病毒感染与培训课件

1应对手足口病：挑战和机遇行政应对有余丙类传染病管理(所谓的法制轨道)；EV71感染诊疗指南；强调“确诊”；零死亡；早发现/早诊断/早报告/早治疗;恐慌心理过度就诊和诊断流行病学资料缺乏重症病死率是否下降？出发点：肯定成绩、总结经验、思考问题、探讨理论1应对手足口病：挑战和机遇行政应对有余恐慌心理出发点：肯定成2问题的所在？—“疾病观”病因学疾病观：一菌一病;

单病因单机制系统医学疾病观：

感染是宿主和病原体相互作用

（

host-pathogeninteraction)

复杂性不确定性互为因果网络调节如何看待金标准、RT-PCR阳性、神经源性肺水肿和心脏损害？2问题的所在？—“疾病观”病因学疾病观：系统医学疾病观：如3对临床医生各种不切实际的要求：五明白：2.明白确诊是什么病！3对临床医生各种4SIRS/sepsi是系统医学疾病观

感染+SIRS

感染炎症反应综合征;

炎症/免疫应答反应

SIRS有5：感染、免疫、代谢、凝血、凋/亡4SIRS/sepsi是系统医学疾病观

感染+SIRS5“病证互补”的涵义“病”传统的疾病观“证”系统医学疾病观综合征(症)、症候群、病理生理状态“互补”—即对立统一重症EV71脑干脑炎;肺出血;循环衰竭

EV71性sepsis;ARDS;休克;MODS互补(complement)是波尔提出的概念：光的粒子与波的双重性延伸为：思维的分析与综合;疾病概念的病与证;哲学的唯物与唯心、微观与宏观;

医学上中医与西医;5“病证互补”的涵义“病”传统的疾病观互补(compleme6学习和实践Sepsis概念1.Sepsis概念提出是社会、医学需要是病人/医师的需要；(当前公共卫生事件)是感染/炎症/免疫概念沿革的结果Sepsis理论需要发展、概念需要实践/普及

6学习和实践Sepsis概念1.Sepsis概念提出是社会、7

Sepsis当前存在问题20年历史取得临床医师、研究学者和流行病学者的关注，认识差异分歧仍存(定位？临床诊断的应用？)；发病机制不清；发生率增加；病死率不降作为临床表现异质性;标准过于宽泛;预后差异大调查资料显示7

Sepsis当前存在问题20年历史取得临床医师、研究学者激素应用的指证、方法和目标重症EV71感染是一种复杂全身感染炎症疾病神志嗜睡或交替变化图EV71sepsis及其序贯状态的sepsis伴脏器功能损伤(SevereSepsis)互为因果关系有关手足口病使用糖皮质激素的专家答疑中华儿科杂志，2008，46（8）：640病毒性sepsis伴脏器功能损伤多指感染灶明确的重症病毒性疾病：如脑炎、心肌炎、肺炎、胃肠肠炎等；CRP>10mg/dl或2SD要强调高危因素、诱发因素、发病网络体温不稳定(<36℃或>37.是感染/炎症/免疫概念沿革的结果渗出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]早期目标性治疗策略(EGDT)的应用早发性BSI:出生后72h内（反应垂直传播，如GBS）神志嗜睡或交替变化延伸为：思维的分析与综合;疾病概念的病与证;哲学的唯物与唯心、微观与宏观;重症手足口病需要更科学化的防治策略肺出血Starling定律无BSI:无感染临床体征/症状+实验室异常8占急重症专业医师%其他专业医师%总计%(总数)全身性反应514447(514447)综合征303935(303935)疾病12810(12810)状态365(365)紊乱222(222)其他101(101)不确定112(110)对sepsis概念的定位调查激素应用的指证、方法和目标8占急重症专业医师%其他专业医师%9sepsis/SIRS概念从ICU走向各专业和公众社会公众对“sepsis”认知度的国际调查（CritCareMed2009;37:167～70）显示：其公众认知度仍然不高(12～30%)述评(CritCareMed2009;37:352)指出“ICU人应该从修道院般的病房里走出来，以sepsis为契机，大力进行公共健康推广运动”。9sepsis/SIRS概念从ICU走向各专业和公众社会公众10学习和实践Sepsis概念2.

Sepsis理论发展：系统生物学与系统医学；感染微生态学Sepsis的分型：临床分型与免疫学分型Sepsis的实践：

ICU、急诊/灾难医学学术名词规范化和公众语言的普及10学习和实践Sepsis概念2.Sepsis理论发展：11ChrousosGPeractivefunctionalspecificityofthestressandimmuneresponses:theying,theyang,andthedefenseagainst2majorclassesofbacteriaTheJournalofinfectiousdiseases2005;192:551~555

G-菌sepsisG+菌sepsis11ChrousosGPeractiv121213临床参数体温不稳定心率>180次/分；<＝100次/分（>年龄组正常值一个SD）呼吸:>60次/分＋呻吟/三凹或抑制神志嗜睡或交替变化血糖不耐受（>10mmol/L）喂养不耐受血流动力学参数血压低于该年龄组正常值一个SD

收缩压<50mmHg(新生儿1天)

