长时间手术麻醉课件

右美托咪定与七氟醚在长时间手术麻醉临床应用魏晓磊右美托咪定与七氟醚在长时间手术麻醉临床应用魏晓磊

在日间手术、快通道手术日益盛行的背后，依然有很多大型的、复杂的、新开展的手术需要较长的时间来完成。显微、脊柱、器官移植、机器人手术……

如何在长时间的手术麻醉中做到医生麻醉管理游刃有余，患者平稳舒适，苏醒迅速，每人经验都不尽相同。前言在日间手术、快通道手术日益盛行的背后，依然有很多大型麻醉药物蓄积手术创伤持续容量管理复杂低体温低代谢内环境波动大长期固定体位长时间手术特点麻醉药物蓄积长时间手术特点全身麻醉麻醉选择静脉（TIVA/TCI）吸入（异氟醚、七氟醚、地氟醚）静吸复合（最常用方式）手术不同，用药习惯不同，追求目标一致。全身麻醉麻醉选择静脉（TIVA/TCI）手术不同，用药习惯不静脉麻醉肝肾功影响丙泊酚输注综合征吸入麻醉躁动化合物A肾毒性（七氟醚）环境污染麻醉药物蓄积静脉麻醉麻醉药物蓄积右美托咪定泵注静脉诱导(咪唑、芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵)低流量七氟醚吸入+芬太尼间断追加+右美泵注辅助镇痛（地佐辛+凯纷/特耐）七氟醚洗脱/丙泊酚泵注过渡个人习惯右美托咪定泵注个人习惯七氟醚七氟醚血/气分配系数低（0.65）对呼吸系统影响小无味（芳香气味）呼吸道刺激最小对心血管系统影响小心肌抑制小不刺激儿茶酚胺的释放特有的心肌保护作用，保护心肌细胞缺血后再灌注损伤恶心和呕吐发生率低(相对于其它吸入麻醉药)安全且对脏器具有保护作用：优越于其它吸入麻醉药七氟烷的药理特点血/气分配系数低（0.65）七氟烷的药理特点三个国家的研究表明：七氟烷的代谢产物---化合物A--乙烯醚（PIFE）具有肾毒性，对小鼠肾功能造成损害Frank等人研究:①化合物A的产生条件是CO2吸收罐的温度>50C

②使用钙石灰时化合物A产生非常少

③和新鲜气流速度均>2L/min化合物A产生非常少

④该化合物降解快，发现对人、狗和猪等肾功能无损害七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂且对心脏、脑具有保护作用

ASA一系列研究表明：微量吸入包括七氟烷等对麻醉医师是安全的安全问题三个国家的研究表明：七氟烷的代谢产物---化合物A--乙七氟烷不释放儿茶酚胺不引起心律失常扩张冠状血管→增加冠脉血流量缺血预适应：激活KATP通道抑制缺血期线粒体功能→减少自由基产生心肌保护七氟烷不释放儿茶酚胺心肌保护肝脏保护七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂氟烷、异氟烷代谢卤化产物三氟醋酸(TFA)+肝生物大分子免疫反应肝细胞损伤七氟烷代谢六氟异丙醇（HFIP）糖基化排出体外肝脏保护七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂氟烷、异氟烷代谢卤化抑制缺氧缺血性去极化(Hypoxic/IschemicDepolarization)减少缺血期间ATP的消耗,维持神经元所需的能量七氟烷预处理的剂量依赖性激活KATP

抑制缺血期神经元钙离子和兴奋性氨基酸浓度升高增加神经元的存活率和促进神经元功能恢复脑保护抑制缺氧缺血性去极化(Hypoxic/IschemicDe

对246例外科门诊手术病人的研究提示：七氟烷麻醉后复苏指标优于异氟烷0204060七氟烷异氟烷能定向能坐起可以离院

达到恢复指标的分钟数对246例外科门诊手术病人的研究提示：七氟烷麻醉后复七氟烷异丙酚01020达到对指令有反应的分钟数Motschetal.Anaesthesist，1996;45:S57-62临床观察:50例泌尿外科及眼科手术病人中,七氟烷复苏时间明显快于异丙酚七氟烷异丙酚01020达到对指令有反应的分钟数Motsch常用1~2MAC可预测相关剂量对心率、血压、全身血管阻力和心脏指数的影响快速增加浓度没有交感刺激剂量相关的心脏抑制七氟烷加强非去极化肌松药的作用:

七氟烷>安氟烷>异氟烷>氟烷维持期注意常用1~2MAC维持期注意中枢神经系统:癫痫样脑电活动(诱导期)脑血管扩张谵妄需要钙石灰(减少乙烯醚的产生)恶心呕吐(吸入麻醉药共同问题之一)相对的经济负担不良反应中枢神经系统:癫痫样脑电活动(诱导期)不良反应门诊手术、日间手术小儿麻醉（取代氯胺酮）困难气道试验吸入哮喘患者。。。。。。临床应用门诊手术、日间手术临床应用诱导呼吸抑制程度相对较轻重新建立自主呼吸的时间更短血流动力学更平稳呼吸道刺激小，肺顺从性好维持血/气分配系数低，快速准确调控麻醉深度血流动力学稳定，维持心率、血压、心指数的平稳直接监测麻醉气体浓度与丙泊酚比较诱导与丙泊酚比较麻醉作用完全

足够的麻醉深度，术中知晓发生率低于丙泊酚镇痛协同作用肌松协同作用苏醒

快速苏醒，认知清晰与丙泊酚比较麻醉作用完全与丙泊酚比较自然苏醒：药物的代谢完全清醒：药物的清除不催醒、不拮抗：药物的调控能耐受气管导管：阿片类药物无疼痛：镇痛药物的联合应用理想的麻醉苏醒自然苏醒：药物的代谢理想的麻醉苏醒右美托咪定右美托咪定肾上腺素能受体突触前膜受体的负反馈作用2受体激动剂的比较Dex结合部位和作用Dex药物作用机制肾上腺素能受体Dex药物作用机制a1b1平滑肌突触前平滑肌心脏a2b2舒张HRCO收缩抑制NE释放兴奋肾上腺素能受体a1b1平滑肌突触前平滑肌心脏a2b2舒张HR收缩抑制NE突触前的受体-自身受体肾上腺素能受体调节神经介质的释放激活后降低去甲肾上腺素释放调节交感神经反应

“负反馈环”与α2受体结合抑制交感介质的进一步释放（去甲肾上腺素）突触前的受体-自身受体肾上腺素能受体2

肾上腺素能受体

突触前2A镇静/催眠/镇痛/交感神经阻滞/空间记忆2B血管收缩/抗寒战/利尿2C学习和惊吓反应2

肾上腺素能受体亚型2肾上腺素能受体2肾上腺素能受体亚型剂量依赖性镇静和抗焦虑（脑和蓝斑核）镇痛（脊髓和脊髓上部位）减少血浆儿茶酚胺浓度中枢性降压和减慢心率利尿（抑制ADH分泌和拮抗ADH肾小管作用）抑制涎腺分泌右美托咪定a2-受体激动药效剂量依赖性镇静和抗焦虑（脑和蓝斑核）右美托咪定a2-受体激镇静催眠，可唤醒抑制应激反应降低血压，减慢心率抗寒战止涎利尿临床药理作用镇静催眠，可唤醒临床药理作用作用机制不同2激动剂作用于脑干自然非动眼睡眠唤醒系统功能存在拟GABA药物作用于下丘脑非自然睡眠镇静催眠药作用机制不同镇静催眠药睡眠剥夺（sleepdeprivation，SD）各种原因引起的睡眠丢失状态，引起多种功能异常认知功能情绪学习记忆免疫功能等自然睡眠有助于复元与修整自然睡眠的潜在优势睡眠剥夺（sleepdeprivation，SD）自然睡眠合作对医护人员有回应镇痛剂需要量减少物理治疗有助于评估系统功能呼吸系统神经系统隔绝感减轻维持镇静同时能够被唤醒可保持觉醒系统活性的镇静优势合作可保持觉醒系统活性的镇静优势无呼吸抑制无呼吸抑制快速给予1μg/kg右美托咪定，短暂的高血压，反射性地降低心率直接激活血管平滑肌内的α2BAR，产生血管收缩缓慢给药超过10min，可以减弱这种高血压反应。其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性，血压和心率可发生中度下降类似神经节阻滞作用，增强抗交感效果抗交感稳定循环系统快速给予1μg/kg右美托咪定，短暂的高血压，反射性地降

