科室会联合西普乐治疗铜绿假单胞菌感染的最佳选择优秀案例课件

科室会联合西普乐治疗铜绿假单胞菌感染的最佳选择科室会联合西普乐治疗铜绿假单胞菌感染的最佳选择1优选科室会联合西普乐治疗铜绿假单胞菌感染的最佳选择优选科室会联合西普乐治疗铜绿假单胞菌感染的最佳选择2铜绿假单胞菌现状临床常见菌株耐药率高生物被膜死亡率高铜绿假单胞菌是院内最常见的分离菌株之一铜绿假单胞菌对临床常见抗菌药物耐药率高，且多重耐药菌株逐年增加铜绿假单胞菌能够形成生物被膜，免受抗菌药物破坏，成为难以治疗的多重耐药菌株铜绿假单胞菌感染所致患者死亡率高铜绿假单胞菌现状临床常见菌株耐药率高生物被膜死亡率高铜绿假单3铜绿假单胞菌占院内常见分离菌株的第2位汪复等。中国感染与化疗杂志。2006;6:289-295铜绿假单胞菌是院内最常见的分离菌株之一临床常见菌株革兰氏阴性菌检出率(%)铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属变形杆菌国内8所较有代表性的综合性医院联合进行细菌耐药性监测，临床分离22774株细菌，其中革兰阴性菌占66.9%，革兰阳性菌占33.1%铜绿假单胞菌占院内常见分离菌株的第2位汪复等。中国感染与化疗4铜绿假单胞菌感染危险因素结构性肺病(如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛支气管炎等)应用糖皮质激素(泼尼松>10mg/d)过去1个月中广谱抗生素应用>7d营养不良外周血中性粒细胞计数<1×109/L中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.铜绿假单胞菌感染危险因素结构性肺病(如：支气管扩张、肺囊肿、5最常见铜绿假单胞菌感染相关疾病上呼吸道：慢性鼻窦炎下呼吸道：院内获得性肺炎（HAP）呼吸机相关性肺炎（VAP）支气管扩张血液系统：粒细胞缺乏发热肿瘤：放疗后患者感染：泌尿系统：留置尿管感染其他：中心静脉插管感染，使用糖皮质激素后感染最常见铜绿假单胞菌感染相关疾病上呼吸道：6入院后5天发生的HAP会出现铜绿假单胞菌

需要经验性覆盖HAP早期(≤4天)HAP晚期(>5天)大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(产ESBL)铜绿假单胞菌MSSAMRSA5天多重耐药病原体敏感菌株ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388–41.临床常见菌株肺炎链球菌流感嗜血杆菌肠杆菌属肠杆菌属入院后5天发生的HAP会出现铜绿假单胞菌

需要经验性覆盖HA7铜绿假单胞菌耐药机制复杂多样StratevaTetal.JournalofMedicalMicrobiology.2009;58:1133–1148.铜绿假单胞菌能够利用已知所有的耐药机制产生耐药性导致临床治疗失败外排泵碳青霉烯，喹诺酮耐药孔蛋白缺失如OprD缺失导致碳青霉烯类耐药产生水解酶：1，氨基糖苷酶2，ESBL(超广谱beta-内酰胺酶)3，碳青霉烯酶耐药率高铜绿假单胞菌耐药机制复杂多样StratevaTeta8一项比较环丙沙星与标准疗法治疗包括院内肺炎等严重感染患者的多中心、前瞻性、随机、非双盲的研究，有540例患者参与研究，87株病原体分离自联合治疗的患者，其中分离了15株(17%)铜绿假单胞菌，为最常见的病原体之一铜绿假单胞菌占院内常见分离菌株的第2位A,117–128.铜绿假单胞菌耐药率(%)西普乐®能够强效杀灭生物被膜内的细菌联合西普乐突变频率<10-12β-内酰胺类+环丙沙星2006;26(9):685-688HAP早期(≤4天)治疗由铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌引起的导管相关性感染选择适当的抗菌药物、抗菌药物浓度及疗程，研究4种抗菌药物对于铜绿及肺炎克雷伯的抗菌活性西普乐®与氨基糖苷类比较铜绿假单胞菌所致感染死亡率高KarlowskyJAetal.2005年ATS指南推荐

