社区获得性肺炎1课件精美版

炎症与感染炎症（inflammation）具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应基本病理变化是变质、渗出、增生感染（infection）由病原体的侵入、繁殖并对机体造成一定影响的病理过程

炎症与感染炎症（inflammation）1

炎症的常见病因微生物感染物理因素过敏缺血神经因素炎症的常见病因微生物感染2

肺炎(pneumonia)的概念

指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤；过敏；药物等肺炎(pneumonia)的概念指包括终末气道、肺泡3

肺炎分类按发生场所按病因分类按解剖分类按发病机理

肺炎分类按发生场所4社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)

医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)护理院获得性肺炎(nursinghomeacquiredpneumonia,NHAP)

监狱囚犯所患肺炎社区获得性肺炎(communityacquiredpne5细苗性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎真菌性肺炎衣原体肺炎立克次体肺炎寄生虫肺炎其他放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等细苗性肺炎6大叶性（肺泡性）肺炎

小叶性（支气管性）肺炎

间质性肺炎

大叶性（肺泡性）肺炎

7③入院3天内多次培养到相同细菌采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽，

留取脓性痰或粘液性痰无意义

①痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表急性肾衰4h内尿量<80ml或非慢性肾功能不全的患者血清肌酐>2mg/dL）存在基础疾病或相关状态：

慢阻肺、糖尿病、心肾功能不全、吸入或易致吸入因素、1年内CAP住院史、精神状态改变、脾切除、慢性酗酒或营养不良青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类确凿的病原微生物学诊断初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院韩国、日本、香港地区PRSP流行率达60~80%细菌>105cfu/ml（2+）指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症细菌>105cfu/ml（2+）90年代以来耐药率迅速上升，美国PRSP达40%青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类CAP治疗体征异常：

呼吸>30/min，脉搏≥120/min，血压<12/8kPa，体温≥40℃或<35℃，意识障碍，肺外感染病灶基本病理变化是变质、渗出、增生CAP经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较（住院）β－内酰胺类+大环类/FQ吸入性继发性血源性③入院3天内多次培养到相同细菌吸入性8社区获得性肺炎社区获得性肺炎9CAP流行病学资料住院率

17～35％死亡率门诊病人 1～5%住院病人 6～24%，平均12%入ICU病人 22～57%，接近40%CAP流行病学资料住院率17～35％10咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等③不符上述“确定”和“有意义”条款④Hb<9g/dL，或Hct<30％COPD抗生素/激素(-)病情严重程度的最初评估④Hb<9g/dL，或Hct<30％β－内酰胺类/酶抑制剂-CS+大环类PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+）PRSP不仅对青霉素耐药，对大环内酯类、四环素类、SMZ-TMP、部分头孢菌素、甚至奎诺酮类耐药，并有交叉耐药，现在PRSP又称DRSP(drugresistancestreptococcuspneumonia)医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)入ICU病人 22～57%，接近40%呼吸频率30次/min；感染性休克或需要使用升压药>4h；指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症或间接荧光抗体≥1：512典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）CAP经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较（住院）CAP初始治疗后评价和处理细菌>105cfu/ml（2+）阿莫西林/克拉+大环类CAP预后不良的相关因素

CAP病原体咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等CAP病11国外CAP常见病原体051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体军团菌属流感嗜血杆菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它资料来源于10个国家26个前瞻性研究(5961例)WoodheadMA,1998国外CAP常见病原体051015202530肺炎链球菌肺炎衣12中国城市成人CAP病原谱流行病学调查

