个人工伤认定申请书

第个人工伤认定申请书个人工伤认定申请书1

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。此致申请人：月日篇四：

某某劳动能力鉴定委员会：本人是(用工单位)的员工，。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：

个人工伤认定申请书2

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人：

月日

个人工伤认定申请书3

市人民法院：

你院受理的原告侵权一案，你院正在审理中，因被告某某对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：123。

在此，被告请求法院委托法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：

20某某年某某月某某日

个人工伤认定申请书4

市人民法院：你院受理的原告侵权一案，你院正在审理中，因被告某某对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：123。在此，被告某某某请求法院委托法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

申请人：年月日

个人工伤认定申请书5

申请人：，性别，某某年某某月某日出生，民族，籍贯，住市街，是某某公司职工。

被告：某某公司，地址：

法定代表人：任某某职务

联系电话：请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是公司职工，年某某月被招入公司，担任某某工作，在某某年月日上班时间，因为公司发生某某工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在某某市某某医院住院治疗，现已治疗某个月，花费医药费某某元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致某某市劳动保险部门

申请人〔签字〕：某某备注：说明：

1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤〔亡〕事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的`《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

3、认定结果送达时间：年月日签收人：

个人工伤认定申请书6

申请人：，性别，某某年某某月x日出生，民族，籍贯，住市街，是某某公司职工。

被告：某某公司，地址：

法定代表人：任某某职务

联系电话：请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是公司职工，年某某月被招入公司，担任某某工作，在某某年月日上班时间，因为公司发生某某工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在某某市某某医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费某某元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致某某市劳动保险部门

申请人〔签字〕：某某备注：说明：

1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤〔亡〕事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的`人事档案。

2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

3、认定结果送达时间：某某年某某月某某日

签收人：

某某月某某日

个人工伤认定申请书7

申请人：严某，性别男，某某年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：。

被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在某某年x月x日的死亡为因工死亡。

事实与理由：某某年x月x日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，某某年x月x日乘坐该公司拉砖的货车〔东风重型自卸货车〕在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据《工伤保险条例》及《工伤认定方法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

个人工伤认定申请书8

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20某某年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20某某年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20某某年9月26日乘坐该公司拉砖的货车〔东风重型自卸货车〕在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定方法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

个人工伤认定申请书9

申诉人：_________________，男，汉族，_________年_____月_____日出生，

身份证号：_________________

住住址：_________________

通讯方式：_________________

代理人;__________，__________律师事务所律师

电话：_________________

被诉人：_________________(劳务派遣单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：_________________

通讯方式：_________________

被诉人：_________________建设工程(用工单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：_________________

电话：_________________

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费(包括根本养老保险、根本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,缺乏六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工资_________________元

事实与理由：

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

__________市劳动仲裁委员会

申诉人：_________________

_____________年_____月__________日

个人工伤认定申请书10

市人民法院：

你院受理的原告侵权一案，你院正在审理中，因被告某某对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：123。

在此，被告请求法院委托法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：某某

20某某年某某月某某日s

个人工伤认定申请书11

申请人：，性别x，某某年某某月x日出生，民族x，住市街，身份证号码：，是某某公司职工。

被申请人：某某公司，地址：。

法定代表人：职务：

请求事项：请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是公司职工，于年某某月签订劳动合同(建立劳动关系)，在某某岗位工作。在某某年某某月某某日上班时间，在地点发生某某工作事故，致使申请人某某部位受到严重伤害。申请人受伤后，在某某市某某医院治疗，诊断为某某，现已住院治疗某某个月，花费医药费某某元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定方法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

某某县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：某某

申请日期：年某某月某某日

个人工伤认定申请书12

申请人：严某，性别男，19某某年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，

身份证号码：。严某，男，19某某年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：

请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20某某年9月26日的死亡为因工死亡。

事实与理由：

事实与理由____年___月____日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，____月____日乘坐该公司拉砖的货车〔东风重型自卸货车〕在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定方法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

申请人(签字)：___年___月___日

附：相关证据材料

1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份

个人工伤认定申请书13

申请人：某某，性别x，x年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：x。某某，x，某某年x月某某日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：某某。

被申请人：

被申请人法定代表人：x

定代表人：某某

职务：某某

地址：某某

电话：某某

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在某某年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由某某年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，某某年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定方法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料

1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份

申请人：某某

20某某年某某月某某日