联合用药对抗铜绿假单胞菌在生物膜的保护下易开启突变耐药基因，成为难以治疗的多重耐药菌CritCareMed2008;.铜绿假单胞菌感染危险因素本次试验中MDR：对3类及3类以上抗菌药物同时耐药的菌株Mohnarin耐药监测显示：

铜绿假单胞菌的耐药率高铜绿假单胞菌耐药率(%)Mohnarin2006~2007年度耐药性监测2006～2007年度全国84家医院中非发酵革兰阴性杆菌的分布情况及对各类抗菌药物的耐药性，共收集22983株临床分离菌株胡云建等。中国抗生素杂志。2008;33(10):597-601,646耐药率高亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶左氧氟沙星头孢吡肟环丙沙星一项比较环丙沙星与标准疗法治疗包括院内肺炎等严重感染患者的多9多重耐药铜绿假单胞菌逐年增加多重耐药率(%)年KarlowskyJAetal.ClinicalInfectiousDiseases2005;40:S89–98本次试验中MDR：对3类及3类以上抗菌药物同时耐药的菌株多重耐药(MDR)的铜绿假单胞菌逐年增加，不容乐观耐药率高2001年1-5月收集美国27家医院临床分离铜绿假单胞菌共514株，依据NCCLS测定其对常见抗菌药物的敏感性。多重耐药铜绿假单胞菌逐年增加多重耐药率(%)年Karlows10铜绿假单胞菌能够利用已知所有的耐药机制对抗菌药物产生耐药性，并形成多重耐药的铜绿假单胞菌此外，游离的铜绿假单胞菌能够聚集形成群落，并分泌多糖类物质形成生物膜，形成一道难以突破的屏障，显著增加其耐药性铜绿假单胞菌能够利用已知所有的耐药机制对抗菌药物产生耐药性，11生物膜生物膜(Biofilm)：细菌为适应恶劣环境而采取的一种生长方式，由下列结构共同形成的膜样结构由胞外多糖复合物(藻酸盐)鞭毛IV型菌毛李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。2004:4(3):190-192.生物被膜生物膜生物膜(Biofilm)：细菌为适应恶劣环境而采取的一12铜绿假单胞菌形成生物膜生物膜的作用阻止/妨碍抗生素渗入生物膜，致细菌周围药物浓度较低，难以达到有效杀菌浓度在生物膜的保护下易开启突变耐药基因，成为难以治疗的多重耐药菌李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。2004:4(3):190-192.2.WozniakDJetal.Chest.2004;125:62s-69s.3.DaveyMEetal.Mol.Biotechnol.2000;64:847-867.生物膜铜绿假单胞菌形成生物膜生物膜的作用李鸿雁等。中国抗感染化疗杂13铜绿假单胞菌所致感染死亡率高院内死亡率(%)N=13P=0.043N=36临床治疗反应组临床治疗无反应组2001.12-2002.9月由314例金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌引起的菌血症患者参与的前瞻性队列研究临床治疗反应率：通过评价治疗开始48小时后患者血压，体温及FIO2,白细胞计数等指标改善情况得出，停升压药或体温降低1摄氏度或体温低于38.3摄氏度；并且满足下列2项标准：FIO2至少减少10%；白细胞计数降低25%或小于10000/uL铜绿假单胞菌所致感染临床治疗无反应时死亡率高达42%铜绿假单胞菌血流感染患者死亡率是MRSA死亡率的2倍铜绿假单胞菌组MRSA组院内死亡率(%)Osmonsetal.Chest2004;125:607-16.死亡率高P=0.007铜绿假单胞菌所致感染死亡率高院内死亡率(%)N=114针对铜绿的高耐药率，单药已经无法满足临床的需求，必须选择联合治疗，提高成功率针对铜绿的高耐药率，单药已经无法满足临床的需求，必须选择联合15治疗铜绿假单胞菌的优势铜绿假单胞菌感染危险因素具有抗假单胞菌作用的氟喹诺酮类(环丙沙星)2001年1-5月收集美国27家医院临床分离铜绿假单胞菌共514株，依据NCCLS测定其对常见抗菌药物的敏感性。β-内酰胺类+氨基糖苷类JournalofAntimicrobialChemotherapy(1999)43,Suppl.国外医学呼吸系统分册。国内8所较有代表性的综合性医院联合进行细菌耐药性监测，临床分离22774株细菌，其中革兰阴性菌占66.用肉汤棋盘法测定环丙沙星及阿米卡星分别联合头孢他啶(CAz)、亚胺培南(IMP)、美罗培南(MEM)、哌拉西林／他唑巴坦(TzP)4种-内酰胺类药物的联合抑茵效应联合用药显著降低患者住院时间，多达56天此外，游离的铜绿假单胞菌能够聚集形成群落，并分泌多糖类物质形成生物膜，形成一道难以突破的屏障，显著增加其耐药性多重耐药(MDR)的铜绿假单胞菌逐年增加，不容乐观联合西普乐突变频率<10-12如OprD缺失导致碳青霉烯类耐药由胞外多糖复合物(藻酸盐)β-内酰胺类联合西普乐®治疗铜绿感染联合西普乐®对铜绿假单胞菌体现相加的联合效应中心静脉插管感染，使用糖皮质激素后感染优选科室会联合西普乐治疗铜绿假单胞菌感染的最佳选择2006;26(9):685-688目录铜绿假单胞菌现状联合治疗铜绿假单胞菌感染的优势β-内酰胺类联合西普乐®治疗铜绿感染西普乐®与氨基糖苷类的比较治疗铜绿假单胞菌的优势目录铜绿假单胞菌现状16联合治疗降低铜绿假单胞菌感染死亡率SafdarNetal.LancetInfectDis2004;4:519–27联合用药组死亡率低于单药治疗组10%-20%死亡率(%)TapperHilfMendelsonIgraKuikka对已经发表的文献，用meta荟萃分析联合用药能否降低G-菌感染患者的死亡率联合治疗降低铜绿假单胞菌感染死亡率SafdarNeta17联合治疗提高临床治愈率，减少住院时间HeylandDKetal.CritCareMed2008;.36(3):737-44微生物清除率临床治愈率百分比(%)天住院时间联合用药提高微生物清除率及临床治愈率联合用药显著降低患者住院时间，多达56天比较联合用药和单药治疗晚发呼吸机相关性肺炎的治疗策略联合治疗提高临床治愈率，减少住院时间HeylandDKe182005年ATS指南推荐

