥7pT1N0pT1N1-2pT2N1-2pT3N1-2pT3N3-6pT1N1-2pT2N1-2pT2N≥7pT3N≥7pT1N03例

37.5%2例

25.0%3例

37.5%1例

11.1%3例

33.3%3例

37.3%1例

11.1%1例

11.1%1例

2.6%3例

7.9%13例

34.2%7例

18.4%1例

11.1%3例

33.3%1例

2.6%5例

13.2%1例

2.6%1例

2.6%6例

15.8%2例

50.0%2例

50.0%N0

(n=3例,

37.5%)N+

(n=8例,

88.9%)cT2N+

(n=9例)cT3N+

(n=38例)N0

(n=1例,

11.1%)N+

(n=30例,

78.9%)N0

(n=8例,

21.1%)N+

(n=4例,

100%)pT2N0pT3N0pT3N1-2pT3N3-6cT4N+

(n=4例)各期别临床VS病理临床分期病理N分期病理T/N分期cT23LN+区域

CTVS

病理病理淋巴结转移部位中下纵膈

上纵膈+

全纵膈+

全纵膈无转移(n

,%)上纵膈(n

,%)中下纵膈腹腔(n

,%)总合+腹腔腹腔腹腔CT(n,%)(n

,%)(n

,%)(n

,%)(n

,%)无转移上纵膈中下纵膈腹腔196(79.7)2(18.2)5(25)5(2)16(6.5)

15(6.1)

14(5.7)0002466(54.5)0001(9.1)

1(9.1)

1(9.1)

110012(60)1(5)2(10)1(6.7)00000020156(40)2(13.3)

6(40)中下纵膈+腹腔01(12.5)1(12.5)

2(25)4(50)0008全纵膈+腹腔全纵膈0000100000100102(50)3141(25)2101(25)13总合312521305CT诊断有转移

43例与病理符合的

31例

72.1%LN+区域CTVS病理病理淋巴结转移部位中下纵膈上纵24358例各期别

临床

VS

病理

临床分期

过低估计

11.4%-32.1%过高估计

11.1%-37.5%

影像学判断LN是否转移定性相对容易，具体到淋巴结区域“错区”现象

放疗靶区的设计——考虑淋巴结引流区域及淋巴结高转区域的临近区域358例各期别临床VS病理临床分期过低估计1125淋巴结转移率与淋巴结转移部位的关系淋巴结转移部位

三野清扫两野清扫颈淋巴结

2７.4％（491/1791）纵隔淋巴结

55.8％（1000/1791）

40.8％（1142/2799）腹部淋巴结

43.8％（787/1791

38.1％（1067/2799）oncology

1991

48:411-420淋巴结转移率与淋巴结转移部位的关系淋巴结转移部位三野清扫两26如何勾画靶区亚临床病灶PTVGTV+GTVndIGRT呼吸门控等X-造影

/体检CT扫描/FOEEUS靶位误差T-上下界？器官运动淋巴引流区?

不确定因素PET—CT如何勾画靶区亚临床病灶PTVGTV+GTVndIGRT呼吸门27CTV三种靶区的勾画方式CTV

GTV外扩-0.6-0.8cm

上下3－5cmGTV+GTVnd-0.6-0.8cm

上下3－5cm预防照射-高比例转移区域的部位PTV:CTV

0.3cm（颈段）-0.5cmCTV三种靶区的勾画方式CTVGTV外扩-0.6-0.828放疗过程中IGRT靶体积的剂量/正常组织的剂量二程计划？病变下界：CTV在GTV外放0.5cm

PTV在CTV外放0.5cm放疗DT40Gy放疗过程中IGRT靶体积的剂量/正常组织的剂量二程计划？病29董学忠

812883中段食管癌

T3N1M1IMRT-IGRT杨舒远

816402上段食管癌

T4N1

IMRT-IGRT董学忠812883中段食管癌T3N1M1IMRT-IGR30康万友691892

食管中段癌康万友691892食管中段癌31宋林秀696670食管中段癌宋林秀696670食管中段癌32侯均冉

食管中段癌

淋巴结转移明显侯均冉食管中段癌淋巴结转移明显33侯俊冉处方剂量所覆盖的体积侯俊冉处方剂量所覆盖的体积34处方剂量—95%

PTV60Gy

归一点的处方剂量Dt60Gy-70Gy

95%CTV的体积处方剂量Dt

60Gy

处方剂量（cGy）平均±SD

6378.3±121.6中位剂量

6352（6199～6600cGy/30次／6周)单次剂量206～220cGy/次处方剂量—95%PTV60Gy平均±SD6378.3±35徐振川

692646

(8.5,

7.0,

8.0cm)Dt

60Gy

所覆盖的体积扩大照射野

60Gy所覆盖肿瘤靶体积(GTV

28%,CTV25%

红色为60Gy区域

）徐振川692646(8.5,7.0,8.0cm)Dt36放化同步治疗

RTOG-8501

(Cooper,

1999)

