肺炎及其药物治疗课件

肺炎及其药物治疗北京大学药学院药事管理与临床药学系谢晓慧肺炎及其药物治疗北京大学药学院内容提要肺炎概述肺炎链球菌肺炎及其药物治疗重要概念内容提要肺炎概述

肺炎概述肺炎概述肺炎概述肺炎的概念流行病学病因、发病机制和病理分类临床表现诊断与鉴别诊断治疗预防肺炎概述肺炎的概念肺炎的概念

肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。肺炎的概念肺炎（pneumonia）是指终流行病学

发病率：1990年代，欧美，社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的发病率分别为12/1000人口和5-10/1000住院患者病死率：门诊<1%-5%，住院平均12%，ICU约40%

发病率与病死率高的原因：社会人口老龄化吸烟伴有基础疾病免疫功能低下病原体变迁医院获得性肺炎发病率增加病原学诊断困难不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加流行病学发病率：1990年代，欧美，社区获得病因、发病机制和病理

如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎病原体引起肺炎的途径：空气吸入，血行播散，邻近感染部位蔓延，上呼吸道定植菌的误吸病原体孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润金黄色葡萄球菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞病因、发病机制和病理如果病原体数量多，毒力强分类-解剖分类1.大叶性（肺泡）肺炎病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、整个肺叶发生炎症改变典型表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管致病菌多为肺炎链球菌

X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影分类-解剖分类1.大叶性（肺泡）肺炎分类-解剖分类2.小叶性（支气管性）肺炎病原体经支气管入侵，引起细支气管炎、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎等病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等

X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，无实变征象

分类-解剖分类2.小叶性（支气管性）肺炎分类-解剖分类3.间质性肺炎肺间质的概念：肺实质指各级支气管和肺泡结构。肺间质是指肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。正常的肺间质主要包括两种成分：细胞及细胞外基质。肺间质为主的炎症，累积支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌引起

X线为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，可呈网状分类-解剖分类3.间质性肺分类-病因分类1.细菌性肺炎如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等

2.非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等

3.病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等分类-病因分类1.细菌性肺炎如肺炎链球菌分类-病因分类4.肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等

5.其他病原体立克次体、弓形虫、寄生虫等

6.理化因素放射损伤、胃酸吸入等分类-病因分类4.肺真菌病如白念珠菌、曲分类-患病环境分类

1.社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎分类-患病环境分类1.社区获得性肺炎（com

CAP常见的病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等符合以下1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛

（2）发热（3）肺实变体征和（或）闻及湿性啰音（4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移（5）X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP常见的病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原分类-患病环境分类

2.医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎分类-患病环境分类2.医院获得性肺炎（hos

无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链X线检查出现新的或进展的肺部浸润加上下列3个临床征候中的2个或以上可以诊断为肺炎（1）发热超过38℃

（2）白细胞增多或减少（3）脓性气道分泌物但HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与其他疾病鉴别

X线检查出现新的或进展的肺部浸润加上下列3个临床表现

细菌性肺炎的症状变化较大常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率加快，鼻翼扇动，发绀肺实变时有典型体征临床表现细菌性肺炎的症状变化较大诊断与鉴别诊断1.确定肺炎诊断区别肺炎与上、下呼吸道感染（无肺实质浸润），胸部X线检查可鉴别与以下疾病鉴别：肺结核，肺癌，急性肺脓肿，肺血栓栓塞症，非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断1.确定肺炎诊断区别肺炎与诊断与鉴别诊断

2.评估严重程度：门诊，住院，ICU

严重性的三个要素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度重症肺炎标准（通气支持，循环支持，需要加强监护和治疗），重症肺炎考虑收入ICU诊断与鉴别诊断2.评估严重程度：门诊，住院，诊断与鉴别诊断3.确定病原体避免污染，及时送检痰培养、经纤维支气管镜或人工气道吸引物培养、血和胸腔积液培养等根据各种肺炎的临床和放射学特征估计可能的病原体肺炎链球菌，铁锈色痰；肺炎克雷伯杆菌，砖红色胶冻状痰；铜绿假单胞菌，蓝绿色脓痰；曲霉菌，棕黄色痰诊断与鉴别诊断3.确定病原体避免污染，及治疗

抗感染治疗是肺炎治疗的主要环节细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗抗菌药物选择的依据：病原体流行病学，细菌培养和药敏结果，患者情况治疗抗感染治疗是肺炎治疗的主要环节