联合用药对抗铜绿假单胞菌有多重耐药菌危险和所有重症感染的初始始经验治疗ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–4162005ATS联合用药β-内酰胺类：有抗假单胞菌作用的头孢菌素或具有抗假单胞菌作用的碳青霉烯类或β-内酰胺类与酶抑制剂的复合制剂具有抗假单胞菌作用的氟喹诺酮类(环丙沙星)或氨基糖苷类2005年ATS指南推荐

联合用药对抗铜绿假单胞菌有多重耐药1939版热病指南推荐，铜绿假单胞菌严重感染使用抗假单胞菌β-内酰胺类药物联合环丙沙星(西普乐®)或氨基糖苷类GilbertDNetal.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy200939版热病指南中明确推荐了β-内酰胺类联合环丙沙星，那么指南为什么推荐其联合治疗呢？？39版热病指南推荐，铜绿假单胞菌严重感染使用抗假单胞菌β-内20目录铜绿假单胞菌现状联合治疗铜绿假单胞菌感染的优势β-内酰胺类联合西普乐®治疗铜绿感染西普乐®与氨基糖苷类比较目录铜绿假单胞菌现状21β-内酰胺类联合西普乐®治疗铜绿假单胞菌的优势作用机制降低耐药抗菌活性临床疗效β-内酰胺类联合西普乐®作用机制降低耐药抗菌活性临床疗效22细胞壁DNA作用机制之间的完美组合作用机制β-内酰胺类环丙沙星“里外夹击”：β-内酰胺类阻止细胞壁合成，西普乐®阻碍DNA复制及转录汪复等。实用抗感染治疗学。2004版细胞壁DNA作用机制之间的完美组合作用机制β-内23西普乐®具有良好的体外协同效应抗菌活性抗菌药物环丙沙星协同相加无关拮抗头孢他啶72620亚胺培南92060美罗培南52640哌拉西林/他唑巴坦1120402004年1月至2004年9月在北京协和医院检验科用微量肉汤稀释法测定6种测试药物对35株临床分离并具有不同耐药表型的铜绿假单胞茵的MIc值；用肉汤棋盘法测定环丙沙星及阿米卡星分别联合头孢他啶(CAz)、亚胺培南(IMP)、美罗培南(MEM)、哌拉西林／他唑巴坦(TzP)4种-内酰胺类药物的联合抑茵效应杨启文等。中国实用内科杂志。2006;26(9):685-688联合西普乐®对铜绿假单胞菌体现相加的联合效应西普乐®具有良好的体外协同效应抗菌活性抗菌药物环丙24β-内酰胺类联合西普乐®可有效减少铜绿假单胞菌突变频率降低耐药突变频率10-1210-1010-810-610-5突变频率降低100000倍单用：头孢吡肟、亚胺培南、头孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦突变频率为：10-6-10-9联合西普乐突变频率<10-12DragoLetal.JAntimicrobChemother.2005;56:353–359.β-内酰胺类联合西普乐®可有效减少铜绿假单胞菌25-β-内酰胺类联合西普乐®具有良好的临床疗效临床疗效临床成功率(%)β-内酰胺类+环丙沙星β-内酰胺类+氨基糖苷类一项比较环丙沙星与标准疗法治疗包括院内肺炎等严重感染患者的多中心、前瞻性、随机、非双盲的研究，有540例患者参与研究，87株病原体分离自联合治疗的患者，其中分离了15株(17%)铜绿假单胞菌，为最常见的病原体之一KrumpePEetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy(1999)43,Suppl.A,117–128.-β-内酰胺类联合西普乐®具有良好的临床疗效临26指南推荐，铜绿假单胞菌引发的重症感染使用环丙沙星(西普乐®)或氨基糖苷类联合β-内酰胺类药物与氨基糖苷类相比，西普乐®是否具有优势呢？？指南推荐，铜绿假单胞菌引发的重症感染使用环丙沙星(西普乐®)27目录铜绿假单胞菌现状联合治疗铜绿假单胞菌感染的优势β-内酰胺类联合西普乐®治疗铜绿感染西普乐®与氨基糖苷类比较目录铜绿假单胞菌现状28西普乐®对于生物被膜的穿透率为90%，而阿米卡星仅为59%22、ZhanelGGetal.Chest2004;125:607-16.在感染初期，可应用大剂量或渗透性强的抗菌药物，如喹诺酮类药物(西普乐®)来阻止和破坏生物被膜的形成1AmJRespirCritCareMed.AmJRespirCritCareMed.2006;29(10):651-655.Osmonsetal.β-内酰胺类联合西普乐®治疗铜绿感染JournalofMedicalMicrobiology.9%，革兰阳性菌占33.AmJRespirCritCareMed.2004:4(3):190-192.西普乐®对于生物被膜的穿透率为90%，而阿米卡星仅为59%2联合治疗铜绿假单胞菌感染的优势Biotechnol.2009;58:1133–1148.Mohnarin2006~2007年度耐药性监测一项比较环丙沙星与标准疗法治疗包括院内肺炎等严重感染患者的多中心、前瞻性、随机、非双盲的研究，有540例患者参与研究，87株病原体分离自联合治疗的患者，其中分离了15株(17%)铜绿假单胞菌，为最常见的病原体之一SafdarNetal.HAP晚期(>5天)安全性穿透生物被膜组织穿透率西普乐®优于氨基糖苷类西普乐®对于生物被膜的穿透率为90%，而阿米卡星仅为59%229西普乐®能够强力穿透铜绿假单胞菌的生物被膜生物被膜在感染初期，可应用大剂量或渗透性强的抗菌药物，如喹诺酮类药物(西普乐®)来阻止和破坏生物被膜的形成1西普乐®对于生物被膜的穿透率为90%，而阿米卡星仅为59%2生物被膜穿透率(%)西普乐阿米卡星1、安树昌等。国外医学呼吸系统分册。2005;25(12):929-9312、A.Abdi-Aliaetal.IntJAntimicrobAgents.2006;27(3):196-200自临床分离的铜绿假单胞菌，通过生化试验进行鉴定。分析喹诺酮类、氨基糖苷类等对于铜绿的抗菌活性西普乐®能够强力穿透铜绿假单胞菌的生物被膜生物被膜在感染初期30西普乐®能够强效杀灭生物被膜内的细菌显著降低2天完全清除致病菌时间