T1-3N0-1的鳞癌/腺癌病人

研究组放疗50Gy/25次+4周期

DDP+5-Fu化疗

对照组单纯放疗64Gy/32次

5年总生存率

27%

vs.

0%

INT-0123

(Minsky,2002)

T1-4N0-1的鳞癌(85%)/腺癌(15%)病人

研究组50.4Gy

vs.

对照组64.8Gy

均接受同期DDP+5Fu化疗

2年生存率

40%

vs.

31%放化同步治疗RTOG-8501(Cooper,19937食管癌根治性放化疗的疗效研究临床分期CRT治疗方案总生存率局部未控及复发率

远处转移率未控：28%16%RTOG8501Ⅰ-Ⅲ

50Gy同期PF

4程

5年：26%I-Ⅲ

50Gy同期PF

4程

2年：40%复发：20%未控：33-34%9-16%INT0123复发：9-12%I-Ⅱ3年：43%澳大利亚60Gy同期PF

2程Ⅲ-IV3年：8.5%死亡原因死亡原因中局部中远处转3年：27.1%4年：15.6%50-60Gy同期PF2程河北

I-IV中山医

I-IV未控复发58.8%移19%3%死于单60-70Gy同期

3年：29.1%PF2程

5年：24.6%47%患者死于局纯远处转部复发移食管癌根治性放化疗的疗效研究临床分期CRT治疗方案总生存率局383D-CRT/IMRT研究结果作者病例治疗OS(%)LC(%)PFS(%)1-yr

2-yr

3-yr1-yr

2-yr

3-yr

1-yr

2-yr

3-yrKuaileZhao

53例CRT7756418374627755

362010T1-4N0-1

LCAFM068.4GySemrau203例CRT±化疗Dmax21.221.263Gy1-yr

3-yr

5-yr1-yr

3-yr

4-yrChuang-ZhenChen153例CRT50-74Gy72.5

34.7

26.3Gwynne2010266例53%腺癌CRT50Gy/25f32.5

19.5蒋杰2009132例3D-CRT20-80Gy50.7

29.9

25.764.5

52.9

52.91年OS-50-72.5%；3年19.5%-34.7%，5-26.3%Zhao,

2010;

Chen,

WJG.2013;Semrau,

2012;

Chuang-Zhen

Chen,2013;

Gwynne,2010;

蒋杰，20093D-CRT/IMRT研究结果作者病例治疗OS(%)LC(%39592例食管癌患者临床特征年龄

中位64岁（34-96）≥70岁176例

（29.7%）治疗方式放疗放疗+化疗

例23236060.8%39.2临床分期（544例）（2002UICC)I期例放疗剂量＜50Gy50-59.9Gy37

例

6.3%118

例

19.9%437

例

73.8%7

例

1.2

%91

例

15.4%II期＞60GyIII期IV期302例51.0%144例

24.3%放疗技术3D-CRTIMRT123

例

20.8%469

例

79.2%592例食管癌患者临床特征年龄中位64岁（34-96）≥740OS

PFSa100806040200总生存无进

展生

存100806040200I+II期

(109例）III期

（333例）IV期

（150例）P<0.0010122436486072012

24

36

48

60

72

84

96

108

120时间

（月

）时间

(月

)OS

1年

3年

5年

中位时间1年3年5年中位时间I+II

79.5

50.8

35.8期37月OS(%)

65.3

34.023.520月III期

63.4

33.5

23.1IV期

59.1

22.5

15.220月15月PFS(%)

53.7

28.019.614月OSPFSa100总生存无进展生存100I+II期(41食管癌单一放射治疗的生存率作者报道年限年病例数生存率1年

3年

5年生存率上海肿瘤

1978年［14］

1023例

48.4%

19.4%

14.6%医院殷蔚伯

1980年

[13]

3798例

38.1%

13.1%

8.3%朱孝贞

1988年［15]

2722例

44.0％

16.0％

8.8%杨民生

1992年［16］

1160例

45.9%

19.6%

13.3%陈延条

1994年［17］

1110例

55.9%

20.8％

13.8%季永喜

1998年［18］

780例

50.6%

17.1%

10.5%5年OS—8.3-14.6%食管癌单一放射治疗的生存率作者报道年限病例数生存率1年3年42放疗剂量对生存率的影响ab100806040200100806040200≥

70Gy（26例）≥

70Gy（26例）60-

69.

