呼吸科危重患者评估与管理课件

呼吸科危重患者评估与管理呼吸科李瑞瑞短号66806

呼吸科危重患者评估与管理呼吸科李瑞瑞心若阳光无谓悲伤心若阳光无谓悲伤提纲危重患者评估危重患者管理提纲危重患者评估危重患者管理危重患者评估危重患者评估早期预防、早期发现

采取简单的治疗措施

进行较容易的处理

预防病情进一步恶化

为诊断和治疗记得时间早期预防、早期发现评估一般情况生命体征危急值评估量表使用评估一般情况生命体征危急值评估量表使用评估一般情况生命体征危急值评估量表使用评估一般情况生命体征危急值评估量表使用一般情况评估—神志轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退缺氧加重烦躁、神志恍惚、嗜睡及昏迷CO2潴留早期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，神志瞻妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由于缺氧和二氧化碳潴留导致的神经精神障碍症候群称为肺性脑病神志反应中枢系统的灌注及氧和缺氧和二氧化碳潴留患者神志和意识的改变一般情况评估—神志轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退缺氧加一般情况评估—皮肤皮肤反应外周灌注情况2022/12/21

缺氧-皮肤粘膜出现缺氧症状，表现为面色、口唇、甲床紫绀二氧化碳潴留-表现为皮肤温暖、面色口唇潮红、球结膜充血水肿一般情况评估—皮肤皮肤反应外周灌注情况2022/12/13一般情况评估—尿量尿量反应肾脏灌注2022/12/21

轻度缺氧：轻度缺氧时肾脏血液流量增加，肾小球滤过率增加，尿量增加中重度缺氧：肾血流灌注减少，肾功能损伤，尿量减少一般情况评估—尿量尿量反应肾脏灌注2022/12/13轻度评估一般情况生命体征危急值评估量表使用评估一般情况生命体征危急值评估量表使用生命体征评估—体温2022/12/21

正常体温：口温36.3-37.2℃

腋温36.0-37.0℃肛温36.5-37.5℃昼夜由波动，一般不超过1℃皮肤温度反应外周灌注的改变，缺氧时外周灌注减少，皮肤温度低，二氧化碳潴留时皮肤潮红，皮肤温度偏高生命体征评估—体温2022/12/13正常体温：口温36.生命体征评估—心率心肌是缺氧敏感的器官2022/12/21

轻中度缺氧：心率加快、血压升高缺氧加重：心肌收缩力下降、心率减慢、血压下降、新排出量减少，甚至可致心律失常、心脏骤停生命体征评估—心率心肌是缺氧敏感的器官2022/12/13生命体征评估—呼吸呼吸急促是病情重症的独立指标，反应肺、全身及代谢异常2022/12/21

轻度缺氧：中枢神经兴奋，呼吸加快重度缺氧：呼吸中枢抑制，表现为呼吸减慢，叹息样呼吸，甚至呼吸停止端坐呼吸潮式呼吸叹息样呼吸蝉鸣样呼吸鼾声呼吸呼吸频率的增快或减慢均提示发生呼吸功能障碍生命体征评估—呼吸呼吸急促是病情重症的独立指标，2022/1生命体征评估—血压血氧饱和度-是血管内流动的血液对血管壁的侧压力2022/12/21

正常值：60-89mmHg/90-139mmHg高血压分级血压低：有明显血流量不足的表现如脉搏细速、心悸、头晕见于大量失血、休克、心力衰竭脉压增大：见于主动脉硬化、主动脉关闭不全、动静脉瘘、甲亢脉压减小：见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭生命体征评估—血压血氧饱和度-是血管内流动的血液对血管壁的侧生命体征评估—血氧饱和度血氧饱和度-是血液中被氧结合的氧和血红蛋白的容量占全部可结合的血红蛋白容量的百分比2022/12/21

正常值：96%-100%低氧血症诊断标准动脉氧分压：轻度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：小于40mmHg生命体征评估—血氧饱和度血氧饱和度-是血液中被氧结合的氧和血SpO2与PO2关系对照项目数值SpO2(%)60809091959699PO2(mmHg)314457617481159PaO2小于80mmHg提示肺交换功能障碍和低氧血症

小于60mmHg提示存在呼吸衰竭

小于30mmHg心脏随时可能骤停，脑细胞出现不可逆损伤SpO2与PO2关系对照项目数值SpO2(%评估一般情况生命体征危急值评估量表使用评估一般情况生命体征危急值评估量表使用危急值—氧分压正常：80-100mmHg2022/12/21

小于60mmHg呼吸衰竭危急值—氧分压正常：80-100mmHg2022/12/13危急值—Ph值正常：7.35-7.452022/12/21

反应集体酸碱状态小于7.35提示机体存在酸中毒pH越低提示酸中毒越重小于6.9存在生命危险危急：小于7.0大于7.6危急值—Ph值正常：7.35-7.452022/12/13危急值—血钾正常：3.5-5.5mmol/L2022/12/21

