临床流行病学课件

流行病学在临床中的应用ClinicalEpidemiology

公共卫生科郑克纯流行病学在临床中的应用公共卫生科郑克纯1

框架

Scheme流行病学属性流行病发展流行病学应用流行病学分支流行病学前景框架Scheme流行病学属性流行病发展流行2临床流行病学课件3临床流行病学课件4流行病学发展WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMPDistributionofcholeracasesandimplicatedwaterwell---GoldenSquareareaofLondon,August--September,1848流行病学发展WORKHOUSECARNABYSTREETM5流行病学

流行病学（Epidemiology）是研究疾病分布规律及影响因素,借以探讨病因,阐明流行规律,制订预防、控制和消灭疾病的对策和措施的科学。它是预防医学的一个重要学科

流行病学流行病学（Epidemiolo6流行病学应用

科研基础病因治疗效果药物推广调查流行病学应用科研基础病因治疗效果药物推广调查7疾病调查例2消化性溃疡与吸烟关系的调查表一般情况

1.性别:男女

2.文化程度

①文盲②小学③中学④高中⑤大专以上二.吸烟情况

4.您第一次吸烟是何时?年月

5.吸烟方式①烟斗②烟筒③烟嘴④裸吸

6.现在每天吸烟数量

①1支以下②2~5支③6~15支④半包以上

三.吸烟原因

6.家庭教育方式

①说服教育②责骂③打骂④放任自流⑤其它疾病调查例2消化性溃疡与吸烟关系的调查表一般情况8诊疗基础询问病史，自然史（转归，效果）诊疗基础询问病史，9

病例对照研究原理示意图调查方向：收集回顾性资料

比较人数暴露结局（+）病例组（–）对照组+－+－acbd现在过去病例对照研究原理示意图调查方向：收集回顾性资料比10病例对照研究

1959年，西德各地出生过手脚异常的畸形婴儿。这种婴儿手脚比正常人短，甚至根本没有手脚。截至1963年在世界各地，如西德、美国、荷兰和日本等国，共有12000多名这种形状如海豹一样的可怜的婴儿。

病例对照研究1959年，西德各地出生过手脚异常的11反应停孕期服用反应停与新生儿海豹样短肢畸形的病例对照研究母亲服用反应停病例组对照组合计有12214无3888126合计5090140服用反应停比例24.0%2.2%OR=24.0%/2.2%=13.9（OR95%CI2.8-131.2）χ2=16.94P<0.001。WeickerHetal（1962）DtschmedWschr.87:1593反应停孕期服用反应停与新生儿海豹样短肢畸形的病例对照研究母亲12病例对照研究应用实例暴露结局1儿童期养猫精神分裂症、分裂情感性疾患躁郁症【FullTorrey,etal.(2000)】2体重指数胰腺癌【SlvermanDTal.(2001)】3生理残疾地震死亡【OsakiY,etal.(2001)】4食道裂孔疝反流性食管炎【AvidanB,etal.(2001)】5染发结缔组织病【Freni-TitulaerLw,etal.(1989)】6带状疱疹病史系统系红斑狼疮【StromBL,etal.(1994)】7养猪尼帕病毒感染【AmalNM,etal.(2000)】8脐带残端涂覆印度酥油新生儿破伤风【TraversoHP,etal.(1989)】9食用腌制蔬菜食管癌【ChengKK,etal.(1992)】10跑到铺覆草皮赛马场上的肌肉骨骼损伤【HernandezJ,etal.(2001)】11直肠指检转移性前列腺癌【FriedmanGD,etal.(1991)】12他汀类药物降脂治疗痴呆【JickH,etal.(2000)】13使用对乙酰氨基酚卵巢癌【GramerDW,etal.(1998)】14植物雌激素乳腺癌【IngramD,etal.(1997)】15交叉路口上方安装反射镜铲车撞车所致损伤【CollinsJw,etal.(1999)】16男性使用安全套生殖器疣【WenLM,etal.(1999)】17锻炼身体卵巢癌【VerloopJ,etal.(2000)】18乙状结肠经筛查结肠癌【SlatteryML,etal.(2000)】19孕期补充大量叶酸和铁剂小头畸形【Abdel-SalamG,etal.(2000)】20流感疫苗复发性心肌梗死【NaghaviM,etal.(2000)】病例对照研究应用实例暴露结局1儿童期养猫精神分裂症、分裂情感13病例对照研究

