药历肺曲霉菌病

教学药历首页建立日期：年月日 建立人:姓名 性别男出生日期住院号住院时间出院时间籍贯民族汉工作单位无誉电话 联系地址山手机号身高(cm)176 体重(kg)70体重需积22.60不良嗜好(烟、酒、药物依赖)2无烟酒不良嗜好主诉和现病史：主诉：发热、咳痰20天，加重伴咯血1天。现病史：患者自诉20天前受凉后出现发热，体温最高达38℃，伴咳白痰、寒战，无胸闷、憋喘。患者自服药物，后间断发热，并出现咳黄色痰，不易咳出，伴喉鸣音，自感胸闷、喘憋。遂就诊于当地社区门诊，给予“克林霉素”治疗3天效果欠佳，病情加重，仍有发热，体温最高达39.4℃，遂换用“头抱”联合“阿奇霉素”抗炎治疗4天，上述症状仍无改善。患者就诊于淄川市中医院，给予“头抱类”抗生素抗炎治疗3天，效果不佳，体温、憋喘、咳痰症状均未控制，其后就诊于淄博矿务中心医院，给予“美罗培南”等对症治疗后，胸闷、憋喘较前明显减轻，痰液减少，为黄白色，偶有血丝，仍间断发热。血常规：白细胞20.45X109/L,中性粒细胞88.04%,淋巴细胞6.74%。1天来患者出现咳痰、发热加重，伴咯血，量约20ml,家属急送至我院急诊，为求进一步治疗急诊以“肺炎”收入院。患者自发病以来，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。入院查体：T36.7℃,P102次/min,R18次/min,BP129/85mmHg。患者中年男性，双肺呼吸音清晰，有湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，心率102次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。余体格检查未见异常。既往病史：糖尿病病史10个月，未规律监测血糖。否认高血压病、冠心病等慢性病史。否认重大外伤、手术史及输血史。否认肝炎、结核等传染病病史。未发现药物及食物过敏史。预防接种随当地。既往用药史:门冬胰岛素注射液，iH，8uACM，6uACV，8uACD阿卡波糖片0.05gP.OTID家族史：否认家族性遗传病及传染病史。个人史及婚育史：生于原籍，居住至今。否认疫水、疫区居留史。否认工业毒物、放射性物质等有毒物质接触史。否认吸烟史，偶有饮酒。否认冶游史。适龄结婚，育有1子，配偶及其子均体健。药物不良反应及处置史：无入院诊断:.肺炎真菌感染？.2型糖尿病诊断依据：.患者中年男性，因“发热、咳痰20天，加重伴咯血1天”入院。.糖尿病病史10个月，应用门冬胰岛素注射液治疗，否认高血压病、冠心病等慢性病史。否认重大外伤、手术史及输血史。否认肝炎、结核等传染病病史。未发现药物及食物过敏史。预防接种随当地。.查体：T36.7℃，P102次/min，R18次/min，BP129/85mmHg。双肺呼吸音清晰，有湿性啰音及胸膜摩擦音。.辅助检查：血常规：WBC20.45X109/L,N%0.8804,L%0.0674。胸部0^双肺见多发斑片状高密度灶，边界不清，密度不均，符合肺炎表现。

出院诊断:.肺曲霉菌病.2型糖尿病住院期间主要治疗药物:药物使用情况起止时间名称给药途径频度多索茶碱葡萄糖注射液0.3giv.dripQD1.2〜1.30.9%氯化钠注射液100mL注射用替考拉宁0.4giv.dripQD1.2〜1.120.9%氯化钠注射液100mL注射用伏立康唑0.2giv.dripQ12H1.2〜1.18云南白药胶囊0.5gP.OTID1.2〜1.180.9%氯化钠注射液100mL注射用美洛西林钠舒巴坦钠3.75giv.dripBID1.2〜1.18门冬胰岛素注射液8uiHACM1.2〜1.18门冬胰岛素注射液6uiHACV1.2〜1.18门冬胰岛素注射液8uiHACD1.2〜1.18地特胰岛素注射液（特充）10uiHQN1.2〜1.18阿卡波糖片0.05gP.OTID1.2〜1.18氯化钾缓释片1gP.OTID1.4〜1.10人血白蛋白10giv.dripQD1.4〜1.170.9%氯化钠注射液250mL注射用硫普罗宁0.2giv.dripQD1.10〜1.18甘草酸二铵肠溶胶囊150mgP.OTID1.10〜1.18药物治疗日志病例特点描述:患者中年男性，因“发热、咳痰20天，加重伴咯血1天”入院。