危急：小于2.6大于6.5低钾：低于2.5mmol/L时，可出现软瘫，以四肢肌肉最为突出，腱反射迟钝或消失。当呼吸肌受累时则可引起呼吸困难。中枢神经系统表现症状为精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。高钾：高钾使心肌受抑，心肌张力减低，故有心动徐缓和心脏扩大，心音减弱，易发生心律失常，心脏骤停。血钾浓度达7mmol/L时四肢麻木软瘫，先为躯干后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。危急值—血钾正常：3.5-5.5mmol/L2022/12/危急值—血清钙正常：血清离子钙：2.03-2.54mmol/L2022/12/21

危急：小于1.75大于3.35mmol/L①血钙增高：A.甲状旁腺功能亢进症B.维生素D过多症C.多发性骨髓瘤血钙增高：D.肿瘤广泛骨转移：E.阿狄森病F.结节病：②血钙降低：血钙减低可引起神经肌肉应激性增强而使手足搐搦A.甲状旁腺功能减退B.慢性肾炎尿毒症：C.佝偻病与软骨病：D.吸收不良性低血钙：E.大量输入柠檬酸盐抗凝血后：危急值—血清钙正常：血清离子钙：2.03-2.54mmol/危急值—葡萄糖正常：3.9-6.1mmo/L2022/12/21

危急：小于2.5

mmol/L大于33mmol/L低血糖：危害极大，轻者引起记忆力减退、反应迟钝、痴呆、昏迷，直至危及生命。部分患者诱发脑血管意外，心律失常及心肌梗塞。高血糖：高血糖还会引起大血管病变，糖尿病酮症酸中毒。糖尿病性大血管病变是指主动脉、冠状动脉、脑基底动脉、肾动脉及周围动脉等动脉粥样硬化。约70%～80%糖尿病患者死于糖尿病性大血管病变。危急值—葡萄糖正常：3.9-6.1mmo/L2022/12/危急值—肌钙蛋白正常：0-0.15ng/L2022/12/21

危急：大于0.5ng/L对心肌损伤的诊断在诸多诊断急性心肌梗死(AMI）的临床生化指标中，CTn-T被认为是目前最好的确定标志物，AMI的诊断“金标准”危急值—肌钙蛋白正常：0-0.15ng/L2022/12/1危急值—白细胞正常：4-10*10^9/L2022/12/21

增多：常见于急性细菌性感染、严重组织损伤、大出血、中毒和白血病等。减少：镇痛药、磺胺类药的服用；病毒感染；免疫系统衰弱；放化疗的影响危急：小于1.5*10^9/L大于：30*10^9/L危急值—白细胞正常：4-10*10^9/L2022/12/1危急值—血红蛋白正常：成年男性：120～160g/L成年女性：110～150g/L2022/12/21

危急：小于50/L大于230/L减少：（1）红细胞生成减少所致的贫血：1）骨髓造血功能衰竭。2）因造血物质缺乏或利用障碍引起的贫血（2）因红细胞膜、酶遗传性的缺陷或外来因素造成红细胞破坏过多导致的贫血（3）失血增多：见于严重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形危急值—血红蛋白正常：成年男性：120～160g/L成年女性危急值—血小板正常：100-300*10^9/L2022/12/21

（100~300）×10^9个/L（100~300）×10^9个/L（100~300）×10^9个/L危急：小于30*10^9/L大于1000*10^9/L小于50*10^9/L:有出血危险小于30*10^9/L：出血危险加大小于30*10^9/L：易出现严重的中枢系统出血、消化道出血，危急生命危急值—血小板正常：100-300*10^9/L2022/1危急值—D-二聚体正常：小于0.5mg/L2022/12/21

危急：大于5mg/L纤维蛋白降解产物D的水平升高，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。因此，纤维D-二聚体是深静脉血栓（DVT），肺栓塞（PE），弥漫性血管内凝血（DIC）的关键指标危急值—D-二聚体正常：小于0.5mg/L2022/12/1评估一般情况生命体征危急值评估量表使用评估一般情况生命体征危急值评估量表使用危重患者管理危重患者管理危重患者需求自我实现自尊社会需要安全需要生理需要马斯诺的金字塔需求生存归属归属归属归属成长危重患者需求自我自尊社会需要安全需要生理需要马斯诺的生存归属体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理体位与营养-体位半卧位显著降低坠积性肺炎和呼吸机相关性肺炎发生率有利于增加潮气量防止反流引起的误吸床头抬高30-45度体位与营养-体位半卧位显著降低坠积性肺炎和呼吸机相关性肺炎发半卧位可减少吸入性肺炎发生