（2005年2月最新报告）

其他病原菌：军团菌、脑膜炎奈瑟菌、支气管鲍特菌和克柔念珠菌各1株

中国城市成人CAP病原谱流行病学调查

（2005年2月最新报13社区获得性肺炎1课件精美版14青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、15三兄弟肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌三姐妹肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌三兄弟16肺炎链球菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体17肺炎链球菌耐药情况上世纪60年代出现青霉素耐药菌株(PRSP)90年代以来耐药率迅速上升，美国PRSP达40%我国90年代PRSP很低，但近年耐药率迅速上升韩国、日本、香港地区PRSP流行率达60~80%PRSP成为全球性问题PRSP不仅对青霉素耐药，对大环内酯类、四环素类、SMZ-TMP、部分头孢菌素、甚至奎诺酮类耐药，并有交叉耐药，现在PRSP又称DRSP(drugresistancestreptococcuspneumonia)肺炎链球菌耐药情况上世纪60年代出现青霉素耐药菌株(PRSP18

CAP临床特征咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）无特异性CAP临床特征咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、19典型肺炎与非典型肺炎症状比较典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人典型肺炎与非典型肺炎症状比较典型肺炎：通常起病急骤，有高热、20CAP诊断CAP诊断21重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等④Hb<9g/dL，或Hct<30％典型肺炎与非典型肺炎症状比较初始治疗有效（48～72h）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果炎症（inflammation）PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+）②呼吸空气时PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.中国城市成人CAP病原谱流行病学调查

（2005年2月最新报告）细菌>105cfu/ml（2+）韩国、日本、香港地区PRSP流行率达60~80%指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+）指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症PaO2/FiO2<250；咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等（肺球、流感、卡他莫拉菌）青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类由病原体的侵入、繁殖并对机体造成一定影响的病理过程典型肺炎与非典型肺炎症状比较我国90年代PRSP很低，但近年耐药率迅速上升重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等CAP诊断目标

从临床处理的要求出发，诊断应包括3项目标

1.是否存在肺炎

2.病情严重程度的最初评估

3.确凿的病原微生物学诊断重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支22CAP诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断CAP诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病23

重症CAP

符合一项主要标准或二项次要标准

主要标准需行机械通气治疗；入院48h内肺部浸润增加>50%；感染性休克或需要使用升压药>4h；急性肾衰4h内尿量<80ml或非慢性肾功能不全的患者血清肌酐>2mg/dL）

次要标准呼吸频率30次/min；PaO2/FiO2<250；胸片显示双侧或多肺叶受累；收缩压<90mmHg舒张压<60mmHg重症CAP

符合一项主要标准或二24CAP病情评价CAP预后不良的相关因素

1.年龄：>65岁

2.存在基础疾病或相关状态：

慢阻肺、糖尿病、心肾功能不全、吸入或易致吸入因素、1年内CAP住院史、精神状态改变、脾切除、慢性酗酒或营养不良

3.体征异常：

呼吸>30/min，脉搏≥120/min，血压<12/8kPa，体温≥40℃或<35℃，意识障碍，肺外感染病灶CAP病情评价CAP预后不良的相关因素254.实验室和影像学异常①WBC>20×109/L，或<3×109/L，或PMN<1×109/L②呼吸空气时PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.7kPa③Scr>1.2mg/dL，或BUN>20mg/dL④Hb<9g/dL，或Hct<30％⑤血浆蛋白<2.5g/L⑥败血症或DIC证据⑦X线上病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液4.实验室和影像学异常26CAP病原学诊断

痰细菌学检查标本采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽，

留取脓性痰或粘液性痰送检：＜2h，或保留4℃、＜24h，(肺炎链球菌不可保留)实验室处理:镜检筛选合格标本：

SEC＜10/LPF，或WBC>25/LPF

接种两种培养基：血琼脂、巧克力

半定量培养CAP病原学诊断痰细菌学检查标本27

检测结果（细菌、非典型病原体）判定

1.确定:

①血或胸液培养到病原菌

②纤支镜或人工气道吸引标本： 细菌>105cfu/ml（2+）

BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+）

PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+）③肺炎衣原体抗体滴度升高≥4倍④LP直接荧光抗体阳性＋抗体滴度升高检测结果（细菌、非典型病原体）判定282.有意义:

①合格痰标本培养细菌≥3+

②细菌少量生长，但与镜检结果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）③入院3天内多次培养到相同细菌 ④血清肺炎衣原体抗体升高≥1：32 ⑤LP抗体升高≥1：320（ELISA）， 或间接荧光抗体≥1：512社区获得性肺炎1课件精美版293.无意义

①痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表 葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）

②多种病原菌少量生长 ③不符上述“确定”和“有意义”条款3.无意义

①痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表30

CAP治疗CAP治疗31CAP经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较（门诊）CDC美国疾病控制中心

IDSA美国感染病协会

CIDS/CTS加拿大胸科和感染协会ATS大环类多西环素*β－内酰胺类大环类多西环素FQ原健康者：大环类有合并症：a.COPD抗生素/激素(-)大环类b.COPD抗生素/激素(+)(呼吸)喹诺酮β－内酰胺类/酶抑制剂-CS+大环类c.吸入阿莫西林/克拉+大环类原健康者：大环类有合并症：β－内酰胺类+大环/多西环素FQ(单用)CAP经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较（门诊）CDC美32CAP经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较（住院）CDCIDSACIDS/CTSATS普通病房：β－内酰胺类+大环类、FQICU：β－内酰胺类+大环类/FQFQ单用β－内酰胺类+大环类、FQβ－内酰胺类+大环类/FQⅡ－Ⅳ代先锋+大环类或FQβ－内酰胺类+大环类有合并症β－内酰胺类+大环类FQ无合并症阿齐Ⅳ或FQ无绿脓危险β－内酰胺类+大环类有绿脓危险β－内酰胺类+FQ/AG+AZ/FQCAP经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较（住院）CDCID33肺实变体征和(或)湿性罗音体征异常：

呼吸>30/min，脉搏≥120/min，血压<12/8kPa，体温≥40℃或<35℃，意识障碍，肺外感染病灶确定:

①血或胸液培养到病原菌

②纤支镜或人工气道吸引标本：CAP诊断依据热退或呼吸道症状消失后3－5天PaO2/FiO2<250；⑤LP抗体升高≥1：320（ELISA），②呼吸空气时PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.CAP治疗痰细菌学检查标本CAP经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较（住院）④Hb<9g/dL，或Hct<30％90年代以来耐药率迅速上升，美国PRSP达40%重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等④Hb<9g/dL，或Hct<30％老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等炎症（inflammation）CAP诊断依据③不符上述“确定”和“有意义”条款头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征疗程热退或呼吸道症状消失后3－5天视不同病原体和病情严重性而异肺实变体征和(或)湿性罗音疗程热退或呼吸道症状消失后3－34CAP初始治疗后评价和处理初始治疗有效（48～72h）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院CAP初始治疗后评价和处理初始治疗有效（48～72h）：继续35无效（72h后）或一度有效复又恶化药物未覆盖致病菌或细菌耐药特殊病原体感染并发症或存在影响疗效的宿主因素非感染性肺病误诊肺炎搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察无效（72h后）或一度有效复又恶化36社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等抗菌药物选择：第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类

社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)青壮年、无基础疾病患者：37需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等抗菌药物选择：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类重症患者：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类

社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(38肺炎链球菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体39典型肺炎与非典型肺炎症状比较典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人典型肺炎与非典型肺炎症状比较典型肺炎：通常起病急骤，有高热、40FQ/AG+AZ/FQ重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应β－内酰胺类/酶抑制剂-CS+大环类④Hb<9g/dL，或Hct<30％病情严重程度的最初评估PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+）需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院2mg/dL，或BUN>20mg/dL感染（infection）无意义

①痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表③入院3天内多次培养到相同细菌BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+）90年代以来耐药率迅速上升，美国PRSP达40%感染性休克或需要使用升压药>4h；新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；呼吸频率30次/min；②呼吸空气时PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.④Hb<9g/dL，或Hct<30％4.实验室和影像学异常①WBC>20×109/L，或<3×109/L，或PMN<1×109/L②呼吸空气时PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.7kPa③Scr>1.2mg/dL，或BUN>20mg/dL④Hb<9g/dL，或Hct<30％⑤血浆蛋白<2.5g/L⑥败血症或DIC证据⑦X线上病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液FQ/AG+AZ/FQ4.实验室和影像学异常412.有意义:

①合格痰标本培养细菌≥3+

②细菌少量生长，但与镜检结果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）③入院3天内多次培养到相同细菌 ④血清肺炎衣原体抗体升高≥1：32 ⑤LP抗体升高≥1：320（ELISA）， 或间接荧光抗体≥1：512社区获得性肺炎1课件精美版42

CAP治疗CAP治疗43韩国、日本、香港地区PRSP流行率达60~80%胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液中国城市成人CAP病原谱流行病学调查

（2005年2月最新报告）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；2mg/dL，或BUN>20mg/dL具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应③不符上述“确定”和“有意义”条款CAP临床特征或间接荧光抗体≥1：512以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断呼吸频率30次/min；或间接荧光抗体≥1：512②呼吸空气时PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.典型肺炎与非典型肺炎症状比较无效（72h后）或一度有效复又恶化抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；基本病理变化是变质、渗出、增生PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+）感染（infection）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌无意义

①痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表热退或呼吸道症状消失后3－5天③不符上述“确定”和“有意义”条款或间接荧光抗体≥1：512FQ/AG+AZ/FQ④Hb<9g/dL，或Hct<30％炎症（inflammation）⑤LP抗体升高≥1：320（ELISA），检测结果（细菌、非典型病原体）判定④LP直接荧光抗体阳性＋抗体滴度升高β－内酰胺类/酶抑制剂-CS+大环类青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等CAP治疗典型肺炎与非典型肺炎症状比较细菌>105cfu/ml（2+）头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+）确定:

①血或胸液培养到病原菌

②纤支镜或人工气道吸引标本：③不符上述“确定”和“有意义”条款BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+）有意义:

①合格痰标本培养细菌≥3+CAP治疗③入院3天内多次培养到相同细菌CAP诊断依据韩国、日本、香港地区PRSP流行率达60~80%β－内酰胺类+大环类、FQ呼吸频率30次/min；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；无意义

①痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；典型肺炎与非典型肺炎症状比较胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液阿莫西林/克拉+大环类气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征细菌>105cfu/ml（2+）医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+）或间接荧光抗体≥1：512肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类其他放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；痰细菌学检查标本由病原体的侵入、繁殖并对机体造成一定影响的病理过程COPD抗生素/激素(-)新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；IDSA美国感染病协会抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；炎症（inflammation）抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；③不符上述“确定”和“有意义”条款或间接荧光抗体≥1：512其他放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等其他放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等实验室处理:镜检筛选合格标本：

SEC＜10/LPF，或WBC>25/LPF

接种两种培养基：血琼脂、巧克力

半定量培养②呼吸空气时PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.体征异常：

呼吸>30/min，脉搏≥120/min，血压<12/8kPa，体温≥40℃或<35℃，意识障碍，肺外感染病灶肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）β－内酰胺类/酶抑制剂-CS+大环类重症患者：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等初始治疗有效（48～72h）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果大叶性（肺泡性）肺炎气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等疗程热退或呼吸道症状消失后3－5天视不同病原体和病情严重性而异韩国、日本、香港地区PRSP流行率达60~80%③不符上述44炎症与感染炎症（inflammation）具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应基本病理变化是变质、渗出、增生感染（infection）由病原体的侵入、繁殖并对机体造成一定影响的病理过程

炎症与感染炎症（inflammation）45

炎症的常见病因微生物感染物理因素过敏缺血神经因素炎症的常见病因微生物感染46

肺炎(pneumonia)的概念

指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤；过敏；药物等肺炎(pneumonia)的概念指包括终末气道、肺泡47

肺炎分类按发生场所按病因分类按解剖分类按发病机理

肺炎分类按发生场所48社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)