右美托咪定-血流动力学低剂量阻断交感活性主要作用:低血压降低循环中儿茶酚胺的含量降低外周神经节神经递质的传递右美托咪定-血流动力学低剂量右美托咪定-血流动力学高剂量

血压升高-α2B

激活

α1激活血管收缩右美托咪定-血流动力学高剂量血管收缩右美托咪定-血流动力学

剂量依赖性地减慢心率

交感张力迷走张力

右美托咪定-血流动力学剂量依赖性地减慢心率神经保护作用抑制去甲肾上腺素释放引起的缺血防止局灶缺血后迟发性神经元死亡右美托咪定使总缺血体积降低40%增强星状细胞对谷氨酰胺氧化代谢神经保护作用抑制去甲肾上腺素释放引起的缺血利尿作用肾脏交感神经递质减少肾素减少血管紧张素减少抗利尿激素减少心房利钠肽增加对肾脏功能影响利尿作用对肾脏功能影响在临床麻醉中的应用抑制应激，稳定循环辅助麻醉，减少麻醉药用量有助于拔管的平稳抗寒战开颅术中唤醒在ICU的应用镇静催眠辅助拔管在麻醉和ICU中的应用在临床麻醉中的应用在麻醉和ICU中的应用作为术前用药减轻焦虑提供镇静预防喉镜检查及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血抑制气管插管引起交感反应困难气道的镇静减少诱导药物用量减少围术期心血管发病率和死亡率麻醉前用药作为术前用药减轻焦虑提供镇静麻醉前用药降低MAC减少麻醉药物用量减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变防止苏醒期的心动过速和高血压预防寒颤麻醉中辅助用药降低MAC麻醉中辅助用药麻醉中维持循环系统的稳定麻醉中维持循环系统的稳定显著减少镇痛药、麻醉药用量显著减少镇痛药、麻醉药用量麻醉恢复期平稳拔管麻醉恢复期平稳拔管血浆靶浓度为0.4ng/mL的Dex使寒战阈值降低2℃术中泵入Dex1μg/kg,明显降低术后寒战的发生率(15%vs55%)Dex对吸入麻醉引起的术后躁动有效术后预防寒战和躁动血浆靶浓度为0.4ng/mL的Dex使寒战阈值降低应用七氟醚吸入麻醉时，Dex能够明显降低其EC50，在维持一定麻醉深度情况下，可有效节约术中七氟醚的用量。应用七氟醚吸入麻醉时，Dex能够明显降低其EC50病例：病例：右美托咪定与七氟醚在长时间手术麻醉临床应用魏晓磊右美托咪定与七氟醚在长时间手术麻醉临床应用魏晓磊

