慢性乙型肝炎诊疗规范课件

慢性乙型肝炎诊断和治疗慢性乙型肝炎概述慢性乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎的治疗全球HBV感染流行情况20亿人曾感染HBV,占全球人口1/3慢性HBV感染者约3.5~4亿，其中亚洲占2/3,中国占1/3全球60亿人口15%~25%最终将死于与HBV有关肝病每年全球死亡75~100万例，占死因第7位LavanchyD.JViralHepatitis.2004;11:97-107HBV感染的转归“持续病毒复制”

是慢性乙肝病情进展的主要病因肝细胞癌急性HBV感染慢性

HBV

感染5%-10%成年期感染95%围产期/婴幼儿期感染肝硬化慢性肝炎5年內12%-20%5年內6%-15%5年內20%-23%10％-30%失代偿肝硬化持续病毒复制是慢性乙肝

病情进展的主要病因N=3,774;log-rank检验,p<0.001HBVDNA高负荷促进了肝硬化的发生肝硬化累计发生率随访时间（年）基线处HBVDNA水平，拷贝/mLIloejeUH,etalGastroenterology.

2006;130(3):678-86HBVDNA水平与肝细胞癌密切相关肝癌累计发生率台湾队列研究，N=3653基线处HBVDNA水平，拷贝/mL随访时间（年）ChenCJ,etal.JAMA.2006,295(1):65-73慢性乙肝概述慢性乙型肝炎的诊断慢性乙肝的治疗HBV感染携带者慢性乙肝HBeAg-慢乙肝乙肝肝硬化乙肝相关肝癌隐匿性慢性乙肝HBV携带者非活动性HBsAg携带者轻、中、重活动期和静止期代偿期失代偿期HBeAg+慢乙肝急性乙肝小结：慢性乙型肝炎诊断指标的意义及应用一、明确诊断、判断病情和预后；二、评价抗病毒治疗的应答，应答的指标：

1.ALT正常化；

2.HBeAg的消失或血清学转换；

3.HBVDNA病毒载量的变化；

4.肝脏组织学炎症、坏死程度、纤维化程度；

5.肝组织中cccDNA水平检测；

6.HBsAg的消失或血清学转换慢性乙肝概述二.慢性乙型肝炎的诊断

三.慢性乙型肝炎的治疗最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎的总体治疗目标中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12慢性乙型肝炎的治疗方法抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化对症治疗抗病毒治疗是关键只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12月安慰剂(n=215)ITT人群拉米夫定(n=436)p=0.001拉米夫定安慰剂P=0.00117.7%7.8%LiawYF,etal,NEnglJMed.2004,351:1521-1531抗病毒治疗可以有效延缓疾病进展疾病进展患者的比例（%）选择什么患者进行治疗？抗病毒治疗的一般适应证HBVDNA≥105

拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；如ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死，或≥S2具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗选择什么样的药物进行抗病毒治疗？目前抗病毒药物特点比较核苷（酸）类似物口服给药抑制病毒作用强不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低疗效不够持久长期应用可产生耐药变异干扰素疗程相对固定HBeAg血清学转换率较高疗效相对持久耐药变异较少需要注射给药不良反应较明显不适于肝功能失代偿者慢乙肝治疗的终点

和疗程选择理想的终点对于HBeAg阳性和HBeAg阴性患者，最理想的治疗终点是持续的HBsAg消失，伴或不伴抗HBs抗体出现满意的终点在HBeAg阳性患者中，持久的HBeAg血清转换是满意的终点下一个最想要的终点（nextmostdesirable)-基本的终点未达到HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者以及HBeAg阴性患者，经核苷类似物治疗后，维持HBV-DNA在检测不到水平或经干扰素治疗后，HBV-DNA持续检测不到。治疗终点EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2009;50:227-242.3912151821242730（月）6基本疗程1年评价疗效（至完全应答）巩固阶段HBeAg阳性慢性乙肝HBeAg阴性慢性乙肝HBeAg阳性者至少12月HBeAg阴性者至少18月如何确定停止治疗时间？完全应答者最短疗程：HBeAg阳性CHB者24月