9Gy（411例）50-

59.

9Gy（118例）<50Gy（37例）60-69.9Gy(411例）50-

59.

9Gy

118例）（（

例）<50Gy

37P<0.001P<0.0010

12

24

36

48

60

72

84

96

108

1200

12

24

36

48

60

72

84

96

108

120时间

（月

）时间

（月

）OS（χ2

=26.505,P

<0.001）

PFS（χ2=21.595,P<0.001）放疗剂量：50Gy或

70Gy-OS

PFS

差放疗剂量对生存率的影响ab100100≥70Gy（26例）43592例食管癌患者

3DRT的毒副反应不良反应0-2级3级4级N%N

%N

%放射性食管炎

507

85.676

12.8

9

1.5放射性肺炎

575

97.117.

2.9

-

-白细胞下降

561

94.8

30

5.1

1

0.2血红蛋白下降

587

99.14

0.71

0.2血小板下降

577

97.511

1.94

0.7592例食管癌患者3DRT的毒副反应不良反应0-2级3级444局部失败（

167/592,

28.2%）592例食管癌患者3DRT的失败模式1282595111285区域淋巴结失败（30/592，5.1%）远处淋巴结失败+血行转移29/592+140/592

，

4.9%+23.6%

）治疗失败率：52.5%（311例），其中局部失败

167例（28.2%），区域失败30例（5.1%），远处失败169例（28.5%，其中远处淋巴结转移

29例、血行转移140例其中肺转移最多为58例局部失败592例食管癌患者1282595111285区域淋巴45三维适形放射治疗原发肿瘤±转移淋巴结局部控制

局部未控+远地转移+腔内放疗/后程加速超分割/+化疗分层研究提高生存率三维适形放射治疗原发肿瘤±转移淋巴结局部控制局部未控+腔46误诊率放疗后尸检

非癌性死亡9/32例(28.1%)根治性放疗后手术28.1％（9/32）～29.3%(12/41)术后切除的标本尸检－病理检查无残存癌细胞误诊率放疗后尸检非癌性死亡9/32例尸检－病理检查47An

analysis

was

performedof676

nonrandomized

patients(3D-CRT,

n=413;

IMRT,

n=263)with

stageIb-IVa

(AJCC2002)

esophagealcancerstreatedwith

chemoradiotherapy

atasingle

institution

from1998-2008.ResultsPatientand

treatmentcharacteristics.

The

median

follow-up

timeforlivingpatientswas

82.4months

(range4.6-150.6)

for3D-CRTand40.3

months(range3.1-77.0)for

IMRT.The

median

survivaltimewas

25.2

months——3D-CRT43.2months——IMRT3D-CRT：3-OS

rate——43%

5-OS

—

34%IMRT：

3-OSrate——53%

5-OS

—44%Radiation

Oncology

International

Journal

ofbiology

physics

Vol.

-,No.

-,pp.

1e8,2012Ananalysiswasperformedof648【放疗-靶区-勾画-课件】食管癌靶区勾画建议与原则49【放疗-靶区-勾画-课件】食管癌靶区勾画建议与原则50Althoughnodifferences

were

seeninthecumulative

incidence

of

cancerspecificdeaths(P=.86)orpulmonary

deaths(P=.39),

asignificantly

greater

cumulativeincidence

was

seenin

documented

cardiac-related

deaths

inthe

3D-CRTgroup(P=.049;Fig.4B).Excess

deaths

fromindeterminate

causes

were

alsosignificantly

greaterfor3D-CRT

compared

with

IMRT

(5-year

estimate,11.7%

with

3D-CRTvs5.4%with

IMRT,

P=.0029,Althoughnodifferencesweres51ConclusionsWe

reportsignificantly

improved

OSand

locoregional

control

inIMRT

comparedwith

3D-CRTesophageal

cancer

patientsConclusionsWereportsignifica52T1/T2/T3/T4,

28/18/54/26(22%/14%/43%/21%);