对青壮年和无基础疾病的CAP，常用青霉素类，第一代头胞菌素等，对耐药的肺炎链球菌可用氟喹诺酮类（莫西沙星moxifloxacin或左氧氟沙星levofloxacin等）老年人，有基础疾病或需要住院的CAP，常用氟喹诺酮类

、第二、三代头胞菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂beta-lactams/beta-lactamase

inhibitors，或厄他培南ertapenem，可联合大环内酯类

HAP常用第二、三代头胞菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，氟喹诺酮类或碳青霉烯类对青壮年和无基础疾病的CAP，常用青霉素类

重症肺炎的治疗首先选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药重症CAP常用β-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类青霉素过敏的用氟喹诺酮类和氨曲南aztreonamHAP可用氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺linezolid重症肺炎的治疗首先选择广谱的强力抗菌药物，并

肺炎的抗菌治疗应尽早进行，序贯，疗程至少5天，大多数7-10天或更长，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物肺炎临床稳定标准为（1）T≤37.8℃；（2）心率≤100次/分；（3）呼吸频率≤24次/分；（4）血压：收缩压≥90mmHg；（5）呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO2≥

60mmHg；（6）能够口服进食；（7）精神状态正常肺炎的抗菌治疗应尽早进行，序贯，疗程至少5天

抗菌药物治疗48-72小时应对病情进行评价治疗有效的表现：体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，但X线胸片病灶吸收较迟抗菌药物治疗48-72小时应对病情进行评价

如72小时后症状无改善，其原因可能有（1）药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；（2）特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；（3）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；（4）非感染性疾病误诊为肺炎；（5）药物热如72小时后症状无改善，其原因可能有（1）药

抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3.按照药物的抗菌药物作用特点及其体内过程特点选择药物4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌药物治疗性应用的基本原则社区获得性肺炎治疗原则1.尽早开始抗菌药物经验治疗。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。

2.住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。

3.轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。社区获得性肺炎治疗原则1.尽早开始抗菌药不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议1.青壮年、无基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）青霉素类（青霉素、阿莫西林amoxicillin等）；（2）多西环素doxycycline

（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议1.青壮年、无基不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议2.老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛cefuroxime、头孢丙烯cefprozil、头孢克洛cefaclor等）单用或联合大环内酯类；（2）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸clavulanatepotassium、氨苄西林ampicillin/舒巴坦sulbactamsodium）单用或联合大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议2.老年人或有基不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议3.需入院治疗、但不必收住ICU的患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；（4）头孢噻肟(cefotaxime)、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议3.需入院治疗、不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议4.需入住ICU的重症患者：A组：无铜绿假单胞菌感染因素常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议4.需入住ICU不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议5.需入住ICU的重症患者：B组：有铜绿假单胞菌感染因素常见病原体：A组常见病原体+铜绿假单胞菌初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（头孢他啶ceftazidime、头孢吡肟cefepime、哌拉西林piperacillin/他唑巴坦tazobactam、头孢哌酮cefoperazone/舒巴坦、亚胺培南imipenem、美罗培南meropenem等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星(ciprofloxacin)或左氧氟沙星联合氨基糖苷类不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议5.需入住ICU社区获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物肺炎链球菌青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类

肺炎支原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素肺炎衣原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类

，多西环素军团菌属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类革兰阴性杆菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类，ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，克林霉素社区获得性肺炎的病原治疗宜选药物可选药物肺炎链球菌青医院获得性肺炎治疗原则1.应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。

2.尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。

3.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。医院获得性肺炎治疗原则1.应重视病原检查医院获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物金葡菌

甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林霉素甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类氟喹诺酮类，β内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类铜绿假单胞菌哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类不动杆菌属氨苄西林／舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类，氟喹诺酮类真菌氟康唑，两性霉素B氟胞嘧啶（联合用药）厌氧菌克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸甲硝唑医院获得性肺炎的病原治疗宜选药物可选药物金葡菌

预防加强体育锻炼，增强体质减少危险因素如吸烟，酗酒年龄大于65岁者可注射流感疫苗年龄大于65岁或不足65岁，但有心血管疾病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者可注射肺炎疫苗预防加强体育锻炼，增强体质