在日间手术、快通道手术日益盛行的背后，依然有很多大型的、复杂的、新开展的手术需要较长的时间来完成。显微、脊柱、器官移植、机器人手术……

如何在长时间的手术麻醉中做到医生麻醉管理游刃有余，患者平稳舒适，苏醒迅速，每人经验都不尽相同。前言在日间手术、快通道手术日益盛行的背后，依然有很多大型麻醉药物蓄积手术创伤持续容量管理复杂低体温低代谢内环境波动大长期固定体位长时间手术特点麻醉药物蓄积长时间手术特点全身麻醉麻醉选择静脉（TIVA/TCI）吸入（异氟醚、七氟醚、地氟醚）静吸复合（最常用方式）手术不同，用药习惯不同，追求目标一致。全身麻醉麻醉选择静脉（TIVA/TCI）手术不同，用药习惯不静脉麻醉肝肾功影响丙泊酚输注综合征吸入麻醉躁动化合物A肾毒性（七氟醚）环境污染麻醉药物蓄积静脉麻醉麻醉药物蓄积右美托咪定泵注静脉诱导(咪唑、芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵)低流量七氟醚吸入+芬太尼间断追加+右美泵注辅助镇痛（地佐辛+凯纷/特耐）七氟醚洗脱/丙泊酚泵注过渡个人习惯右美托咪定泵注个人习惯七氟醚七氟醚血/气分配系数低（0.65）对呼吸系统影响小无味（芳香气味）呼吸道刺激最小对心血管系统影响小心肌抑制小不刺激儿茶酚胺的释放特有的心肌保护作用，保护心肌细胞缺血后再灌注损伤恶心和呕吐发生率低(相对于其它吸入麻醉药)安全且对脏器具有保护作用：优越于其它吸入麻醉药七氟烷的药理特点血/气分配系数低（0.65）七氟烷的药理特点三个国家的研究表明：七氟烷的代谢产物---化合物A--乙烯醚（PIFE）具有肾毒性，对小鼠肾功能造成损害Frank等人研究:①化合物A的产生条件是CO2吸收罐的温度>50C

②使用钙石灰时化合物A产生非常少

③和新鲜气流速度均>2L/min化合物A产生非常少

④该化合物降解快，发现对人、狗和猪等肾功能无损害七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂且对心脏、脑具有保护作用

ASA一系列研究表明：微量吸入包括七氟烷等对麻醉医师是安全的安全问题三个国家的研究表明：七氟烷的代谢产物---化合物A--乙七氟烷不释放儿茶酚胺不引起心律失常扩张冠状血管→增加冠脉血流量缺血预适应：激活KATP通道抑制缺血期线粒体功能→减少自由基产生心肌保护七氟烷不释放儿茶酚胺心肌保护肝脏保护七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂氟烷、异氟烷代谢卤化产物三氟醋酸(TFA)+肝生物大分子免疫反应肝细胞损伤七氟烷代谢六氟异丙醇（HFIP）糖基化排出体外肝脏保护七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂氟烷、异氟烷代谢卤化抑制缺氧缺血性去极化(Hypoxic/IschemicDepolarization)减少缺血期间ATP的消耗,维持神经元所需的能量七氟烷预处理的剂量依赖性激活KATP

抑制缺血期神经元钙离子和兴奋性氨基酸浓度升高增加神经元的存活率和促进神经元功能恢复脑保护抑制缺氧缺血性去极化(Hypoxic/IschemicDe

对246例外科门诊手术病人的研究提示：七氟烷麻醉后复苏指标优于异氟烷0204060七氟烷异氟烷能定向能坐起可以离院

达到恢复指标的分钟数对246例外科门诊手术病人的研究提示：七氟烷麻醉后复七氟烷异丙酚01020达到对指令有反应的分钟数Motschetal.Anaesthesist，1996;45:S57-62临床观察:50例泌尿外科及眼科手术病人中,七氟烷复苏时间明显快于异丙酚七氟烷异丙酚01020达到对指令有反应的分钟数Motsch常用1~2MAC可预测相关剂量对心率、血压、全身血管阻力和心脏指数的影响快速增加浓度没有交感刺激剂量相关的心脏抑制七氟烷加强非去极化肌松药的作用:

七氟烷>安氟烷>异氟烷>氟烷维持期注意常用1~2MAC维持期注意中枢神经系统:癫痫样脑电活动(诱导期)脑血管扩张谵妄需要钙石灰(减少乙烯醚的产生)恶心呕吐(吸入麻醉药共同问题之一)相对的经济负担不良反应中枢神经系统:癫痫样脑电活动(诱导期)不良反应门诊手术、日间手术小儿麻醉（取代氯胺酮）困难气道试验吸入哮喘患者。。。。。。临床应用门诊手术、日间手术临床应用诱导呼吸抑制程度相对较轻重新建立自主呼吸的时间更短血流动力学更平稳呼吸道刺激小，肺顺从性好维持血/气分配系数低，快速准确调控麻醉深度血流动力学稳定，维持心率、血压、心指数的平稳直接监测麻醉气体浓度与丙泊酚比较诱导与丙泊酚比较麻醉作用完全

足够的麻醉深度，术中知晓发生率低于丙泊酚镇痛协同作用肌松协同作用苏醒

快速苏醒，认知清晰与丙泊酚比较麻醉作用完全与丙泊酚比较自然苏醒：药物的代谢完全清醒：药物的清除不催醒、不拮抗：药物的调控能耐受气管导管：阿片类药物无疼痛：镇痛药物的联合应用理想的麻醉苏醒自然苏醒：药物的代谢理想的麻醉苏醒右美托咪定右美托咪定肾上腺素能受体突触前膜受体的负反馈作用2受体激动剂的比较Dex结合部位和作用Dex药物作用机制肾上腺素能受体Dex药物作用机制a1b1平滑肌突触前平滑肌心脏a2b2舒张HRCO收缩抑制NE释放兴奋肾上腺素能受体a1b1平滑肌突触前平滑肌心脏a2b2舒张HR收缩抑制NE突触前的受体-自身受体肾上腺素能受体调节神经介质的释放激活后降低去甲肾上腺素释放调节交感神经反应

“负反馈环”与α2受体结合抑制交感介质的进一步释放（去甲肾上腺素）突触前的受体-自身受体肾上腺素能受体2

肾上腺素能受体

突触前2A镇静/催眠/镇痛/交感神经阻滞/空间记忆2B血管收缩/抗寒战/利尿2C学习和惊吓反应2

肾上腺素能受体亚型2肾上腺素能受体2肾上腺素能受体亚型剂量依赖性镇静和抗焦虑（脑和蓝斑核）镇痛（脊髓和脊髓上部位）减少血浆儿茶酚胺浓度中枢性降压和减慢心率利尿（抑制ADH分泌和拮抗ADH肾小管作用）抑制涎腺分泌右美托咪定a2-受体激动药效剂量依赖性镇静和抗焦虑（脑和蓝斑核）右美托咪定a2-受体激镇静催眠，可唤醒抑制应激反应降低血压，减慢心率抗寒战止涎利尿临床药理作用镇静催眠，可唤醒临床药理作用作用机制不同2激动剂作用于脑干自然非动眼睡眠唤醒系统功能存在拟GABA药物作用于下丘脑非自然睡眠镇静催眠药作用机制不同镇静催眠药睡眠剥夺（sleepdeprivation，SD）各种原因引起的睡眠丢失状态，引起多种功能异常认知功能情绪学习记忆免疫功能等自然睡眠有助于复元与修整自然睡眠的潜在优势睡眠剥夺（sleepdeprivation，SD）自然睡眠合作对医护人员有回应镇痛剂需要量减少物理治疗有助于评估系统功能呼吸系统神经系统隔绝感减轻维持镇静同时能够被唤醒可保持觉醒系统活性的镇静优势合作可保持觉醒系统活性的镇静优势无呼吸抑制无呼吸抑制快速给予1μg/kg右美托咪定，短暂的高血压，反射性地降低心率直接激活血管平滑肌内的α2BAR，产生血管收缩缓慢给药超过10min，可以减弱这种高血压反应。其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性，血压和心率可发生中度下降类似神经节阻滞作用，增强抗交感效果抗交感稳定循环系统快速给予1μg/kg右美托咪定，短暂的高血压，反射性地降

右美托咪定-血流动力学低剂量阻断交感活性主要作用:低血压降低循环中儿茶酚胺的含量降低外周神经节神经递质的传递右美托咪定-血流动力学低剂量右美托咪定-血流动力学高剂量

血压升高-α2B

激活