现研究绝经期妇女患子宫内膜癌与用雌性激素的关系是否有关系？病例对照研究现研究绝经期妇女患子宫内膜癌与用雌性14病例对照研究表5绝经期妇女患子宫内膜癌与服用雌性激素的关系

对

照

用过雌激素

未用雌激素

合计

用过雌激素

39

113

152

病例

未用雌激素

15

150

165

合计

54

263

317

资料代入公式计算χ2值，得：

46.7515113)15113(22＝+-=c

χ2=6.58>χ20.05(1)=3.84，P<0.05。

资料代入公式计算OR值，得：

53.715113==OR

资料代入公式计算OR值的95%可信区间，得：

87.1177.453.7,)46.75/96.11(～==±ULOROR

结果说明服用雌性激素与子宫内膜癌有高度关联。服用雌性激素者患子宫内膜癌的危险度一般较未服用者高出约653%（至少增加3.77倍，最多增加10.87倍）。病例对照研究表5绝经期妇女患子宫内膜癌与服用雌性激素的15

为研究介入性操作与医院感染关系是否存在关系，调查了100例有感染病人作为病例组，同期在同病区调查100例无感染病人作为对照组，从诊疗史调查中得知病例组有64例和对照中有12例曾进行过介入性诊疗操作。这项资料整理成四格表如表3。病例对照研究为研究介入性操作与医院感染关系是否存在关系，调16病例对照研究病例对照研究17病例对照研究MemorialHospital,Dr.Herbstetal.1966-1969年,该院发现7个15-20岁的病人患有阴道腺癌。1966年以前该院从未发现此类病人。而通常仅有2%的女性生殖系统癌症为阴道癌，腺癌仅占全部阴道癌的5-10%，且很少发生于50岁以下的妇女。想到的因素的调查：阴道局部刺激史：均否认使用任何阴道刺激物、阴道冲洗或阴道塞。性生活史：１人结婚，其他人否认性交史。服药：均否认服过避孕药。病例对照研究MemorialHospita18病例对照研究病例对照研究19应用流行病学传染病慢性非传染性疾病伤害健康与亚健康状态生物恐怖防范与应急反应一、应用领域的扩展应用流行病学传染病慢性非伤害健康与亚生物恐怖防范一、应用领域20前景药物流行病学精神卫生流行病学生态流行病学人类基因组流行病学遗传流行病学生殖流行病学流行病学二、新的分支学科前景药物精神卫生生态流人类基因组遗传生殖流行病学二、新的分支21分子流行病学健康者“海平面”