收缩压<65mmHg(<1个月)组织灌注参数毛细血管再充盈时间>3s

血浆乳酸>3mmol/L炎症参数白细胞(×109/L):>34;<5

非成熟中性粒细胞>10%I/T比值>0.2

血小板(×109/L)<10CRP>10mg/dl或2SDPCT>8.1mg/dl或2SDIL6或IL8>70pg/ml16sPCR阳性新生儿sepsis诊断标准(推荐稿)－－

PediatrCritCarMed2005,6（suppl3）:s4513临床参数组织灌注参数新生儿sepsis诊断标准(推荐稿)14FIRSsepsisSeversepsisSepticshockMODS胎儿炎症反应综合征：存在2项或2项以上下列表现：呼吸急促(呼吸频率>60次/分)＋呻吟/三凹体温不稳定(<36℃或>37.9℃)毛细血管再充盈时间>3s白细胞计数(<4000×109/L

>34,000×109/L)CRP>10mg/dlIL-6或IL10：>70pg/ml16SrRNAGenePCR阳性1项或更多SIRS标准伴感染症状和体征Sepsis伴低血压或单个脏器功能障碍严重sepsis伴低血压需液体复苏和正性肌力支持完全支持治疗下仍存在多器官衰竭新生儿感染过程发展模式图death14FIRSsepsisSeversepsisSeptic15原发性BSI:无确定感染灶的BSI病人(如GBS或埃希大肠杆菌)继发性BSI:由其他部位感染相关病原菌引起的BSI(肺炎)早发性BSI:出生后72h内（反应垂直传播，如GBS）晚发性BSI：出生72h后(横向传播如泌尿系感染)菌血症/感染:病原菌或潜在病原菌侵入正常无菌组织或体液体腔确证BSI:血培养阳性或PCR阳性+存在感染体征和症状临床诊断BSI:存在临床体征和症状＋至少2项实验室检查阳性但血培养阴性疑似诊断BSI:存在临床体征症状＋CRP或IL6/IL8增高,血培养阴性无BSI:无感染临床体征/症状+实验室异常院内获得性BSI:入院前无感染证据，入院后48h以上发生与其他部位感染无关的病原菌生长或PCR阳性＋临床感染表现新生儿血流感染(BSI)分类15原发性BSI:无确定感染灶的BSI病人(如GBS或16Sepsis的免疫机制－3例不同临床过程Sepsis病人免疫状态的变化NewEnglJMed2003;348:683~69416Sepsis的免疫机制NewEnglJMed2017SepsissyndromeSepticshock17SepsissyndromeSepticshock18感染性休克

MODS中枢性失血性心源性创伤性过敏性梗阻性细菌病毒真菌支原体寄生虫

感染性休克非感染性休克肠道细菌毒素移位感染性休克和非感染性休克的关系RelationshipofSepticshockandnon-septicshocksepsisSIRS18感染性休克MODS中枢性细菌感染性休克非感染性休克19病毒感染性疾病非复杂性sepsis(uncomplicatedsepsis)sepsis伴脏器功能损伤(SevereSepsis)MOD/MODS复杂性/单纯性休克图病毒性sepsis各阶段的相互关系:非复杂性sepsis主要指良性经过、可在门诊治疗的病毒感染综合征(virussyndrome)；病毒性sepsis伴脏器功能损伤多指感染灶明确的重症病毒性疾病：如脑炎、心肌炎、肺炎、胃肠肠炎等；MOD/MODS指多脏器功能障碍/多脏器功能障碍综合征；混合性休克指存在相关的基因多态性/基础疾病或基础病理状态时发生的感染性/难治性休克(此概念见第7版诸福棠实用儿科学“感染性休克”第2521页)经典病毒性疾病19病毒感染性疾病非复杂性sepsissepsis伴脏器功能20SIRS感染ALI/ShockMODS/MODsepsis图EV71sepsis及其序贯状态的多层次/多通路发病机制注：感染与SIRS/sepsis/ARDS/shock/MOD/MODS

互为因果关系20SIRS感染ALI/ShockMODS/MODsepsi21

非遗传因素宿主因素非微生物因素微生物因素环境因素临床表现型非特异炎症免疫反应特异炎症免疫反应遗传因素生物表现型微生物或非微生物暴露图sepsis发病机制。注：1.Sepsis是环境与宿主相互作用结果；2.其致病因子(agents)包括感染和非感染性；3.宿主的基因和环境作为一对矛盾，基因反映了对环境不良作用的敏感性EV71？病原体条件致病促进因素21非遗传因素宿主因素非微生物因素微生物因素环境作为临床表现异质性;标准过于宽泛;预后差异大是感染/炎症/免疫概念沿革的结果激素应用的指证、方法和目标婴幼儿肺水肿/ARDS菌血症/感染:病原菌或潜在病原菌侵入正常无菌组织或体液体腔婴幼儿ARDS特点

--三个并存血压低于该年龄组正常值一个SD强调病毒sepsis与“病证互补”的现实意义互补(complement)是波尔提出的概念：光的粒子与波的双重性收缩压<50mmHg(新生儿1天)肺间质水肿期对微血管和肺泡跨壁压的相反影响毛细血管再充盈时间>3s激素应用的指证、方法和目标从SIRS/CARS/MARS免疫机制分析EV71感染诊疗指南；要强调高危因素、诱发因素、发病网络菌血症/感染:病原菌或潜在病原菌侵入正常无菌组织或体液体腔随之形成新月形肺泡水肿,并迅速充满肺泡NewEnglJMed2003;348:683~694必须熟识激素生理、药理作用和PD-PK新生儿感染过程发展模式图22重症EV71感染是一种复杂全身感染炎症疾病不要强调单病因/单机制；要强调高危因素、诱发因素、发病网络SIRS脑干损伤病毒感染