N0/N1,

50/76(40%/60%);M0/M1a/M1b,91/5/30

(72%/4%/24%);OSDFS46%1-yearStage

IIIIIIIV(22/31/38/35）126例

17%

25%

30%

28%2-year

56%3-year

43%38%33%Radiotherapy

and

Oncology

98

(2011)255–260T1/T2/T3/T4,28/18/54/26OSDFS153靶区勾画的原则-权衡◆病期的早晚-是否根治目的◆患者的一般情况、体质状况（有否其他合并症／年龄大小◆正常组织的受量（正常安全范围）◆是否合并化疗◆医院的设备（sIMRT/IMRT）靶区勾画的原则-权衡◆病期的早晚-是否根治目的◆患者的一般情54甄元俊下段食管癌甄元俊下段食管癌55王晓桓

上段食管癌王晓桓上段食管癌56食管癌术后放射治疗能否提高生存率?降低局部和区域淋巴结复发率?放疗后的并发症（纤维化

吻合口瘘）食管癌术后放射治疗能否提高生存率?降低局部和区域淋巴结复57LN+/III-R0手术失败模式S

纵膈LN

—34.6%锁骨上LN—13.3%腹腔LN

—10%局部+区域——62.1%-73%血性——21.0%LN+/III-R0手术失败模式S纵膈LN—34.6%局584627/7884例S

aloneLN+-5年OS20%+Ⅲ—5年OS

20%本院

S

LN+/Ⅲ5年

OS13%-28%4627/7884例LN+-5年OS20%+Ⅲ—5年OS59术后放射治疗与生存率的关系（随机研究——国外5篇）生存率（％）PNO1021年3年5年18.617.6法国(Teniere

P)术后放疗单一手术术后放疗单一手术1.6211933德国57.053.522.020.0NSZieren35术后放疗单一手术22027579.379.150.943.541.337.10.4474肖泽芬术后放射治疗与生存率的关系生存率（％）PNO1年3年5年法国60术后放疗/放化疗LN+/T4N0M0◆前瞻性研究-常规放疗技术◆回顾性结果-IMRT技术术后放疗/放化疗LN+/T4N0M0◆前瞻性研究-常规放疗技61前期的临床研究结果术后放射治疗（1986－1997）单一手术组275例549例前瞻性随机术后放疗组274例前期的临床研究结果术后放射治疗（1986－1997）单一手术621.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0单一手

术组术后放疗

组

Ⅲ

期食管癌5年生存率S

13.1%S+R

35.1%

p＝0.0027p=0.0027Log

rank=8.9901224364860Time

(Months)1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0S

Group有淋巴结转移5年生存率S+R

GroupS

15.6％S+R

31.3％

P=0.0378Log

rank=4.31P=0.03780122436486072Time(months)Xiao

Zefen

et

al

Ann

Thorac

Surg.2003.75:

331-336.1.0单一手术组S13.1%p=0.002701224363N1期胸段——三野淋巴结清扫术S—S+R——生存率单纯手术组590例——5年生存率

29.6%术后放疗组355例——5年生存率

38.0%Chen

et

al.

AnnSurg,

2010.N1期胸段——三野淋巴结清扫术单纯手术组590例——5年生存64Ⅲ、Ⅳa/b期——三野淋巴结清扫术S；S+R——生存率单纯手术组547例——5年生存率

27.9

%术后放疗组338例——5年生存率

37.2

%Chen

et

al.

Ann

Surg,

2010.Ⅲ、Ⅳa/b期——三野淋巴结清扫术单纯手术组547例——5年65回顾了SEER数据库资料（1998年—2005年）：食管癌切除术（T3-4N0M0/T1-4N1M0的腺癌或鳞癌1046例患者683例接受了单纯手术363例接受了手术+术后放疗J

Thorac

Oncol.2010;5:244-250回顾了SEER数据库资料（1998年—2005年）：683例66结

果分期中位生存期(月)

3年生存率IIa(T3N0)2746%S19046

P>0.0552%

P>0.05S+RT

69IIb(T1-2N1)2542%S14730

P>0.0542%

P>0.05S+RT

63III(T3N1,

T4N0-1)S3461518%S+RT

23119

P<0.00129%

P<0.001J

Thorac

Oncol.2010;5:244-250结果分期中位生存期(月)3年生存率IIa(T3N0)2767DoesSurgery

ImproveOutcomesfor

EsophagealSquamous

Cell

Carcinoma?