半卧位可减少吸入性肺炎发生

体位与营养-营养对于吞咽功能障碍者采用鼻饲饮食坠积性肺炎者采用营养袋缓慢滴注防止反流引起的误吸避免空气进入，防止腹胀高于床头60cm以上定时检查胃内容物，防止因潴留引起的反流误吸床头抬高30-45度体位与营养-营养对于吞咽功能障碍者采用鼻饲饮食体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理皮肤与管道-皮肤皮肤与管道-皮肤皮肤与管道-皮肤使用气垫床、受压部位点软枕、美皮康及溃疡贴保护、床单元清洁平整、各导联线勿受压皮肤与管道-皮肤使用气垫床、受压部位点软枕、美皮康及溃疡贴保压疮的分期压疮评分≤12分填写压疮与报表，带入压疮填写吸入压疮上报表，报予李瑞瑞，护士长，胡红梅压疮的分期压疮评分≤12分填写压疮与报表，带入压疮填写吸入压不同分期压疮的处理不同分期压疮的处理皮肤与管道-管道皮肤与管道-管道皮肤与管道-管道皮肤与管道-管道皮肤与管道-管道妥善固定保持通畅标识清晰防止受压皮肤与管道-管道妥善固定体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理液体管理普通病人液体治疗多数是临床用药的载体重症病人因丧失水平衡调节能力，液体治疗是为了维持内环境稳定液体治疗可补充水份及营养支持液体管理普通病人液体治疗多数是临床用药的载体重症病人因丧失水液体管理准确记录出入量量出为入保持液体平衡严密监测心肺功能，心肺功能尚可者可根据病情给予正平衡，必要时与医生沟通补液以晶体为主使用胶体后利尿观察尿量液体管理准确记录出入量严密监测心肺功能，心肺功能尚可者可根据体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理2022/12/21听诊（锁骨中、腋前、腋中）线，上、中、下三个部位左右对称共18个背部：肩胛间区脊柱上下左右四个部位，腋后线、肩胛线上下左右，共12个122022/12/13听诊（锁骨中、腋前、腋中）线，上、中、下2022/12/21听诊胸骨上窝锁骨上窝锁骨中线第四肋间肩胛线下缘（左右对称）呼吸科听诊选择锁骨上窝肺尖处锁骨中线第四肋间肺中肩胛线下缘肺底部胸骨上窝主气管2022/12/13听诊胸骨上窝呼吸科听诊选择锁骨上窝锁翻身拍背方法：手指合拢呈杯状，依靠手腕的力量从第一腰椎开始，由下向上，沿腋中线与肋弓交点右外向内频率：拍打频率60次/分每次叩击时间10-15min翻身拍背方法：手指合拢呈杯状，频率：拍打频率60次/分2022/12/21

吸痰时机1.呼吸音粗，明显痰鸣音或听诊双肺痰鸣音，患者无力咳痰2.机械通气患者血氧分压，血氧饱和度降低或呼吸机气道高压报警3.气管切开者气管内明显分泌物，呼吸频率加快，有自觉症状按需吸痰成功吸痰标准呼吸音改善峰值吸气压力降低呼吸道阻力降低或动力顺应性增加潮气量增加血氧饱和度改善2022/12/13吸痰时机1.呼吸音粗，明显痰鸣音或听诊吸痰方法轻插旋转停留快退吸痰方法：1.阻断负压2.勿上下提插吸痰管3.痰液聚集的地方适当停留，接触有手感；停声音判断痰液性状，看面色和吸出痰液性状、颜色4.吸痰时间小于15秒，迅速退出吸痰管，缩短缺氧时间吸痰方法轻插旋转停留快退吸痰方法：1.阻断负压2012AARC美国呼吸治疗协会临床2017-05-27实践指南-有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化推荐意见1有创通气患者均应进行气道湿化1A推荐意见2主动湿化可增加无创通气患者的依从性和舒适度2B推荐意见3有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33-44mgH20/L之间，Y型接头处气体湿度在34-41℃之间，相对湿度100%2B推荐意见4有创通气患者进行必定湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mgH2O/L

2B推荐意见5不主张有创通气患者进行被动湿化2C推荐意见6对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用湿热交换器进行气道湿化，这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO22B推荐意见7建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎的发生2B2012AARC美国呼吸治疗协会临床2017-05-27实气道湿化效果判断湿化满意1.痰液稀薄，容易析出或咳出2.听诊气管内无干鸣音3.呼吸道通畅，病人安静湿化不足1.痰液粘稠，不易吸出或咳出2.听诊气道内有干鸣音3.导管内可形成痰痂4.病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及血氧饱和度下降湿化过度1.痰液稀薄，需要不断吸引2.听诊气道内痰鸣音多3.病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗4.可出现缺氧性紫绀，血氧饱和度下降及心率、血压改变气道湿化效果判断湿化满意1.痰液稀薄，容易析出或咳出湿化不足痰液粘稠度评估痰液粘稠度区别Ⅰ度（稀痰）Ⅱ度（中度粘痰）Ⅲ度（重度粘痰）痰液性状稀痰较Ⅰ度粘稠明显粘稠痰液颜色米汤或白色泡沫状白色或黄白色粘痰黄色伴血丝痰、血痰能否咳出易咳出用力咳不易咳出吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况无易被冲洗大量滞留，不易冲净吸痰管常因负压过大而塌陷补加湿化液时间及量2ml/2－3h4ml