医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)护理院获得性肺炎(nursinghomeacquiredpneumonia,NHAP)

监狱囚犯所患肺炎社区获得性肺炎(communityacquiredpne49细苗性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎真菌性肺炎衣原体肺炎立克次体肺炎寄生虫肺炎其他放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等细苗性肺炎50大叶性（肺泡性）肺炎

小叶性（支气管性）肺炎

间质性肺炎

大叶性（肺泡性）肺炎

51③入院3天内多次培养到相同细菌采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽，

留取脓性痰或粘液性痰无意义

①痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表急性肾衰4h内尿量<80ml或非慢性肾功能不全的患者血清肌酐>2mg/dL）存在基础疾病或相关状态：

慢阻肺、糖尿病、心肾功能不全、吸入或易致吸入因素、1年内CAP住院史、精神状态改变、脾切除、慢性酗酒或营养不良青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类确凿的病原微生物学诊断初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院韩国、日本、香港地区PRSP流行率达60~80%细菌>105cfu/ml（2+）指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症细菌>105cfu/ml（2+）90年代以来耐药率迅速上升，美国PRSP达40%青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类CAP治疗体征异常：

呼吸>30/min，脉搏≥120/min，血压<12/8kPa，体温≥40℃或<35℃，意识障碍，肺外感染病灶基本病理变化是变质、渗出、增生CAP经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较（住院）β－内酰胺类+大环类/FQ吸入性继发性血源性③入院3天内多次培养到相同细菌吸入性52社区获得性肺炎社区获得性肺炎53CAP流行病学资料住院率

17～35％死亡率门诊病人 1～5%住院病人 6～24%，平均12%入ICU病人 22～57%，接近40%CAP流行病学资料住院率17～35％54咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等③不符上述“确定”和“有意义”条款④Hb<9g/dL，或Hct<30％COPD抗生素/激素(-)病情严重程度的最初评估④Hb<9g/dL，或Hct<30％β－内酰胺类/酶抑制剂-CS+大环类PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+）PRSP不仅对青霉素耐药，对大环内酯类、四环素类、SMZ-TMP、部分头孢菌素、甚至奎诺酮类耐药，并有交叉耐药，现在PRSP又称DRSP(drugresistancestreptococcuspneumonia)医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)入ICU病人 22～57%，接近40%呼吸频率30次/min；感染性休克或需要使用升压药>4h；指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症或间接荧光抗体≥1：512典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）CAP经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较（住院）CAP初始治疗后评价和处理细菌>105cfu/ml（2+）阿莫西林/克拉+大环类CAP预后不良的相关因素

CAP病原体咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等CAP病55国外CAP常见病原体051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体军团菌属流感嗜血杆菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它资料来源于10个国家26个前瞻性研究(5961例)WoodheadMA,1998国外CAP常见病原体051015202530肺炎链球菌肺炎衣56中国城市成人CAP病原谱流行病学调查

（2005年2月最新报告）

其他病原菌：军团菌、脑膜炎奈瑟菌、支气管鲍特菌和克柔念珠菌各1株

中国城市成人CAP病原谱流行病学调查

（2005年2月最新报57社区获得性肺炎1课件精美版58青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、59三兄弟肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌三姐妹肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌三兄弟60肺炎链球菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体61肺炎链球菌耐药情况上世纪60年代出现青霉素耐药菌株(PRSP)90年代以来耐药率迅速上升，美国PRSP达40%我国90年代PRSP很低，但近年耐药率迅速上升韩国、日本、香港地区PRSP流行率达60~80%PRSP成为全球性问题PRSP不仅对青霉素耐药，对大环内酯类、四环素类、SMZ-TMP、部分头孢菌素、甚至奎诺酮类耐药，并有交叉耐药，现在PRSP又称DRSP(drugresistancestreptococcuspneumonia)肺炎链球菌耐药情况上世纪60年代出现青霉素耐药菌株(PRSP62

