病理消化系统病例讨论课件

病理消化系统病例讨论病理消化系统病例讨论病理消化系统病例讨论病理消化系统病例讨论组员：池洁吴燕洁钟娜周溦周魁魁吕婷沈炜娣张婧Case1

姓名：俞XX性别：男年龄46岁尸检号：A627【主诉】六年前曾患传染性肝炎，一直未愈。入院前一天晚上突然呕血及黑便多次。【现病史】患者于1967年1月因发热去某医院就诊，发现黄疸及肝功能损害，诊断为病毒性肝炎住院治疗。住院四个月，经保肝治疗病情缓解，但SGPT仍在100单位以上，以后患者牙龈常发生出血，自觉乏力、食欲减退症状。肝功能时好时坏，病情一直不稳定。72年3月15日又因鼻出血、神志恍惚，诊断为慢性肝炎、肝硬化、脾功能亢进及伴早期昏迷而入院，经中西医结合治疗，症状改善，但肝功能仍未能恢复正常，住院二个月而出院。近日，因食胎盘、肉类等高蛋白饮食后，感腹胀不适。昨晚突然呕鲜血，伴黑便多次，并有少尿，今日神志不清来院急诊，傍晚病人烦躁不安大喊大叫，诊断为肝昏迷及上消化退出而入院。如果我们把课堂比作一个幼小的生命的话，那么，激情就是乳汁.乳汁丰盛了，幼儿就能茁壮成长，反之，就会面黄肌瘦，奄奄一息.一位外国学者曾说过：“知识需要融入情景之中，才能显示出活力和美感.”多么精辟的理论，寥寥数语，道出了真谛.的确，课堂需要激情，就像禾苗需要甘露，有激情的课堂才能激发学生的能动性，使之能积极动手，动脑，促使他们主动参与，产生强烈的求知欲，只有充满生机和活力的课堂，才能使学生获得精神上的满足，也才能真正地提高课堂教学效果，促进学生的全面发展.那么，怎样才能创设教学激情呢？笔者现结合个人教学实际谈几点体会.一、激情导入课前导入是一节课成功的关建.心理学研究表明：“如果一个人对某一项活动有浓厚兴趣，那么活动效率就高，而且不易产生疲劳和负担过重的感觉.”故而，生动有趣，引人入胜的新课导入，能充分激发学生学习的热情和求知欲，促使学生深入思考，无论是语言描述，还是实物演示，无论是问答讨论还是制造悬念.只要能调动学生的学习兴趣就行，当然，导入的形式多种多样，主要根据学生的心理特点，针对不同年级，不同教学内容，不同条件，不同环境，不同时间，选择不同的方法.如我在教学“认识乘法”的时候是这样导入的：“同学们，今天我们来进行一次比赛好吗？”师生进行绕口令比赛：一只青蛙，一张嘴，二只眼睛四条腿；二只青蛙，二张嘴，四只眼睛，八条腿……渐渐地学生跟不上了，老师便问：“你们想知道老师为什么能够很快地说出这些数吗？你们也想学吗？”便很自然地激起了学生的求知欲，进入了新课.二、激情展开教学不是给予，是由学生主动，积极地调动自己已有的知识，通过新旧知识的相互作用来形成、丰富和调整自己的认知结构，从而使自己的知识系统得到重组.那么，如何实现这种建构呢？作为教师最重要的就是着力营造教学激情.根据教学内容，以形象为主体，创设出富有感情色彩的氛围，以此激起学生的学习兴趣.数学知识来源于实践，又服务于实践，数学教学是把学生在生活中发现的数学问题转化为数学模型，再提出较深的数学问题，最后回归生活问题的迁移过程.在这个过程中要处理好以下几个方面的问题：1.要解决的数学问题必须鲜明2.提出的数学问题要有价值，要有启发性，要由浅入深层层诱导尽量达到一波三折，扣人心弦.另外，要注意问题的难度适中，要尽量接近学生的“最近发展区”，若过高，学生无法完成，若过低，学生会觉得没意思，这样反而会使学生丧失学习激情.3.允许学生得出错误的结论错误的结论不是一件坏事，相反能使学生更深地解决问题.但在学生得出错误结论时，教师要着力引导，帮助学生找出错误原因，寻求解决问题的办法.这样，不仅能让学生真正学到知识，而且能增强他们的自信心.4.注重激励评价对于一名学生来说，特别是学困生，一次小小的成功，都能给他们带来无穷的喜悦，及时发现学生的点滴进步，给予表扬，哪怕是一个眼神，一个手势，都能让他们的内心得到满足.这样，无形中增强了他们学习的积极性，树立了他们的自信心，同时也增强了师生之间的情感交流.5.大力培养学生之间的竞争意识好强、好胜是孩子的天性，教师一定要把握时机，在教学中安排一些竞争场面，如：“比一比”、“拼一拼”等，故意挑起学生的辩论，适当时给予点拨，使学生在辩论中得出正确的结论，让他们深层次的理解问题.三、激情练习练习是课堂教学中的一个重要环节，是新课的延伸和继续，多变的练习可以提高学生的综合分析能力.故而，练习要具有代表性，要具有挑战性和诱惑性，要能激发学生的创新意识，让他们在悬念中求知，在复杂中辨真伪.在设计练习时尽量做到，一题多问，一题多解，一题多变，从而促进学生思维能力的提高四、激情归纳精心设计一个好的开头固然重要，而设计一个好的结尾同样精彩.因为组织学生对当节知识内容的归纳和总结，就是将学生零散的知识归纳成完整的知识体系，在学生的头脑中形成一次完整的再现过程.好的结尾不但能启发学生对新知识的探索，还能培养学生的归纳概括能力.从而增强记忆，使之产生继续探究的愿望，达到“欲穷千里目，更上一层楼”的境界.总之，一节成功的课就是要让学生在激情中去自主学习，合作交流，分析探究，在激情中去练习，去归纳和总结.