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1h4－8ml

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0.5h备注（湿化程度）1湿化不足：痰痂形成2湿化过度：呼吸急促、痰液呈水样、SpO2下降3%以上参考文献：东南大学附属南京同仁医院常用护理评估量表手册（第二版）痰液粘稠度评估痰液粘Ⅰ度（稀痰）Ⅱ度（中度粘痰）Ⅲ2014成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）推荐意见1：不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（推荐级别：B级）。推荐意见2：吸痰前注入生理盐水可使患者的氧合降低，不宜常规使用（推荐级别：C级)。患者痰液黏稠且常规治疗手段有限时，可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排除（推荐级别：E级）。推荐意见3：选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的50%，有侧孔的吸痰管优于无侧孔的（推荐级别：D级）。推荐意见4：吸痰时负压控制在-80~-120mmHg，痰液黏稠者可适当增加负压（推荐级别：C级）推荐意见5：吸痰前后应常规给予纯氧吸入30~60s（推荐级别：C级）推荐意见6：采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多，不宜使用（推荐级别：D级）。对于急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者，吸痰前后采用呼吸机做肺复张操作，可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生（推荐级别：C级）。参考文献：成人气道分泌物的吸引专家共识〔J〕中华结核和呼吸杂志，2014,37:809-8112014成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）推荐意见1：不推荐意见7：吸痰过程中，封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的发生率（推荐级别：A级）。封闭式吸痰可缩短机械通气时间。但对VAP的发生率无影响（推荐级别：A级）。封闭式吸痰管无需每天更换，当出现可见污染时应及时更换（推荐级别：B级）。封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗，最长可7天更换（推荐级别：D级）推荐意见8:吸痰时，吸引时间控制在15s内（推荐级别：D级）推荐意见9:声门下吸引可减少VAP的发生率，缩短机械通气时间（推荐级别：A级）。推荐意见10：持续口腔吸引可减少VAP的发生率和延长VAP的发生时间（推荐级别：C级）。翻身前口腔吸引，可减少VAP的发生率（推荐级别：D级）。推荐意见11：未建立人工气道的患者，经鼻气管吸痰可降低插管率（推荐级别：D级）推荐意见12：支气管镜不宜常规应用于气道分泌物清除，可用于常规吸痰效果不佳的患者（推荐级别：D级）。参考文献：成人气道分泌物的吸引专家共识〔J〕中华结核和呼吸杂志，2014,37:809-8112014成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）

推荐意见7：吸痰过程中，封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理用药管理严格执行给药制度药物现配现用合理掌握给药时间注意药物配伍禁忌注意药物不良反应根据药物性质、病人年龄、病情合理掌握给药速度用药管理严格执行给药制度用药管理-抗生素易致敏药：详细询问药物过敏史，皮试结果阴性使用，初次使用益慢，注意过敏反应，如发生过敏反应应立即停止给药，汇报医生做好处理，严重者立即给予抢救，注意药物迟发过敏。掌握各种药物的作用及不良反应：如β-内酰胺类过敏反应，喹诺酮类、大环内酯类胃肠道反应及血管反应，氨基糖苷类耳毒性、肾毒性。根据药物半衰期合理掌握给药时间用药管理-抗生素易致敏药：常用药物半衰期药物半衰期h青霉素0.5头孢硫脒1.38±0.21

头孢唑林1.5-2头孢呋辛钠1.4头孢曲松8头孢他啶1.8头孢吡肟2.0±0.3阿莫西林克拉维阿1.3；克1.0哌拉西林他唑巴坦0.7-1.2头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮1.7；舒1氨曲南1.5-2亚胺培南西司他丁1美罗培南1依替米星1.5阿奇霉素（注射)2.5-4.8万古霉素4.29-5.23替考拉宁7-10莫西沙星12左氧氟沙星6-8伏立康唑（注射）6甲硝唑6-8常用药物半衰期药物半衰期h青霉素0.5头孢硫脒1.38±0.用药管理-止咳、化痰、平喘中枢镇咳药可抑制呼吸，慎用外周性镇咳药有轻度呼吸兴奋作用祛痰药不予镇咳药通用，痰液溶解后及时咳出或吸出，做好标本收集。平喘药：β2受体激动剂、M-受体阻断药可出现震颤、心悸，黄嘌呤类如氨茶碱速度应慢，出现恶心、惊厥、心律失常等应汇报医生。用药管理-止咳、化痰、平喘中枢镇咳药可抑制呼吸，慎用用药管理-糖皮质激素1.医源性肾上腺皮质功能亢进:向心型肥胖、低钾、高糖2.免疫抑制：诱发感染做好口腔护理3.消化道:诱发溃疡、出血4.心血管：高血压、动脉硬化5.其他：骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓用药管理-糖皮质激素1.医源性肾上腺皮质功能亢进:向心型肥胖用药管理-其他改善循环抗凝抗聚营养支持用药管理-其他改善循环互帮互助共同进步互帮互助共同进步谢谢!谢谢!护理记录书写要求

护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

五、护理记录的陈述要以存在问题(现存现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.2019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖4次口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测血糖值7.8mmol/L。刘华2-2110AM术前记录患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（—），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-221pm术后记录患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第1页例：