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肺炎链球菌肺炎(pneumococcalpneumonia)是由肺炎链球菌（streptococcuspneumoniae）或称肺炎球菌（pneumococcalpneumoniae）所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。Ｘ线胸片呈肺段或肺叶急性炎症实变，近年来因抗菌药物的广泛使用，致使本病的起病方式、症状及Ｘ线改变均不典型。概述肺炎链球菌肺炎(pneumococcal病因和发病机制

肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌，多呈双排或短链排列。有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关机体免疫功能正常时，肺炎链球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群。机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎链球菌入侵人体而致病荚膜对组织侵袭，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含菌的渗出液经肺泡间孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶本病以冬季与初春多见，常与呼吸道病毒感染相伴行病因和发病机制肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌，临床表现-症状发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39-40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增加可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧痰少，可带血或呈铁锈色胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症

临床表现-症状发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，临床表现-体征患者急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥、口角及鼻周有单纯疱疹病变广泛时可出现发绀有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染叩诊、触诊、听诊特征本病自然病程大致1-2周。发病5-10天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的抗菌药物后可使体温在1-3天内恢复正常。患者的其他症状与体征也随之逐渐消失临床表现-体征患者急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、辅助检查实验室检查血白细胞计数（10-20）×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高痰涂片革兰染色及荚膜镜检：阳性，带荚膜双球菌或链球菌痰培养24-48小时可确定病原体血培养，胸腔积液培养X线检查：实变影；多数病例在起病3-4周后完全消散辅助检查实验室检查治疗-抗菌药物治疗一经诊断即应给予抗菌药物治疗，不必等待细菌培养结果首选青霉素G(benzylpenicillin)，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定成年轻症患者：240万单位/天，分3次肌内注射，或普鲁卡因青霉素每12小时肌内注射60万单位病情稍重者：宜用青霉素G240万-480万单位/天，分次静脉滴注，每6-8小时1次重症及并发脑膜炎者：1000万-3000万单位/天，分4次静脉滴注治疗-抗菌药物治疗一经诊断即应给予抗菌药物治疗，不必等待细菌治疗-抗菌药物治疗对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌珠感染者，可用呼吸喹诺酮类、头孢噻肟(cefotaxime)或头孢曲松(ceftriaxone)，多重耐药菌株感染者可用万古霉素(vancomycin)、替考拉宁(teicoplanin)等治疗-抗菌药物治疗对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌珠感治疗支持疗法并发症的处理治疗支持疗法附：各类抗菌药物使用注意事项-1

青霉素类(penicillins)药物使用注意事项用前必须做皮试过敏性休克一旦发生，就地抢救，注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗注射液应新鲜配制应用，配制后不易久置，适宜的滴注速度哮喘患者慎用静脉大剂量应用可引起青霉素脑病（肌肉阵挛、抽搐、昏迷等反应），此反应多见于婴儿、老年人和肾功能减退者关于普鲁卡因青霉素附：各类抗菌药物使用注意事项-1青霉素类(附：各类抗菌药物使用注意事项-2

喹诺酮类(quinolones)抗菌药使用注意事项18岁以下未成年患者避免使用本品妊娠期及哺乳期患者避免使用本类药物可引起抽搐、癫痫、神志改变等中枢反应，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者肾功能减退慎用滴注速度不能过快可引起皮肤光敏反应，用药期间避免过度阳光暴露制酸剂及含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，避免同用服药期间多饮水附：各类抗菌药物使用注意事项-2喹诺酮类(q附：各类抗菌药物使用注意事项-3

头孢菌素类(cephalosporins)使用注意事项有该类药过敏史、青霉素过敏性休克史禁用过敏性休克的抢救中度以上肾功能不全应根据肾功能调整剂量氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用加重肾毒性，监测肾功能使用头孢哌酮(cefoperazone)和头孢曲松期间应避免饮酒、口服或静脉输入含乙醇的药物，以免引起双硫仑样反应头孢哌酮引起凝血功能障碍，合用维生素K可预防出血附：各类抗菌药物使用注意事项-3头孢菌素类(c附：各类抗菌药物使用注意事项-4万古霉素类(vancomycinandderivatives，glycopeptides)使用注意事项不宜预防用药肾功能不全者慎用，剂量调整，监测血药浓度避免与各类有肾毒性、耳毒性药物合用静脉滴注不宜过快，”红人综合征“听力减退或有耳聋病史者慎用用药前后及期间应检查或监测听力、肾功能妊娠及哺乳妇女避免使用附：各类抗菌药物使用注意事项-4万古霉素类(vancomyc附：各类抗菌药物使用注意事项-5氨基糖苷类(aminoglycosides)使用注意事项具有肾毒性、耳毒性神经肌肉阻滞作用，用药期间应监测相应指标肾功能减退时，应适当减量，监测血药浓度新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物；有明确指征时，监测浓度，调整方案妊娠及哺乳妇女避免使用不宜与其他肾、耳毒性及神经肌肉阻滞药物同用，不宜与强效利尿剂合用，与一代头孢合用增加肾毒性附：各类抗菌药物使用注意事项-5氨基糖苷类(aminogl附：各类抗菌药物使用注意事项-6