肺出血Starling定律渗出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]内/外环境遗传死亡MODSARDSShock存活作为临床表现异质性;标准过于宽泛;预后差异大22重症EV7123强调病毒sepsis与“病证互补”的现实意义病与证的诊断治疗都要做到“极致”—再“互补”早期目标性治疗策略(EGDT)的应用从SIRS/CARS/MARS概念指导免疫调节重症手足口病防治是我国临床医学的伟大实践---挑战与机遇并存举例说明：激素应用的指证、方法和目标神经源性肺出血与ARDS机制分析各种治疗的目标：血气、呼吸力学、免疫、内环境(容量渗透压)23强调病毒sepsis与“病证互补”的现实意义病与证的诊断24关于激素应用的思考

--分歧为何产生？激素应用的时机、制剂、方式方法权衡利弊的分析思路：必须熟识激素生理、药理作用和PD-PK“病证互补”思维权衡利弊原则“临床决策”程序指南与个体化的关系

有关手足口病使用糖皮质激素的专家答疑中华儿科杂志，2008，46（8）：64024关于激素应用的思考

--分歧为何产生？激素应用的时机、制25Sepsis激素应用

--分歧为何产生？Sepsis临床表现的异质性和机制复杂性面对个体病人，如何考虑激素权衡利弊，综合决策激素应用的最佳方案从SIRS/CARS/MARS免疫机制分析从中医理论辩证(八钢辩证)分析从激素药理作用和制剂PD-PK理论个体化、床边决定具体方法25Sepsis激素应用

--分歧为何产生？Sepsis临床26A正常肺B间质肺水肿C早期肺泡水肿(新月型积液)D严重肺泡水肿图.高表面张力肺水肿液体积聚过程婴幼儿肺泡表面活性物质不足或功能异常，肺泡角处表面液层的曲率半径较小,表面张力可高达15mmHg，由此引起的负压可传导至微血管周围间质，促进血管内液体虑出，随之形成新月形肺泡水肿,并迅速充满肺泡(在A、B阶段之间存在肺循环充血期，血流更加充分气体交换率一过性增高)26A正常肺婴幼儿肺泡表面活性物质不足或功能异常，27272828超微结构和肺液体转运的理化/生物学机制CRP>10mg/dl或2SDIL6或IL8>70pg/ml随之形成新月形肺泡水肿,并迅速充满肺泡系统生物学与系统医学；炎症/免疫应答反应Sepsis的免疫机制－3例不同临床过程Sepsis病人免疫状态的变化肺间质水肿期对微血管和肺泡跨壁压的相反影响IL-6或IL10：>70pg/ml各种治疗的目标：临床诊断BSI:存在临床体征和症状＋至少2项实验室检查阳性心源性：心肌或传导系统受累超微结构和肺液体转运的理化/生物学机制强调病毒sepsis与“病证互补”的现实意义丙类传染病管理(所谓的法制轨道)；重症手足口病防治是我国临床医学的伟大实践---挑战与机遇并存严重sepsis伴低血压需液体复苏和正性肌力支持肺出血Starling定律继发性BSI:由其他部位感染相关病原菌引起的BSI(肺炎)29肺微循环血管

--角血管的概念分为肺泡外血管;肺泡血管(包括角血管)

肺循环系统有被分成肺泡外血管和肺泡血管(其中包括角血管)。肺泡外血管(动脉和静脉)外有鞘围绕，其内有结缔组织和细淋巴管发源，肺泡膨胀牵拉肺泡外血管壁而扩大；压迫肺泡血管闭合，而角血管保护性抵抗肺泡压仍维持开放。超微结构和肺液体转运的理化/生物学机制29肺微循环血管

30婴幼儿ARDS特点

--三个并存肺血管高渗透性肺水肿和高压性肺水肿机制并存、限制性和梗阻性肺功能障碍并存呼吸/循环或心/肺衰竭并存30婴幼儿ARDS特点

--三个并存肺血管高渗透性肺水肿和高31婴幼儿肺水肿/ARDS1.神经源性：儿茶酚胺风暴冲击伤理论2.心源性：心肌或传导系统受累3.静脉输液(尤其大量晶体液)：肺血量、肺毛细血管血压增高和胶体压降低。4.呼吸道梗阻：胸内负压约为2~4mmHg，气道梗阻胸内负压达40～80mmHg，5.高表面张力性肺水肿：PS不足。尤其是肺泡角处表面液层的曲率半径较小，表面张力可高达15mmHg负压，形成新月形肺泡水肿(如图)。31婴幼儿肺水肿/ARDS1.神经源性：儿茶酚胺风暴冲击伤32近年来的一些新进展超微结构和肺液体转运的理化/生物学机制肺微血管屏障、肺泡屏障、肺间质压对肺液向泡内和血管内液移动的双向作用高压性肺水肿早期PaO2不降或反升呼吸节律不整的非中枢机制胶体渗压对静水压作用关系：1mosm～19mmHg肺间质水肿期对微血管和肺泡跨壁压的相反影响不同类型肺高压(左右心功能不同)与肺水肿关系32近年来的一些新进展超微结构和肺液体转运的理化/生物学机制333334观点小结重症手足口病需要更科学化的防治策略