苏霍姆林斯基曾说过：“有激情的课堂教学，能够使学生带着一种高涨的、激动的情绪从事学习和思考，对面前展示的内容感到惊奇甚至震惊，学生在学习中能感受到自己的智慧和能量，体验到创造的欢乐，为人的智慧和意志的伟大而骄傲.”让我们的课堂充满激情吧！在终身教育背景下的高质量的幼儿教育，首先强调就是要精心呵护和培养幼儿对周围事物和现象的好奇心和探究欲望，使他们从小就善于观察和发现，让他们感到“科学并不遥远，科学就在身边”。我园地处农村，那么如何在农村开展幼儿园科学教育呢？一、灵活运用教材，让幼儿感受到科学教育活动的乐趣以往在教材的使用上，我们都是按照参考书的指导与提示，枯燥的向幼儿讲解与灌输，最好的教具也就是教师模仿教材画一张范例提供给幼儿。强迫幼儿记忆一些知识性的东西，重视活动的结果，忽视活动的过程。孩子们机械的模仿、记忆。严重阻碍了幼儿思维的发展，探索的欲望。通过学习《纲要》，我园教师在思想上有了新的认识。把教材与农村的大自然相结合，让孩子们走出活动室走进宽广的大自然，感受自然界的奇妙和植物顽强的生命力；培养幼儿的好奇心和探究的欲望；关爱与呵护对动植物的情感；也培养了幼儿爱劳动的情感。二、变废为宝，创设农村特色的科学活动区科学探究的材料，除了一些必要的精密工具仪器外，更多的应该是身边易得的材料，当地特有的资料，资源和安全卫生的废旧物品，这样，科学教育不仅能使幼儿通过操作获得相关的科学知识经验；还能让孩子学会勤俭；学会珍惜和利用资源；能让幼儿真切体会到科学就在身边，从而真正的乐于探究，乐于学习，乐于创造。我们在做好家长工作的基础上共同收集各种废旧物品。如废旧的牛皮纸，旧挂历，纸杯；吃过的贝壳；各种树叶、秫秸、花生壳、蛋壳，布条；废旧的塑料桶、可乐瓶、洗发剂瓶等等让幼儿重新建构，组合发挥他们的想象力和创造力。充分挖掘其科学教育价值。1.布置科学活动区教师用废旧的牛皮纸做成树干，粘贴在活动区的墙面，然后让幼儿动手操作把废旧的挂历纸折成风筝、千纸鹤、飞镖等，最后师幼一起把废旧的日历剪成各种形状做成小树叶，增加孩子们对数字和对星期的了解。用废旧的纸杯做成小燕子悬挂在树上飞来飞去；把玉米棒戴上草帽，贴上眼睛，画上嘴，粘上胡须就成了一位老爷爷；我们把各种农作物，农产品都拟人化，形象化来吸引幼儿，美化活动区；让幼儿感觉到科学活动区的温馨，喜欢在这里活动。2.提供充足的活动材料，培养幼儿的想象力和创造力（1）为幼儿提供布条用各种碎布条折成小细长方形后缝好，在一边锁成扣眼，另一边钉上扣子，挂在活动区想象系成各种物品，有的系成套环，有的系成花，有的系成高山，有的系成甘蔗，还有的系成大树……小朋友想了很多，系了很多。幼儿在玩布条时，充分动脑，动手，动口，去想象，去操作，去表达，他们的思维能力，动手操作能力和口语表达能力都得到了发展。（2）为幼儿提供秫秸穰儿小珠子农村幼儿园与城市幼儿园相比，农村幼儿园有一个得天独厚的优越之处，那就是可以寻找自然材料做游戏材料，充分发挥幼儿的想象力和创造力。为此，我们准备了五种颜色的小珠子，每种200个，共1000个。每个秫秸穰都是精心挑选好留下来的，扒皮，用刀切成一个个小圆柱体，涂色，晒干，扎眼。小珠子做好后和串珠用的绳一起放在活动区供幼儿玩。有的小朋友串成红绿白红绿白，有的串成黄黄白黄黄白，有的是串成蓝红蓝红，有的串成白绿绿白绿绿，还有的串成红红红绿红红红绿。在活动中幼儿掌握了按规律排序，发展了幼儿的智力，提高了能力。为了发展幼儿的空间想象力我们用秫秸穰做了很多正方体，分别涂上不同的颜色，让幼儿想象着玩，孩子们用它摆成了各种图形和形状，还做出了各种各样的物品，如小娃娃、手枪、梯子、大桥、飞机等。（3）为幼儿计算提供工具，形成数、形、时空等基本概念杏核、桃核、雪糕棍、秫秸秆可用作幼儿计数的工具，石头可用来让幼儿感知大小，把甘蔗、玉米秆、麦秆放在一起，可让幼儿比较粗细、长短，幼儿串各种颜色的树叶，可进行排序的训练。在时间与空间上充分地开放、在内容与方式上充分地多元化，使幼儿能尽兴地探索、尽兴地活动。让幼儿真正成为学习主人的时候，幼儿身上迸发出来的想象力和创造力，是成人难以想象的。三、科学活动应重视最大限度地发挥环境的教育作用《幼儿园教育指导纲要（试行）》总则明确指出：“城乡各类幼儿园都应从实际出发，因地制宜地实施素质教育，为幼儿一生的发展打好基础。”陈鹤琴先生曾指出：“大自然、大社会是知识的主要源泉。”因此我充分发挥农村环境的优势对幼儿进行科学教育。春天，我带着孩子们沿着田间小路，边散步，边观察，边讲解，让孩子们亲眼看到河里的冰儿融化了，和小朋友一起捞蝌蚪，观察它们。夏天，我和孩子们一起捉蜻蜓、蚂蚱、蛐蛐等，再作成标本固定在衣服盒里。通过观察，孩子们掌握了这些标本的名称和外形特征，同时也培养了幼儿从小爱护小动物的情感。秋天，我带着孩子们到田野里，一起捡高粱、玉米、黄豆、花生，培养了幼儿珍惜劳动人民的成果，从小养成爱惜粮食，进餐不掉饭粒的好习惯。实践证明，只有挖掘、利用乡土资源，为幼儿创设探索、实践、创造的自主环境，开展丰富多彩的、具有本土特色的教育教学活动，才能实现农村幼儿生活的真正价值，才能适应未来的社会。病理消化系统病例讨论病理消化系统病例讨论病理消化系统病例讨论1病理消化系统病例讨论课件2病理消化系统病例讨论课件3病理消化系统病例讨论课件4病理消化系统病例讨论课件5Case1