大环内酯类(macrolides)使用注意事项避免与特非那定、阿斯咪唑合用，心脏毒性肝功能减退时，减量、监测肝功肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物克拉霉素(clarithromycin)用于孕妇应权衡利弊；哺乳妇女用药期间停止授乳乳糖酸红霉素(erythromycinlactobionate)不宜用酸性溶液配制；必须先用注射用水完全溶解，再加入生理盐水或其他溶液，缓慢静滴附：各类抗菌药物使用注意事项-6大环内酯类(macr附：各类抗菌药物使用注意事项-7碳青霉烯类(carbapenems)使用注意事项本类药物不宜用于轻症感染，更不可作为预防用药原有癫痫等中枢系统疾病患者避免应用本类药物肾功能不全及老年患者应适当减量附：各类抗菌药物使用注意事项-7碳青霉烯类(carbape

重要概念

抗菌药物的分级管理抗生素后效应PK/PD理论危重病患者感染的降阶梯疗法抗菌药物的序贯疗法

二重感染抗菌药物的分级管理

抗菌药物的分级管理非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制使用品种特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵抗菌药物的分级管理

北京市抗菌药物的分级管理各级品种特殊使用：头孢吡肟cefepime、哌拉西林/三唑巴坦tazobactam、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、万古霉素、替考拉宁、两性霉素B脂质复合物amphotericinBliposome、卡泊芬净caspofungin、伊曲康唑itraconazole、氟康唑fluconazole、伏立康唑voriconazole限制使用：头孢曲松、头孢他定、加替沙星gatifloxacin、莫西沙星非限制使用：除以上品种外其他抗菌药物北京市抗菌药物的分级管理各级品种抗生素的后效应（postantibioticeffect,PAE）概念：是指细菌短暂接触抗生素后，虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失，对微生物的抑制作用依然持续存在一定时间具有PAE的药物：氨基糖苷类，氟喹诺酮类等临床意义：减少给药次数，增加每次给药剂量，或单次给药抗生素的后效应（postantibioticeffectPK/PD理论基本思想：将药动学和药效学（PK/PD）结合起来，制订有效的治疗方案，达到最佳的疗效该理论中药物分类：浓度依赖性：药物浓度越高，杀菌活性越强，此类药物通常均具有较长的PAE。氨基糖苷类、氟喹诺酮类等

PK/PD理论

时间依赖性：药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌MIC的4-5倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关，此类药物通常无明显的PAE。β-内酰胺类，大环内酯类的大部分品种等时间依赖性，但其杀菌作用呈现持续效应，即有明显的PAE。阿奇霉素，糖肽类glycopeptides等时间依赖性：药物浓度在一定范围内与杀菌活性不同分类药物重要参数及用药方案时间依赖性药物：体内药物浓度超过MIC的时间，即T＞MIC，T＞MIC达给药间歇的40%-50%，每天多次给药浓度依赖性药物：CMAX/MIC（8-10）或AUC/MIC（100-125，不同药物和细菌可不同），可以全日剂量１次给药时间依赖性又有较长PAE药物：AUC/MIC，给药方案因药物而定

不同分类药物重要参数及用药方案

危重病患者感染的降阶梯疗法(de-escalationtherapy)概念：是一种对危及生命的危重病患者抗感染的经验性治疗方案。是指初期经验治疗选择抗菌谱广且能覆盖所有可能引起感染病原菌的抗菌药物的一种用药策略。要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的原则，突破传统的升阶梯用药方案，为抢救患者的生命赢得时间。病原菌明确后，进行目标治疗。勿将广谱、强效的药物留作最后治疗的手段。强调针对性和及时性。益处：降低病死率的一种策略；保证抗菌感染的最佳疗效；缩短住院时间，提高成本效益适应证药物：碳青霉烯类，万古霉素，两性霉素B等危重病患者感染的降阶梯疗法(de-escalation