西普乐®仅需1天就能完全清除生物被膜内的细菌生物被膜LeeMYetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2007)60:782–787西普乐阿米卡星治疗由铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌引起的导管相关性感染选择适当的抗菌药物、抗菌药物浓度及疗程，研究4种抗菌药物对于铜绿及肺炎克雷伯的抗菌活性西普乐®能够强效杀灭生物被膜内的细菌显著降低2天31死亡率(%)西普乐®与氨基糖苷类比较2006;27(3):196-200铜绿假单胞菌感染危险因素阻止/妨碍抗生素渗入生物膜，致细菌周围药物浓度较低，难以达到有效杀菌浓度铜绿假单胞菌能够形成生物被膜，免受抗菌药物破坏，成为难以治疗的多重耐药菌株西普乐®优于氨基糖苷类9月由314例金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌引起的菌血症患者参与的前瞻性队列研究治疗由铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌引起的导管相关性感染选择适当的抗菌药物、抗菌药物浓度及疗程，研究4种抗菌药物对于铜绿及肺炎克雷伯的抗菌活性西普乐®对于生物被膜的穿透率为90%，而阿米卡星仅为59%2铜绿假单胞菌感染所致患者死亡率高作用机制之间的完美组合联合治疗提高临床治愈率，减少住院时间Mohnarin2006~2007年度耐药性监测联合用药提高微生物清除率及临床治愈率完全清除致病菌时间此外，游离的铜绿假单胞菌能够聚集形成群落，并分泌多糖类物质形成生物膜，形成一道难以突破的屏障，显著增加其耐药性外排泵碳青霉烯，喹诺酮耐药西普乐®组织浓度更高

确保达到有效的杀菌浓度组织穿透率氨基糖苷类在多数组织中的浓度低于血药浓度1西普乐®在人体多个组织，特别是呼吸道具有很高的组织浓度，确保感染灶局部可以达到有效的杀菌浓度2西普乐®组织穿透指数肺泡巨噬细胞：10.6支气管粘膜：

1.7上皮细胞粘膜液：1.0

氨基糖苷组织穿透指数肺组织：<0.5痰液、支气管分泌物：

0.21、汪复等。实用抗感染治疗学。2004版2、ZhanelGGetal.Drugs.2002;62(1):13-59组织浓度/血浆浓度<1>1死亡率(%)西普乐®组织浓度更高

确保达到有效的杀菌浓度组织32科室会联合西普乐治疗铜绿假单胞菌感染的最佳选择科室会联合西普乐治疗铜绿假单胞菌感染的最佳选择33优选科室会联合西普乐治疗铜绿假单胞菌感染的最佳选择优选科室会联合西普乐治疗铜绿假单胞菌感染的最佳选择34铜绿假单胞菌现状临床常见菌株耐药率高生物被膜死亡率高铜绿假单胞菌是院内最常见的分离菌株之一铜绿假单胞菌对临床常见抗菌药物耐药率高，且多重耐药菌株逐年增加铜绿假单胞菌能够形成生物被膜，免受抗菌药物破坏，成为难以治疗的多重耐药菌株铜绿假单胞菌感染所致患者死亡率高铜绿假单胞菌现状临床常见菌株耐药率高生物被膜死亡率高铜绿假单35铜绿假单胞菌占院内常见分离菌株的第2位汪复等。中国感染与化疗杂志。2006;6:289-295铜绿假单胞菌是院内最常见的分离菌株之一临床常见菌株革兰氏阴性菌检出率(%)铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属变形杆菌国内8所较有代表性的综合性医院联合进行细菌耐药性监测，临床分离22774株细菌，其中革兰阴性菌占66.9%，革兰阳性菌占33.1%铜绿假单胞菌占院内常见分离菌株的第2位汪复等。中国感染与化疗36铜绿假单胞菌感染危险因素结构性肺病(如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛支气管炎等)应用糖皮质激素(泼尼松>10mg/d)过去1个月中广谱抗生素应用>7d营养不良外周血中性粒细胞计数<1×109/L中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.铜绿假单胞菌感染危险因素结构性肺病(如：支气管扩张、肺囊肿、37最常见铜绿假单胞菌感染相关疾病上呼吸道：慢性鼻窦炎下呼吸道：院内获得性肺炎（HAP）呼吸机相关性肺炎（VAP）支气管扩张血液系统：粒细胞缺乏发热肿瘤：放疗后患者感染：泌尿系统：留置尿管感染其他：中心静脉插管感染，使用糖皮质激素后感染最常见铜绿假单胞菌感染相关疾病上呼吸道：38入院后5天发生的HAP会出现铜绿假单胞菌