【讨论题】1．本例的病理诊断是什么？2．讨论本病例各病理变化间的相互关系。3．本例病变的发生发展过程及其对机体的影响。4.本病例有哪些临床症状可用已发现的病理变化来解释？如何进一步体会疾病的形态改变与功能变化之间的关系？5．本例的主要死亡原因是什么？Case1

【讨论题】6扑翼样震颤，亦称肝震颤（嘱患者两臂平仰,肘关节固定手掌向背侧伸展，手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动，嘱患者手紧握医生手1分钟，医生能感到患者抖动踝阵挛是腱反射高度增强的指征，它们可发生在任何有腱反射增强的场合，也包括神经系统无器质性病变时。在神经官能症和全身生理反射亢进时的阵挛和器质性病变的阵挛不同，前者通常不恒定，两侧表现程度一般相等，不伴有器质性症状。两则反射不对称，则表示有器质性疾病。在神经根或脊髓灰质中的反射弧损坏，或者一侧反射增强，说明锥体束损害。扑翼样震颤，亦称肝震颤（嘱患者两臂平仰,肘关节固定手掌向背71．本例的病理诊断是什么？根据病人的病史以及尸检可以怀疑为：慢性肝炎引起的坏死后性肝硬化并发肝性脑病。1．本例的病理诊断是什么？83．本例病变的发生发展过程及其对机体的影响。发展过程：病毒性肝炎慢性肝炎坏死后性肝硬化肝昏迷3．本例病变的发生发展过程及其对机体的影响。9病毒性肝炎的发生肝炎病毒进入人体后侵袭肝细胞，在其中复制繁殖，然后从肝细胞中逸出，此过程并不引起肝细胞的损害，而是在肝细胞膜表面上形成特异性的病毒抗原。从肝细胞逸出的病毒进入血循环后可刺激免疫系统产生致敏淋巴细胞和特异性抗体。进入血液循环的病毒被具有免疫活性的T淋巴细胞识别后者致敏增生。此种致敏淋巴细胞与肝细胞膜表面上的病毒抗原相结合，使致敏淋巴细胞释放出各种体液因子如淋巴毒素、细胞毒因子、趋化因子移动抑制因子、转移因子等，结果将病毒杀灭的同时肝细胞亦遭受损害，引起坏死和炎症反应。免疫反应强烈的患者可能发生急性重症肝炎（暴发性肝炎）细胞免疫功能低下者，感染HBV后易演变为慢性肝炎或携带者；免疫功能正常且侵及肝细胞的病毒量较多时，临床表现多为一般的急性黄疸型肝炎病毒性肝炎的发生肝炎病毒进入人体后侵袭肝细胞，在其中复制繁10病毒性肝炎的发展肝细胞反复变性坏死坏死区胶原纤维增生形成纤维间隔肝细胞结节状再生网状支架塌陷包绕肝小叶血液循环途径改建肝纤维化假小叶形成坏死后性肝硬化病毒性肝炎的发展肝细胞反复变性坏死11病毒性肝炎的影响