CAP临床特征咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）无特异性CAP临床特征咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、63典型肺炎与非典型肺炎症状比较典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人典型肺炎与非典型肺炎症状比较典型肺炎：通常起病急骤，有高热、64CAP诊断CAP诊断65重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等④Hb<9g/dL，或Hct<30％典型肺炎与非典型肺炎症状比较初始治疗有效（48～72h）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果炎症（inflammation）PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+）②呼吸空气时PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.中国城市成人CAP病原谱流行病学调查

（2005年2月最新报告）细菌>105cfu/ml（2+）韩国、日本、香港地区PRSP流行率达60~80%指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+）指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症PaO2/FiO2<250；咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等（肺球、流感、卡他莫拉菌）青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类由病原体的侵入、繁殖并对机体造成一定影响的病理过程典型肺炎与非典型肺炎症状比较我国90年代PRSP很低，但近年耐药率迅速上升重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等CAP诊断目标

从临床处理的要求出发，诊断应包括3项目标

1.是否存在肺炎

2.病情严重程度的最初评估

3.确凿的病原微生物学诊断重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支66CAP诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断CAP诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病67

重症CAP

符合一项主要标准或二项次要标准

主要标准需行机械通气治疗；入院48h内肺部浸润增加>50%；感染性休克或需要使用升压药>4h；急性肾衰4h内尿量<80ml或非慢性肾功能不全的患者血清肌酐>2mg/dL）

次要标准呼吸频率30次/min；PaO2/FiO2<250；胸片显示双侧或多肺叶受累；收缩压<90mmHg舒张压<60mmHg重症CAP

符合一项主要标准或二68CAP病情评价CAP预后不良的相关因素

1.年龄：>65岁

2.存在基础疾病或相关状态：

慢阻肺、糖尿病、心肾功能不全、吸入或易致吸入因素、1年内CAP住院史、精神状态改变、脾切除、慢性酗酒或营养不良

3.体征异常：

呼吸>30/min，脉搏≥120/min，血压<12/8kPa，体温≥40℃或<35℃，意识障碍，肺外感染病灶CAP病情评价CAP预后不良的相关因素694.实验室和影像学异常①WBC>20×109/L，或<3×109/L，或PMN<1×109/L②呼吸空气时PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.7kPa③Scr>1.2mg/dL，或BUN>20mg/dL④Hb<9g/dL，或Hct<30％⑤血浆蛋白<2.5g/L⑥败血症或DIC证据⑦X线上病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液4.实验室和影像学异常70CAP病原学诊断

痰细菌学检查标本采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽，

留取脓性痰或粘液性痰送检：＜2h，或保留4℃、＜24h，(肺炎链球菌不可保留)实验室处理:镜检筛选合格标本：

SEC＜10/LPF，或WBC>25/LPF

接种两种培养基：血琼脂、巧克力

半定量培养CAP病原学诊断痰细菌学检查标本71

检测结果（细菌、非典型病原体）判定

1.确定:

①血或胸液培养到病原菌

②纤支镜或人工气道吸引标本： 细菌>105cfu/ml（2+）

BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+）

PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+）③肺炎衣原体抗体滴度升高≥4倍④LP直接荧光抗体阳性＋抗体滴度升高检测结果（细菌、非典型病原体）判定722.有意义:

①合格痰标本培养细菌≥3+

②细菌少量生长，但与镜检结果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）③入院3天内多次培养到相同细菌 ④血清肺炎衣原体抗体升高≥1：32 ⑤LP抗体升高≥1：320（ELISA）， 或间接荧光抗体≥1：512社区获得性肺炎1课件精美版733.无意义

①痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表 葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）

②多种病原菌少量生长 ③不符上述“确定”和“有意义”条款3.无意义

①痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表74

CAP治疗CAP治疗75CAP经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较（门诊）CDC美国疾病控制中心