需要经验性覆盖HAP早期(≤4天)HAP晚期(>5天)大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(产ESBL)铜绿假单胞菌MSSAMRSA5天多重耐药病原体敏感菌株ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388–41.临床常见菌株肺炎链球菌流感嗜血杆菌肠杆菌属肠杆菌属入院后5天发生的HAP会出现铜绿假单胞菌

需要经验性覆盖HA39铜绿假单胞菌耐药机制复杂多样StratevaTetal.JournalofMedicalMicrobiology.2009;58:1133–1148.铜绿假单胞菌能够利用已知所有的耐药机制产生耐药性导致临床治疗失败外排泵碳青霉烯，喹诺酮耐药孔蛋白缺失如OprD缺失导致碳青霉烯类耐药产生水解酶：1，氨基糖苷酶2，ESBL(超广谱beta-内酰胺酶)3，碳青霉烯酶耐药率高铜绿假单胞菌耐药机制复杂多样StratevaTeta40一项比较环丙沙星与标准疗法治疗包括院内肺炎等严重感染患者的多中心、前瞻性、随机、非双盲的研究，有540例患者参与研究，87株病原体分离自联合治疗的患者，其中分离了15株(17%)铜绿假单胞菌，为最常见的病原体之一铜绿假单胞菌占院内常见分离菌株的第2位A,117–128.铜绿假单胞菌耐药率(%)西普乐®能够强效杀灭生物被膜内的细菌联合西普乐突变频率<10-12β-内酰胺类+环丙沙星2006;26(9):685-688HAP早期(≤4天)治疗由铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌引起的导管相关性感染选择适当的抗菌药物、抗菌药物浓度及疗程，研究4种抗菌药物对于铜绿及肺炎克雷伯的抗菌活性西普乐®与氨基糖苷类比较铜绿假单胞菌所致感染死亡率高KarlowskyJAetal.2005年ATS指南推荐

联合用药对抗铜绿假单胞菌在生物膜的保护下易开启突变耐药基因，成为难以治疗的多重耐药菌CritCareMed2008;.铜绿假单胞菌感染危险因素本次试验中MDR：对3类及3类以上抗菌药物同时耐药的菌株Mohnarin耐药监测显示：