T36.7℃,P102次/min,R18次/min，BP129/85mmHg。双肺呼吸音清晰，有湿性啰音及胸膜摩擦音。入院后予完善相关检查，给予抗感染、祛痰、平喘、控制血糖等及对症支持治疗。初始药物治疗方案:多索茶碱葡萄糖注射液0.3giv.dripQD0.9%氯化钠注射液100mL注射用替考拉宁0.4giv.dripQD0.9%氯化钠注射液100mL注射用伏立康唑0.2giv.dripQ12H云南白药胶囊0.5gP.OTID0.9%氯化钠注射液100mL注射用美洛西林钠舒巴坦钠3.75giv.dripBID门冬胰岛素注射液8uiHACM门冬胰岛素注射液6uiHACV门冬胰岛素注射液8uiHACD地特胰岛素注射液（特充）10uiHQN阿卡波糖片0.05gP.OTID初始治疗方案分析:（1）抗感染：该患者为中年男性，因发热、咳痰20天，加重伴咯血1天入院。双肺呼吸音清晰，有湿性啰音及胸膜摩擦音。根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016版》，该患者出现：①咳嗽、咳痰症状逐渐加重，并出现脓性痰。②20天间断发热。③肺实变体征，闻及湿性啰音。④WBO10X109/L。⑤胸部CT检查显示片状、斑片状浸润性阴影，进展快。符合肺炎诊断标准。CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等，根据本患者糖尿病病史，广谱抗菌药物应用无效，影像学表现及病情进展特点，高度怀疑合并真菌感染。根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016版》，肺部真菌感染常见的病原为曲霉菌，根据《IDSA临床实践指南：曲霉病的诊断和管理》，侵袭性肺曲霉菌病推荐初始治疗方案为：伏立康唑（静脉使用，第一天6mg/kg/12h,第二天起4mg/kg/12h；如口服，可每12h使用200-300mg,或根据体重来计算），该患者选择用注射用伏立康唑0.2g,静脉滴注，每12小时一次，伏立康唑属于三唑类抗真菌药物，能够抑制真菌中由细胞色素P450介导的14a-甾醇去甲基化，从而抑制麦角甾醇的生物合成，伏立康唑对曲霉属，包括黄曲霉、烟曲霉、土曲霉、黑曲霉、构巢曲霉均具有良好的杀菌作用。该患者伏立康唑的品种、剂量选择合理，但并未给予负荷剂量。患者前期曾使用头抱类、美罗培南，均效果不佳，可能存在耐药的阳性菌感染或者抗阴性菌治疗疗程不足的问题，因此给予替考拉宁0.4g，静脉滴注，每日一次，联合注射用美洛西林钠舒巴坦钠3.75g，静脉滴注，每天两次。替考拉宁可以覆盖敏感的葡萄球菌、链球菌、革兰阳性厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌，美洛西林舒巴坦可以覆盖耐供内酰胺酶的肠杆菌等。（2）平喘：患者双肺湿性啰音，给予多索茶碱葡萄糖注射液0.38，每日一次，多索茶碱是甲基黄嘌吟的衍生物，可通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶，松弛气管平滑肌，扩张支气管，改善患者通气功能。（3）控制血糖：患者2型糖尿病（12口乂）病史10个月，院外应用门冬胰岛素注射液治疗，门冬胰岛素注射液，iH，8uACM，6uACV，8uACD，联合阿卡波糖片0.05gP.OTID。患者尿常规（20180103）：尿糖4+，尿潜血+1。根据《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见2017版》，正在接受降糖药物治疗，但血糖显著升高，需短期内纠正高血糖或严重血糖波动状态的患者。考虑该患者合并真菌感染的危险因素之一是血糖高，因此需给予短期胰岛素强化治疗方案，基础-餐时胰岛素能够较好地模拟生理胰岛素分泌模式，可针对患者的空腹和三餐后血糖值，方便灵活地调整基础和餐时胰岛素剂量，所以该患者给予的强化方案为基础■餐时胰岛素。根据《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议2017版》，基础胰岛素的起始剂量为0.1-0.3u/（kg•d）,该患者应用地特胰岛素注射液10u,iH,每晚一次。