—早发现重症/早预防恶化Sepsis理论在重症手足口病诊治应用

—“病证互补”发展sepsis理论、扩展sepsis实践

---“挑战和机遇”并存我们的目标：降低重症的发生率、病死率、后遗症34观点小结重症手足口病需要更科学化的防治策略渗出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]要强调高危因素、诱发因素、发病网络心源性：心肌或传导系统受累血小板(×109/L)<10Sepsis激素应用

--分歧为何产生？图EV71sepsis及其序贯状态的有关手足口病使用糖皮质激素的专家答疑中华儿科杂志，2008，46（8）：640Sepsis激素应用

--分歧为何产生？收缩压<50mmHg(新生儿1天)“临床决策”程序呼吸道梗阻：胸内负压约为2~4mmHg，气道梗阻胸内负压达40～80mmHg，重症手足口病需要更科学化的防治策略应对手足口病：挑战和机遇毛细血管再充盈时间>3s呼吸:>60次/分＋呻吟/三凹或抑制重症EV71感染是一种复杂全身感染炎症疾病呼吸/循环或心/肺衰竭并存重症手足口病需要更科学化的防治策略呼吸道梗阻：胸内负压约为2~4mmHg，气道梗阻胸内负压达40～80mmHg，Septicshock35关于感染问题的思考：我们必须改变思维方式！我们正在完善思维方式！机械还原实证(微观、形态结构、静态)网络平衡系统(整体、时间结构/关系、动态)渗出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]35关于感36THANKS36THANKS37应对手足口病：挑战和机遇行政应对有余丙类传染病管理(所谓的法制轨道)；EV71感染诊疗指南；强调“确诊”；零死亡；早发现/早诊断/早报告/早治疗;恐慌心理过度就诊和诊断流行病学资料缺乏重症病死率是否下降？出发点：肯定成绩、总结经验、思考问题、探讨理论37应对手足口病：挑战和机遇行政应对有余恐慌心理出发点：肯定38临床参数体温不稳定心率>180次/分；<＝100次/分（>年龄组正常值一个SD）呼吸:>60次/分＋呻吟/三凹或抑制神志嗜睡或交替变化血糖不耐受（>10mmol/L）喂养不耐受血流动力学参数血压低于该年龄组正常值一个SD

收缩压<50mmHg(新生儿1天)

收缩压<65mmHg(<1个月)组织灌注参数毛细血管再充盈时间>3s

血浆乳酸>3mmol/L炎症参数白细胞(×109/L):>34;<5

非成熟中性粒细胞>10%I/T比值>0.2

血小板(×109/L)<10CRP>10mg/dl或2SDPCT>8.1mg/dl或2SDIL6或IL8>70pg/ml16sPCR阳性新生儿sepsis诊断标准(推荐稿)－－

PediatrCritCarMed2005,6（suppl3）:s4538临床参数组织灌注参数新生儿sepsis诊断标准(推荐稿)39原发性BSI:无确定感染灶的BSI病人(如GBS或埃希大肠杆菌)继发性BSI:由其他部位感染相关病原菌引起的BSI(肺炎)早发性BSI:出生后72h内（反应垂直传播，如GBS）晚发性BSI：出生72h后(横向传播如泌尿系感染)菌血症/感染:病原菌或潜在病原菌侵入正常无菌组织或体液体腔确证BSI:血培养阳性或PCR阳性+存在感染体征和症状临床诊断BSI:存在临床体征和症状＋至少2项实验室检查阳性但血培养阴性疑似诊断BSI:存在临床体征症状＋CRP或IL6/IL8增高,血培养阴性无BSI:无感染临床体征/症状+实验室异常院内获得性BSI:入院前无感染证据，入院后48h以上发生与其他部位感染无关的病原菌生长或PCR阳性＋临床感染表现新生儿血流感染(BSI)分类39原发性BSI:无确定感染灶的BSI病人(如GBS或40重症EV71感染是一种复杂全身感染炎症疾病不要强调单病因/单机制；要强调高危因素、诱发因素、发病网络SIRS脑干损伤病毒感染