一般患者护理记录姓名王娜性别女年龄

40科别外科床号

15病案号

286322019-2-1310Am患者主诉因胃疼[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之间，遵医嘱继续给予0.9%盐水500ml胰岛素36u静脉慢滴维持。[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切除术，于12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4L／分钟。接心电监护示波窦率，体温36.2℃、脉搏88次／分钟、呼吸20次／分钟、血压130／80mmHg、血氧饱合度97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅65滴／分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4小时测量血糖一次观察血糖变化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求练习题1.护理记录书写的原则呼吸科危重患者评估与管理课件呼吸科危重患者评估与管理呼吸科李瑞瑞短号66806

呼吸科危重患者评估与管理呼吸科李瑞瑞心若阳光无谓悲伤心若阳光无谓悲伤提纲危重患者评估危重患者管理提纲危重患者评估危重患者管理危重患者评估危重患者评估早期预防、早期发现

采取简单的治疗措施

进行较容易的处理

预防病情进一步恶化

为诊断和治疗记得时间早期预防、早期发现评估一般情况生命体征危急值评估量表使用评估一般情况生命体征危急值评估量表使用评估一般情况生命体征危急值评估量表使用评估一般情况生命体征危急值评估量表使用一般情况评估—神志轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退缺氧加重烦躁、神志恍惚、嗜睡及昏迷CO2潴留早期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，神志瞻妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由于缺氧和二氧化碳潴留导致的神经精神障碍症候群称为肺性脑病神志反应中枢系统的灌注及氧和缺氧和二氧化碳潴留患者神志和意识的改变一般情况评估—神志轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退缺氧加一般情况评估—皮肤皮肤反应外周灌注情况2022/12/21

缺氧-皮肤粘膜出现缺氧症状，表现为面色、口唇、甲床紫绀二氧化碳潴留-表现为皮肤温暖、面色口唇潮红、球结膜充血水肿一般情况评估—皮肤皮肤反应外周灌注情况2022/12/13一般情况评估—尿量尿量反应肾脏灌注2022/12/21

轻度缺氧：轻度缺氧时肾脏血液流量增加，肾小球滤过率增加，尿量增加中重度缺氧：肾血流灌注减少，肾功能损伤，尿量减少一般情况评估—尿量尿量反应肾脏灌注2022/12/13轻度评估一般情况生命体征危急值评估量表使用评估一般情况生命体征危急值评估量表使用生命体征评估—体温2022/12/21

正常体温：口温36.3-37.2℃

腋温36.0-37.0℃肛温36.5-37.5℃昼夜由波动，一般不超过1℃皮肤温度反应外周灌注的改变，缺氧时外周灌注减少，皮肤温度低，二氧化碳潴留时皮肤潮红，皮肤温度偏高生命体征评估—体温2022/12/13正常体温：口温36.生命体征评估—心率心肌是缺氧敏感的器官2022/12/21

轻中度缺氧：心率加快、血压升高缺氧加重：心肌收缩力下降、心率减慢、血压下降、新排出量减少，甚至可致心律失常、心脏骤停生命体征评估—心率心肌是缺氧敏感的器官2022/12/13生命体征评估—呼吸呼吸急促是病情重症的独立指标，反应肺、全身及代谢异常2022/12/21

轻度缺氧：中枢神经兴奋，呼吸加快重度缺氧：呼吸中枢抑制，表现为呼吸减慢，叹息样呼吸，甚至呼吸停止端坐呼吸潮式呼吸叹息样呼吸蝉鸣样呼吸鼾声呼吸呼吸频率的增快或减慢均提示发生呼吸功能障碍生命体征评估—呼吸呼吸急促是病情重症的独立指标，2022/1生命体征评估—血压血氧饱和度-是血管内流动的血液对血管壁的侧压力2022/12/21

正常值：60-89mmHg/90-139mmHg高血压分级血压低：有明显血流量不足的表现如脉搏细速、心悸、头晕见于大量失血、休克、心力衰竭脉压增大：见于主动脉硬化、主动脉关闭不全、动静脉瘘、甲亢脉压减小：见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭生命体征评估—血压血氧饱和度-是血管内流动的血液对血管壁的侧生命体征评估—血氧饱和度血氧饱和度-是血液中被氧结合的氧和血红蛋白的容量占全部可结合的血红蛋白容量的百分比2022/12/21

正常值：96%-100%低氧血症诊断标准动脉氧分压：轻度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：小于40mmHg生命体征评估—血氧饱和度血氧饱和度-是血液中被氧结合的氧和血SpO2与PO2关系对照项目数值SpO2(%)60809091959699PO2(mmHg)314457617481159PaO2小于80mmHg提示肺交换功能障碍和低氧血症

小于60mmHg提示存在呼吸衰竭

小于30mmHg心脏随时可能骤停，脑细胞出现不可逆损伤SpO2与PO2关系对照项目数值SpO2(%评估一般情况生命体征危急值评估量表使用评估一般情况生命体征危急值评估量表使用危急值—氧分压正常：80-100mmHg2022/12/21