疾病的“冰山现象”亚临床者患者分子流行病学健康者“海平面”疾病的“冰山现22

健康

疾病主观感觉客观指标健康指标疾病指标

模式I

暴露因素┏━━━━┳━━━━━╋━━━━━┳━━━━┓

健康态←→潜在疾病态←→临界疾病态←→亚临床态←→临床态

┗━━━━┻━━━━━╋━━━━━┻━━━━┛

机体易感性因素模式II健康－疾病连续带示意图亚健康态←→潜在疾病态←→健康态←→临床态亚临床态←→临界疾病态←→健康23病例对照研究

健康

疾病主观感觉健康指标疾病指标

模式I

暴露因素┏━━━━┳━━━━━╋━━━━━┳━━━━┓

健康态←→潜在疾病态←→临界疾病态←→亚临床态←→临床态

┗━━━━┻━━━━━╋━━━━━┻━━━━┛

机体易感性因素模式II图16-2健康－疾病连续带示意图亚健康态←→潜在疾病态←→健康态←→临床态亚临床态←→临界疾病态←→A暴露█████

疾病

┗━━━━┳━━━━┛

易感性B暴露内暴露早期生物学效应结构和功能变异临床疾病┗━━━┻━━━┳━━━┻━━━━━━━┛

易感性

暴露内暴露早期生物学效应续发生物学效应健康状态

┗━━━┻━━━┳━━━┻━━━━━━━┛易感性

传统流行病学与分子流行病学的关系传统流行病学分子流行病学病例对照研究

健康24病例对照研究

传染病研究常用的生物标志类别生物标志意义病原体核酸病毒和细菌DNA、RNA,质粒DNA、噬菌体DNA、转座子DNA，病原体基因多态性等病原体特征研究，病原体分类、检定，传染源、传播途径确定，耐药检测及机制研究，人群感染状况等病原体蛋白病原体特异蛋白（包括酶蛋白）结构、表达量及功能活性同上病原体抗原蛋白抗原，多糖抗原，脂类抗原病原体分类、检定，传染源、传播途径确定，人群感染状况等人体血清抗体血清IgG、IgM等人群感染状况、免疫水平，疫苗接种效果评价等人体基因组基因结构、表达、调控，基因多态性机体易感性病例对照研究

传染病研究常用的生物标志类别生物标志25病例对照研究慢性非传染性疾病常用的生物标志类别生物标志意义核酸类基因组、癌基因、抗癌基因、修复基因、酶代谢基因结构、功能及多态性，mRNA；病原体DNA、RNA等疾病诊断及分布，疾病易感性、环境危险因素研究，健康状态评价，人类学研究等蛋白类蛋白质结构、表达量及功能活性疾病诊断及分布，疾病易感性、环境危险因素研究，健康状态评价等酶类酶的结构、表达量及功能活性同上抗原抗体类疾病特异抗原、抗体疾病诊断及分布，疾病易感性，环境危险因素研究等其他类糖类、脂类、激素类、多胺类、细胞因子类等疾病诊断及分布，病因研究，疾病易感性，健康状态评价病例对照研究慢性非传染性疾病常用的生物标志类别生物标26空间流行病学

随着现代计算机软硬件(如地理信息系统，GIS)、遥感技术(RS)、全球定位系统(GPS)和统计学方法(如贝叶斯模型的MCMC技术)的发展，以及近年来公众、政府和媒体对环境与健康问题的普遍关注，极大地促进了空间流行病学的发展与应用空间流行病学

随着现代计算机软硬件(如地理信息系统27空间流行病学

GIS的组成

计算机硬件地理图片地理空间数据开发，管理，使用人员地理信息系统组成空间流行病学

GIS的组成地理信息系统组成28Glass等利用GIS对美国马里兰州Baltimore莱姆病进行研究发现，50多项环境因素(包括地貌、高程、土壤类型、森林分布、分界线等)中，有11个因素与莱姆病有关其中居地距离森林越近危险性越大，而与公园、河溪的距离无关，适合针叶松的土壤或不适合草本植物的土壤可增加其危险性。结合logistic回归分析模型，可以确定哪些地区最易发生莱。其后回顾1991年莱姆病病例与对照组的地理分布情况证实了该风险模型预测结果的有效性。

x(n+1)=y(n)

y(N+1)=u*y(n)*(1-x(n)),u属于(0,2.28),[x,y]属于(0,1)

f(x)=α+β1•X1+β2•X2+β3•X3+β4•X4+••••••βn•Xn空间流行病学Glass等利用GIS对美国马里兰州Baltimore29空间流行病学

空间流行病学

30定义以综合研究结果为目的，通过查阅文献收集与某一特定问题相关的多个研究并对这些研究的结果所进行的统计分析优点

几个、甚至上百个研究者在不同地区进行研究并发表研究结果进行整合后所得到的综合结果（证据）更有说服力Meta分析定义Meta分析31循证医学

大卫·萨基特(DavidSackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任循证医学大卫·萨基特32循证医学

循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。

实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。英国医学杂志(BMJ)

1996循证医学

循证医学是有意识地、明确地、审慎地33谢谢谢谢34流行病学在临床中的应用ClinicalEpidemiology

公共卫生科郑克纯流行病学在临床中的应用公共卫生科郑克纯35

框架

Scheme流行病学属性流行病发展流行病学应用流行病学分支流行病学前景框架Scheme流行病学属性流行病发展流行36临床流行病学课件37临床流行病学课件38流行病学发展WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMPDistributionofcholeracasesandimplicatedwaterwell---GoldenSquareareaofLondon,August--September,1848流行病学发展WORKHOUSECARNABYSTREETM39流行病学

流行病学（Epidemiology）是研究疾病分布规律及影响因素,借以探讨病因,阐明流行规律,制订预防、控制和消灭疾病的对策和措施的科学。它是预防医学的一个重要学科