An

AnalysisUsingtheSurveillance

Epidemiology

andEndResultsRegistry

from

1998

to2008Mathias

Worni,

MD,

Jeremiah

Martin,

MB,

Beat

Gloor,J

Am

Coll

Surg

2012;215:643–651.

©2012bythe

AmericanCollege

of

Surgeons)DoesSurgeryImproveOutcomes68Definitive

radiotherapy

versus

surgerywith

orwithoutradiotherapyDefinitiveradiotherapyversus69【放疗-靶区-勾画-课件】食管癌靶区勾画建议与原则70【放疗-靶区-勾画-课件】食管癌靶区勾画建议与原则71术后放疗照射野范围—争议锁骨上区、全纵隔及胃左淋巴引流区双侧锁骨上区及纵隔，如胃左淋巴结受侵则包括胃左区在内瘤床上下扩5~8cm，而左右外括2cm瘤床，病变于胸上段时包括双侧锁骨上，

位于胸下段时加照胃左野XiaoZ

F,

et

al.

AnnThoracSurg75:331-6,

2003Teniere

P,

et

al.Surg

GynecolObstet173:123-30,

1991BedardEL,etal.Cancer91:2423-30,

2001ZierenHU,

etal.WorldJSurgery,

1995,

19:444-449术后放疗照射野范围—争议锁骨上区、全纵隔及胃左淋巴引流区双侧72【放疗-靶区-勾画-课件】食管癌靶区勾画建议与原则73福建省肿瘤医院术后照射范围常规放疗技术large

T-shaped

fields

were

used

that

encompassed

the

bilateralsupraclavicular

fossi,

mediastinum,

left

gastricnodes,

andthetumor

bed.

After

January

1996,

372

patients

were

treated

withmodified

Tfield.The

upper

border

of

boththe

large

andmodified

Tfields

was

atthetop

ofthe

C6

vertebral

body.The

lower

border

ofthe

large

Tfield

was

atthe

T12

orL1level,whereas

the

lower

border

of

themodified

Tfield

covered

thelower

extension

ofthe

gross

tumoridentified

onpreoperativecomputedtomography

(CT)images,

plus

amargin.福建省肿瘤医院largeT-shapedfieldsw7421图1-2

常规技术放疗剂量：锁骨上—Dt50Gy/25F纵膈—60Gy/25-30F(单前野）21图1-2常规技术放疗剂量：锁骨上—Dt50Gy/25F75乔学英

–红皮乔学英–红皮76549例食管癌中275例单一手术组失败部位(%)肿瘤部位

例数纵隔8(26.7)

5(16.7)161

48(29.8）

5(3.1)吻合口锁骨上膈下血行上段中段下段305(16.7)

1(3.3)

2(6.7)23(14.3)

16(9.9)

34(21)527(13.5）

4(7.7)4(7.7)7(13.5)

8(15)合计24363(25.9)

14(5.8)

32(13.2)

24(9.9)

44(15.4)0.064

0.011

0.394

0.334

0.143P549例食管癌中275例单一手术组肿瘤部位例数纵隔吻合口锁77TABLE3

Relationbetween

State

of

LymphNodeMetastases,

Method

of

treatment

and

SiteofLymph

nodemetastasesLN(-)

Group

(239)LN(+)

Groups

(247)Failure

siteS

alone(n=126)

S+R(n=113)NO.

(%)

NO.

(%)PS

alone(117)

S+R(130)PNO.(%)NO

.

(%)Intra-thoracicSuproclavicularIntra-AbdominalHematogenous35927.87.115

13.3

0.00642

35.923

19.718

15.426

22.328

21.5

0.012120.9

0.0161.8

0.19922.1

0.11564.60.0000.3750.76264.81511.51814.32531

23.8常规放疗技术Xiao

Zefen

et

al

Int

JRadiation

Biol.Phys.

Vol

62.1pp82-90,2005.TABLE3RelationbetweenState78术后放射治疗-前瞻性随机研究不同分期

不同治疗方法对生存率的影响生存率％例数

1年

3年

5年

PIIa

SIII

S118

88.2

56.0

51.3

0.6344S+R

7488.6

64.0

50.3143

67.5

23.0

13.1

0.0027S+R

129

75.5

42.3

35.13年生存率——提高

8%（T2-3N0M0）术后放射治疗-前瞻性随机研究不同分期不同治疗方法对生存率的79第二次修改后结果（2004-2009年）3DRT-靶区的分层淋巴结-/+、肿瘤部位各段