铜绿假单胞菌的耐药率高铜绿假单胞菌耐药率(%)Mohnarin2006~2007年度耐药性监测2006～2007年度全国84家医院中非发酵革兰阴性杆菌的分布情况及对各类抗菌药物的耐药性，共收集22983株临床分离菌株胡云建等。中国抗生素杂志。2008;33(10):597-601,646耐药率高亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶左氧氟沙星头孢吡肟环丙沙星一项比较环丙沙星与标准疗法治疗包括院内肺炎等严重感染患者的多41多重耐药铜绿假单胞菌逐年增加多重耐药率(%)年KarlowskyJAetal.ClinicalInfectiousDiseases2005;40:S89–98本次试验中MDR：对3类及3类以上抗菌药物同时耐药的菌株多重耐药(MDR)的铜绿假单胞菌逐年增加，不容乐观耐药率高2001年1-5月收集美国27家医院临床分离铜绿假单胞菌共514株，依据NCCLS测定其对常见抗菌药物的敏感性。多重耐药铜绿假单胞菌逐年增加多重耐药率(%)年Karlows42铜绿假单胞菌能够利用已知所有的耐药机制对抗菌药物产生耐药性，并形成多重耐药的铜绿假单胞菌此外，游离的铜绿假单胞菌能够聚集形成群落，并分泌多糖类物质形成生物膜，形成一道难以突破的屏障，显著增加其耐药性铜绿假单胞菌能够利用已知所有的耐药机制对抗菌药物产生耐药性，43生物膜生物膜(Biofilm)：细菌为适应恶劣环境而采取的一种生长方式，由下列结构共同形成的膜样结构由胞外多糖复合物(藻酸盐)鞭毛IV型菌毛李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。2004:4(3):190-192.生物被膜生物膜生物膜(Biofilm)：细菌为适应恶劣环境而采取的一44铜绿假单胞菌形成生物膜生物膜的作用阻止/妨碍抗生素渗入生物膜，致细菌周围药物浓度较低，难以达到有效杀菌浓度在生物膜的保护下易开启突变耐药基因，成为难以治疗的多重耐药菌李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。2004:4(3):190-192.2.WozniakDJetal.Chest.2004;125:62s-69s.3.DaveyMEetal.Mol.Biotechnol.2000;64:847-867.生物膜铜绿假单胞菌形成生物膜生物膜的作用李鸿雁等。中国抗感染化疗杂45铜绿假单胞菌所致感染死亡率高院内死亡率(%)N=13P=0.043N=36临床治疗反应组临床治疗无反应组2001.12-2002.9月由314例金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌引起的菌血症患者参与的前瞻性队列研究临床治疗反应率：通过评价治疗开始48小时后患者血压，体温及FIO2,白细胞计数等指标改善情况得出，停升压药或体温降低1摄氏度或体温低于38.3摄氏度；并且满足下列2项标准：FIO2至少减少10%；白细胞计数降低25%或小于10000/uL铜绿假单胞菌所致感染临床治疗无反应时死亡率高达42%铜绿假单胞菌血流感染患者死亡率是MRSA死亡率的2倍铜绿假单胞菌组MRSA组院内死亡率(%)Osmonsetal.Chest2004;125:607-16.