流行病学流行病学（Epidemiolo40流行病学应用

科研基础病因治疗效果药物推广调查流行病学应用科研基础病因治疗效果药物推广调查41疾病调查例2消化性溃疡与吸烟关系的调查表一般情况

1.性别:男女

2.文化程度

①文盲②小学③中学④高中⑤大专以上二.吸烟情况

4.您第一次吸烟是何时?年月

5.吸烟方式①烟斗②烟筒③烟嘴④裸吸

6.现在每天吸烟数量

①1支以下②2~5支③6~15支④半包以上

三.吸烟原因

6.家庭教育方式

①说服教育②责骂③打骂④放任自流⑤其它疾病调查例2消化性溃疡与吸烟关系的调查表一般情况42诊疗基础询问病史，自然史（转归，效果）诊疗基础询问病史，43

病例对照研究原理示意图调查方向：收集回顾性资料

比较人数暴露结局（+）病例组（–）对照组+－+－acbd现在过去病例对照研究原理示意图调查方向：收集回顾性资料比44病例对照研究

1959年，西德各地出生过手脚异常的畸形婴儿。这种婴儿手脚比正常人短，甚至根本没有手脚。截至1963年在世界各地，如西德、美国、荷兰和日本等国，共有12000多名这种形状如海豹一样的可怜的婴儿。

病例对照研究1959年，西德各地出生过手脚异常的45反应停孕期服用反应停与新生儿海豹样短肢畸形的病例对照研究母亲服用反应停病例组对照组合计有12214无3888126合计5090140服用反应停比例24.0%2.2%OR=24.0%/2.2%=13.9（OR95%CI2.8-131.2）χ2=16.94P<0.001。WeickerHetal（1962）DtschmedWschr.87:1593反应停孕期服用反应停与新生儿海豹样短肢畸形的病例对照研究母亲46病例对照研究应用实例暴露结局1儿童期养猫精神分裂症、分裂情感性疾患躁郁症【FullTorrey,etal.(2000)】2体重指数胰腺癌【SlvermanDTal.(2001)】3生理残疾地震死亡【OsakiY,etal.(2001)】4食道裂孔疝反流性食管炎【AvidanB,etal.(2001)】5染发结缔组织病【Freni-TitulaerLw,etal.(1989)】6带状疱疹病史系统系红斑狼疮【StromBL,etal.(1994)】7养猪尼帕病毒感染【AmalNM,etal.(2000)】8脐带残端涂覆印度酥油新生儿破伤风【TraversoHP,etal.(1989)】9食用腌制蔬菜食管癌【ChengKK,etal.(1992)】10跑到铺覆草皮赛马场上的肌肉骨骼损伤【HernandezJ,etal.(2001)】11直肠指检转移性前列腺癌【FriedmanGD,etal.(1991)】12他汀类药物降脂治疗痴呆【JickH,etal.(2000)】13使用对乙酰氨基酚卵巢癌【GramerDW,etal.(1998)】14植物雌激素乳腺癌【IngramD,etal.(1997)】15交叉路口上方安装反射镜铲车撞车所致损伤【CollinsJw,etal.(1999)】16男性使用安全套生殖器疣【WenLM,etal.(1999)】17锻炼身体卵巢癌【VerloopJ,etal.(2000)】18乙状结肠经筛查结肠癌【SlatteryML,etal.(2000)】19孕期补充大量叶酸和铁剂小头畸形【Abdel-SalamG,etal.(2000)】20流感疫苗复发性心肌梗死【NaghaviM,etal.(2000)】病例对照研究应用实例暴露结局1儿童期养猫精神分裂症、分裂情感47病例对照研究

现研究绝经期妇女患子宫内膜癌与用雌性激素的关系是否有关系？病例对照研究现研究绝经期妇女患子宫内膜癌与用雌性48病例对照研究表5绝经期妇女患子宫内膜癌与服用雌性激素的关系

对

照

用过雌激素

未用雌激素

合计

用过雌激素

39

113

152

病例

未用雌激素

15

150

165

合计

54

263

317

资料代入公式计算χ2值，得：

46.7515113)15113(22＝+-=c

χ2=6.58>χ20.05(1)=3.84，P<0.05。

资料代入公式计算OR值，得：

53.715113==OR

资料代入公式计算OR值的95%可信区间，得：

87.1177.453.7,)46.75/96.11(～==±ULOROR

结果说明服用雌性激素与子宫内膜癌有高度关联。服用雌性激素者患子宫内膜癌的危险度一般较未服用者高出约653%（至少增加3.77倍，最多增加10.87倍）。病例对照研究表5绝经期妇女患子宫内膜癌与服用雌性激素的49