地特胰岛素是长效人胰岛素类似物，在人胰岛素的基础上经分子结构修饰，皮下注射后自我聚集作用增强，同时添加的脂肪酸侧链与白蛋白可逆结合，从而可延长药物的吸收和作用时间。该患者应用门冬胰岛素为餐时胰岛素，门冬胰岛素为短效胰岛素类似物，作用迅速，10-15min起效，适合作为餐时胰岛素。餐时胰岛素一般初始剂量为0.1U/kg,基础量一般为0.2U/kg,患者体重70kg,计算餐时量为7U,基础量为14U/d,方案中门冬胰岛素餐时量为8U/6U/8U,基础量为22U,选择基本合理，可根据血糖情况，适当调整。（4）止血：该患者痰中带血，给予云南白药胶囊，0.5g,口服，每日三次。具有化瘀止血，活血止痛的作用。初始药物治疗监护计划:（1）过敏反应：给予替考拉宁、美洛西林钠舒巴坦钠、伏立康唑治疗期间，每日需密切观察，一旦出现皮疹等过敏反应，需及时停药，并给予对症支持处理。（2）胃肠道反应：伏立康唑、替考拉宁常见的不良反应包括恶心、呕吐，多索茶碱常见的不良反应也包括恶心、呕吐，故用药期间每日询问患者，有无胃肠道不适症状，如有不适及时处理。（3）肝肾功能：替考拉宁、伏立康唑可导致ALT、AST升高，严重者可出现肝功能损害、黄疸，且治疗药物多经肾排泄，故治疗过程中应定期检查肝、肾功能。（4）心血管系统：多索茶碱中毒时，初期会出现心动过速、期前收缩，治疗期间询问患者有无心慌，必要时给予心电图检查。（5）密切观察患者生命体征、肺部干湿啰音等症状体征有无变化，关注各项检查结果回归，评估患者肺炎严重程度及药物治疗疗效，根据变化及时调整治疗方案。关注痰培养及药敏结果，G试验，GM试验，及时调整抗感染方案。（Day3）患者昨日最高体温38.3℃,无寒战、胸痛，偶有咳嗽，痰少，无咯血，无胸闷、憋喘，无恶心、呕吐，饮食睡眠可，大小便正常。查体：双肺呼吸音粗糙，散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。辅助检查：白细胞计数16.22X109/L，中性粒细胞百分比0.838,血红蛋白129.0g/L,血小板计数315X109/L,血沉68mm/h,降钙素原0.046ng/mL,C反应蛋白142mg/L,G试验1709.9pg/mL,谷丙转氨酶21.50U/L,谷草转氨酶43.90U/L,白蛋白26.80g/L,钾2.84mmol/L。继续目前药物治疗。血糖：mmol/L日期空腹早餐后2h午餐、乙刖午餐后2h晚餐、乙刖晚餐后2h睡前3AM备注1.37.78.08.58-6-8/10U1.46.19.710.016.013.76-4-4/12U药物治疗方案更改：加用：氯化钾缓释片1g P.O TID人血白蛋白10g iv.drip QD药物治疗方案分析：患者目前存在低钾血症，给予氯化钾缓释片1g,口服，每日三次，进行补钾治疗。患者存在低蛋白血症，给予人血白蛋白10g，静脉滴注，每日一次。继续监测患者肝肾功能，电解质水平。患者目前血糖水平控制可，暂不予调整胰岛素方案。（Day7）患者神志清，精神好，近三天未再出现发热，无胸闷、憋喘，无胸痛，偶有咳嗽，痰少，无咯血，无恶心、呕吐，饮食睡眠可，大小便正常。查体：双肺呼吸音粗糙，散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。一般细菌培养及鉴定（肺泡灌洗液）：烟曲霉，菌量少量，GM试验1.27,G试验1709.9g/mL。痰液病理示：（痰）涂片中查见大量急慢性炎细胞，少量鳞状上皮细胞及少量真菌菌丝。免疫荧光染色示：真菌+，倾向曲霉菌。应用抗真菌药物后，该患者症状得以控制，继续当前治疗，观察病情变化。血糖：mmol/L日期空腹早餐后2h午餐刖午餐后2h晚餐刖晚餐后2h睡前3AM备注1.67.510.37.78-6-8/10U1.77.411.77.86-4-4/12UDay10）患者未再出现发热，偶有咳嗽，较前减轻，痰少，无咯血，无胸闷、憋喘，无胸痛,无恶心、呕吐，饮食睡眠可，大小便正常。查体：口唇无紫绀，咽部充血，胸廓对称无畸形，呼吸动度均等，语颤对称，双肺叩诊清音。双肺呼吸音粗糙，散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音，腹部未见阳性体征，双下肢无水肿。