死亡率高P=0.007铜绿假单胞菌所致感染死亡率高院内死亡率(%)N=146针对铜绿的高耐药率，单药已经无法满足临床的需求，必须选择联合治疗，提高成功率针对铜绿的高耐药率，单药已经无法满足临床的需求，必须选择联合47治疗铜绿假单胞菌的优势铜绿假单胞菌感染危险因素具有抗假单胞菌作用的氟喹诺酮类(环丙沙星)2001年1-5月收集美国27家医院临床分离铜绿假单胞菌共514株，依据NCCLS测定其对常见抗菌药物的敏感性。β-内酰胺类+氨基糖苷类JournalofAntimicrobialChemotherapy(1999)43,Suppl.国外医学呼吸系统分册。国内8所较有代表性的综合性医院联合进行细菌耐药性监测，临床分离22774株细菌，其中革兰阴性菌占66.用肉汤棋盘法测定环丙沙星及阿米卡星分别联合头孢他啶(CAz)、亚胺培南(IMP)、美罗培南(MEM)、哌拉西林／他唑巴坦(TzP)4种-内酰胺类药物的联合抑茵效应联合用药显著降低患者住院时间，多达56天此外，游离的铜绿假单胞菌能够聚集形成群落，并分泌多糖类物质形成生物膜，形成一道难以突破的屏障，显著增加其耐药性多重耐药(MDR)的铜绿假单胞菌逐年增加，不容乐观联合西普乐突变频率<10-12如OprD缺失导致碳青霉烯类耐药由胞外多糖复合物(藻酸盐)β-内酰胺类联合西普乐®治疗铜绿感染联合西普乐®对铜绿假单胞菌体现相加的联合效应中心静脉插管感染，使用糖皮质激素后感染优选科室会联合西普乐治疗铜绿假单胞菌感染的最佳选择2006;26(9):685-688目录铜绿假单胞菌现状联合治疗铜绿假单胞菌感染的优势β-内酰胺类联合西普乐®治疗铜绿感染西普乐®与氨基糖苷类的比较治疗铜绿假单胞菌的优势目录铜绿假单胞菌现状48联合治疗降低铜绿假单胞菌感染死亡率SafdarNetal.LancetInfectDis2004;4:519–27联合用药组死亡率低于单药治疗组10%-20%死亡率(%)TapperHilfMendelsonIgraKuikka对已经发表的文献，用meta荟萃分析联合用药能否降低G-菌感染患者的死亡率联合治疗降低铜绿假单胞菌感染死亡率SafdarNeta49联合治疗提高临床治愈率，减少住院时间HeylandDKetal.CritCareMed2008;.36(3):737-44微生物清除率临床治愈率百分比(%)天住院时间联合用药提高微生物清除率及临床治愈率联合用药显著降低患者住院时间，多达56天比较联合用药和单药治疗晚发呼吸机相关性肺炎的治疗策略联合治疗提高临床治愈率，减少住院时间HeylandDKe502005年ATS指南推荐

联合用药对抗铜绿假单胞菌有多重耐药菌危险和所有重症感染的初始始经验治疗ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–4162005ATS联合用药β-内酰胺类：有抗假单胞菌作用的头孢菌素或具有抗假单胞菌作用的碳青霉烯类或β-内酰胺类与酶抑制剂的复合制剂具有抗假单胞菌作用的氟喹诺酮类(环丙沙星)或氨基糖苷类2005年ATS指南推荐