小于60mmHg呼吸衰竭危急值—氧分压正常：80-100mmHg2022/12/13危急值—Ph值正常：7.35-7.452022/12/21

反应集体酸碱状态小于7.35提示机体存在酸中毒pH越低提示酸中毒越重小于6.9存在生命危险危急：小于7.0大于7.6危急值—Ph值正常：7.35-7.452022/12/13危急值—血钾正常：3.5-5.5mmol/L2022/12/21

危急：小于2.6大于6.5低钾：低于2.5mmol/L时，可出现软瘫，以四肢肌肉最为突出，腱反射迟钝或消失。当呼吸肌受累时则可引起呼吸困难。中枢神经系统表现症状为精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。高钾：高钾使心肌受抑，心肌张力减低，故有心动徐缓和心脏扩大，心音减弱，易发生心律失常，心脏骤停。血钾浓度达7mmol/L时四肢麻木软瘫，先为躯干后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。危急值—血钾正常：3.5-5.5mmol/L2022/12/危急值—血清钙正常：血清离子钙：2.03-2.54mmol/L2022/12/21

危急：小于1.75大于3.35mmol/L①血钙增高：A.甲状旁腺功能亢进症B.维生素D过多症C.多发性骨髓瘤血钙增高：D.肿瘤广泛骨转移：E.阿狄森病F.结节病：②血钙降低：血钙减低可引起神经肌肉应激性增强而使手足搐搦A.甲状旁腺功能减退B.慢性肾炎尿毒症：C.佝偻病与软骨病：D.吸收不良性低血钙：E.大量输入柠檬酸盐抗凝血后：危急值—血清钙正常：血清离子钙：2.03-2.54mmol/危急值—葡萄糖正常：3.9-6.1mmo/L2022/12/21

危急：小于2.5

mmol/L大于33mmol/L低血糖：危害极大，轻者引起记忆力减退、反应迟钝、痴呆、昏迷，直至危及生命。部分患者诱发脑血管意外，心律失常及心肌梗塞。高血糖：高血糖还会引起大血管病变，糖尿病酮症酸中毒。糖尿病性大血管病变是指主动脉、冠状动脉、脑基底动脉、肾动脉及周围动脉等动脉粥样硬化。约70%～80%糖尿病患者死于糖尿病性大血管病变。危急值—葡萄糖正常：3.9-6.1mmo/L2022/12/危急值—肌钙蛋白正常：0-0.15ng/L2022/12/21

危急：大于0.5ng/L对心肌损伤的诊断在诸多诊断急性心肌梗死(AMI）的临床生化指标中，CTn-T被认为是目前最好的确定标志物，AMI的诊断“金标准”危急值—肌钙蛋白正常：0-0.15ng/L2022/12/1危急值—白细胞正常：4-10*10^9/L2022/12/21

增多：常见于急性细菌性感染、严重组织损伤、大出血、中毒和白血病等。减少：镇痛药、磺胺类药的服用；病毒感染；免疫系统衰弱；放化疗的影响危急：小于1.5*10^9/L大于：30*10^9/L危急值—白细胞正常：4-10*10^9/L2022/12/1危急值—血红蛋白正常：成年男性：120～160g/L成年女性：110～150g/L2022/12/21

危急：小于50/L大于230/L减少：（1）红细胞生成减少所致的贫血：1）骨髓造血功能衰竭。2）因造血物质缺乏或利用障碍引起的贫血（2）因红细胞膜、酶遗传性的缺陷或外来因素造成红细胞破坏过多导致的贫血（3）失血增多：见于严重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形危急值—血红蛋白正常：成年男性：120～160g/L成年女性危急值—血小板正常：100-300*10^9/L2022/12/21

（100~300）×10^9个/L（100~300）×10^9个/L（100~300）×10^9个/L危急：小于30*10^9/L大于1000*10^9/L小于50*10^9/L:有出血危险小于30*10^9/L：出血危险加大小于30*10^9/L：易出现严重的中枢系统出血、消化道出血，危急生命危急值—血小板正常：100-300*10^9/L2022/1危急值—D-二聚体正常：小于0.5mg/L2022/12/21

危急：大于5mg/L纤维蛋白降解产物D的水平升高，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。因此，纤维D-二聚体是深静脉血栓（DVT），肺栓塞（PE），弥漫性血管内凝血（DIC）的关键指标危急值—D-二聚体正常：小于0.5mg/L2022/12/1评估一般情况生命体征危急值评估量表使用评估一般情况生命体征危急值评估量表使用危重患者管理危重患者管理危重患者需求自我实现自尊社会需要安全需要生理需要马斯诺的金字塔需求生存归属归属归属归属成长危重患者需求自我自尊社会需要安全需要生理需要马斯诺的生存归属体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理体位与营养-体位半卧位显著降低坠积性肺炎和呼吸机相关性肺炎发生率有利于增加潮气量防止反流引起的误吸床头抬高30-45度体位与营养-体位半卧位显著降低坠积性肺炎和呼吸机相关性肺炎发半卧位可减少吸入性肺炎发生