GM试验3.72,白细胞计数12.20X109/L,中性粒细胞百分比0.570,血红蛋白130.0g/L,C反应蛋白73.6mg/L,谷丙转氨酶50.70U/L,谷草转氨酶68.20U/L,白蛋白32.80g/L,钾5.29mmol/L,G试验1923.9pg/mL。患者目前病情相对稳定，发热控制，说明目前抗真菌治疗有效。根据化验结果，加用保肝药物，停用补钾治疗，余治疗暂无调整，注意观察病情变化。药物治疗方案更改：停用：0.9%氯化钠注射液100mL注射用替考拉宁0.4giv.dripQD氯化钾缓释片1gP.OTID加用:0.9%氯化钠注射液250mL注射用硫普罗宁0.2giv.dripQD甘草酸二铵肠溶胶囊150mgP.OTID药物治疗方案分析:患者转氨酶升高，可能是由于使用伏立康唑引起的，加用保肝药物，硫普罗宁0.2g，静脉滴注，每日一次，硫普罗宁含巯基，具有保护肝脏组织及细胞的作用。给予甘草酸二铵肠溶胶囊150mg，口服，每日三次，具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。患者感染进一步好转，停用抗球菌药物替考拉宁，患者低钾血症已纠正，停用氯化钾缓释片。（Day14）患者近两日出现一次低热，体温最高达37.3度，后自行下降至正常范围，偶有咳嗽、咳痰，痰少，无发热，无咯血，无胸闷、憋喘，无胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛，饮食睡眠可，大小便正常。查体：双肺呼吸音粗糙，散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音，腹部未见阳性体征，双下肢无水肿。痰涂片示：未查到真菌。胸部CT（20180113）示：符合双肺感染性病变CT表现，不除外特殊类型感染（真菌或结核等），建议结合其它检查并治疗后随诊复查；纵隔多发肿大淋巴结。2017-01-18(Day17)患者神志清，精神好，无发热，偶有咳嗽、痰少，无发热，无咯血，无胸闷、憋喘，无胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛，饮食睡眠可，大小便正常。查体：双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查:谷丙转氨酶84.10U/L，谷草转氨酶84.50U/L，降钙素原0.093ng/mL，C反应蛋白47.5mg/L，血沉120mm/h,白细胞计数11.88X109/L,中性粒细胞百分比0.493，血红蛋白125.0g/L,痰培养未见真菌。患者病情好转，今日出院。出院带药:名称用法用量伏立康唑片0.2gx10片x1盒0.2gpobid多烯磷脂酰胆碱胶囊0.228gx24粒x1盒0.228gpobid甘草酸二铵肠溶胶囊50mgX24粒x1盒150mgpotid用药指导:(1)告知患者伏立康唑片是抗真菌药物，真菌治疗的疗程较长，为巩固抗感染疗效，患者出院后应继续口服伏立康唑片10周，每次一片，每日两次。告知患者目前仍存在转氨酶升高，出院后需要继续口服保肝药物，多烯磷脂酰胆碱胶囊，每次1粒，每日两次。甘草酸二铵肠溶胶囊，每次三粒，每日三次。如出现轻的恶心、呕吐、腹泻、腹痛等不良反应，一般停药后即可缓解，若有严重的消化道症状或过敏反应，建议停药，并及时就诊。(2)告知患者10天后门诊复查血常规、肝功、电解质、血糖，半月后复查胸部CT。(3)注意保暖，预防感冒。药物治疗总结患者，男性，64岁，因“发热、咳痰20天，加重伴咯血1天”入院于2018-1-2日入院，既往糖尿病病史10个月，未规律监测血糖。入院查体：双肺呼吸音清晰，有湿性啰音及胸膜摩擦音。入院诊断为1.肺炎真菌感染？2.2型糖尿病。行抗感染、平喘、控制血糖等治疗。治疗17天后，患者好转，出院。一、药物治疗总结分析(1)抗感染治疗方案及疗效分析患者入院后，根据本患者糖尿病病史，广谱抗菌药物应用无效，影像学表现及病情进展特点，高度怀疑合并真菌感染。给予注射用伏立康唑0.2g,静脉滴注，每12小时一次，联合替考拉宁，美洛西林钠舒巴坦钠。入院第3天，G试验1709.9pg/mL,患者仍有发热。入院第7天，GM试验1.27,G试验1709.9g/mL，病理示少量菌丝，该患者确诊真菌感染，患者未在发热，入院第1