抗菌药物的序贯疗法(sequentialtherapy)概念：通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法，它是同一种药物不同剂型间的转换益处：缩短住院时间，降低院内感染的发生率；减轻注射的痛苦和危险；降低治疗费用潜在缺点：转换过早、转换不恰当、依从性差、与食物相互作用均会影响效果抗菌药物的序贯疗法(sequentialthera转换时机适应证：CAP，泌尿道感染，盆腔炎，皮肤和软组织感染等抗菌药物的选择：β-内酰胺类，氟喹诺酮类，大环内酯类转换时机

二重感染(superinfection)概念：也称菌群交替症。患者在应用广谱抗菌药物治疗原有感染性疾病过程中，使体内菌群发生改变，大部分对抗菌药物敏感的致病菌受抑制或被杀灭，少数条件致病菌产生耐药而繁殖，在患者免疫功能低下时，引起临床急性感染状态，在这种情况下也可由外界新的致病菌侵入致使宿主发生新的感染，这种严重的菌群失调形成严重的菌群交替症。由于致病菌种改变，再次形成的感染称为二重感染危害：二重感染的致病菌常对多种抗菌药物耐药，加以人体抵抗力因原发疾病和（或）原发感染而显著降低，因此二重感染常难以控制而有较高的病死率二重感染(supe二重感染的致病菌：革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌属常见的二重感染：口腔感染、白色念珠菌肠炎和肛门感染、假膜性肠炎、菌群交替性肠炎、肺炎、尿路感染、败血症等假膜性肠炎的治疗措施：（1）停用现用抗菌药物；（2）甲硝唑口服，无效时用万古霉素；（3）适当加用微生态调节剂；（4）纠正水电解质紊乱二重感染的致病菌：革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌属测试题1.下列哪个药物可以全日剂量一次给药？A.青霉素GB.红霉素C.阿米卡星D.头孢呋辛2.肺炎链球菌肺炎抗菌治疗首选:A.青霉素GB.亚胺培南C.阿米卡星D.头孢哌酮测试题1.下列哪个药物可以全日剂量一次给药？思考题1.CAP和HAP的治疗原则是什么？2.各类抗菌药物使用的注意事项分别是什么？思考题1.CAP和HAP的治疗原则是什么？后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用后面内容直接删除就行主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划感谢您的观看和下载Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感谢您的观看和下载Theusercandemonstr

肺炎及其药物治疗北京大学药学院药事管理与临床药学系谢晓慧肺炎及其药物治疗北京大学药学院内容提要肺炎概述肺炎链球菌肺炎及其药物治疗重要概念内容提要肺炎概述

肺炎概述肺炎概述肺炎概述肺炎的概念流行病学病因、发病机制和病理分类临床表现诊断与鉴别诊断治疗预防肺炎概述肺炎的概念肺炎的概念

肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。肺炎的概念肺炎（pneumonia）是指终流行病学

发病率：1990年代，欧美，社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的发病率分别为12/1000人口和5-10/1000住院患者病死率：门诊<1%-5%，住院平均12%，ICU约40%

发病率与病死率高的原因：社会人口老龄化吸烟伴有基础疾病免疫功能低下病原体变迁医院获得性肺炎发病率增加病原学诊断困难不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加流行病学发病率：1990年代，欧美，社区获得病因、发病机制和病理

如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎病原体引起肺炎的途径：空气吸入，血行播散，邻近感染部位蔓延，上呼吸道定植菌的误吸病原体孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润金黄色葡萄球菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞病因、发病机制和病理如果病原体数量多，毒力强分类-解剖分类1.大叶性（肺泡）肺炎病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、整个肺叶发生炎症改变典型表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管致病菌多为肺炎链球菌

X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影分类-解剖分类1.大叶性（肺泡）肺炎分类-解剖分类2.小叶性（支气管性）肺炎病原体经支气管入侵，引起细支气管炎、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎等病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等

X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，无实变征象

分类-解剖分类2.小叶性（支气管性）肺炎分类-解剖分类3.间质性肺炎肺间质的概念：肺实质指各级支气管和肺泡结构。肺间质是指肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。正常的肺间质主要包括两种成分：细胞及细胞外基质。肺间质为主的炎症，累积支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌引起