肺出血Starling定律渗出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]内/外环境遗传死亡MODSARDSShock存活40重症EV71感染是一种复杂全身感染炎症疾病SIRS脑干损41强调病毒sepsis与“病证互补”的现实意义病与证的诊断治疗都要做到“极致”—再“互补”早期目标性治疗策略(EGDT)的应用从SIRS/CARS/MARS概念指导免疫调节重症手足口病防治是我国临床医学的伟大实践---挑战与机遇并存举例说明：激素应用的指证、方法和目标神经源性肺出血与ARDS机制分析各种治疗的目标：血气、呼吸力学、免疫、内环境(容量渗透压)41强调病毒sepsis与“病证互补”的现实意义病与证的诊断Sepsis理论需要发展、概念需要实践/普及呼吸道梗阻：胸内负压约为2~4mmHg，气道梗阻胸内负压达40～80mmHg，16SrRNAGenePCR阳性婴幼儿肺水肿/ARDS严重sepsis伴低血压需液体复苏和正性肌力支持神经源性肺出血与ARDS机制分析力可高达15mmHg，由此引起的负压可传导IL6或IL8>70pg/ml激素应用的指证、方法和目标互补(complement)是波尔提出的概念：光的粒子与波的双重性丙类传染病管理(所谓的法制轨道)；随之形成新月形肺泡水肿,并迅速充满肺泡随之形成新月形肺泡水肿,并迅速充满肺泡肺泡外血管(动脉和静脉)外有鞘围绕，其内有结缔组织和细淋巴管发源，肺泡膨胀牵拉肺泡外血管壁而扩大；应对手足口病：挑战和机遇神经源性肺出血与ARDS机制分析无BSI:无感染临床体征/症状+实验室异常心源性：心肌或传导系统受累病与证的诊断治疗都要做到“极致”—再“互补”从SIRS/CARS/MARS概念指导免疫调节SIRS/sepsi是系统医学疾病观系统生物学与系统医学；应对手足口病：挑战和机遇从中医理论辩证(八钢辩证)分析有关手足口病使用糖皮质激素的专家答疑中华儿科杂志，2008，46（8）：640CRP>10mg/dl或2SD病与证的诊断治疗都要做到“极致”—再“互补”延伸为：思维的分析与综合;疾病概念的病与证;哲学的唯物与唯心、微观与宏观;早期目标性治疗策略(EGDT)的应用肺间质水肿期对微血管和肺泡跨壁压的相反影响胎儿炎症反应综合征：存在2项或2项以上下列表现：Septicshock渗出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]应对手足口病：挑战和机遇从SIRS/CARS/MARS免疫机制分析降低重症的发生率、病死率、后遗症激素应用的时机、制剂、方式方法IL-6或IL10：>70pg/ml婴幼儿ARDS特点

--三个并存延伸为：思维的分析与综合;疾病概念的病与证;哲学的唯物与唯心、微观与宏观;CRP>10mg/dl42婴幼儿肺水肿/ARDS1.神经源性：儿茶酚胺风暴冲击伤理论2.心源性：心肌或传导系统受累3.静脉输液(尤其大量晶体液)：肺血量、肺毛细血管血压增高和胶体压降低。4.呼吸道梗阻：胸内负压约为2~4mmHg，气道梗阻胸内负压达40～80mmHg，5.高表面张力性肺水肿：PS不足。尤其是肺泡角处表面液层的曲率半径较小，表面张力可高达15mmHg负压，形成新月形肺泡水肿(如图)。Sepsis理论需要发展、概念需要实践/普及系统生物学与系统43应对手足口病：挑战和机遇行政应对有余丙类传染病管理(所谓的法制轨道)；EV71感染诊疗指南；强调“确诊”；零死亡；早发现/早诊断/早报告/早治疗;恐慌心理过度就诊和诊断流行病学资料缺乏重症病死率是否下降？出发点：肯定成绩、总结经验、思考问题、探讨理论1应对手足口病：挑战和机遇行政应对有余恐慌心理出发点：肯定成44问题的所在？—“疾病观”病因学疾病观：一菌一病;

单病因单机制系统医学疾病观：

感染是宿主和病原体相互作用

（

host-pathogeninteraction)

复杂性不确定性互为因果网络调节如何看待金标准、RT-PCR阳性、神经源性肺水肿和心脏损害？2问题的所在？—“疾病观”病因学疾病观：系统医学疾病观：如45对临床医生各种不切实际的要求：五明白：2.明白确诊是什么病！3对临床医生各种46SIRS/sepsi是系统医学疾病观

感染+SIRS

感染炎症反应综合征;

炎症/免疫应答反应

SIRS有5：感染、免疫、代谢、凝血、凋/亡4SIRS/sepsi是系统医学疾病观

感染+SIRS47“病证互补”的涵义“病”传统的疾病观“证”系统医学疾病观综合征(症)、症候群、病理生理状态“互补”—即对立统一重症EV71脑干脑炎;肺出血;循环衰竭

EV71性sepsis;ARDS;休克;MODS互补(complement)是波尔提出的概念：光的粒子与波的双重性延伸为：思维的分析与综合;疾病概念的病与证;哲学的唯物与唯心、微观与宏观;

医学上中医与西医;5“病证互补”的涵义“病”传统的疾病观互补(compleme48学习和实践Sepsis概念1.Sepsis概念提出是社会、医学需要是病人/医师的需要；(当前公共卫生事件)是感染/炎症/免疫概念沿革的结果Sepsis理论需要发展、概念需要实践/普及

6学习和实践Sepsis概念1.Sepsis概念提出是社会、49

Sepsis当前存在问题20年历史取得临床医师、研究学者和流行病学者的关注，认识差异分歧仍存(定位？临床诊断的应用？)；发病机制不清；发生率增加；病死率不降作为临床表现异质性;标准过于宽泛;预后差异大调查资料显示7