半卧位可减少吸入性肺炎发生

体位与营养-营养对于吞咽功能障碍者采用鼻饲饮食坠积性肺炎者采用营养袋缓慢滴注防止反流引起的误吸避免空气进入，防止腹胀高于床头60cm以上定时检查胃内容物，防止因潴留引起的反流误吸床头抬高30-45度体位与营养-营养对于吞咽功能障碍者采用鼻饲饮食体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理皮肤与管道-皮肤皮肤与管道-皮肤皮肤与管道-皮肤使用气垫床、受压部位点软枕、美皮康及溃疡贴保护、床单元清洁平整、各导联线勿受压皮肤与管道-皮肤使用气垫床、受压部位点软枕、美皮康及溃疡贴保压疮的分期压疮评分≤12分填写压疮与报表，带入压疮填写吸入压疮上报表，报予李瑞瑞，护士长，胡红梅压疮的分期压疮评分≤12分填写压疮与报表，带入压疮填写吸入压不同分期压疮的处理不同分期压疮的处理皮肤与管道-管道皮肤与管道-管道皮肤与管道-管道皮肤与管道-管道皮肤与管道-管道妥善固定保持通畅标识清晰防止受压皮肤与管道-管道妥善固定体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理液体管理普通病人液体治疗多数是临床用药的载体重症病人因丧失水平衡调节能力，液体治疗是为了维持内环境稳定液体治疗可补充水份及营养支持液体管理普通病人液体治疗多数是临床用药的载体重症病人因丧失水液体管理准确记录出入量量出为入保持液体平衡严密监测心肺功能，心肺功能尚可者可根据病情给予正平衡，必要时与医生沟通补液以晶体为主使用胶体后利尿观察尿量液体管理准确记录出入量严密监测心肺功能，心肺功能尚可者可根据体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理2022/12/21听诊（锁骨中、腋前、腋中）线，上、中、下三个部位左右对称共18个背部：肩胛间区脊柱上下左右四个部位，腋后线、肩胛线上下左右，共12个122022/12/13听诊（锁骨中、腋前、腋中）线，上、中、下2022/12/21听诊胸骨上窝锁骨上窝锁骨中线第四肋间肩胛线下缘（左右对称）呼吸科听诊选择锁骨上窝肺尖处锁骨中线第四肋间肺中肩胛线下缘肺底部胸骨上窝主气管2022/12/13听诊胸骨上窝呼吸科听诊选择锁骨上窝锁翻身拍背方法：手指合拢呈杯状，依靠手腕的力量从第一腰椎开始，由下向上，沿腋中线与肋弓交点右外向内频率：拍打频率60次/分每次叩击时间10-15min翻身拍背方法：手指合拢呈杯状，频率：拍打频率60次/分2022/12/21

吸痰时机1.呼吸音粗，明显痰鸣音或听诊双肺痰鸣音，患者无力咳痰2.机械通气患者血氧分压，血氧饱和度降低或呼吸机气道高压报警3.气管切开者气管内明显分泌物，呼吸频率加快，有自觉症状按需吸痰成功吸痰标准呼吸音改善峰值吸气压力降低呼吸道阻力降低或动力顺应性增加潮气量增加血氧饱和度改善2022/12/13吸痰时机1.呼吸音粗，明显痰鸣音或听诊吸痰方法轻插旋转停留快退吸痰方法：1.阻断负压2.勿上下提插吸痰管3.痰液聚集的地方适当停留，接触有手感；停声音判断痰液性状，看面色和吸出痰液性状、颜色4.吸痰时间小于15秒，迅速退出吸痰管，缩短缺氧时间吸痰方法轻插旋转停留快退吸痰方法：1.阻断负压2012AARC美国呼吸治疗协会临床2017-05-27实践指南-有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化推荐意见1有创通气患者均应进行气道湿化1A推荐意见2主动湿化可增加无创通气患者的依从性和舒适度2B推荐意见3有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33-44mgH20/L之间，Y型接头处气体湿度在34-41℃之间，相对湿度100%2B推荐意见4有创通气患者进行必定湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mgH2O/L

2B推荐意见5不主张有创通气患者进行被动湿化2C推荐意见6对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用湿热交换器进行气道湿化，这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO22B推荐意见7建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎的发生2B2012AARC美国呼吸治疗协会临床2017-05-27实气道湿化效果判断湿化满意1.痰液稀薄，容易析出或咳出2.听诊气管内无干鸣音3.呼吸道通畅，病人安静湿化不足1.痰液粘稠，不易吸出或咳出2.听诊气道内有干鸣音3.导管内可形成痰痂4.病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及血氧饱和度下降湿化过度1.痰液稀薄，需要不断吸引2.听诊气道内痰鸣音多3.病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗4.可出现缺氧性紫绀，血氧饱和度下降及心率、血压改变气道湿化效果判断湿化满意1.痰液稀薄，容易析出或咳出湿化不足痰液粘稠度评估痰液粘稠度区别Ⅰ度（稀痰）Ⅱ度（中度粘痰）Ⅲ度（重度粘痰）痰液性状稀痰较Ⅰ度粘稠明显粘稠痰液颜色米汤或白色泡沫状白色或黄白色粘痰黄色伴血丝痰、血痰能否咳出易咳出用力咳不易咳出吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况无易被冲洗大量滞留，不易冲净吸痰管常因负压过大而塌陷补加湿化液时间及量2ml/2－3h4ml