X线为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，可呈网状分类-解剖分类3.间质性肺分类-病因分类1.细菌性肺炎如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等

2.非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等

3.病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等分类-病因分类1.细菌性肺炎如肺炎链球菌分类-病因分类4.肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等

5.其他病原体立克次体、弓形虫、寄生虫等

6.理化因素放射损伤、胃酸吸入等分类-病因分类4.肺真菌病如白念珠菌、曲分类-患病环境分类

1.社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎分类-患病环境分类1.社区获得性肺炎（com

CAP常见的病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等符合以下1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛

（2）发热（3）肺实变体征和（或）闻及湿性啰音（4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移（5）X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP常见的病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原分类-患病环境分类

2.医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎分类-患病环境分类2.医院获得性肺炎（hos

无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链X线检查出现新的或进展的肺部浸润加上下列3个临床征候中的2个或以上可以诊断为肺炎（1）发热超过38℃

（2）白细胞增多或减少（3）脓性气道分泌物但HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与其他疾病鉴别

X线检查出现新的或进展的肺部浸润加上下列3个临床表现

细菌性肺炎的症状变化较大常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率加快，鼻翼扇动，发绀肺实变时有典型体征临床表现细菌性肺炎的症状变化较大诊断与鉴别诊断1.确定肺炎诊断区别肺炎与上、下呼吸道感染（无肺实质浸润），胸部X线检查可鉴别与以下疾病鉴别：肺结核，肺癌，急性肺脓肿，肺血栓栓塞症，非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断1.确定肺炎诊断区别肺炎与诊断与鉴别诊断

2.评估严重程度：门诊，住院，ICU

严重性的三个要素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度重症肺炎标准（通气支持，循环支持，需要加强监护和治疗），重症肺炎考虑收入ICU诊断与鉴别诊断2.评估严重程度：门诊，住院，诊断与鉴别诊断3.确定病原体避免污染，及时送检痰培养、经纤维支气管镜或人工气道吸引物培养、血和胸腔积液培养等根据各种肺炎的临床和放射学特征估计可能的病原体肺炎链球菌，铁锈色痰；肺炎克雷伯杆菌，砖红色胶冻状痰；铜绿假单胞菌，蓝绿色脓痰；曲霉菌，棕黄色痰诊断与鉴别诊断3.确定病原体避免污染，及治疗

抗感染治疗是肺炎治疗的主要环节细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗抗菌药物选择的依据：病原体流行病学，细菌培养和药敏结果，患者情况治疗抗感染治疗是肺炎治疗的主要环节

对青壮年和无基础疾病的CAP，常用青霉素类，第一代头胞菌素等，对耐药的肺炎链球菌可用氟喹诺酮类（莫西沙星moxifloxacin或左氧氟沙星levofloxacin等）老年人，有基础疾病或需要住院的CAP，常用氟喹诺酮类

、第二、三代头胞菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂beta-lactams/beta-lactamase

inhibitors，或厄他培南ertapenem，可联合大环内酯类

HAP常用第二、三代头胞菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，氟喹诺酮类或碳青霉烯类对青壮年和无基础疾病的CAP，常用青霉素类

重症肺炎的治疗首先选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药重症CAP常用β-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类青霉素过敏的用氟喹诺酮类和氨曲南aztreonamHAP可用氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺linezolid重症肺炎的治疗首先选择广谱的强力抗菌药物，并

肺炎的抗菌治疗应尽早进行，序贯，疗程至少5天，大多数7-10天或更长，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物肺炎临床稳定标准为（1）T≤37.8℃；（2）心率≤100次/分；（3）呼吸频率≤24次/分；（4）血压：收缩压≥90mmHg；（5）呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO2≥

60mmHg；（6）能够口服进食；（7）精神状态正常肺炎的抗菌治疗应尽早进行，序贯，疗程至少5天

抗菌药物治疗48-72小时应对病情进行评价治疗有效的表现：体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，但X线胸片病灶吸收较迟抗菌药物治疗48-72小时应对病情进行评价

如72小时后症状无改善，其原因可能有（1）药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；（2）特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；（3）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；（4）非感染性疾病误诊为肺炎；（5）药物热如72小时后症状无改善，其原因可能有（1）药

抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3.按照药物的抗菌药物作用特点及其体内过程特点选择药物4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌药物治疗性应用的基本原则社区获得性肺炎治疗原则1.尽早开始抗菌药物经验治疗。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。

2.住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。

3.轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。社区获得性肺炎治疗原则1.尽早开始抗菌药不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议1.青壮年、无基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）青霉素类（青霉素、阿莫西林amoxicillin等）；（2）多西环素doxycycline

（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议1.青壮年、无基不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议2.老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛cefuroxime、头孢丙烯cefprozil、头孢克洛cefaclor等）单用或联合大环内酯类；（2）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸clavulanatepotassium、氨苄西林ampicillin/舒巴坦sulbactamsodium）单用或联合大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议2.老年人或有基不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议3.需入院治疗、但不必收住ICU的患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；（4）头孢噻肟(cefotaxime)、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议3.需入院治疗、不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议4.需入住ICU的重症患者：A组：无铜绿假单胞菌感染因素常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议4.需入住ICU不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议5.需入住ICU的重症患者：B组：有铜绿假单胞菌感染因素常见病原体：A组常见病原体+铜绿假单胞菌初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（头孢他啶ceftazidime、头孢吡肟cefepime、哌拉西林piperacillin/他唑巴坦tazobactam、头孢哌酮cefoperazone/舒巴坦、亚胺培南imipenem、美罗培南meropenem等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星(ciprofloxacin)或左氧氟沙星联合氨基糖苷类不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议5.需入住ICU社区获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物肺炎链球菌青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类

肺炎支原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素肺炎衣原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类

，多西环素军团菌属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类革兰阴性杆菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类，ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，克林霉素社区获得性肺炎的病原治疗宜选药物可选药物肺炎链球菌青医院获得性肺炎治疗原则1.应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。

2.尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。

3.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。医院获得性肺炎治疗原则1.应重视病原检查医院获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物金葡菌

甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林霉素甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类氟喹诺酮类，β内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类铜绿假单胞菌哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类不动杆菌属氨苄西林／舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类，氟喹诺酮类真菌氟康唑，两性霉素B氟胞嘧啶（联合用药）厌氧菌克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸甲硝唑医院获得性肺炎的病原治疗宜选药物可选药物金葡菌

预防加强体育锻炼，增强体质减少危险因素如吸烟，酗酒年龄大于65岁者可注射流感疫苗年龄大于65岁或不足65岁，但有心血管疾病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者可注射肺炎疫苗预防加强体育锻炼，增强体质

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肺炎链球菌肺炎(pneumococcalpneumonia)是由肺炎链球菌（streptococcuspneumoniae）或称肺炎球菌（pneumococcalpneumoniae）所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。Ｘ线胸片呈肺段或肺叶急性炎症实变，近年来因抗菌药物的广泛使用，致使本病的起病方式、症状及Ｘ线改变均不典型。概述肺炎链球菌肺炎(pneumococcal病因和发病机制

肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌，多呈双排或短链排列。有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关机体免疫功能正常时，肺炎链球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群。机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎链球菌入侵人体而致病荚膜对组织侵袭，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含菌的渗出液经肺泡间孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶本病以冬季与初春多见，常与呼吸道病毒感染相伴行病因和发病机制肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌，临床表现-症状发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39-40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增加可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧痰少，可带血或呈铁锈色胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症

临床表现-症状发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，临床表现-体征患者急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥、口角及鼻周有单纯疱疹病变广泛时可出现发绀有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染叩诊、触诊、听诊特征本病自然病程大致1-2周。发病5-10天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的抗菌药物后可使体温在1-3天内恢复正常。患者的其他症状与体征也随之逐渐消失临床表现-体征患者急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、辅助检查实验室检查血白细胞计数（10-20）×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高痰涂片革兰染色及荚膜镜检：阳性，带荚膜双球菌或链球菌痰培养24-48小时可确定病原体血培养，胸腔积液培养X线检查：实变影；多数病例在起病3-4周后完全消散辅助检查实验室检查治疗-抗菌药物治疗一经诊断即应给予抗菌药物治疗，不必等待细菌培养结果首选青霉素G(benzylpenicillin)，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定成年轻症患者：240万单位/天，分3次肌内注射，或普鲁卡因青霉素每12小时肌内注射60万单位病情稍重者：宜用青霉素G240万-480万单位/天，分次静脉滴注，每6-8小时1次重症及并发脑膜炎者：1000万-3000万单位/天，分4次静脉滴注治疗-抗菌药物治疗一经诊断即应给予抗菌药物治疗，不必等待细菌治疗-抗菌药物治疗对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌珠感染者，可用呼吸喹诺酮类、头孢噻肟(cefotaxime)或头孢曲松(ceftriaxone)，多重耐药菌株感染者可用万古霉素(vancomycin)、替考拉宁(teicoplanin)等治疗-抗菌药物治疗对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌珠感治疗支持疗法并发症的处理治疗支持疗法附：各类抗菌药物使用注意事项-1