HBeAg阴性CHB者30月中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12何时停止NA治疗?指南何时停止NA治疗的推荐APASL

(2008)HBeAg(+):HBVDNA转阴并且至少有间隔6个月的2次独立检查显示HBeAg血清转换HBeAg(-):至少有间隔6个月的3次独立检查显示HBVDNA达到测不出水平HBVKeeffe诊疗规范(2008)HBeAg(+):HBVDNA达到测不出水平，并且出现血清转换之后12个月，或者血清转换后6个月，HBVDNA可测出，但水平保持稳定HBeAg(-):长期EASL

(2009)HBeAg(+):HBVDNA转阴并且HBeAg血清转换之后6-12个月HBeAg(-):不确定AASLD

(2009)HBeAg(+):HBVDNA转阴并HBeAg血清转换≥6个月HBeAg(-):不确定（治疗到HBsAg血清转换为止）EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2009;50:227-242.

患者比例（%）治疗1年时不同药物治疗1年HBVDNA检测不到的比例

HBeAg阳性患者的HBVDNA转阴率（非头对头研究数据）上述临床试验采用不同的HBVDNA检测方法，且非头对头比较；因此该数据仅有提示作用，应慎重对待EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2009;50:227-242.上述临床试验采用不同的HBVDNA检测方法，且非头对头比较；因此该数据仅有提示作用，应慎重对待患者比例（%）治疗1年时不同药物治疗1年HBVDNA检测不到的比例

HBeAg阴性患者的HBVDNA转阴率（非头对头研究数据）不同药物治疗1年

HBeAg血清学转换发生率PEG-IFNLAMADVETVLdTTDF30%22%12%21%23%21%EASLCPGs:ManagementofchronichepatitisB;JHepatol2009;50:227-42100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%HBeAg血清学转换发生率0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%LAMADVETVLdTTDF50%48%41%30%26%5年2年Dienstag,NEnglJMed2008;359:1486;MarcellinPetal.Hepatology2006;44:548AHeathcoteetal.,Hepatology2008;48:376A;Hanetal.,Hepatology2008;48:705A不同药物治疗1年以上HBeAg血清学转换发生率HBeAg血清学转换发生率慢乙肝治疗的监测和随访及时、有效、完善的监测是

实现慢性乙肝规范治疗的关键治疗中监测疗效抗病毒药物相关的不良反应停药后监测应用干扰素治疗时的监测和随访治疗前治疗期间生化学：ALT,AST，胆红素、白蛋白及肾功能治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规开始治疗后的第1个月，应每1~2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束(每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标)病毒学标志:

HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基线状态或水平；治疗开始后每3个月检测1次对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压应定期评估精神状态，尤其是对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护排除自身免疫性疾病

HCG检测以排除妊娠中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访治疗前治疗期间治疗结束后生化学：ALT,AST，胆红素、白蛋白前3个月每月一次，以后可根据病情每3月一次3~6个月内每两个月检测1次血清学HBVDNA前3个月每月一次，以后可根据病情每3月一次每6个月检测HBVDNA及五项根据病情需要检测血常规，磷酸肌酸激酶、血清肌酐等根据病情需要检测血常规，磷酸肌酸激酶、血清肌酐等

肝组织学检查酌情酌情无论治疗前HBeAg阳性或阴性，治疗1年时HBVDNA仍未转阴者可停药观察，或改用其他有效抗病毒药治疗(可先重叠用药1~3个月)。

肝硬化或肝功能失代偿病人，不可轻易停药中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12治疗过程监测：

抗病毒治疗相关的不良反应干扰素流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等一过性骨髓抑制：主要表现为外周血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状核苷（酸）类似物血清肌酸激酶升高（以替比夫定更为多见）血清肌酐、尿素氮升高（以阿德福韦更为多见）乳酸酸中毒（少见）中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12患者的长期随访治疗结束后，不论有无治疗应答，建议停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素(必要时)、HBV血清学标志