Sepsis当前存在问题20年历史取得临床医师、研究学者激素应用的指证、方法和目标重症EV71感染是一种复杂全身感染炎症疾病神志嗜睡或交替变化图EV71sepsis及其序贯状态的sepsis伴脏器功能损伤(SevereSepsis)互为因果关系有关手足口病使用糖皮质激素的专家答疑中华儿科杂志，2008，46（8）：640病毒性sepsis伴脏器功能损伤多指感染灶明确的重症病毒性疾病：如脑炎、心肌炎、肺炎、胃肠肠炎等；CRP>10mg/dl或2SD要强调高危因素、诱发因素、发病网络体温不稳定(<36℃或>37.是感染/炎症/免疫概念沿革的结果渗出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]早期目标性治疗策略(EGDT)的应用早发性BSI:出生后72h内（反应垂直传播，如GBS）神志嗜睡或交替变化延伸为：思维的分析与综合;疾病概念的病与证;哲学的唯物与唯心、微观与宏观;重症手足口病需要更科学化的防治策略肺出血Starling定律无BSI:无感染临床体征/症状+实验室异常50占急重症专业医师%其他专业医师%总计%(总数)全身性反应514447(514447)综合征303935(303935)疾病12810(12810)状态365(365)紊乱222(222)其他101(101)不确定112(110)对sepsis概念的定位调查激素应用的指证、方法和目标8占急重症专业医师%其他专业医师%51sepsis/SIRS概念从ICU走向各专业和公众社会公众对“sepsis”认知度的国际调查（CritCareMed2009;37:167～70）显示：其公众认知度仍然不高(12～30%)述评(CritCareMed2009;37:352)指出“ICU人应该从修道院般的病房里走出来，以sepsis为契机，大力进行公共健康推广运动”。9sepsis/SIRS概念从ICU走向各专业和公众社会公众52学习和实践Sepsis概念2.

Sepsis理论发展：系统生物学与系统医学；感染微生态学Sepsis的分型：临床分型与免疫学分型Sepsis的实践：

ICU、急诊/灾难医学学术名词规范化和公众语言的普及10学习和实践Sepsis概念2.Sepsis理论发展：53ChrousosGPeractivefunctionalspecificityofthestressandimmuneresponses:theying,theyang,andthedefenseagainst2majorclassesofbacteriaTheJournalofinfectiousdiseases2005;192:551~555

G-菌sepsisG+菌sepsis11ChrousosGPeractiv541255临床参数体温不稳定心率>180次/分；<＝100次/分（>年龄组正常值一个SD）呼吸:>60次/分＋呻吟/三凹或抑制神志嗜睡或交替变化血糖不耐受（>10mmol/L）喂养不耐受血流动力学参数血压低于该年龄组正常值一个SD

收缩压<50mmHg(新生儿1天)

收缩压<65mmHg(<1个月)组织灌注参数毛细血管再充盈时间>3s

血浆乳酸>3mmol/L炎症参数白细胞(×109/L):>34;<5

非成熟中性粒细胞>10%I/T比值>0.2

血小板(×109/L)<10CRP>10mg/dl或2SDPCT>8.1mg/dl或2SDIL6或IL8>70pg/ml16sPCR阳性新生儿sepsis诊断标准(推荐稿)－－

PediatrCritCarMed2005,6（suppl3）:s4513临床参数组织灌注参数新生儿sepsis诊断标准(推荐稿)56FIRSsepsisSeversepsisSepticshockMODS胎儿炎症反应综合征：存在2项或2项以上下列表现：呼吸急促(呼吸频率>60次/分)＋呻吟/三凹体温不稳定(<36℃或>37.9℃)毛细血管再充盈时间>3s白细胞计数(<4000×109/L

>34,000×109/L)CRP>10mg/dlIL-6或IL10：>70pg/ml16SrRNAGenePCR阳性1项或更多SIRS标准伴感染症状和体征Sepsis伴低血压或单个脏器功能障碍严重sepsis伴低血压需液体复苏和正性肌力支持完全支持治疗下仍存在多器官衰竭新生儿感染过程发展模式图death14FIRSsepsisSeversepsisSeptic57原发性BSI:无确定感染灶的BSI病人(如GBS或埃希大肠杆菌)继发性BSI:由其他部位感染相关病原菌引起的BSI(肺炎)早发性BSI:出生后72h内（反应垂直传播，如GBS）晚发性BSI：出生72h后(横向传播如泌尿系感染)菌血症/感染:病原菌或潜在病原菌侵入正常无菌组织或体液体腔确证BSI:血培养阳性或PCR阳性+存在感染体征和症状临床诊断BSI:存在临床体征和症状＋至少2项实验室检查阳性但血培养阴性疑似诊断BSI:存在临床体征症状＋CRP或IL6/IL8增高,血培养阴性无BSI:无感染临床体征/症状+实验室异常院内获得性BSI:入院前无感染证据，入院后48h以上发生与其他部位感染无关的病原菌生长或PCR阳性＋临床感染表现新生儿血流感染(BSI)分类15原发性BSI:无确定感染灶的BSI病人(如GBS或58Sepsis的免疫机制－3例不同临床过程Sepsis病人免疫状态的变化NewEnglJMed2003;348:683~69416Sepsis的免疫机制NewEnglJMed2059SepsissyndromeSepticshock17SepsissyndromeSepticshock60感染性休克