T2-4N0上段

LN(+)中、下段T2-4LN+锁骨上+上纵膈+瘤床上段-吻合口（≤3.0cm）锁骨上+纵膈+腹腔第二次修改后结果（2004-2009年）3DRT-靶区的分层80T2-3N0/上段LN(+)/T4N0锁骨上+上纵膈+瘤床上段-吻合口（≤3.0cm）N+/Ⅲ—锁骨上+纵隔+瘤床+腹腔干周围的LN引流区T2-3N0/上段LN(+)/T4N0N+/Ⅲ—锁骨上+纵隔81【放疗-靶区-勾画-课件】食管癌靶区勾画建议与原则82LN+/III期—S,S+RIMRT—生存率2004-2009—N+/Ⅲ期

538例/1119例R0术后失败模式与术后放疗靶区合理性的相关研究LN+/III期—S,S+RIMRT—生存率R0术后失败模83Ⅲ期N+生存率（%）治疗方中位生存时间例数X2值P值式1年3年5年SaloneS+R27414370.986.733.6

24.048.7

38.023.634.811.740

0.001生存率（%）中位生存时间治疗方式例数X2值P值1年3年37.451.35年28.438.9SaloneS+R33718674.089.224.039.012.5650.000Zhangwencheng

,

Oncol

Res

Treat

2015;38:97–102Ⅲ期N+生存率（%）治疗方中位生例数X2值P值式1年3年5年84IIb+III失败部位分析

465例-IMRTS（n=286）

S+R（n=179）χ2值

P值n%n%胸腔内转移吻合口9934.62413.425.452

0.000134.510.65.993

0.014锁上淋巴结转移

38

13.3

11

6.1腹腔淋巴结转移

28

9.8

14

7.8血行转移5.956

0.0150.519

0.47160

21.0

55

30.7

5.619

0.018S+R-IMRT—进一步降低复发率/血性转移IIb+III失败部位分析465例-IMRTS（n=28685IIb+III失败部位与时间

465例S

aloneS+Rn11066中位复发时间（月）n中位复发时间（月）局部复发锁骨上LNM腹腔LNM血性转移9.612.517.68.82425255520.118.721.914.56660局部复发（p=0.001），

血性转移(p=0.009)锁骨上LNM（p=0.265）

腹腔LNM（p=0.698）IIb+III失败部位与时间465例SaloneS+Rn86术后放疗—筛选获益—Ⅲ+LN+◆LN（—）或Ⅱa

？◆放射治疗范围—问题手术范围或手术以外的范围◆放疗技术和放疗剂量术后失败的形式、部位、概率术后放疗—筛选获益—Ⅲ+LN+◆LN（—）或Ⅱa？◆放射治87淋巴结没有转移

T2-3N0(Ⅱa)/T4aN0胸段食管癌患者上界:环甲膜(上段)/胸1椎体（中、下段）的上缘包括锁骨头水平气管的淋巴结1、2、4、7区淋巴引流区下界：隆突下2-3cm/瘤床下缘下2－3cm放疗剂量：95％PTV54－60Gy/27-30f淋巴结没有转移T2-3N0(Ⅱa)/T4aN0胸段食管癌患88【放疗-靶区-勾画-课件】食管癌靶区勾画建议与原则89T2-3N0M0期食管癌（R0）术后失败模式581例（2004-2009年）术后失败率手术后总的复发转移率为38.6%（216/559例）其中

手术组—40.3%（210/521例）术后放疗—15.8%（6/38例）

p=0.003T2-3N0M0期食管癌（R0）术后失败模式581例（20090Fig.1T2N0M0T3N0M0100Fig.

1

Influence

of

T

stage

on5-year

overall

survivalinesophageal

cancer

patientswith

surgery

alone9080706050403020100Log

rank=0.18P=0.67201224364860728496Time

(months)Number

at

RiskT2

152T3

3911443431202951022689995245949494252239238238单一手术—T2N0

—复发转移率-43.6%—T3N0—复发转移率-39.0%(p=0.329)Fig.1T2N0M0100Fig.1Influence91T2-3N0M0期食管癌(R0)术后失败模式81例上段：42.4%（28/66例）中段：41.4%（138/333例）下段：36.1%（44/122例）差异无显著性（X2=1.213,

p=0.545）T2N0/下段—放射治疗T2-3N0M0期食管癌(R0)术后失败模式81上段：42.92T2-3N0M0期食管癌R0术后失败模式PrognosisfactorS

alone

S+R-IMRT总复发PX2N=503

%

N=37

%N=54094%胸内淋巴结复发

93

18.5132.78.117.4

0.015

5.9744.1

0.198

1.65410.2

0.119

2.4312.8

0.287

1.13510.6

0.616

0.252吻合口193.822锁骨上淋巴结腹腔淋巴结血性转移54155410.73.01032.7055155710.78.1在581例中，有死因不明22例占3.8%在559例中，19例（3.3%）.因死于肿瘤无法统计复发转移部位

（能分析失败部位—540例）T2-3N0M0期食管癌R0术后失败模式PrognosisS93F

ig

.

