房室肥大心肌缺血课件

第三节心房与心室肥大1.心房肥大

atrialhypertrophy2.心室肥大

ventricularhypertrophy1.心房肥大atrialhypertrophy正常窦性心律时，每个QRS波前均有一个P波，P波在Ⅰ、Ⅱ、V6P波向上。aVRP波向下。V1P波可以双向，但（1）>（2）。正常P波宽度<0.12sec，高度<3mmⅡV1

(1)(2)R.A.L.A.12心房肥大示意图右心房肥大rightatrialhypertrophyP波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，V1P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压≥0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

左心房肥大leftatrialhypertrophyP波增宽，时间≥0.11sec；常伴有显著的切迹，两峰间距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向，（2）>（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12返回双侧心房肥大biatrialhypertrophyP波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，其时间≥0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压≥0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

返回2.心室肥大ventricularhypertrophy①左心室肥大

leftventricularhypertrophy②右心室肥大

rightventricularhypertrophy③双心室肥大

biventricularventricularhypertrophy（一）左心室肥大左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高电压表现： ①RV5（或RV6）＞2.5mV

或RV5＋SV1＞4.0mV（男性）

RV5＋SV1＞3.5mV（女性）V1

V2V3V4

V5V6（二）右心室肥大左心室肥大leftventricularhypertrophy（2）心电轴左偏，但<-30°， 常呈逆钟向转位（3）QRS总时间＞0.10sec （＜0.11S） VATV5、V6＞0.05sec（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。V1

V2V3V4

V5V6右心室肥大rightventricularhypertrophyV1

V2V3ⅠⅡⅢV4

V5V6右心室肥大rightventricularhypertrophy（1）右心室高电压表现： ①V1（或V3R）导 联R／S≥1 ②RV1＋SV5＞ 1.05mV（重症可 ＞1.2mV） ③aVR导联R／S或 R／Q≥1（或R ＞0.5mV）（2）心电轴右偏，常见 顺钟向转位（3）QRS总时间正常， VATV1＞0.03SecV1

V2V3V4

V5V6右心室肥大rightventricularhypertrophy（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损V1

V2V3V4

V5V6双侧心室肥大biventricularhypertrophy

（1）相互抵消电压正常化QRS波群电压正常，仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变。（2）仅显示一侧心室肥大多为左室肥大表现。右室肥大很显著时也可仅示右室肥大。（3）分别呈现左心室及右心室肥大表现。既有左室高电压，又有右室高电压（如RV5+SV1≥4.0mv，同时RV1≥1.0mv）。V1

V2V3V4

V5V6*右房扩大*左心室肥大1*左心室肥大2*右室肥厚2（四）心肌缺血、损伤和梗死

myocardialischemia,injuryandinfarction绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变。冠状循环窦房结支右冠状动脉右室前支右房支右缘支左房支左旋动脉左冠状动脉前降支左缘支左室间隔支左室前支（前面观）冠状循环左旋支（后面观）房室结支左室后支室间隔支冠状窦右冠状动脉后室间支右室后支冠状动脉与心电图导联

coronarycirculationandrelatedECGleads心肌缺血myocardialischemia当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。心内膜面下心肌缺血

subendomyocardialischemia由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。缺血区透壁心肌缺血

transmuralmyocardialischemia由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。缺血区心内膜下心肌缺血

T波对称性高耸心外膜下心肌缺血

T波对称性倒置心肌缺血myocardialischemia心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。心电图特征ST段呈水平型①或下垂型下移②和J点下移③，下移的ST段与R波的夹角>90o①②③J缺血的临床意义典型的心肌缺血（劳累型心绞痛），暂时性的ST段压低≥0.1mV和或T波倒置冠心病呈持续性ST段下移≥0.05mV和或T波低平或倒置。变异型心绞痛，暂时性的ST段抬高，T波高耸心肌缺血myocardialischemia上述ST－T波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现，亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。心肌损伤myocardialinjury随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低①；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高②。①②四类缺血心电图的区别冠心病劳累性心绞痛变异性心绞痛超急性期心梗（ST段抬高型）临床表现心功能降低活动时胸口剧痛服药后缓解不定时胸口剧痛服药后缓解胸口剧烈疼痛服药后不能缓解ST-T改变ST下移（冠心病下移≥0.05，心绞痛下移＞0.1）T波地平或倒置抬高，T波高耸后期长期存在发作后正常发作后正常发展到急性期心内膜下心肌缺血劳累型心绞痛

变异性心绞痛

心肌梗死myocardialinfarction更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。心肌梗死myocardialinfarction心电图特征1.在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（>0.04sec）;3.R波减小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec心肌梗死myocardialinfarction心肌梗死的演变过程

inprocessofmyocardialinfarctionQ波型心肌梗死Q-waveinfarction非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarction心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction心肌梗塞的基本图形

1．坏死性的改变病理性Q波在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型。2．损伤性改变ST段弓背向上抬高3．缺血性改变T波倒置或高直

急性缺血损伤坏死的表现心肌梗死的演变过程

inprocessofmyocardialinfarction

变化曲线R波S－T段急性期(数开至数周)近期(数月)阵旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形心肌梗死myocardialinfarction在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。心肌梗死myocardialinfarction心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。Q波型心肌梗死的图形演变过程Qr型A.梗死前B.梗死发生（min-h）QS型C.梗死发生D.梗死发生（h-1day）（1week）Q波型心肌梗死Q-waveinfarction急性广泛前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarction急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarction急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarction急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarction急性广泛前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionV1

V2V4

V6V1－V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionC.心肌梗死发生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionC.心肌梗死发生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢV1

V2V3V5急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24hV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死发生后10dV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ非Q波型心肌梗死的图形演变过程正常心肌梗死V4

V4V4心电图改变ST段压低STsegmentdepression出现深而对称的负向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波降低（和T波倒置）reductionofRwavevoltage(andTwaveinversion)非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionB.心肌梗死发生后24hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionC.心肌梗死发生后1wV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionA.急性心肌梗死发生前V1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

非Q波型心肌梗死

non-Q-waveinfarctionB.心肌梗死发生后1hV1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionC.心肌梗死发生后3wV1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction

心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。心肌梗塞定位诊断根据上述心肌梗塞基本图形出现的导联确定梗塞部位。1.下壁:II、III、avF2.前间壁:V1、V2、V33.