联合用药对抗铜绿假单胞菌有多重耐药5139版热病指南推荐，铜绿假单胞菌严重感染使用抗假单胞菌β-内酰胺类药物联合环丙沙星(西普乐®)或氨基糖苷类GilbertDNetal.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy200939版热病指南中明确推荐了β-内酰胺类联合环丙沙星，那么指南为什么推荐其联合治疗呢？？39版热病指南推荐，铜绿假单胞菌严重感染使用抗假单胞菌β-内52目录铜绿假单胞菌现状联合治疗铜绿假单胞菌感染的优势β-内酰胺类联合西普乐®治疗铜绿感染西普乐®与氨基糖苷类比较目录铜绿假单胞菌现状53β-内酰胺类联合西普乐®治疗铜绿假单胞菌的优势作用机制降低耐药抗菌活性临床疗效β-内酰胺类联合西普乐®作用机制降低耐药抗菌活性临床疗效54细胞壁DNA作用机制之间的完美组合作用机制β-内酰胺类环丙沙星“里外夹击”：β-内酰胺类阻止细胞壁合成，西普乐®阻碍DNA复制及转录汪复等。实用抗感染治疗学。2004版细胞壁DNA作用机制之间的完美组合作用机制β-内55西普乐®具有良好的体外协同效应抗菌活性抗菌药物环丙沙星协同相加无关拮抗头孢他啶72620亚胺培南92060美罗培南52640哌拉西林/他唑巴坦1120402004年1月至2004年9月在北京协和医院检验科用微量肉汤稀释法测定6种测试药物对35株临床分离并具有不同耐药表型的铜绿假单胞茵的MIc值；用肉汤棋盘法测定环丙沙星及阿米卡星分别联合头孢他啶(CAz)、亚胺培南(IMP)、美罗培南(MEM)、哌拉西林／他唑巴坦(TzP)4种-内酰胺类药物的联合抑茵效应杨启文等。中国实用内科杂志。2006;26(9):685-688联合西普乐®对铜绿假单胞菌体现相加的联合效应西普乐®具有良好的体外协同效应抗菌活性抗菌药物环丙56β-内酰胺类联合西普乐®可有效减少铜绿假单胞菌突变频率降低耐药突变频率10-1210-1010-810-610-5突变频率降低100000倍单用：头孢吡肟、亚胺培南、头孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦突变频率为：10-6-10-9联合西普乐突变频率<10-12DragoLetal.JAntimicrobChemother.2005;56:353–359.β-内酰胺类联合西普乐®可有效减少铜绿假单胞菌57-β-内酰胺类联合西普乐®具有良好的临床疗效临床疗效临床成功率(%)β-内酰胺类+环丙沙星β-内酰胺类+氨基糖苷类一项比较环丙沙星与标准疗法治疗包括院内肺炎等严重感染患者的多中心、前瞻性、随机、非双盲的研究，有540例患者参与研究，87株病原体分离自联合治疗的患者，其中分离了15株(17%)铜绿假单胞菌，为最常见的病原体之一KrumpePEetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy(1999)43,Suppl.A,117–128.-β-内酰胺类联合西普乐®具有良好的临床疗效临58指南推荐，铜绿假单胞菌引发的重症感染使用环丙沙星(西普乐®)或氨基糖苷类联合β-内酰胺类药物与氨基糖苷类相比，西普乐®是否具有优势呢？？指南推荐，铜绿假单胞菌引发的重症感染使用环丙沙星(西普乐®)59目录铜绿假单胞菌现状联合治疗铜绿假单胞菌感染的优势β-内酰胺类联合西普乐®治疗铜绿感染西普乐®与氨基糖苷类比较目录铜绿假单胞菌现状60西普乐®对于生物被膜的穿透率为90%，而阿米卡星仅为59%22、ZhanelGGetal.Chest2004;125:607-16.在感染初期，可应用大剂量或渗透性强的抗菌药物，如喹诺酮类药物(西普乐®)来阻止和破坏生物被膜的形成1AmJRespirCritCareMed.AmJRespirCritCareMed.2006;29(10):651-655.Osmonsetal.β-内酰胺类联合西普乐®治疗铜绿感染JournalofMedicalMicrobiology.9%，革兰阳性菌占33.AmJRespirCritCareMed.2004:4(3):190-192.西普乐®对于生物被膜的