5

AFig.5B100100SS9080706050403020100S+RS+R806040200Log

rank=2.003P=0.157Log

rank=4.066P

=0.0440122436486072849601224364860728496Time

(months)Tim

e(m

)543

430

357

322

303

291

286

283

283N

um

ber

at

riskNumber

at

Risk543S+R

38SS4873541533370313513034029333293322833228S+R38333129292772727Fig.

5B

Influence

of

treatment

on

survival

inesophageal

cancer

patients(S=

surgery;

S+R=surgery

plus

radiotherapy)Fig.

5A

Influence

of

treatment

on

disease-freesurvival

in

esophageal

cancer

patients(S=surgery;S+R=

surgery

plusradiotherapy)DFS

5-yS

50.8%,S+R65.3%OS

5-yS

59.2%,S+R72.3%Fig.5AFig.5B100100SS90S+RS942004年1月—2011年112.术月后放疗、单91纯手6例术组5年OS率分别为74.3%、59.9%（P=0.010），5年DFS率分（术后3DRT

96例）

别为71.0%、51.7%（P=0.002）随访时间

59.8个月-63.2个月3y-OS

5y-OS术后3DRT

79.8%

74.3%手术组70.0%

59.9%P=0.0103y-DFS

5y-DFS术后3DRT

72.5%

71.0%手术组59.2%

51.7%P=0.0032004年1月—2011年112.术月后放疗、单1纯手例术组95857例

pT

N

M

期食管癌失败模式比较2~3

0

0分组总复发（%）

局部区域复发（%）

远处转移（%）术后放疗组（96例）单纯手术组（761例）pT

N

M

期（226例）22（22.9）324（42.6）94（41.6）18（18.8）264（34.7）84（37.2）180（33.6）11（11.5）161（21.2）47（20.8）114（21.3）2

00pT

N

M

期（535例）

230（43.0）3

000.000a0.722b0.002a0.351b0.025a0.874bP值注：59例复发情况不详被排除在外；a术后放疗组与单纯手术组比较；b单纯手术组T

N

M

期与T

N

M

期比较2

003

00术后3DRT—降低复发率，提高OS

、DFS前瞻性研究-获得

I类研究证据857例pTNM期食管癌失败模式比较2~300分96照射范围—T2-3N0M0—术后放疗PTV=553

ml

下界病灶下2-3cmPTV_large=750

ml下界至腹腔干照射范围-合理有效

T2下段—研究照射范围—T2-3N0M0—术后放疗PTV=553ml下973.题目：T2-3N0M0期食管癌根治术后3DRT前瞻性期临床研究——中华放射肿瘤杂志

2015,24（1）：29-32.表3

早晚期放疗毒性3级%n早期

白细胞减少22.11.02.19.44.21.01.05.21.0贫血放射性肺炎放射性食管炎放射性胃炎放射性皮炎放射性气管炎疼痛12941151感染，无白细胞减少晚期

吻合口狭窄55.21.2胃炎合计1T2-3N0M0期食管癌术后照射范围，剂量安全有效2526.0上述结果—Ⅲ期前瞻性研究—奠定基础3.题目：T2-3N0M0期食管癌根治术后3DRT前瞻性期临98放疗剂量：95％PTV锁骨上-50.4/1.8/28F(锁骨头上缘)纵膈-56Gy/-2.0/28f放疗剂量：95％PTV(锁骨头上缘)991148685

魏春元

PTV438.723ml1148685魏春元PTV438.723ml100正常组织的剂量：肺V20:

25%-28%

胸胃V40:40-50%心脏V40:40-50%脊髓：Max<45Gy正常组织的剂量：肺V20:25%-28%胸胃V40:40101毒副反应分析毒副反应类*出现例数及结果发生率（%）吻合口狭窄4例