为研究介入性操作与医院感染关系是否存在关系，调查了100例有感染病人作为病例组，同期在同病区调查100例无感染病人作为对照组，从诊疗史调查中得知病例组有64例和对照中有12例曾进行过介入性诊疗操作。这项资料整理成四格表如表3。病例对照研究为研究介入性操作与医院感染关系是否存在关系，调50病例对照研究病例对照研究51病例对照研究MemorialHospital,Dr.Herbstetal.1966-1969年,该院发现7个15-20岁的病人患有阴道腺癌。1966年以前该院从未发现此类病人。而通常仅有2%的女性生殖系统癌症为阴道癌，腺癌仅占全部阴道癌的5-10%，且很少发生于50岁以下的妇女。想到的因素的调查：阴道局部刺激史：均否认使用任何阴道刺激物、阴道冲洗或阴道塞。性生活史：１人结婚，其他人否认性交史。服药：均否认服过避孕药。病例对照研究MemorialHospita52病例对照研究病例对照研究53应用流行病学传染病慢性非传染性疾病伤害健康与亚健康状态生物恐怖防范与应急反应一、应用领域的扩展应用流行病学传染病慢性非伤害健康与亚生物恐怖防范一、应用领域54前景药物流行病学精神卫生流行病学生态流行病学人类基因组流行病学遗传流行病学生殖流行病学流行病学二、新的分支学科前景药物精神卫生生态流人类基因组遗传生殖流行病学二、新的分支55分子流行病学健康者“海平面”

疾病的“冰山现象”亚临床者患者分子流行病学健康者“海平面”疾病的“冰山现56

健康

疾病主观感觉客观指标健康指标疾病指标

模式I

暴露因素┏━━━━┳━━━━━╋━━━━━┳━━━━┓

健康态←→潜在疾病态←→临界疾病态←→亚临床态←→临床态

┗━━━━┻━━━━━╋━━━━━┻━━━━┛

机体易感性因素模式II健康－疾病连续带示意图亚健康态←→潜在疾病态←→健康态←→临床态亚临床态←→临界疾病态←→健康57病例对照研究

健康

疾病主观感觉健康指标疾病指标

模式I

暴露因素┏━━━━┳━━━━━╋━━━━━┳━━━━┓

健康态←→潜在疾病态←→临界疾病态←→亚临床态←→临床态

┗━━━━┻━━━━━╋━━━━━┻━━━━┛

机体易感性因素模式II图16-2健康－疾病连续带示意图亚健康态←→潜在疾病态←→健康态←→临床态亚临床态←→临界疾病态←→A暴露█████

疾病

┗━━━━┳━━━━┛

易感性B暴露内暴露早期生物学效应结构和功能变异临床疾病┗━━━┻━━━┳━━━┻━━━━━━━┛

易感性

暴露内暴露早期生物学效应续发生物学效应健康状态

┗━━━┻━━━┳━━━┻━━━━━━━┛易感性

传统流行病学与分子流行病学的关系传统流行病学分子流行病学病例对照研究

健康58病例对照研究

传染病研究常用的生物标志类别生物标志意义病原体核酸病毒和细菌DNA、RNA,质粒DNA、噬菌体DNA、转座子DNA，病原体基因多态性等病原体特征研究，病原体分类、检定，传染源、传播途径确定，耐药检测及机制研究，人群感染状况等病原体蛋白病原体特异蛋白（包括酶蛋白）结构、表达量及功能活性同上病原体抗原蛋白抗原，多糖抗原，脂类抗原病原体分类、检定，传染源、传播途径确定，人群感染状况等人体血清抗体血清IgG、IgM等人群感染状况、免疫水平，疫苗接种效果评价等人体基因组基因结构、表达、调控，基因多态性机体易感性病例对照研究

传染病研究常用的生物标志类别生物标志59病例对照研究慢性非传染性疾病常用的生物标志类别生物标志意义核酸类