MODS中枢性失血性心源性创伤性过敏性梗阻性细菌病毒真菌支原体寄生虫

感染性休克非感染性休克肠道细菌毒素移位感染性休克和非感染性休克的关系RelationshipofSepticshockandnon-septicshocksepsisSIRS18感染性休克MODS中枢性细菌感染性休克非感染性休克61病毒感染性疾病非复杂性sepsis(uncomplicatedsepsis)sepsis伴脏器功能损伤(SevereSepsis)MOD/MODS复杂性/单纯性休克图病毒性sepsis各阶段的相互关系:非复杂性sepsis主要指良性经过、可在门诊治疗的病毒感染综合征(virussyndrome)；病毒性sepsis伴脏器功能损伤多指感染灶明确的重症病毒性疾病：如脑炎、心肌炎、肺炎、胃肠肠炎等；MOD/MODS指多脏器功能障碍/多脏器功能障碍综合征；混合性休克指存在相关的基因多态性/基础疾病或基础病理状态时发生的感染性/难治性休克(此概念见第7版诸福棠实用儿科学“感染性休克”第2521页)经典病毒性疾病19病毒感染性疾病非复杂性sepsissepsis伴脏器功能62SIRS感染ALI/ShockMODS/MODsepsis图EV71sepsis及其序贯状态的多层次/多通路发病机制注：感染与SIRS/sepsis/ARDS/shock/MOD/MODS

互为因果关系20SIRS感染ALI/ShockMODS/MODsepsi63

非遗传因素宿主因素非微生物因素微生物因素环境因素临床表现型非特异炎症免疫反应特异炎症免疫反应遗传因素生物表现型微生物或非微生物暴露图sepsis发病机制。注：1.Sepsis是环境与宿主相互作用结果；2.其致病因子(agents)包括感染和非感染性；3.宿主的基因和环境作为一对矛盾，基因反映了对环境不良作用的敏感性EV71？病原体条件致病促进因素21非遗传因素宿主因素非微生物因素微生物因素环境作为临床表现异质性;标准过于宽泛;预后差异大是感染/炎症/免疫概念沿革的结果激素应用的指证、方法和目标婴幼儿肺水肿/ARDS菌血症/感染:病原菌或潜在病原菌侵入正常无菌组织或体液体腔婴幼儿ARDS特点

--三个并存血压低于该年龄组正常值一个SD强调病毒sepsis与“病证互补”的现实意义互补(complement)是波尔提出的概念：光的粒子与波的双重性收缩压<50mmHg(新生儿1天)肺间质水肿期对微血管和肺泡跨壁压的相反影响毛细血管再充盈时间>3s激素应用的指证、方法和目标从SIRS/CARS/MARS免疫机制分析EV71感染诊疗指南；要强调高危因素、诱发因素、发病网络菌血症/感染:病原菌或潜在病原菌侵入正常无菌组织或体液体腔随之形成新月形肺泡水肿,并迅速充满肺泡NewEnglJMed2003;348:683~694必须熟识激素生理、药理作用和PD-PK新生儿感染过程发展模式图64重症EV71感染是一种复杂全身感染炎症疾病不要强调单病因/单机制；要强调高危因素、诱发因素、发病网络SIRS脑干损伤病毒感染

肺出血Starling定律渗出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]内/外环境遗传死亡MODSARDSShock存活作为临床表现异质性;标准过于宽泛;预后差异大22重症EV7165强调病毒sepsis与“病证互补”的现实意义病与证的诊断治疗都要做到“极致”—再“互补”早期目标性治疗策略(EGDT)的应用从SIRS/CARS/MARS概念指导免疫调节重症手足口病防治是我国临床医学的伟大实践---挑战与机遇并存举例说明：激素应用的指证、方法和目标神经源性肺出血与ARDS机制分析各种治疗的目标：血气、呼吸力学、免疫、内环境(容量渗透压)23强调病毒sepsis与“病证互补”的现实意义病与证的诊断66关于激素应用的思考

--分歧为何产生？激素应用的时机、制剂、方式方法权衡利弊的分析思路：必须熟识激素生理、药理作用和PD-PK“病证互补”思维权衡利弊原则“临床决策”程序指南与个体化的关系

有关手足口病使用糖皮质激素的专家答疑中华儿科杂志，2008，46（8）：64024关于激素应用的思考

--分歧为何产生？激素应用的时机、制67Sepsis激素应用

--分歧为何产生？Sepsis临床表现的异质性和机制复杂性面对个体病人，如何考虑激素权衡利弊，综合决策激素应用的最佳方案从SIRS/CARS/MARS免疫机制分析从中医理论辩证(八钢辩证)分析从激素药理作用和制剂PD-PK理论个体化、床边决定具体方法25Sepsis激素应用

--分歧为何产生？Sepsis临床68A正常肺B间质肺水肿C早期肺泡水肿(新月型积液)D严重肺泡水肿图.高表面张力肺水肿液体积聚过程婴幼儿肺泡表面活性物质不足或功能异常，肺泡角处表面液层的曲率半径较小,表面张力可高达15mmHg，由此引起的负压可传导至微血管周围间质，促进血管内液体虑出，随之形成新月形肺泡水肿,并迅速充满肺泡(在A、B阶段之间存在肺循环充血期，血流更加充分气体交换率一过性增高)26A正常肺婴幼儿肺泡表面活性物质不足或功能异常，69277028超微结构和肺液体转运的理化/生物学机制CRP>10mg/dl或2SDIL6或IL8>70pg/ml随之形成新月形肺泡水肿,并迅速充满肺泡系统生物学与系统医学；炎症/免疫应答反应Sepsis的免疫机制－3例不同临床过程Sepsis病人免疫状态的变化肺间质水肿期对微血管和肺泡跨壁压的相反影响IL-6或IL10：>70pg/ml各种治疗的目标：临床诊断BSI:存在临床体征和症状＋至少2项实验室检查阳性心源性：心肌或传导系统受累超微结构和肺液体转运的理化/生物学机制强调病毒sepsis与“病证互补”的现实意义丙类传染病管理(所谓的法制轨道)；重症手足口病防治是我国临床医学的伟大实践---挑战与机遇并存严重sepsis伴低血压需液体复苏和正性肌力支持肺出血Starling定律继发性BSI:由其他部位感染相关病原菌引起的BSI(肺炎)71肺微循环血管