病毒性肝炎的基本病理变化：以肝细胞变性坏死为主的变质性炎，伴有不同程度的炎性细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生，有时有明显桥接性坏死，乙肝病毒感染时可见毛玻璃样肝细胞和砂状核。病毒性肝炎的主要症状为乏力、食欲不振、肝功能异常部分病人可有发热及黄疽等，有的病程迁延或反复发作成为慢性;少数人发展成为重症肝炎。重症肝炎病情凶险死亡率高。死亡原因主要为肝昏迷、肝功能衰竭电解质紊乱及继发性感染。病毒性肝炎的影响病毒性肝炎的基本病理变化：以肝细胞变性坏死12坏死后性肝硬化的发生发展肝硬化的病理变化：肉眼：体积缩小，重量减轻，质地变硬。肝表面、切面弥漫分布大小悬殊的结节，结节直径多为1-3cm，可大至6cm。结节间纤维间隔较宽，且厚薄不均匀镜下：假小叶形成，假小叶内肝细胞表现不同程度的变性坏死。纤维间隔较宽，宽窄不一。炎细胞浸润、小胆管增生比门脉性明显。

坏死后性肝硬化的发生发展肝硬化的病理变化：13肝硬化对机体的影响肝硬化的临床表现分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。肝功能代偿期以乏力、消化不良为主症，表现为食欲减退、腹胀、恶心、腹泻、右上腹隐痛、体重减轻等症状。肝功能失代偿期食欲减退为最常见的症状，有时伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等消化系统症状。后期因门脉高压可引起胃底及食道等静脉曲张破裂而发生消化道出血（呕血或黑便）。并可出现发热、黄疸、腹水、肝昏迷等肝功能衰竭的表现。肝硬化对机体的影响肝硬化的临床表现分为肝功能代偿期和肝功能失14肝硬化的其他并发症状上消化道大出血是最常见的并发症，特别是食管静脉曲张破裂出血，常常是抢救不及，有些肝硬化患者呕血，黑便（柏油便），是由于胃粘膜糜烂或溃疡所致。大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以大便潜血阳性表现，出血速度快而出血量又多，呕血的颜色是鲜红色，如出血后血液在胃内储留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色，即黑便。上消化道大量出血可致急性周围循环衰竭，表现为头昏、心悸、恶心、口渴、黑蒙或晕厥。皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷。大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发病的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭，血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。此外上消化出血患者可出现不同程度的氮质血症．一般在出血的情况下，氮质血症可持续3～4天以上。肝硬化的其他并发症状上消化道大出血是最常见的并发症，特别是食15伴发感染：并发感染患者抵抗力低，肠道淤血，细菌容易进入门静脉，因此易发生气管炎、肺炎、肠道感染、自发性腹膜炎及革兰氏阴性杆菌败血症等，若并发腹膜炎，患者有腹痛腹胀，发热，恶心呕吐，腹水增多，腹水中血细胞和白细胞均增多。肝肾综合征：肝硬化合并顽固性腹水持续时间长，或合并感染，原有肝病加重等因素，出现少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠，初始肾脏往往无器质性病变，故而称为功能性肾功能衰竭。此并发症预后极差。肝性脑病(肝昏迷)：是最常见的死亡原因，见后。肝硬化的其他并发症状伴发感染：并发感染患者抵抗力低，肠道淤血，细菌容易进入门静脉163.本例的主要死亡原因是什么？肝性脑病：是肝硬化患者最常见的死亡原因.也称肝昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。是由于体内有毒物质过多所致的脑组织的代谢和功能障碍。3.本例的主要死亡原因是什么？17肝性脑病的发病机制：

发病机制：（一）氨中毒学说：正常情况下，氨的生成和清除保持着动态平衡，从而使血氨水平维持正常。肝功能严重受损时，血氨水平可升高。血氨水平升高可以是氨生成增多或氨清除不足所致.血液中有更多的游离氨、黄体酮和血管活性肠多肽(VIP)在体内聚积，透过血一脑脊液屏障进入脑组织，直接刺激中枢。另一方面，严重呕吐，可致H、cl大量丢失导致低氯性碱中毒。肾脏排氯同时也排H，而增加对碳酸氢根的回收，故血中碳酸氢根增多，氧离曲线左移，脑血管收缩，脑组织缺血缺氧，从而诱发肝性脑病。（二）假性神经递质学说：儿茶酚胺如去甲肾上腺素和多巴胺是神经系统中正常的神经递质，通常血液中的儿茶酚胺不能通过血脑屏障，故脑内儿茶酚胺必须依靠神经组织自身合成。蛋白质饮食中带有苯环的氨基酸如苯丙氨酸和酪氨酸，它们在肠道中经细菌的脱坡作用可形成苯乙胺和酪胺，此类生物胺被肠道吸收后由门静脉人肝。（三）血浆氨基酸失衡学说：正常情况下，血浆中各种氨基酸的含量保持较适当的比例。AAA（芳香族氨基酸）大量进入细胞，使假性神经递质生成增多，并抑制正常神经递质的合成，最终导致肝性脑病的发生。血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。肝性脑病的发病机制：