其中1例放置支架后死亡1.7大出血7例

溃疡引起大出血后死亡66例

其中3级反应10例41例

2级33例，3级8例12例

无4级反应出现2.9血液学毒性急性食管炎放射性肺炎27.817.35.1*

毒性评价根据CTC3.0，所统计毒副反应均为2级及以上毒性毒副反应分析毒副反应类*出现例数及结果发生率（%）吻合口狭窄102照射范围——考虑因素◆不同段—淋巴结的转移规律高转移发生部位◆手术难以——彻底清扫或不清扫的范围◆术后——高复发的部位和范围照射范围——考虑因素◆不同段—淋巴结的转移规律◆手术难以——103调整—照射范围/治疗方案LN(-)/LN(+)上段—ⅡA、Ⅲ锁骨上+中/上纵膈+瘤床LN（+）/Ⅲ—中、下段锁骨上+全纵隔—适当的调整放疗剂量

50-60Gy/25-30f调整—照射范围/治疗方案LN（+）/Ⅲ—中、下段锁骨上+全纵104术前放化-meta-analysis◆24个研究（

17

trials

—以前

meta-analysis7further

studies◆12

个随机化放同步与手术

(n=1854)◆9个随机化疗与手术

(n=1981)◆2个化放同步与化疗

(n=194)The

updated

——

4188patientsThe

previous

——2933

patientsLancetOncol2011;

12:

681–92术前放化-meta-analysis◆24个研究（17t1051980.1-,2010.12—13个前瞻性研究/所有的病理类型—1932例分期T0–3,N0–1

2002

AJCC1980.1-,2010.12—13个前瞻性研究/所有的106鳞癌—9个随机研究-965例鳞癌—9个随机研究-965例107【放疗-靶区-勾画-课件】食管癌靶区勾画建议与原则108【放疗-靶区-勾画-课件】食管癌靶区勾画建议与原则109【放疗-靶区-勾画-课件】食管癌靶区勾画建议与原则110Preoperative

Chemoradiotherapy

forEsophageal

orJunctional

CancerN

EnglJ

Med2012;366:2074-84.PreoperativeChemoradiotherapy111临床分期

T1N1or

T2-3N0-1治疗方案化疗

（

Ondays1,

8,15,22,and

29,carboplatin

atanareaunder

thecurveof2mgper

milliliterpaclitaxel

（

50mg

/m162patients

(91%)

——5weekly放疗41.4Gy

/23f/

1.8GyN

EnglJMed2012;366:2074-84.临床分期T1N1orT2-3N0-1治疗方案化疗（112病理评价R0148/161

(92%)—CRT+Sgroup,111/161

(69%)—Sgroup

(P<0.001)阳性淋巴结50

(31%)

—CRT+S

group120(75%)—S

group

(P<0.001)pCR47patients

(29%)in

theCRT+Sgroup28/121

(23%)

腺癌18/37

(49%)

鳞癌

(P=0.008)病理评价R0148/161(92%)—CRT+Sg113中位生存时间49.4m——

CRT+S

group24.0m——

SgroupThe

生存率

1

2

3

5

年CRT+S

82%

67%

58%

47%S

70%

50%

44%

34%中位生存时间24.0m——SgroupThe生存率114结论T/N——降低R0

——提高pCR——20%-32%无瘤生存率手术并发症中位生存时间生存率没有明显增加术前CRT+手术——标准模式理想模式？结论T/N——降低pCR——20%-32%无瘤生存率手术并115靶区Gross

tumor

volume

was

drawn

on

eachrelevantslice

of

theplanning

CT

andwas

definedby

theprimary

tumorand

any

enlarged

regional

lymphnodes.The

planning

targetvolume

(PTV)

providedaproximalanddistalmargin

of4cmand

aradial

margin

of

1.5cmaround

thegross

tumor

volume.A

distalmargin

of3cm

was

chosenincasethetumorextended

intothegastriccardia.靶区Grosstumorvolumewasdrawn116Patternsof

Recurrencefollow-up

-24monthsmedian

survivaltime

-45monthsSurgerygroup57.1%CRT

+surgerygroup

34.7%PatternsofRecurrenceSurgery117复发转移—术前放化疗+手术组Infieldrecurrences

occurredin11(5.2%)

of213

patientsthe

borders

ofthe

treatmentvolumeoccurredinfive

(2.3%)

of213

patients;野外复发转移率：

56/213（26%）Regional

outfieldrecurrences

occurred

in13(6.1%)

of213

patients;.复发转移—术前放化疗+手术组Infieldrecurren118June2000toJune2009,Pretreatmentdiseasestage

I