--角血管的概念分为肺泡外血管;肺泡血管(包括角血管)

肺循环系统有被分成肺泡外血管和肺泡血管(其中包括角血管)。肺泡外血管(动脉和静脉)外有鞘围绕，其内有结缔组织和细淋巴管发源，肺泡膨胀牵拉肺泡外血管壁而扩大；压迫肺泡血管闭合，而角血管保护性抵抗肺泡压仍维持开放。超微结构和肺液体转运的理化/生物学机制29肺微循环血管

72婴幼儿ARDS特点

--三个并存肺血管高渗透性肺水肿和高压性肺水肿机制并存、限制性和梗阻性肺功能障碍并存呼吸/循环或心/肺衰竭并存30婴幼儿ARDS特点

--三个并存肺血管高渗透性肺水肿和高73婴幼儿肺水肿/ARDS1.神经源性：儿茶酚胺风暴冲击伤理论2.心源性：心肌或传导系统受累3.静脉输液(尤其大量晶体液)：肺血量、肺毛细血管血压增高和胶体压降低。4.呼吸道梗阻：胸内负压约为2~4mmHg，气道梗阻胸内负压达40～80mmHg，5.高表面张力性肺水肿：PS不足。尤其是肺泡角处表面液层的曲率半径较小，表面张力可高达15mmHg负压，形成新月形肺泡水肿(如图)。31婴幼儿肺水肿/ARDS1.神经源性：儿茶酚胺风暴冲击伤74近年来的一些新进展超微结构和肺液体转运的理化/生物学机制肺微血管屏障、肺泡屏障、肺间质压对肺液向泡内和血管内液移动的双向作用高压性肺水肿早期PaO2不降或反升呼吸节律不整的非中枢机制胶体渗压对静水压作用关系：1mosm～19mmHg肺间质水肿期对微血管和肺泡跨壁压的相反影响不同类型肺高压(左右心功能不同)与肺水肿关系32近年来的一些新进展超微结构和肺液体转运的理化/生物学机制753376观点小结重症手足口病需要更科学化的防治策略

—早发现重症/早预防恶化Sepsis理论在重症手足口病诊治应用

—“病证互补”发展sepsis理论、扩展sepsis实践

---“挑战和机遇”并存我们的目标：降低重症的发生率、病死率、后遗症34观点小结重症手足口病需要更科学化的防治策略渗出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]要强调高危因素、诱发因素、发病网络心源性：心肌或传导系统受累血小板(×109/L)<10Sepsis激素应用

--分歧为何产生？图EV71sepsis及其序贯状态的有关手足口病使用糖皮质激素的专家答疑中华儿科杂志，2008，46（8）：640Sepsis激素应用

--分歧为何产生？收缩压<50mmHg(新生儿1天)“临床决策”程序呼吸道梗阻：胸内负压约为2~4mmHg，气道梗阻胸内负压达40～80mmHg，重症手足口病需要更科学化的防治策略应对手足口病：挑战和机遇毛细血管再充盈时间>3s呼吸:>60次/分＋呻吟/三凹或抑制重症EV71感染是一种复杂全身感染炎症疾病呼吸/循环或心/肺衰竭并存重症手足口病需要更科学化的防治策略呼吸道梗阻：胸内负压约为2~4mmHg，气道梗阻胸内负压达40～80mmHg，Septicshock77关于感染问题的思考：我们必须改变思维方式！我们正在完善思维方式！机械还原实证(微观、形态结构、静态)网络平衡系统(整体、时间结构/关系、动态)渗出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]35关于感78THANKS36THANKS79应对手足口病：挑战和机遇行政应对有余丙类传染病管理(所谓的法制轨道)；EV71感染诊疗指南；强调“确诊”；零死亡；早发现/早诊断/早报告/早治疗;恐慌心理过度就诊和诊断流行病学资料缺乏重症病死率是否下降？出发点：肯定成绩、总结经验、思考问题、探讨理论37应对手足口病：挑战和机遇行政应对有余恐慌心理出发点：肯定80临床参数体温不稳定心率>180次/分；<＝100次/分（>年龄组正常值一个SD）呼吸:>60次/分＋呻吟/三凹或抑制神志嗜睡或交替变化血糖不耐受（>10mmol/L）喂养不耐受血流动力学参数血压低于该年龄组正常值一个SD

收缩压<50mmHg(新生儿1天)

收缩压<65mmHg(<1个月)组织灌注参数毛细血管再充盈时间>3s

血浆乳酸>3mmol/L炎症参数白细胞(×109/L):>34;<5

非成熟中性粒细胞>10%I/T比值>0.2

血小板(×109/L)<10CRP>10mg/dl或2SDPCT>8.1mg/dl或2SDIL