发病机制：18昏迷是肝功能衰竭的一种严重表现，预后不良。引起肝昏迷的诱因如下。(1)肝硬变所致门静脉高压引起食管胃底静脉破裂出血。大出血后，一方面血容量减少使红细胞减少而携氧不足，可直接使脑细胞缺血缺氧，引起昏迷；另一方面由于肠道积血在细菌作用下，引起血氨升高，促发肝昏迷。(2)大量放腹水或利尿之后致电解质紊乱，蛋白质丢失过多，诱发昏迷(3)肝硬变病人极易合并感染，细菌和其它毒素侵入肝脏的机会和途径增多，加重了肝细胞的变性坏死，促进肝昏迷。肝性脑病诱因昏迷是肝功能衰竭的一种严重表现，预后不良。肝性脑病诱因19肝性脑病的诊断标准在已确诊严重肝病和肝功异常；如发现抑制状态；或兴奋状态，或昏睡、谵妄向昏迷移行时，血氨增高时排除引起精神障碍的其他病因后，就可作为肝性脑病的诊断。a急性或慢性肝病患者出现精神错乱,昏睡或昏迷。b有明显肝功能损害的体征或实验室检查结果。c脑电图改变。肝性脑病的诊断标准20肝性脑病自轻微的精神改变到深度昏述分为4期：

一期（前驱期）轻度性格改变和行为矢常，例如欣快激动或淡漠少言．衣冠个整或随地便溺，应答尚准确，但吐字不清较缓慢，可有扑鼻样震颤，亦称肝震颤（嘱患者两臂平仰,肘关节固定手掌向背侧伸展，手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动，嘱患者手紧握医生手1分钟，医生能感到患者抖动），脑电图多数正常，此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。

二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重．走向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱．不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、射亢进、肌张力增高、踝阵挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。

三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可

引出，肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体束征呈阳性，脑电图有异常波形。

四期（昏迷期）神志完全丧夫，个能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，雕防射和肌张力仍力进；由于患者个能合作，扑鼻样震颤人法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，…出现阵发性惊厥，踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。

肝性脑病的临床症状和分期肝性脑病自轻微的精神改变到深度昏述分为4期：

一期（前驱期21Thanku！Thanku！226、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎

7、自知之明是最难得的知识。——西班牙

8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加

9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯

10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿Thankyou拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺23病理消化系统病例讨论病理消化系统病例讨论病理消化系统病例讨论病理消化系统病例讨论组员：池洁吴燕洁钟娜周溦周魁魁吕婷沈炜娣张婧Case1