青霉素类(penicillins)药物使用注意事项用前必须做皮试过敏性休克一旦发生，就地抢救，注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗注射液应新鲜配制应用，配制后不易久置，适宜的滴注速度哮喘患者慎用静脉大剂量应用可引起青霉素脑病（肌肉阵挛、抽搐、昏迷等反应），此反应多见于婴儿、老年人和肾功能减退者关于普鲁卡因青霉素附：各类抗菌药物使用注意事项-1青霉素类(附：各类抗菌药物使用注意事项-2

喹诺酮类(quinolones)抗菌药使用注意事项18岁以下未成年患者避免使用本品妊娠期及哺乳期患者避免使用本类药物可引起抽搐、癫痫、神志改变等中枢反应，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者肾功能减退慎用滴注速度不能过快可引起皮肤光敏反应，用药期间避免过度阳光暴露制酸剂及含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，避免同用服药期间多饮水附：各类抗菌药物使用注意事项-2喹诺酮类(q附：各类抗菌药物使用注意事项-3

头孢菌素类(cephalosporins)使用注意事项有该类药过敏史、青霉素过敏性休克史禁用过敏性休克的抢救中度以上肾功能不全应根据肾功能调整剂量氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用加重肾毒性，监测肾功能使用头孢哌酮(cefoperazone)和头孢曲松期间应避免饮酒、口服或静脉输入含乙醇的药物，以免引起双硫仑样反应头孢哌酮引起凝血功能障碍，合用维生素K可预防出血附：各类抗菌药物使用注意事项-3头孢菌素类(c附：各类抗菌药物使用注意事项-4万古霉素类(vancomycinandderivatives，glycopeptides)使用注意事项不宜预防用药肾功能不全者慎用，剂量调整，监测血药浓度避免与各类有肾毒性、耳毒性药物合用静脉滴注不宜过快，”红人综合征“听力减退或有耳聋病史者慎用用药前后及期间应检查或监测听力、肾功能妊娠及哺乳妇女避免使用附：各类抗菌药物使用注意事项-4万古霉素类(vancomyc附：各类抗菌药物使用注意事项-5氨基糖苷类(aminoglycosides)使用注意事项具有肾毒性、耳毒性神经肌肉阻滞作用，用药期间应监测相应指标肾功能减退时，应适当减量，监测血药浓度新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物；有明确指征时，监测浓度，调整方案妊娠及哺乳妇女避免使用不宜与其他肾、耳毒性及神经肌肉阻滞药物同用，不宜与强效利尿剂合用，与一代头孢合用增加肾毒性附：各类抗菌药物使用注意事项-5氨基糖苷类(aminogl附：各类抗菌药物使用注意事项-6

大环内酯类(macrolides)使用注意事项避免与特非那定、阿斯咪唑合用，心脏毒性肝功能减退时，减量、监测肝功肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物克拉霉素(clarithromycin)用于孕妇应权衡利弊；哺乳妇女用药期间停止授乳乳糖酸红霉素(erythromycinlactobionate)不宜用酸性溶液配制；必须先用注射用水完全溶解，再加入生理盐水或其他溶液，缓慢静滴附：各类抗菌药物使用注意事项-6大环内酯类(macr附：各类抗菌药物使用注意事项-7碳青霉烯类(carbapenems)使用注意事项本类药物不宜用于轻症感染，更不可作为预防用药原有癫痫等中枢系统疾病患者避免应用本类药物肾功能不全及老年患者应适当减量附：各类抗菌药物使用注意事项-7碳青霉烯类(carbape

重要概念

抗菌药物的分级管理抗生素后效应PK/PD理论危重病患者感染的降阶梯疗法抗菌药物的序贯疗法

二重感染抗菌药物的分级管理

抗菌药物的分级管理非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制使用品种特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而