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1h4－8ml

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0.5h备注（湿化程度）1湿化不足：痰痂形成2湿化过度：呼吸急促、痰液呈水样、SpO2下降3%以上参考文献：东南大学附属南京同仁医院常用护理评估量表手册（第二版）痰液粘稠度评估痰液粘Ⅰ度（稀痰）Ⅱ度（中度粘痰）Ⅲ2014成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）推荐意见1：不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（推荐级别：B级）。推荐意见2：吸痰前注入生理盐水可使患者的氧合降低，不宜常规使用（推荐级别：C级)。患者痰液黏稠且常规治疗手段有限时，可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排除（推荐级别：E级）。推荐意见3：选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的50%，有侧孔的吸痰管优于无侧孔的（推荐级别：D级）。推荐意见4：吸痰时负压控制在-80~-120mmHg，痰液黏稠者可适当增加负压（推荐级别：C级）推荐意见5：吸痰前后应常规给予纯氧吸入30~60s（推荐级别：C级）推荐意见6：采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多，不宜使用（推荐级别：D级）。对于急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者，吸痰前后采用呼吸机做肺复张操作，可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生（推荐级别：C级）。参考文献：成人气道分泌物的吸引专家共识〔J〕中华结核和呼吸杂志，2014,37:809-8112014成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）推荐意见1：不推荐意见7：吸痰过程中，封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的发生率（推荐级别：A级）。封闭式吸痰可缩短机械通气时间。但对VAP的发生率无影响（推荐级别：A级）。封闭式吸痰管无需每天更换，当出现可见污染时应及时更换（推荐级别：B级）。封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗，最长可7天更换（推荐级别：D级）推荐意见8:吸痰时，吸引时间控制在15s内（推荐级别：D级）推荐意见9:声门下吸引可减少VAP的发生率，缩短机械通气时间（推荐级别：A级）。推荐意见10：持续口腔吸引可减少VAP的发生率和延长VAP的发生时间（推荐级别：C级）。翻身前口腔吸引，可减少VAP的发生率（推荐级别：D级）。推荐意见11：未建立人工气道的患者，经鼻气管吸痰可降低插管率（推荐级别：D级）推荐意见12：支气管镜不宜常规应用于气道分泌物清除，可用于常规吸痰效果不佳的患者（推荐级别：D级）。参考文献：成人气道分泌物的吸引专家共识〔J〕中华结核和呼吸杂志，2014,37:809-8112014成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）

推荐意见7：吸痰过程中，封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理用药管理严格执行给药制度药物现配现用合理掌握给药时间注意药物配伍禁忌注意药物不良反应根据药物性质、病人年龄、病情合理掌握给药速度用药管理严格执行给药制度用药管理-抗生素易致敏药：详细询问药物过敏史，皮试结果阴性使用，初次使用益慢，注意过敏反应，如发生过敏反应应立即停止给药，汇报医生做好处理，严重者立即给予抢救，注意药物迟发过敏。掌握各种药物的作用及不良反应：如β-内酰胺类过敏反应，喹诺酮类、大环内酯类胃肠道反应及血管反应，氨基糖苷类耳毒性、肾毒性。根据药物半衰期合理掌握给药时间用药管理-抗生素易致敏药：常用药物半衰期药物半衰期h青霉素0.5头孢硫脒1.38±0.21

头孢唑林1.5-2头孢呋辛钠1.4头孢曲松8头孢他啶1.8头孢吡肟2.0±0.3阿莫西林克拉维阿1.3；克1.0哌拉西林他唑巴坦0.7-1.2头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮1.7；舒1氨曲南1.5-2亚胺培南西司他丁1美罗培南1依替米星1.5阿奇霉素（注射)2.5-4.8万古霉素4.29-5.23替考拉宁7-10莫西沙星12左氧氟沙星6-8伏立康唑（注射）6甲硝唑6-8常用药物半衰期药物半衰期h青霉素0.5头孢硫脒1.38±0.用药管理-止咳、化痰、平喘中枢镇咳药可抑制呼吸，慎用外周性镇咳药有轻度呼吸兴奋作用祛痰药不予镇咳药通用，痰液溶解后及时咳出或吸出，做好标本收集。平喘药：β2受体激动剂、M-受体阻断药可出现震颤、心悸，黄嘌呤类如氨茶碱速度应慢，出现恶心、惊厥、心律失常等应汇报医生。用药管理-止咳、化痰、平喘中枢镇咳药可抑制呼吸，慎用用药管理-糖皮质激素1.医源性肾上腺皮质功能亢进:向心型肥胖、低钾、高糖2.免疫抑制：诱发感染做好口腔护理3.消化道:诱发溃疡、出血4.心血管：高血压、动脉硬化5.其他：骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓用药管理-糖皮质激素1.医源性肾上腺皮质功能亢进:向心型肥胖用药管理-其他改善循环抗凝抗聚营养支持用药管理-其他改善循环互帮互助共同进步互帮互助共同进步谢谢!谢谢!护理记录书写要求

护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录