姓名：俞XX性别：男年龄46岁尸检号：A627【主诉】六年前曾患传染性肝炎，一直未愈。入院前一天晚上突然呕血及黑便多次。【现病史】患者于1967年1月因发热去某医院就诊，发现黄疸及肝功能损害，诊断为病毒性肝炎住院治疗。住院四个月，经保肝治疗病情缓解，但SGPT仍在100单位以上，以后患者牙龈常发生出血，自觉乏力、食欲减退症状。肝功能时好时坏，病情一直不稳定。72年3月15日又因鼻出血、神志恍惚，诊断为慢性肝炎、肝硬化、脾功能亢进及伴早期昏迷而入院，经中西医结合治疗，症状改善，但肝功能仍未能恢复正常，住院二个月而出院。近日，因食胎盘、肉类等高蛋白饮食后，感腹胀不适。昨晚突然呕鲜血，伴黑便多次，并有少尿，今日神志不清来院急诊，傍晚病人烦躁不安大喊大叫，诊断为肝昏迷及上消化退出而入院。如果我们把课堂比作一个幼小的生命的话，那么，激情就是乳汁.乳汁丰盛了，幼儿就能茁壮成长，反之，就会面黄肌瘦，奄奄一息.一位外国学者曾说过：“知识需要融入情景之中，才能显示出活力和美感.”多么精辟的理论，寥寥数语，道出了真谛.的确，课堂需要激情，就像禾苗需要甘露，有激情的课堂才能激发学生的能动性，使之能积极动手，动脑，促使他们主动参与，产生强烈的求知欲，只有充满生机和活力的课堂，才能使学生获得精神上的满足，也才能真正地提高课堂教学效果，促进学生的全面发展.那么，怎样才能创设教学激情呢？笔者现结合个人教学实际谈几点体会.一、激情导入课前导入是一节课成功的关建.心理学研究表明：“如果一个人对某一项活动有浓厚兴趣，那么活动效率就高，而且不易产生疲劳和负担过重的感觉.”故而，生动有趣，引人入胜的新课导入，能充分激发学生学习的热情和求知欲，促使学生深入思考，无论是语言描述，还是实物演示，无论是问答讨论还是制造悬念.只要能调动学生的学习兴趣就行，当然，导入的形式多种多样，主要根据学生的心理特点，针对不同年级，不同教学内容，不同条件，不同环境，不同时间，选择不同的方法.如我在教学“认识乘法”的时候是这样导入的：“同学们，今天我们来进行一次比赛好吗？”师生进行绕口令比赛：一只青蛙，一张嘴，二只眼睛四条腿；二只青蛙，二张嘴，四只眼睛，八条腿……渐渐地学生跟不上了，老师便问：“你们想知道老师为什么能够很快地说出这些数吗？你们也想学吗？”便很自然地激起了学生的求知欲，进入了新课.二、激情展开教学不是给予，是由学生主动，积极地调动自己已有的知识，通过新旧知识的相互作用来形成、丰富和调整自己的认知结构，从而使自己的知识系统得到重组.那么，如何实现这种建构呢？作为教师最重要的就是着力营造教学激情.根据教学内容，以形象为主体，创设出富有感情色彩的氛围，以此激起学生的学习兴趣.数学知识来源于实践，又服务于实践，数学教学是把学生在生活中发现的数学问题转化为数学模型，再提出较深的数学问题，最后回归生活问题的迁移过程.在这个过程中要处理好以下几个方面的问题：1.要解决的数学问题必须鲜明2.提出的数学问题要有价值，要有启发性，要由浅入深层层诱导尽量达到一波三折，扣人心弦.另外，要注意问题的难度适中，要尽量接近学生的“最近发展区”，若过高，学生无法完成，若过低，学生会觉得没意思，这样反而会使学生丧失学习激情.3.允许学生得出错误的结论错误的结论不是一件坏事，相反能使学生更深地解决问题.但在学生得出错误结论时，教师要着力引导，帮助学生找出错误原因，寻求解决问题的办法.这样，不仅能让学生真正学到知识，而且能增强他们的自信心.4.注重激励评价对于一名学生来说，特别是学困生，一次小小的成功，都能给他们带来无穷的喜悦，及时发现学生的点滴进步，给予表扬，哪怕是一个眼神，一个手势，都能让他们的内心得到满足.这样，无形中增强了他们学习的积极性，树立了他们的自信心，同时也增强了师生之间的情感交流.5.大力培养学生之间的竞争意识好强、好胜是孩子的天性，教师一定要把握时机，在教学中安排一些竞争场面，如：“比一比”、“拼一拼”等，故意挑起学生的辩论，适当时给予点拨，使学生在辩论中得出正确的结论，让他们深层次的理解问题.三、激情练习练习是课堂教学中的一个重要环节，是新课的延伸和继续，多变的练习可以提高学生的综合分析能力.故而，练习要具有代表性，要具有挑战性和诱惑性，要能激发学生的创新意识，让他们在悬念中求知，在复杂中辨真伪.在设计练习时尽量做到，一题多问，一题多解，一题多变，从而促进学生思维能力的提高四、激情归纳精心设计一个好的开头固然重要，而设计一个好的结尾同样精彩.因为组织学生对当节知识内容的归纳和总结，就是将学生零散的知识归纳成完整的知识体系，在学生的头脑中形成一次完整的再现过程.好的结尾不但能启发学生对新知识的探索，还能培养学生的归纳概括能力.从而增强记忆，使之产生继续探究的愿望，达到“欲穷千里目，更上一层楼”的境界.总之，一节成功的课就是要让学生在激情中去自主学习，合作交流，分析探究，在激情中去练习，去归纳和总结.苏霍姆林斯基曾说过：“有激情的课堂教学，能够使学生带着一种高涨的、激动的情绪从事学习和思考，对面前展示的内容感到惊奇甚至震惊，学生在学习中能感受到自己的智慧和能量，体验到创造的欢乐，为人的智慧和意志的伟大而骄傲.”