IDSA美国感染病协会

CIDS/CTS加拿大胸科和感染协会ATS大环类多西环素*β－内酰胺类大环类多西环素FQ原健康者：大环类有合并症：a.COPD抗生素/激素(-)大环类b.COPD抗生素/激素(+)(呼吸)喹诺酮β－内酰胺类/酶抑制剂-CS+大环类c.吸入阿莫西林/克拉+大环类原健康者：大环类有合并症：β－内酰胺类+大环/多西环素FQ(单用)CAP经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较（门诊）CDC美76CAP经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较（住院）CDCIDSACIDS/CTSATS普通病房：β－内酰胺类+大环类、FQICU：β－内酰胺类+大环类/FQFQ单用β－内酰胺类+大环类、FQβ－内酰胺类+大环类/FQⅡ－Ⅳ代先锋+大环类或FQβ－内酰胺类+大环类有合并症β－内酰胺类+大环类FQ无合并症阿齐Ⅳ或FQ无绿脓危险β－内酰胺类+大环类有绿脓危险β－内酰胺类+FQ/AG+AZ/FQCAP经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较（住院）CDCID77肺实变体征和(或)湿性罗音体征异常：

呼吸>30/min，脉搏≥120/min，血压<12/8kPa，体温≥40℃或<35℃，意识障碍，肺外感染病灶确定:

①血或胸液培养到病原菌

②纤支镜或人工气道吸引标本：CAP诊断依据热退或呼吸道症状消失后3－5天PaO2/FiO2<250；⑤LP抗体升高≥1：320（ELISA），②呼吸空气时PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.CAP治疗痰细菌学检查标本CAP经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较（住院）④Hb<9g/dL，或Hct<30％90年代以来耐药率迅速上升，美国PRSP达40%重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等④Hb<9g/dL，或Hct<30％老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等炎症（inflammation）CAP诊断依据③不符上述“确定”和“有意义”条款头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征疗程热退或呼吸道症状消失后3－5天视不同病原体和病情严重性而异肺实变体征和(或)湿性罗音疗程热退或呼吸道症状消失后3－78CAP初始治疗后评价和处理初始治疗有效（48～72h）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院CAP初始治疗后评价和处理初始治疗有效（48～72h）：继续79无效（72h后）或一度有效复又恶化药物未覆盖致病菌或细菌耐药特殊病原体感染并发症或存在影响疗效的宿主因素非感染性肺病误诊肺炎搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察无效（72h后）或一度有效复又恶化80社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等抗菌药物选择：第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类

社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)青壮年、无基础疾病患者：81需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等抗菌药物选择：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类重症患者：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类

社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(82肺炎链球菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体83典型肺炎与非典型肺炎症状比较典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人典型肺炎与非典型肺炎症状比较典型肺炎：通常起病急骤，有高热、84FQ/AG+AZ/FQ重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应β－内酰胺类/酶抑制剂-CS+大环类④Hb<9g/dL，或Hct<30％病情严重程度的最初评估PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+）需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院2mg/dL，或BUN>20mg/dL感染（infection）无意义

①痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表③入院3天内多次培养到相同细菌BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+）90年代以来耐药率迅速上升，美国PRSP达40%感染性休克或需要使用升压药>4h；新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；呼吸频率30次/min；②呼吸空气时PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.④Hb<9g/dL，或Hct<30％4.实验室和影像学异常①WBC>20×109/L，或<3×109/L，或PMN<1×109/L②呼吸空气时PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.7kPa③Scr>1.2mg/dL，或BUN>20mg/dL④Hb<9g/dL，或Hct<30％⑤血浆蛋白<2.5g/L⑥败血症或DIC证据⑦X线上病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液FQ/AG+AZ/FQ4.实验室和影像学异常852.有意义:

①合格痰标本培养细菌≥3+

②细菌少量生长，但与镜检结果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）③入院3天内多次培养到相同细菌 ④血清肺炎衣原体抗体升高≥1：32 ⑤LP抗体升高≥1：320（ELISA），