让我们的课堂充满激情吧！在终身教育背景下的高质量的幼儿教育，首先强调就是要精心呵护和培养幼儿对周围事物和现象的好奇心和探究欲望，使他们从小就善于观察和发现，让他们感到“科学并不遥远，科学就在身边”。我园地处农村，那么如何在农村开展幼儿园科学教育呢？一、灵活运用教材，让幼儿感受到科学教育活动的乐趣以往在教材的使用上，我们都是按照参考书的指导与提示，枯燥的向幼儿讲解与灌输，最好的教具也就是教师模仿教材画一张范例提供给幼儿。强迫幼儿记忆一些知识性的东西，重视活动的结果，忽视活动的过程。孩子们机械的模仿、记忆。严重阻碍了幼儿思维的发展，探索的欲望。通过学习《纲要》，我园教师在思想上有了新的认识。把教材与农村的大自然相结合，让孩子们走出活动室走进宽广的大自然，感受自然界的奇妙和植物顽强的生命力；培养幼儿的好奇心和探究的欲望；关爱与呵护对动植物的情感；也培养了幼儿爱劳动的情感。二、变废为宝，创设农村特色的科学活动区科学探究的材料，除了一些必要的精密工具仪器外，更多的应该是身边易得的材料，当地特有的资料，资源和安全卫生的废旧物品，这样，科学教育不仅能使幼儿通过操作获得相关的科学知识经验；还能让孩子学会勤俭；学会珍惜和利用资源；能让幼儿真切体会到科学就在身边，从而真正的乐于探究，乐于学习，乐于创造。我们在做好家长工作的基础上共同收集各种废旧物品。如废旧的牛皮纸，旧挂历，纸杯；吃过的贝壳；各种树叶、秫秸、花生壳、蛋壳，布条；废旧的塑料桶、可乐瓶、洗发剂瓶等等让幼儿重新建构，组合发挥他们的想象力和创造力。充分挖掘其科学教育价值。1.布置科学活动区教师用废旧的牛皮纸做成树干，粘贴在活动区的墙面，然后让幼儿动手操作把废旧的挂历纸折成风筝、千纸鹤、飞镖等，最后师幼一起把废旧的日历剪成各种形状做成小树叶，增加孩子们对数字和对星期的了解。用废旧的纸杯做成小燕子悬挂在树上飞来飞去；把玉米棒戴上草帽，贴上眼睛，画上嘴，粘上胡须就成了一位老爷爷；我们把各种农作物，农产品都拟人化，形象化来吸引幼儿，美化活动区；让幼儿感觉到科学活动区的温馨，喜欢在这里活动。2.提供充足的活动材料，培养幼儿的想象力和创造力（1）为幼儿提供布条用各种碎布条折成小细长方形后缝好，在一边锁成扣眼，另一边钉上扣子，挂在活动区想象系成各种物品，有的系成套环，有的系成花，有的系成高山，有的系成甘蔗，还有的系成大树……小朋友想了很多，系了很多。幼儿在玩布条时，充分动脑，动手，动口，去想象，去操作，去表达，他们的思维能力，动手操作能力和口语表达能力都得到了发展。（2）为幼儿提供秫秸穰儿小珠子农村幼儿园与城市幼儿园相比，农村幼儿园有一个得天独厚的优越之处，那就是可以寻找自然材料做游戏材料，充分发挥幼儿的想象力和创造力。为此，我们准备了五种颜色的小珠子，每种200个，共1000个。每个秫秸穰都是精心挑选好留下来的，扒皮，用刀切成一个个小圆柱体，涂色，晒干，扎眼。小珠子做好后和串珠用的绳一起放在活动区供幼儿玩。有的小朋友串成红绿白红绿白，有的串成黄黄白黄黄白，有的是串成蓝红蓝红，有的串成白绿绿白绿绿，还有的串成红红红绿红红红绿。在活动中幼儿掌握了按规律排序，发展了幼儿的智力，提高了能力。为了发展幼儿的空间想象力我们用秫秸穰做了很多正方体，分别涂上不同的颜色，让幼儿想象着玩，孩子们用它摆成了各种图形和形状，还做出了各种各样的物品，如小娃娃、手枪、梯子、大桥、飞机等。（3）为幼儿计算提供工具，形成数、形、时空等基本概念杏核、桃核、雪糕棍、秫秸秆可用作幼儿计数的工具，石头可用来让幼儿感知大小，把甘蔗、玉米秆、麦秆放在一起，可让幼儿比较粗细、长短，幼儿串各种颜色的树叶，可进行排序的训练。在时间与空间上充分地开放、在内容与方式上充分地多元化，使幼儿能尽兴地探索、尽兴地活动。让幼儿真正成为学习主人的时候，幼儿身上迸发出来的想象力和创造力，是成人难以想象的。三、科学活动应重视最大限度地发挥环境的教育作用《幼儿园教育指导纲要（试行）》总则明确指出：“城乡各类幼儿园都应从实际出发，因地制宜地实施素质教育，为幼儿一生的发展打好基础。”陈鹤琴先生曾指出：“大自然、大社会是知识的主要源泉。”因此我充分发挥农村环境的优势对幼儿进行科学教育。春天，我带着孩子们沿着田间小路，边散步，边观察，边讲解，让孩子们亲眼看到河里的冰儿融化了，和小朋友一起捞蝌蚪，观察它们。夏天，我和孩子们一起捉蜻蜓、蚂蚱、蛐蛐等，再作成标本固定在衣服盒里。通过观察，孩子们掌握了这些标本的名称和外形特征，同时也培养了幼儿从小爱护小动物的情感。秋天，我带着孩子们到田野里，一起捡高粱、玉米、黄豆、花生，培养了幼儿珍惜劳动人民的成果，从小养成爱惜粮食，进餐不掉饭粒的好习惯。实践证明，只有挖掘、利用乡土资源，为幼儿创设探索、实践、创造的自主环境，开展丰富多彩的、具有本土特色的教育教学活动，才能实现农村幼儿生活的真正价值，才能适应未来的社会。病理消化系统病例讨论病理消化系统病例讨论病理消化系统病例讨论24病理消化系统病例讨论课件25病理消化系统病例讨论课件26病理消化系统病例讨论课件27病理消化系统病例讨论课件28Case1

【讨论题】1．本例的病理诊断是什么？2．讨论本病例各病理变化间的相互关系。3．本例病变的发生发展过程及其对机体的影响。4.本病例有哪些临床症状可用已发现的病理变化来解释？如何进一步体会疾病的形态改变与功能变化之间的关系？5．本例的主要死亡原因是什么？Case1

【讨论题】29扑翼样震颤，亦称肝震颤（嘱患者两臂平仰,肘关节固定手掌向背侧伸展，手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动，嘱患者手紧握医生手1分钟，医生能感到患者抖动踝阵挛是腱反射高度增强的指征，它们可发生在任何有腱反射增强的场合，也包括神经系统无器质性病变时。在神经官能症和全身生理反射亢进时的阵挛和器质性病变的阵挛不同，前者通常不恒定，两侧表现程度一般相等，不伴有器质性症状。两则反射不对称，则表示有器质性疾病。在神经根或脊髓灰质中的反射弧损坏，或者一侧反射增强，说明锥体束损害。扑翼样震颤，亦称肝震颤（嘱患者两臂平仰,肘关节固定手掌向背301．本例的病理诊断是什么？根据病人的病史以及尸检可以怀疑为：慢性肝炎引起的坏死后性肝硬化并发肝性脑病。1．本例的病理诊断是什么？313．本例病变的发生发展过程及其对机体的影响。发展过程：病毒性肝炎慢性肝炎坏死后性肝硬化肝昏迷3．本例病变的发生发展过程及其对机体的影响。32病毒性肝炎的发生肝炎病毒进入人体后侵袭肝细胞，在其中复制繁殖，然后从肝细胞中逸出，此过程并不引起肝细胞的损害，而是在肝细胞膜表面上形成特异性的病毒抗原。从肝细胞逸出的病毒进入血循环后可刺激免疫系统产生致敏淋巴细胞和特异性抗体。进入血液循环的病毒被具有免疫活性的T淋巴细胞识别后者致敏增生。此种致敏淋巴细胞与肝细胞膜表面上的病毒抗原相结合，使致敏淋巴细胞释放出各种体液因子如淋巴毒素、细胞毒因子、趋化因子移动抑制因子、转移因子等，结果将病毒杀灭的同时肝细胞亦遭受损害，引起坏死和炎症反应。免疫反应强烈的患者可能发生急性重症肝炎（暴发性肝炎）细胞免疫功能低下者，感染HBV后易演变为慢性肝炎或携带者；免疫功能正常且侵及肝细胞的病毒量较多时，临床表现多为一般的急性黄疸型肝炎病毒性肝炎的发生肝炎病毒进入人体后侵袭肝细胞，在其中复制繁33病毒性肝炎的发展肝细胞反复变性坏死坏死区胶原纤维增生形成纤维间隔肝细胞结节状再生网状支架塌陷包绕肝小叶血液循环途径改建肝纤维化假小叶形成坏死后性肝硬化病毒性肝炎的发展肝细胞反复变性坏死34病毒性肝炎的影响

病毒性肝炎的基本病理变化：以肝细胞变性坏死为主的变质性炎，伴有不同程度的炎性细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生，有时有明显桥接性坏死，乙肝病毒感染时可见毛玻璃样肝细胞和砂状核。病毒性肝炎的主要症状为乏力、食欲不振、肝功能异常部分病人可有发热及黄疽等，有的病程迁延或反复发作成为慢性;少数人发展成为重症肝炎。重症肝炎病情凶险死亡率高。死亡原因主要为肝昏迷、肝功能衰竭电解质紊乱及继发性感染。病毒性肝炎的影响病毒性肝炎的基本病理变化：以肝细胞变性坏死35坏死后性肝硬化的发生发展肝硬化的病理变化：肉眼：体积缩小，重量减轻，质地变硬。肝表面、切面弥漫分布大小悬殊的结节，结节直径多为1-3cm，可大至6cm。结节间纤维间隔较宽，且厚薄不均匀镜下：假小叶形成，假小叶内肝细胞表现不同程度的变性坏死。纤维间隔较宽，宽窄不一。炎细胞浸润、小胆管增生比门脉性明显。

坏死后性肝硬化的发生发展肝硬化的病理变化：36肝硬化对机体的影响肝硬化的临床表现分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。肝功能代偿期以乏力、消化不良为主症，表现为食欲减退、腹胀、恶心、腹泻、右上腹隐痛、体重减轻等症状。肝功能失代偿期食欲减退为最常见的症状，有时伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等消化系统症状。后期因门脉高压可引起胃底及食道等静脉曲张破裂而发生消化道出血（呕血或黑便）。并可出现发热、黄疸、腹水、肝昏迷等肝功能衰竭的表现。肝硬化对机体的影响肝硬化的临床表现分为肝功能代偿期和肝功能失37肝硬化的其他并发症状上消化道大出血是最常见的并发症，特别是食管静脉曲张破裂出血，常常是抢救不及，有些肝硬化患者呕血，黑便（柏油便），是由于胃粘膜糜烂或溃疡所致。大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以大便潜血阳性表现，出血速度快而出血量又多，呕血的颜色是鲜红色，如出血后血液在胃内储留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色，即黑便。上消化道大量出血可致急性周围循环衰竭，表现为头昏、心悸、恶心、口渴、黑蒙或晕厥。皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷。大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发病的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭，血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。此外上消化出血患者可出现不同程度的氮质血症．一般在出血的情况下，氮质血症可持续3～4天以上。肝硬化的其他并发症状上消化道大出血是最常见的并发症，特别是食38伴发感染：并发感染患者抵抗力低，肠道淤血，细菌容易进入门静脉，因此易发生气管炎、肺炎、肠道感染、自发性腹膜炎及革兰氏阴性杆菌败血症等，若并发腹膜炎，患者有腹痛腹胀，发热，恶心呕吐，腹水增多，腹水中血细胞和白细胞均增多。肝肾综合征：肝硬化合并顽固性腹水持续时间长，或合并感染，原有肝病加重等因素，出现少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠，初始肾脏往往无器质性病变，故而称为功能性肾功能衰竭。此并发症预后极差。肝性脑病(肝昏迷)：是最常见的死亡原因，见后。肝硬化的其他并发症状伴发感染：并发感染患者抵抗力低，肠道淤血，细菌容易进入门静脉393.本例的主要死亡原因是什么？肝性脑病：是肝硬化患者最常见的死亡原因.也称肝昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。是由于体内有毒物质过多所致的脑组织的代谢和功能障碍。3.本例的主要死亡原因是什么？40肝性脑